Synthèse d`avis BRIDION - CT6014

Anesthésie
Nouveau médicament
SYNTHÈ SE D’AVIS DE LA C O MM I SS I O N D E L A T R A N S PA R E N C E
BRIDION (sugammadex sodique), décurarisant
Progrès thérapeutique mineur pour certaines décurarisations
après bloc neuromusculaire induit par le rocuronium ou le vécuronium
L’essentiel
BRIDION est un décurarisant indiqué :
– après un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium ou le vécuronium chez l’adulte ;
– en routine après un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez l’enfant et l’adolescent.
BRIDION a démontré un avantage mineur en termes de délai de récupération dans trois situations différentes de décurarisation :
- programmée après bloc neuromusculaire (modéré ou profond) induit par le rocuronium ou le vécuronium
chez l’adulte,
- immédiate (en urgence) après bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez l’adulte,
- en routine après bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez l’enfant et l’adolescent.
Stratégie thérapeutique
Décurarisation programmée
La curarisation résiduelle, définie comme un rapport T4/T11 inférieur à 0,9, peut être source de dépression respiratoire
postopératoire. Elle doit être systématiquement recherchée en fin d'intervention, y compris en cas d'administration
d'une dose unique de curare non dépolarisant. Le monitorage instrumental par le « train of four » (TOF ou train de quatre) à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse constitue l'élément principal du suivi de la
décurarisation.
La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre réponses au TOF. Elle consiste en l'injection de néostigmine à la dose de 40 à 50 µg/kg, associée à l'atropine à la dose de 15 à 20 µg/kg. Les
contre-indications à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles. La décurarisation peut être retardée par
une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques ou des interférences médicamenteuses.
Décurarisation en urgence
Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation trachéale à condition d'injecter une dose de curare suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal
du curare.
Cependant, la curarisation reste controversée, notamment chez l’enfant, dans la mesure où elle ne facilite pas forcément l'intubation trachéale. Par ailleurs, une sédation suffisamment profonde permet d'éviter, le plus souvent, l'utilisation des curares.
En cas d’échec de la procédure d’intubation réalisée avec les curares, la vitesse de décurarisation, qui permet une reprise de l’activité respiratoire, est dépendante des propriétés pharmacologiques du curare utilisé.
Place de la spécialité dans la stratégie thérapeutique
BRIDION constitue une alternative à la néostigmine chez l’adulte, dans la décurarisation en routine après bloc neuromusculaire modéré ou profond induit par le rocuronium ou le vécuronium. De plus, BRIDION permet d’obtenir une décurarisation immédiate après curarisation par rocuronium.
Chez l’enfant et l’adolescent, sa place est plus difficile à situer compte tenu du peu de données disponibles.
1. T4/T1 = Intensité de la quatrième réponse (T4) par rapport à la première (T1) exprimée en décimale (de 0 à 1,0) à la suite d’une stimulation par train-de-quatre. En cas de bloc neuromusculaire non dépolarisant, le rapport T4/T1 permet d’objectiver le niveau de curarisation ou de décurarisation.
Données cliniques
L’efficacité et la tolérance de BRIDION ont été évaluées dans quatre études de phase III dans chacune des trois situations de décurarisation.
Efficacité
Pour la décurarisation en routine d’un bloc neuromusculaire modéré, BRIDION 2 mg/kg améliore le délai médian de récupération du rapport T4/T1 ≥ 0,9 par rapport à la néostigmine 50 µg/kg, après curarisation au rocuronium dans une
étude et au vécuronium dans une autre étude.
Une amélioration similaire a été observée pour la décurarisation en routine d’un bloc neuromusculaire profond, comparant BRIDION 4 mg/kg à la néostigmine 70 µg/kg après rocuronium et après vécuronium.
Pour la décurarisation immédiate, le délai médian de récupération d’un T12 ≥ 10% a été amélioré dans le groupe rocuronium + BRIDION 16 mg/kg par rapport au groupe succinylcholine + récupération spontanée.
Aucune étude n’a évalué l’efficacité de BRIDION après curarisation par d’autres curares.
Tolérance
Les événements indésirables les plus fréquemment observés au cours de ces études (> 10 %) ont été : nausées, vomissements, vertiges.
Intérêt du médicament
Le service médical rendu* par BRIDION est important.
Avis favorable à la prise en charge à l’hôpital.
BRIDION apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV)** dans la prise en charge thérapeutique :
– dans la décurarisation programmée après bloc neuromusculaire (modéré ou profond) induit par le rocuronium ou le vécuronium chez l’adulte,
– dans la décurarisation immédiate (en urgence) après bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez l’adulte,
– dans la décurarisation en routine après bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez l’enfant et l’adolescent.
2. T1 = délai de récupération de la première réponse. T1 ≥ 10% est défini par rapport à la valeur de T0 obtenue avant l’administration
du curare.
* Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la
gravité de la maladie traitée. La Commission de la transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour
que le médicament soit pris en charge par la solidarité nationale.
Ce document a été élaboré sur la base de l’avis de la Commission de la transparence du 7 janvier 2009 (CT-6014),
disponible sur www.has-sante.fr
© Haute Autorité de Santé 2009
** L’amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements existants. La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau d’ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de « pas d’ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».