désensibilisation et retraitement par les

Le rôle de la psychothérapie EMDR (désensibilisation et retraitement
par les mouvements oculaires) en médecine : traiter les symptômes
psychologiques et physiques issus d'expériences de vie défavorables
Francine Shapiro, PhD
1
Résumé
Contexte : un grand nombre de recherches montrent que les expériences de vie défavorables contribuent à la
pathologie tant psychologique que biomédicale. La psychothérapie EMDR (désensibilisation et retraitement par
les mouvements oculaires) est un traitement empiriquement validé des psychotraumatismes, incluant les
expériences de vie négatives couramment observées dans la pratique médicale. Les résultats thérapeutiques
positifs obtenus rapidement, sans tâche à effectuer entre les séances ni description détaillée de l'événement
perturbant, offrent à la communauté médicale une approche thérapeutique efficiente avec une large palette
d'applications.
Méthodes : tous les rapports cliniques importants et toutes les études randomisées en lien avec la
psychothérapie EMDR dans le traitement des fondements expérientiels des troubles tant psychologiques que
somatiques sont analysés. Sont également analysées les études récentes évaluant le composant de la
psychothérapie consistant en des mouvements oculaires, dont on postule la contribution à l'amélioration rapide
imputable au traitement EMDR.
Résultats : vingt-quatre essais randomisés contrôlés confirment les effets positifs de la psychothérapie EMDR
dans le traitement des traumatismes émotionnels et d’autres expériences de vie défavorables abordées dans la
pratique clinique. Sept études parmi sur dix ont indiqué que la psychothérapie EMDR était plus rapide et/ou plus
efficace que la psychothérapie cognitive comportementale centrée sur le trauma. Douze études randomisées sur
le composant des mouvements oculaires ont relevé des diminutions rapides des émotions négatives et/ou de la
clarté des images perturbantes, et huit autres études ont rapporté une variété d’autres effets sur la mémoire. De
nombreuses autres évaluations documentent le fait que la psychothérapie EMDR soulage toutes sortes
d’autres plaintes somatiques.
Conclusion : la psychothérapie EMDR apporte aux médecins et aux autres cliniciens une approche efficiente
permettant d’aborder les symptômes psychologiques et physiologiques issus d’expériences de vie défavorables.
Les cliniciens devraient donc évaluer leurs patients pour identifier les facteurs expérientiels qui contribuent
aux manifestations cliniques.
1
Francine Shapiro, PhD, est chercheuse senior émérite du Mental Research Institute, créatrice de la thérapie EMDR, directrice
exécutive de l’EMDR Institute et la fondatrice des programmes d’assistance humanitaire EMDR-HAP à Hamden, au
Connecticut. Courriel : [email protected].
Traduit par/translated by: Jenny Ann Rydberg, Association EMDR France
Traduit et reproduit du/Translated and reprinted from The Permanente Journal, Winter 2014, 18(1), Shapiro, F., The Role of
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy in Medicine: Addressing the Psychological and Physical
Symptoms Stemming from Adverse Life Experiences, p.71-77, copyright (2014), avec la permission de/with permission from
The Permanente Press. www.thepermanentejournal.org
The Permanente Press n’avalise pas d’utilisation particulière de ce document. The Permanente Press n’est pas responsable du
caractère complet ou exact de la traduction/The Permanente Press does not endorse any particular uses of this document. The
Permanente Press is not responsible for the completeness or the accuracy of the translation.
Introduction
L’EMDR1 (désensibilisation et retraitement par les
mouvements
oculaires)
est
une
approche
psychothérapeutique empiriquement validée que le
corps médical peut employer pour traiter les
séquelles des psychotraumatismes et d’autres
expériences de vie négatives. Sa capacité à traiter
rapidement les souvenirs de ces expériences
défavorables a d’importantes implications pour la
communauté médicale, dans la mesure où ces
souvenirs semblent constituer les fondements de
toute une gamme de symptômes cliniques. Les
applications cliniques de l’EMDR couvrent une
vaste palette de problèmes psychologiques affectant
les patients et leurs proches, mais aussi des troubles
physiques induits par le stress et des symptômes
médicalement inexpliqués. La capacité fréquente de
l’EMDR à apporter une amélioration considérable
en des laps de temps courts rend son usage pertinent
face à des problèmes actuellement très
importants dans la pratique médicale, comme le ratio
croissant du nombre de patients par médecin et le
coût des soins médicaux. Ces procédures
psychothérapeutiques peuvent être utilisées par un
personnel médical qualifié afin d’améliorer
le confort et la fonctionnalité dans la gestion de
certains des cas les plus difficiles de leur pratique
quotidienne.
La psychothérapie EMDR a été présentée pour la
première fois en 1989 avec la publication d’un essai
randomisé contrôlé (ERC)2 évaluant ses effets
auprès de victimes de psychotraumatismes. La
même année, les premiers ERC sur la
psychothérapie cognitive comportementale centrée
sur le trauma et sur la psychothérapie
psychodynamique ont été publiés3,4. En 2008, un
rapport de l’Institute of Medicine5 a déclaré que
d’autres recherches étaient nécessaires pour
déterminer l’efficacité de l’EMDR, de la
psychothérapie cognitive et de la pharmacothérapie
dans le traitement de l’état de stress posttraumatique
(ESPT)
; la
psychothérapie
psychodynamique et l’hypnothérapie n’étaient pas
prises en compte en raison du nombre réduit de
preuves pertinentes (une étude dans chaque cas).
