Le tiers payant

Le tiers payant
Fiche thématique du CISS n° 40 - Le tiers payant - 2010
CiSS P R A T I Q U E
Assurance
maladie
DE QUOI S’AGIT-IL ?
Le régime du tiers payant est la facilité donnée au malade d’être exonéré
de l’avance de la partie des dépenses
de santé prise en charge par le régime
obligatoire de la Sécurité sociale. Cette
dispense résulte d’accords conclus par
les établissements et les praticiens et
les organismes sociaux en application
des dispositions de l’article L322-1 du
Code de la Sécurité sociale.
Dans ce cas, le patient règle à l’établissement ou au professionnel de
santé le tiers payant, dit aussi ticket
modérateur, puis il signe une facture
subrogative pour la partie du coût qu’il
n’a pas à régler et le praticien se fait
rémunérer par l’organisme social qui
assure la couverture du risque.
Le tiers payant mutuelle permet aux
assurés ayant souscrit certaines garanties contractuelles d’éviter d’avoir à
faire l’avance de la partie complémentaire de leurs frais de santé. Le service
tiers payant mutuelle s’applique le plus
souvent pour les médicaments et les
hospitalisations. Dans certains cas, les
organismes complémentaires d’Assurance maladie proposent une dispense
d’avance de frais étendue notamment
aux laboratoires médicaux et aux cabinets de radiologie.
Toutes les complémentaires ne pratiquent pas le tiers payant. Il est donc
recommandé de s’informer avant de
souscrire à un contrat d’assurance
complémentaire.
COMMENT çA MARCHE ?
1/ Chez les médecins libéraux, conventionnés avec l’Assurance maladie
En respect du principe du paiement à
l’acte (prévu par la Charte de la Médecine libérale de 1927), les médecins
libéraux n’ont pas à appliquer le régime du tiers payant et leurs patients
sont donc tenus d’avancer les frais qui
leur seront ensuite remboursés par la
Sécurité sociale et, le cas échéant, par
leur mutuelle ou assurance.
Cependant, il existe des dérogations au
titre desquelles certains patients bénéficient de la dispense d’avance de frais.
Cette exonération peut être « partielle »
si le patient est dispensé d’avancer la
seule part prise en charge par la Sécu-
Collectif Interassociatif Sur la Santé
Collectif Interassociatif Sur la Santé
10, villa Bosquet - 75007 Paris
Tél. : 01 40 56 01 49 - Fax : 01 47 34 93 27
www.leciss.org
rité sociale ou « intégrale » si la dispense de frais
s’applique également à la part complémentaire.
- soins dispensés à un bénéficiaire de l’Aide médicale de l’État.
Dispense partielle d’avance de frais
Les médecins libéraux conventionnés ont l’obligation d’accorder le bénéfice du tiers payant « partiel » à leurs patients dans les cas suivants :
- Le patient est éligible à l’aide à l’acquisition d’une
complémentaire santé (cf. fiche CISS pratique
n° 6). Cette pratique est appelée « tiers payant
social ». Prévu dans la convention nationale
des médecins généralistes et spécialistes du 12
janvier 2005, le tiers payant social permet aux
ménages modestes de ne pas avancer les frais
pour la seule part prise en charge par la Sécurité
sociale dans le respect du parcours de soins.
- Les honoraires du médecin sont perçus au cours
d’une hospitalisation dans un établissement sous
convention avec l’Assurance maladie.
- « Des accords locaux spécifiques peuvent être
conclus pour permettre des formes de dispense
d’avance des frais non inscrites dans la convention nationale, notamment pour les actes d’urgence, pour les cas médicaux non programmés
ou pour les soins destinés aux patients en situation de précarité. Il sera procédé, dans ce dernier
cas, par l’instance locale à un examen préalable
de la situation économique et sociale de la circonscription » (article 4.1.3.3 de l’arrêté du 3
février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des
médecins spécialistes).
NB : Il n’existe aucune disposition conventionnelle
spécifique prévoyant le tiers payant pour des soins
dispensés aux patients en affection de longue durée et pris en charge à 100 %.
En pratique, le tiers payant est appliqué par les
généralistes dans de nombreux départements et
les caisses primaires d’Assurance maladie (CPAM)
acceptent de régler ces consultations, soit qu’un
accord local ait été signé, soit que la CPAM tolère
cette pratique.
Dispense intégrale d’avance de frais
Les médecins libéraux conventionnés ont l’obligation d’accorder le bénéfice du tiers payant « intégral » dans les cas suivants :
- soins en rapport avec un accident de travail ou
une maladie professionnelle ;
- acte de prévention réalisé dans le cadre d’un dépistage organisé ;
- honoraires perçus pendant une hospitalisation
dans un établissement sous convention avec
l’Assurance maladie et avec l’organisme complémentaire d’Assurance maladie.