Depuis lors, d’autres ERC sur la psychothérapie
EMDR auprès de participants atteints d’ESPT ont
été publiés, et cette psychothérapie est recommandée
en tant que traitement efficace pour les victimes de
traumatismes par de nombreuses organisations,
incluant la Société américaine de psychiatrie
(APA)6, le Ministère de la défense des États-Unis
(Department of Defense)7 et l’Organisation mondiale
de la santé8. Bien que les méta-analyses rapportent
des effets de taille comparables pour la TCC et la
psychothérapie EMDR9,10 et que les deux soient
considérées comme « hautement efficaces dans la
réduction des symptômes ESPT »10,p.225, il existe des
différences significatives entre les deux traitements.
Tel que noté dans les Directives pour l’évaluation et
la prise en charge des affections spécifiquement
liées au stress 20138 de l’Organisation mondiale de
la santé, alors que les deux psychothérapies sont
recommandées pour le traitement de l’ESPT chez les
enfants, les adolescents et les adultes : « Comme la
TCC centrée sur le trauma, la psychothérapie EMDR
vise à réduire la détresse subjective et à renforcer les
cognitions adaptatives liées à l’événement
traumatique. Contrairement à la TCC centrée sur le
trauma, l’EMDR n’implique pas a) de description
détaillée de l’événement, b) de remise en question
directe des croyances, c) d’exposition prolongée ou
d) de tâche à réaliser entre les séances. »8
Vingt-neuf ERC ont évalué la psychothérapie
EMDR en tant que traitement du trauma. En
excluant 4 ERC identifiés par le groupe de travail
sur les directives de pratique de la Société
internationale pour les études sur les stress
traumatique (International Society for Traumatic
Stress Studies)11 comme ayant apporté des doses de
traitement ou une fidélité insuffisantes, ou les deux,
les 25 études restantes ont apporté un socle solide de
connaissances.
Vingt-quatre ERC soutiennent le recours à la
psychothérapie EMDR auprès d’une gamme très
large de populations traumatisées (voir les métaanalyses citées ci-dessus pour la liste complète de la
majorité des études et critiques). Sept des dix ERC
ont indiqué que la psychothérapie EMDR est plus
rapide ou autrement supérieure à la TCC121219 et un
seul a rapporté des effets supérieurs pour la TCC sur
certaines mesures20. Ce dernier est aussi le seul ERC
(sur 25) à avoir rapporté une condition contrôle
supérieure à l’EMDR. Tandis que la psychothérapie
EMDR comprenait seulement 8 séances standard,
sans autre tâche à réaliser, le traitement TCC était
largement plus complexe et impliquait 4 séances
d’exposition imaginale (décrivant le trauma) et 4
séances d’exposition in vivo assistées par le
thérapeute (se rendre physiquement dans un lieu
perturbant) ainsi qu’environ 50 heures de tâches
combinant l’exposition imaginale et l’exposition in
vivo à réaliser entre les séances. La condition de la
psychothérapie EMDR ne comprenait que 8 séances
standards, sans autre tâche à effectuer. Est
particulièrement à noter, pour la pratique clinique
générale, une étude réalisée à Kaiser Permanente21,22
qui a rapporté que 100% des victimes d’un trauma
unique et 77% des victimes de traumas multiples ne
présentaient plus d’ESPT après une moyenne de six
séances de 50 minutes de psychothérapie EMDR,
démontrant une taille d’effet prétraitement versus
post-traitement importante et significative ( de
Cohen = 1,74). Ceci est cohérent avec deux autres
ERC qui ont montré que de 84% à 90% des victimes
d’un traumatisme unique ne présentaient plus
d’ESPT après trois séances de 90 minutes
d’EMDR23-25. Plus récemment, une étude financée
par le National Institute of Mental Health a évalué
les effets de 8 séances de psychothérapie EMDR en
comparaison de 8 semaines de traitement par
fluoxétine26. L’EMDR était supérieur pour
l’amélioration des symptômes tant d’ESPT que de
dépression. À la fin de la psychothérapie, le groupe
EMDR a continué à s’améliorer, tandis que les
participants fluoxétine qui s’étaient décrits comme
asymptomatiques lors du post-test sont redevenus
symptomatiques. Lors du suivi, 91% du groupe
EMDR ne présentaient plus d’ESPT, par rapport à
72% du groupe fluoxétine.
La psychothérapie EMDR est une approche
thérapeutique en huit phases constituée de
protocoles et de procédures standardisés. Les huit
phases et le protocole en trois volets favorisent
l’évaluation complète du tableau clinique, la
préparation du patient et le traitement a)
d’événements passés qui ont fait le lit de la
pathologie, b) de situations perturbantes actuelles et
c) de difficultés futures (Tableau 1)27.
L’un des composants employés pendant les phases
de retraitement est constitué de stimulations
d’attention double sous la forme de mouvements
oculaires, de tapotements ou de sons bilatéraux. Les
mouvements oculaires ont fait l’objet d’examens
minutieux et ont été remis en question il y a une
dizaine d’années par une méta-analyse28 des études
évaluant les effets thérapeutiques avec et sans ce
composant. Toutefois, les directives publiées par
l’International Society for Traumatic Stress
Studies11 ont indiqué qu’aucune conclusion n’était
possible car les études évaluées dans les métaanalyses comportaient des défauts rédhibitoires en
raison du recours à des populations inappropriées, à
des doses thérapeutiques insuffisantes et à un défaut
de puissance. En revanche, depuis cette époque,
vingt ERC ont indiqué des effets positifs du
composant des mouvements oculaires. Douze ERC
ont démontré une diminution immédiate de
l’activation, des émotions négatives et/ou de la clarté
de l’imagerie29,30 et les autres rapportent des effets
mnésiques supplémentaires, incluant une flexibilité
attentionnelle
accrue31,
un
meilleur rappel
32
mnésique et une reconnaissance des informations
vraies33. Une méta-analyse récente34 a rapporté que
des résultats significatifs sont évidents à la fois dans
les études cliniques, avec une taille d’effet modérée
( de Cohen = 0,41), et dans les expériences de
laboratoire, avec une importante taille d’effet ( de
Cohen = 0,74). Trois hypothèses dominantes
concernant les mécanismes d’actions proposés de la
psychothérapie EMDR ont été soutenues par la
recherche35-37 et considèrent que les mouvements
oculaires a) sollicitent la mémoire de travail, b)
éveillent une réponse d’orientation et c) se
connectent aux mêmes processus que ceux qui se
produisent pendant le sommeil à mouvements
oculaires rapides.
Facteurs expérientiels contribuant à la pathologie
La psychothérapie EMDR est guidée par le modèle
du traitement adaptatif de l’information (TAI).
Développé au début des années 19901, ce concept
postule que, à l’exception des symptômes causés par
des déficits organiques, une toxicité ou des lésions,
les fondements principaux des troubles de santé
mentale sont des souvenirs non retraités
d’expériences de vie antérieures. Il apparaît que le
niveau élevé d’activation engendré par des
événements de vie perturbants les amène à être
inscrits en mémoire avec les émotions, les sensations
physiques et les croyances originelles. Les flashbacks, les cauchemars et les pensées intrusives de
l’ESPT sont d’excellents exemples de symptômes
découlant du déclenchement de ces souvenirs.
Cependant, comme l’indique le modèle TAI, une
large gamme d’expériences de vie défavorables
peuvent également être stockées de manière
dysfonctionnelle et sont à la base d’une
symptomatologie variée incluant des réactions
affectives, cognitives et somatiques négatives. Un
retraitement suffisant des souvenirs auxquels on
accède dans le protocole de la psychothérapie
EMDR en trois volets apporte une résolution et un
fonctionnement adaptatifs. On pense que le
retraitement des expériences ciblées les transfère de
la mémoire implicite et épisodique aux systèmes
fonctionnement adaptatifs. On pense que le
retraitement des expériences ciblées les transfère de
la mémoire implicite et épisodique aux systèmes
mnésiques explicites et sémantiques1,38. Les
émotions, les sensations physiques et les croyances
négatives éprouvées initialement sont modifiées à
mesure que le souvenir ciblé est intégré à des
informations plus adaptatives. Ce qui est utile est
appris et enregistré avec les éléments affectifs,
somatiques et cognitifs concomitants appropriés. Par
conséquent, l’expérience de vie perturbante devient
une source de force et de résilience39.
Tableau 1. Résumé du traitement par la psychothérapie EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements
oculaires) en huit phases27
hase
Recueil de
l’histoire
Objectif
Obtenir des informations sur
le passé et sur le contexte
Déterminer si le traitement
EMDR est indiqué
Identifier des cibles de traitement parmi
les événements de la vie du patient selon
le protocole standard en trois volets
Préparation
Évaluation
Évaluation des critères de sélection
Questions et techniques pour identifier 1) les
événements passés qui ont préparé le terrain de la
pathologie, 2) les déclencheurs actuels et 3) les besoins
futurs
Préparer les patients sélectionnés au
traitement EMDR des cibles
Psychoéducation sur le tableau clinique des symptômes
Accéder à la cible du traitement EMDR en
stimulant les aspects principaux du
souvenir
Solliciter l’image, la croyance négative actuelle, la
croyance positive désirée, l’émotion actuelle et la
sensation physique ainsi que les mesures de l’état
initial
Désensibilisation Traiter les
résolution
perturbation)
Installation
Procédures
Questionnaires d’anamnèse et tests psychométriques
diagnostiques standards
expériences
adaptative
Métaphores et techniques favorisant la stabilisation
et un sentiment de contrôle personnel
vers une
(aucune
Protocoles standardisés incorporant des mouvements
oculaires (tapotements ou sons) qui permettent
l’émergence spontanée de prises de conscience,
d’émotions, de sensations physiques et d’autres
souvenirs
Augmenter les connexions avec des réseaux Renforcer la validité de la croyance positive souhaitée
cognitifs positifs
et en intégrer pleinement les effets dans le réseau
mnésique
Scanner corporel Achever le traitement de toute
perturbation résiduelle associée à la
cible
Concentration sur et traitement de toute sensation
physique résiduelle
Clôture
Utilisation d’imagerie guidée
d’autocontrôle au besoin
Réévaluation
Assurer la stabilité du patient à la fin de
la séance EMDR et entre les séances
Assurer le maintien des résultats
thérapeutiques et la stabilité du patient
La recherche montre que les expériences de vie
générales (par exemple, des problèmes relationnels
ou des problèmes dans les études ou au travail)
peuvent être source d’un plus grand nombre de
symptômes de stress post-traumatique encore que les
traumatismes majeurs40, ce qui confirme les
principes fondamentaux du TAI qui postulent la
primauté des expériences de vie dans la pathologie.
Ainsi, les patients présentant de l’anxiété, de la
dépression, de l’hypervigilance, des colères
fréquentes, etc., devraient être évalués pour
ou
de
techniques
Consignes concernant les attentes et la description
des comportements entre les séances
Évaluation des effets du traitement
Évaluation de l’intégration au sein d’un système social
élargi
identifier des expériences défavorables qui
pourraient contribuer à leur dysfonctionnement
actuel. Deux ERC ont démontré l’efficacité de la
psychothérapie EMDR dans le traitement
d’expériences de vie perturbantes qui ne répondent
pas aux critères des événements traumatiques dans le
diagnostic de l’ESPT24,25,41. Les deux essais ont
rapporté des effets de traitement positifs en 3
séances. L’une des études, qui utilisait un
échantillon mélangé24,25, a rapporté des diminutions
comparables des symptômes, que le participant
réponde ou non à tous les critères de l’ESPT. Les 3
séances de psychothérapie EMDR ont entraîné une
réduction de 84% du diagnostic d’ESPT avec une
taille
d’effet
prétraitement/post-traitement
importante et significative ( de Cohen = 1,69).
La capacité de la psychothérapie EMDR à soigner
rapidement des souvenirs non retraités d’expériences
de vie perturbantes comporte de multiples
applications dans la pratique médicale, puisqu’on a
identifié que de tels souvenirs sont à la base de toute
une palette de symptômes cliniques. La recherche a
révélé de vastes implications pour les traitements
offerts en santé mentale. Par exemple, « Les
châtiments corporels sévères [c.-à-d., pousser,
empoigner, bousculer, gifler, frapper un enfant] en
l’absence de maltraitance infantile [plus sévère] sont
associés à des troubles de l’humeur, à des troubles
anxieux, à la dépendance aux stupéfiants et à
l’alcool et aux troubles de la personnalité dans un
échantillon de la population générale »42p.1. Des
recherches
supplémentaires
démontrent
que
« l’exposition à des événements défavorables,
stressants... a été associée à des problèmes
comportementaux socioémotionnels et à des
déficiences cognitives »43p.270. Ces études soulignent
l’importance d’évaluer attentivement les patients
pour identifier les expériences de vie défavorables
dans leur histoire. Dans le traitement des enfants, il
est particulièrement important d’identifier les
expériences
interpersonnelles,
comme
le
dysfonctionnement familial, l’intimidation et les
humiliations, qui peuvent contribuer à des problèmes
tels que l’anxiété, les difficultés de concentration,
des accès de colère, l’inattention et les difficultés
liées à l’impulsivité, qui autrement pourraient être
incorrectement diagnostiquées comme un trouble de
déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité44,45.
Un traitement par la psychothérapie EMDR peut
servir à alléger les effets des facteurs contributifs
expérientiels et à évaluer si des médicaments sont
réellement nécessaires. Les descriptions d’insomnie,
de cauchemars et de terreurs nocturnes devraient
également être évaluées, car le simple retraitement
de souvenirs peut améliorer la qualité du sommeil46.
Bien que ces études aient grandement contribué à
notre base de connaissances, la recherche la plus
importante soulignant l’importance des facteurs
expérientiels qui contribuent aux problèmes de santé
tant physique que mentale est l’étude ACE (Adverse
Childhood Experiences) sur les expériences
défavorables dans l’enfance47. Cette étude a examiné
plus de 17 000 adultes adhérant au programme
d’assurance-maladie Kaiser Permanente et « ... a
trouvé une forte relation dose-réponse entre
l’envergure de l’exposition à des violences ou à un
dysfonctionnement familial dans l’enfance et de
multiples facteurs de risque pour plusieurs des
premières causes de mortalité chez les
adultes. »47p.251 Les implications pour le traitement
médical et psychologique combiné se rapportent tant
à la prévention qu’à la remédiation. Sur ce plan,
l’utilisation de la psychothérapie EMDR pour
soigner le patient et pour identifier les expériences
de vie défavorables qui contribuent à ses symptômes
actuels, et le retraitement de ces souvenirs vers une
résolution adaptative peuvent contribuer de manière
significative à une pratique clinique efficiente1,48,49.
L’approche de la psychothérapie EMDR
Selon le modèle TAI, les expériences actuelles sont
reliées à des réseaux mnésiques déjà établis et
peuvent déclencher les émotions, les sensations
physiques et les croyances non traitées qui sont
inhérentes aux expériences de vie défavorables
stockées auparavant. De cette façon, quand le passé
devient présent et que les patients réagissent de
manière dysfonctionnelle, c’est parce que leur
perception des situations actuelles est influencée par
leurs souvenirs non retraités. La conceptualisation
TAI apporte les fondements d’une évaluation
complète du tableau clinique, des cibles
sélectionnées pour le traitement et les procédures
employées
pendant
le
retraitement1,45,49,50.
Contrairement à la TCC qui implique une attention
prolongée centrée sur l’événement perturbant, les
séances de retraitement EMDR favorisent un
processus associatif qui révèle clairement les
connexions complexes des souvenirs qui sont
déclenchés par des expériences de vie actuelles. La
retranscription de la séance (voir encadré en fin
d’article) d’une patiente qui demandait un traitement
de son ESPT après un séisme48 révèle les
expériences de dysfonctionnement familial qui
avaient préparé le terrain pour ses symptômes
présents. L’émergence spontanée d’une prise de
conscience reliant les traumatismes passés et
présents est à noter, tout comme le changement
rapide au niveau des affects et des réponses
cognitives. Il est également intéressant de noter la
reconnaissance d’émotions d’impuissance de
l’enfance qui ont constitué les fondements de
problèmes psychosomatiques. Une diminution aussi
rapide de la détresse subjective au cours d’une
même séance de psychothérapie EMDR a été
rapportée dans plusieurs ERC14,51,52. Quelques
séances de psychothérapie EMDR ont également pu
traiter avec succès des cas de neuropathie perçue48
ainsi que des troubles dermatologiques liés au stress
comme la dermatite atopique, le psoriasis, l’acné
excoriée et l’urticaire généralisé.53
Un point important : tandis que les traitements du
trauma en TCC comportent une à deux heures de
tâches à réaliser quotidiennement pour atteindre des
effets positifs, la psychothérapie EMDR n’en
prescrit pas. Tel que décrit dans une étude contrôlée
financée par le National Institute of Mental Health,
« une implication clinique potentielle intéressante
est que l’EMDR semble avoir eu des effets
équivalents en général malgré une exposition
moindre [au souvenir traumatique] et l’absence de
tâche à réaliser entre les séances. »54p.614 Des effets
thérapeutiques rapides et l’absence de tâche à
réaliser entre les séances rendent la psychothérapie
EMDR très accessible aux services de rééducation
physique. Un ERC portant sur des patients souffrant
d’ESPT après un incident cardiovasculaire
potentiellement mortel a comparé huit séances de
psychothérapie EMDR à la psychothérapie
d’exposition imaginale (qui consiste à se concentrer
sur le souvenir traumatique et à le décrire en détail
de manière répétée)12. La psychothérapie EMDR a
entraîné des diminutions plus importantes sur toutes
les mesures post-test, indiquant une réduction rapide
des symptômes traumatiques, de la dépression et de
l’anxiété. Il est à noter qu’une amélioration
importante au niveau du trait d’anxiété a été
également rapportée et s’est maintenue par la suite.
Aucune amélioration semblable n’était rapportée
pour la psychothérapie d’exposition imaginale. Les
auteurs ont déclaré que la psychothérapie EMDR
était initialement supposée être plus « douce » et
donc adaptée à cette population affaiblie parce qu’il
a été montré que la « distanciation » plutôt que les
reviviscences est corrélée avec les effets
thérapeutiques55 et que les mouvements oculaires
utilisés dans l’EMDR semblent provoquer
immédiatement une activation parasympathique,
entraînant un apaisement physiologique34,56,57. De
plus, des ERC sur les séances initiales de traitement
indiquent que la détresse subjective des patients
décroît avec la psychothérapie EMDR tandis qu’elle
augmente avec la psychothérapie d’exposition14,52.
Les services de réadaptation peuvent profiter de la
psychothérapie EMDR pour soutenir tant le patient
que les membres de sa famille. L’impact
traumatique de la confrontation avec une maladie
potentiellement mortelle, invalidante, peut être
atténué en incorporant un nombre relativement
réduit de séances de traitement de souvenirs pour
aborder les expériences médicales pénibles, les
situations actuelles et les peurs de l’avenir. Comme
le rapporte Gattinara58p.170-1 :
« Le recours à cette approche dans le
domaine de la maladie neuromusculaire est
utile à trois niveaux :
1. Cela peut favoriser le traitement de
l’événement traumatique chez le patient et
chez toute la famille.
2. Cela peut rapidement rétablir un contexte
interpersonnel sûr entre le soignant et son
patient en réduisant le niveau d’activation
élevé de celui-ci.
3. Cela peut transformer les services de santé
en un réseau de soutien pour le patient et sa
famille, leur offrant de l’aide pour gérer la
vulnérabilité émotionnelle associée à la
vulnérabilité physique, et amortissant ainsi
l’impact négatif dans le cas d’un état clinique
qui se détériore. »
De plus, comme la psychothérapie EMDR ne
nécessite pas de tâche entre les séances, elle peut
être réalisée lors de journées consécutives, ce qui
permet d’achever rapidement le traitement. Les
implications au niveau des coûts sont évidentes.
La psychothérapie EMDR peut également servir à
soutenir les proches confrontés au décès d’une
personne aimée. Les conséquences tant d’une
invalidité prolongée que d’un décès soudain peuvent
impliquer des symptômes traumatiques, avec des
images intrusives perturbantes du patient en
souffrance. Les membres de la famille sont souvent
incapables de retrouver des souvenirs positifs du
défunt, ce qui aggrave et complique encore le
processus de deuil59. Tel qu’indiqué dans une étude
multisites non randomisée60, la psychothérapie
EMDR a réduit les symptômes de manière
significativement plus rapide que la TCC sur des
mesures comportementales et sur 4 des 5 mesures
psychosociales. L’EMDR était plus efficient,
induisant un changement plus tôt et nécessitant
moins de séances (6,2 par rapport à 10,7 séances).
Le rappel de souvenirs positifs de la personne
décédée était aussi significativement plus important
(fréquence doublée) après le traitement avec
l’EMDR.
Des patients souffrant de toutes sortes d’affections
médicales invalidantes peuvent également profiter
de la psychothérapie EMDR. Par exemple, l’utilité
des services psychologiques pour les grands brûlés a
été décrite, la psychothérapie EMDR étant
particulièrement recommandée en raison à la fois de
l’efficacité et de la brièveté du traitement61. Comme
indiqué plus haut, trois à six séances suffisent
généralement pour soulager les symptômes d’un
trauma unique. Il convient de souligner l’élimination
des symptômes d’ESPT mais aussi somatiques chez
une personne victime de brûlures qui avait connu
une invalidité sévère pendant près d’une décennie62.
Le soulagement rapide des symptômes du patient et
le retour à un fonctionnement indépendant sont
cohérents avec le modèle TAI qui postule que les
sentiments d’impuissance et de désespoir résultent
des souvenirs non traités du trauma qui contiennent
les perceptions éprouvées au moment de
l’événement1,48,49.
Ces résultats comportent des implications
importantes pour la communauté médicale en ce que
de nombreux patients atteints de douleur chronique
pourraient en réalité se trouver affaiblis par des
souvenirs non traités encodés avec les perceptions
somatiques originelles. Ainsi que le notent Ray et
Zbik63, tandis que les traitements TCC abordent la
douleur chronique à travers des interventions
cognitives qui peuvent réduire la détresse, la
psychothérapie EMDR peut entraîner l’élimination
des sensations douloureuses. Par exemple, un certain
nombre de chercheurs ont décrit des résultats positifs
de la psychothérapie EMDR dans le traitement de la
douleur du membre fantôme. Les quatre évaluations
de patients publiées à ce jour 64-67 indiquent un taux
de succès total de 80% défini comme l’élimination
complète ou la réduction significative des sensations
douloureuses. Selon le modèle TAI, la douleur du
membre fantôme est causée par le souvenir non
traité de l’expérience lors de laquelle le membre a
été endommagé. Ce souvenir non traité contient les
sensations physiques éprouvées lors de l’événement.
Le traitement EMDR du souvenir produit une
modification simultanée des émotions, des
sensations physiques et des croyances1,49. On pense
qu’un retraitement complet provoque une altération
du souvenir initialement stocké à travers un
processus d’intégration et de reconsolidation1,68. Le
changement au niveau du souvenir ciblé entraîne
l’élimination des sensations douloureuses qui ne
sont pas causées par la lésion physique d’un nerf.
L’élimination et/ou la réduction réussie de la douleur
à des niveaux tolérables sont rapportées après 2 à 9
séances de psychothérapie EMDR. C’est pourquoi,
quand aucune neuropathie n’est observée chez des
patients atteints de douleur chronique, l’exploration
des résultats potentiels de quelques séances de
retraitement de la mémoire sera souvent
bénéfique69,70. De plus, la psychothérapie EMDR est
décrite comme bénéfique dans le traitement des
migraines dans un essai ouvert71 et dans un ERC72.
Événements
potentiels
neurobiologiques
concomitants
Les différences dans les résultats thérapeutiques et
dans les procédures, entre la psychothérapie EMDR
et la TCC, indiquent peut-être des mécanismes
neurobiologiques sous-jacents différents. Par
exemple, les psychothérapies TCC par exposition
centrées sur le trauma comportent des répétitions
détaillées et prolongées de l’événement perturbant,
qui sont répétées à la fois pendant et entre les
séances. La recherche a montré que les expositions
prolongées, telles que celles employées en TCC,
entraînent l’extinction, tandis que des expositions
brèves telles que celles utilisées en psychothérapie
EMDR déclenchent la reconsolidation de la
mémoire73. Ces différences ont des implications
neurobiologiques et cliniques importantes. Ainsi que
le notent Craske et ses collègues74p.6, « des travaux
récents sur l’extinction et le rétablissement…
suggèrent que l’extinction n’élimine ni ne remplace
les associations antérieures, mais qu’elle entraîne
plutôt un nouvel apprentissage qui rivalise avec les
informations anciennes ». Ce mécanisme
expliquerait la rechute. De plus, « l’extinction est
conçue comme le développement d’une deuxième
association inhibitrice, spécifique au contexte, qui,
contrairement à l’acquisition de la peur, ne se
généralise pas aisément à de nouveaux
contextes »74p.12. Ces facteurs peuvent expliquer les
différences au niveau de la durée du traitement, la
psychothérapie EMDR étant décrite comme plus
rapide que les TCC dans cinq ERC13-15,17-19, ainsi
que les effets positifs, rapportés avec le traitement
EMDR et non avec les TCC (p.ex. l’élimination de
la douleur du membre fantôme, l’augmentation du
rappel de souvenirs positifs du défunt). Le fait que
les psychothérapies d’exposition TCC laisseraient
intact le souvenir originel pourrait constituer la
raison pour laquelle ces résultats bénéfiques n’ont
pas été rapportés avec les TCC. De même, une étude
pilote récente indique que six séances de
psychothérapie EMDR avec des patients atteints de
psychose et d’ESPT entraînaient également « un
effet positif sur les hallucinations auditives verbales,
les délires, les symptômes anxieux, les symptômes
dépressifs et l’estime de soi »75p.664. Par contre, les
TCC ont comme résultat la poursuite des
hallucinations auditives éprouvées par le patient,
mais avec une détresse moindre. Dans l’étude
EMDR, la majorité des participants qui avait
initialement éprouvé des hallucinations auditives a
rapporté qu’elles avaient disparu. Les résultats selon
lesquels « … les expériences défavorables dans
l’enfance sont fortement associées à un risque accru
de psychose »76p.2 suggèrent le besoin de recherches
rigoureuses supplémentaires qui évalueraient les
effets du retraitement de la mémoire dans cette
population.
Recherches futures
L’étude ACE47 réalisée à Kaiser Permanente fournit
une plate-forme idéale aux recherches futures pour
évaluer les effets de la psychothérapie EMDR pour
toute une gamme de problèmes psychologiques et
physiques observés dans la pratique médicale. Parmi
les affections médicales dont l’étude ACE a constaté
qu’elles étaient corrélées avec l’exposition à des
expériences de vie défavorables dans l’enfance se
trouvent l’alcoolisme, la toxicomanie, l’obésité
sévère, la dépression et les tentatives de suicide. Ces
affections se prêteraient bien à des ERC rigoureux
dans lesquels les protocoles intégrés de la
psychothérapie EMDR, incluant le retraitement de
souvenirs perturbants, seraient comparés aux soins
standards actuels. Les pratiques médicales actuelles
auraient tout à gagner d’un suivi immédiat et à long
terme, sur au moins une année, afin d’évaluer le
maintien des gains thérapeutiques.
Tout aussi important est le résultat dans l’étude ACE
montrant que les expériences de vie défavorables
dans l’enfance entraînent une incidence accrue
d’affections médicales physiquement invalidantes
telles que la cardiopathie ischémique, le cancer, la
pneumopathie chronique, les fractures osseuses et
les maladies du foie. Des études longitudinales pour
évaluer l’utilité de la psychothérapie EMDR en
prévention fourniraient à la communauté médicale
une opportunité importante de déterminer si le
retraitement
de
souvenirs
d’expériences
défavorables peut améliorer ces effets néfastes. La
politique sociale et les implications financières de
telles études font apparaître leur importance dans
l’apport de soins optimaux.
Pour toutes les études mentionnées, il est essentiel
que le personnel clinique évalue attentivement, avec
une fidélité appropriée au traitement, la nature des
événements perturbants du passé de leurs patients et
accordent une durée adéquate au traitement afin de
retraiter un nombre suffisant de souvenirs pour
atteindre potentiellement un statut asymptomatique.
Tel que rapporté dans l’étude ACE47, il existe une
« relation graduée forte entre l’ampleur de
l’exposition aux violences ou au dysfonctionnement
familial au cours de l’enfance et de multiples
facteurs de risque pour plusieurs des premières
causes de décès chez les adultes »47p.245. Comme
nous l’avons déjà indiqué, quelques séances de
psychothérapie EMDR peuvent suffire pour éliminer
une variété d’affections psychologiques et
somatiques. Cependant, les patients qui ont subi des
violences répétées tout au long de leur enfance
auront généralement besoin d’un traitement d’une
durée plus longue afin d’atteindre une résolution
adaptative complète1,50. Comme les effets
thérapeutiques de l’EMDR se généralisent à des
souvenirs similaires, il n’est pas nécessaire de
retraiter chaque événement perturbant. Toutefois, il
faut prévoir assez de temps pour retraiter les
souvenirs pertinents dans les diverses catégories
d’expériences défavorables.
Pour toutes les études suggérées, l’inclusion de
procédures destinées à identifier des changements
épigénétiques et neurophysiologiques suite au
traitement ouvrirait la voie à des possibilités
d’évaluation potentiellement intéressantes. Puisque
la psychothérapie EMDR peut être effectuée lors de
journées consécutives, un traitement réussi peut
s’accomplir en quelques semaines, plutôt qu’en
quelques mois, ce qui peut réduire les contraintes
temporelles et apporter des opportunités de
recherche à la fois efficientes et rentables.
Conclusions
Un nombre conséquent de recherches indiquent que
les expériences de vie défavorables peuvent
constituer les fondements d’une large palette de
symptômes psychologiques et physiologiques. La
recherche sur la psychothérapie EMDR a montré que
le retraitement de souvenirs de telles expériences
entraîne l’amélioration rapide d’émotions négatives,
de croyances et de sensations physiques. Les
rapports ont indiqué des applications potentielles
pour des patients atteints de troubles associés au
stress ainsi que pour ceux qui souffrent de toutes
sortes d’affections physiques. La communauté
médicale pourrait également tirer bénéfice de
l’utilisation de la psychothérapie dans la prévention
et les services de rééducation afin de soutenir tant les
patients que leurs proches. Une évaluation
approfondie des facteurs expérientiels contributifs
potentiels pourrait s’avérer bénéfique. Le cas
échéant, la psychothérapie EMDR peut permettre au
personnel médical de déterminer rapidement le
degré d’influence des expériences perturbantes et
d’aborder le problème de manière efficiente par un
retraitement de souvenirs pouvant aider à favoriser
une résolution tant psychologique que physique. Des
recherches rigoureuses sur l’utilisation de la
psychothérapie EMDR auprès de patients souffrant
des affections identifiées dans l’étude ACE pourrait
améliorer encore notre compréhension du potentiel
de l’EMDR à la fois dans les soins de santé et en
prévention.
8.
9.
10.
11.
Déclaration de conflit d’intérêt
L’auteur n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Remerciements
Leslie Parker, ELS, pour son assistance éditoriale.
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Oeil
Car l’oeil qui change, change tout.
—Le voyageur mental, William Blake, 1757-1827, poète, peintre et graveur anglais
Retranscription partielle d’une séance de psychothérapie EMDR
Une séance de recueil de l’histoire de la patiente a révélé que « Lynne » avait connu deux séismes. Le premier
s’est produit alors qu’elle assistait à un cours d’hypnose à la fac. Le professeur venait de la mettre en transe
quand les secousses ont commencé. Toutefois, ce n’est que plusieurs années plus tard, après avoir vécu un
deuxième tremblement de terre en étant seule à la maison avec son fils, qu’elle a décrit des symptômes d’ESPT.
Après une phase de préparation qui enseigne des techniques assurant une stabilité émotionnelle adéquate, le
deuxième séisme a été ciblé. Le retraitement commence après une préparation et une évaluation adaptées.
Cette dernière comprend l’identification a) du pire aspect de l’événement (recroquevillée dans l’entrée avec son
fils), b) de la croyance négative (je suis impuissante), c) d’une croyance positive désirée (je peux gérer tout ce qui
arrive), d) de la réaction émotionnelle présente (anxiété) et e) de la réaction corporelle (sensation au ventre),
ainsi que la mesure de l’affect négatif (8 sur une échelle en 11 points) et la force de la croyance positive désirée
(2 sur une échelle en 7 points).
Après s’être concentrée sur une image dans laquelle elle se recroqueville dans l’entrée avec son fils, la croyance
négative « je suis impuissante » et l’émotion négative ressentie au ventre, les associations suivantes ont émergé
avec chaque série de mouvements oculaires.
Pendant chaque série, Lynne était invitée à simplement « remarquer ce qui vous passe par l’esprit en laissant
venir ce qui vient ». À la fin de chaque série, Lynne était invitée à « faire le vide » ou à « laisser aller tout ça » et à
prendre une grande respiration. Ensuite, le thérapeute lui posait une question comme « que remarquez-vous
maintenant ? ». Après sa réponse, le clinicien lui indiquait sur quoi centrer son attention, en suivant les
protocoles standard. Dans cet extrait, Lynne était généralement invitée à penser à ce qui venait d’émerger dans
sa conscience. Le signe >>>>> signifie que ses yeux étaient guidés dans une série de mouvements oculaires. C’est
à ce moment que se font les associations et les connexions. Elle les décrivait alors au psychothérapeute. Il faut
noter que parfois un événement apparemment anodin annonce le rappel d’une expérience perturbante et des
émotions d’impuissance associées.
>>>>> Lynne : ah… comme plus de douceur dans mon corps. Je suis… plus consciente… mes jambes sont très
lourdes. Comme une sensation de chute dans mes jambes – elles sont toutes molles.
>>>>> Lynne : la première chose qui m’est venue, c’est la cassette que j’ai écoutée sur les gens qui travaillent dans
les trains et – et qui doivent regarder les gens se faire écraser par des trains. C’est la première chose qui m’est
venue. Puis j’ai commencé à avoir de nouveau plus conscience de mon corps. Sans avoir d’autre pensée.
>>>>> Lynne : plus de fatigue dans le haut du corps. Un sentiment triste, mélancolique.
>>>>> Lynne : je viens de flasher sur le tremblement de terre quand j’étais en formation d’hypnose et que j’étais
en transe et qu’il y a eu le tremblement de terre.
>>>>> Lynne : juste très fatiguée. Je remarque mon corps. Très fatiguée.
>>>>> Lynne : (en riant) je pensais à quand je faisais le tour de la maison en courant avec mon frère quand j’avais
six ans. Je voulais être un garçon et il m’a dit que si je faisais le tour de la maison assez de fois, je serais un
garçon. Et j’étais déçue parce que ça n’a pas marché.
>>>>> Lynne : oui je pensais à mon sentiment de trahison quand mon frère a abusé de moi et à quel point je
l’admirais (en pleurant).
>>>>> Lynne : oui (en pleurant) quelque chose m’est venu comme « ben évidemment ! » : ça a tellement ébranlé
mon sens de la réalité.
>>>>> Lynne : je pensais à quand je jouais aux cartes avec mon papa, assis à la même table.
>>>>> Lynne : je pensais à quand mon papa m’a emmenée acheter un manteau et qu’il m’aidait à faire mes
boutons, puis qu’il m’a pincé le téton alors que j’avais quelque chose comme onze ans et que ça m’a
complètement abasourdie.
>>>>> Lynne : ce qui devient clair c’est que je suis tombée malade à cet âge-là. Malade avec une douleur sur le
côté et personne qui ne comprenait et on m’a emmenée d’urgence à l’hôpital. Je ne pouvais vraiment pas étendre
ma jambe et personne n’arrivait à se décider sur ce que j’avais. J’avais vraiment très mal sur le côté et puis ils ont
simplement décidé que j’avais une sorte de problème mental. Je crois que c’était la seule manière pour moi de
l’exprimer.
>>>>> Lynne : eh ben, je me disais que c’était vraiment chaotique comme endroit pour vivre et comme on n’y était
pas en sécurité.
>>>>> Lynne : je pensais à ma maman et à mon papa quand ils se disputaient et qu’ils se jetaient des trucs à la
tête alors qu’on était censés dormir et qu’on se cachait sous les lits et qu’on essayait de dormir et qu’on avait
peur.
>>>>> Lynne : je pensais au fait que je voulais protéger mon papa de ma maman. Ça semblait vraiment dingue.
>>>>> Lynne : ça a refait surface lors du tremblement de terre en ’87, quand j’ai bondi de la douche et que j’ai
couru attraper mon fils dans son berceau et que je me suis dépêchée de descendre avec lui en essayant de le
protéger.
Notez qu’un sentiment de pouvoir émerge. Après quelques séries de plus, Lynne est invitée à revenir à l’incident
initial :
Lynne : je peux le voir, je peux vraiment le voir, mais il n’y a plus – il n’y a plus d’aspect émotionnel à cet instant.
Clinicien : OK. Et les mots positifs désirés : « Je peux gérer tout ce qui arrive » ?
Lynne : ça me paraît bien. Oui, je peux gérer tout ce qui arrive.
Comme indiqué dans le Tableau 1, le retraitement supplémentaire sert à renforcer la croyance positive et à
éliminer toute perturbation physique résiduelle. De plus, des instructions sont données pour assurer la stabilité
entre les séances et une réévaluation adéquate. Lors des séances suivantes, les déclencheurs présents et les
besoins futurs sont abordés. Les descriptions détaillées de séances cliniques se trouvent dans diverses
publications (voir bibliographie).
Bibliographie
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2. Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): basic principles, protocols and procedures.
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