Toutefois, des dépassements d’honoraires peuvent
être facturés aux patients hospitalisés par le médecin, le chirurgien ou l’anesthésiste s’ils exercent
en secteur 2 dans le cadre de leur activité libérale,
en établissement de santé privé ou public. Ces dépassements d’honoraires doivent être réglés directement au professionnel de santé, à charge pour le
patient d’adresser la facture accompagnée du bordereau de facturation à sa complémentaire santé ;
- soins dispensés à un bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire ;
2/ A la pharmacie
Le système du tiers payant à la pharmacie est valable dans la quasi-totalité des officines en France.
Il permet à un assuré, pour tout médicament
prescrit et remboursable, de ne régler que la part
du tarif non prise en charge par la Sécurité sociale
et/ou par sa complémentaire santé.
Dispense partielle d’avance de frais
L’assuré présente sa carte Vitale au pharmacien.
La carte Vitale contient un numéro de télétransmission qui permet au professionnel de santé
d’adresser directement la facture, par voie électronique, au centre de Sécurité sociale qui règle
directement à la pharmacie la part des frais médicaux à sa charge.
Toutefois, dans la quasi-totalité des départements
(97 au 1er janvier 2010), le dispositif du tiers payant
ne bénéficie plus à l’assuré refusant que son pharmacien substitue un médicament générique au
médicament de marque indiqué sur son ordonnance. Dans ce cas, l’assuré doit faire l’avance des
frais et se faire rembourser ensuite par l’Assurance
maladie. Il s’agit du dispositif « tiers payant contre
génériques » applicable à tous les assurés sociaux
quel que soit leur régime (Régime général, MSA,
RSI, Mutuelles des fonctionnaires, SNCF, EDF…) y
compris aux personnes en affection de longue durée et aux bénéficiaires de la Couverture maladie
universelle complémentaire.
Par exception, dans des situations particulières,
lorsque la substitution du médicament risque
de restreindre la qualité des soins du patient, le
pharmacien peut ne pas délivrer le générique et
maintenir la dispense d’avance des frais.
Dispense intégrale d’avance de frais
La plupart des mutuelles font bénéficier leurs adhérents du tiers payant dans les pharmacies.
Celles-ci acceptent en général de pratiquer le
tiers payant mutuelle mais il ne s’agit en aucune
manière d’une obligation. Elles restent libres de
le refuser, même si la complémentaire santé du
patient le garantit.
Afin que lui soit appliquée la dispense « intégrale » d’avance de frais (dans la limite des garanties souscrites), l’assuré doit avoir, au préalable,
activé le système de la télétransmission lors de
sa souscription à un contrat complémentaire par
l’envoi de l’attestation de Sécurité sociale et d’un
relevé d’identité bancaire du compte vers lequel
le remboursement devra être effectué. Puis, à la
pharmacie, il présente sa carte Vitale ainsi que la
carte, en cours de validité, qui lui a été remise par
sa complémentaire santé.
Fiche thématique du CISS n° 40 - Le tiers payant - 2010
Le dispositif « Noémie », nom donné au système
d’échanges de données par télétransmission quotidienne entre les CPAM et les organismes complémentaires, permet le traitement automatique
des prestations dès l’enregistrement des feuilles
de soins par la CPAM et rend ainsi possible le tiers
payant « intégral ».
3/ Dans les établissements de santé
L’application du tiers payant varie selon le type de
l’établissement : elle ne sera pas la même selon
que l’assuré est hospitalisé au sein d’un établissement public de santé, d’un établissement privé
conventionné ou d’un établissement privé non
conventionné.
Dispense partielle d’avance de frais
Pour une hospitalisation dans un établissement
public de santé ou dans un établissement privé
conventionné, la Sécurité sociale règle directement la part obligatoire à l’établissement.
Attention !
Pour une hospitalisation dans un établissement
privé non conventionné, la Sécurité sociale rembourse l’assuré de la part obligatoire a posteriori.
La dispense d’avance de frais ne s’applique donc
pas dans ce cas.
Par ailleurs, les établissements privés non conventionnés appliquent généralement des tarifs plus
élevés que les tarifs en vigueur. Les frais restant
à la charge des assurés peuvent donc être très
importants.
Dispense intégrale d’avance de frais
De nombreux établissements de santé proposent
le tiers payant « intégral » (dans la limite des garanties souscrites). Cette dispense totale d’avance
de frais peut en effet être proposée par les organismes complémentaires ayant passé des conventions en ce sens avec des établissements de santé.
Les établissements ayant conclu des accords avec
les complémentaires peuvent être publics et privés. De nombreuses complémentaires ont ainsi
développé des réseaux d’établissements proposant le tiers payant « intégral ».
L’étendue de ces réseaux doit être déterminant
pour le choix d’une complémentaire.
4/ Dans les laboratoires d’analyses médicales
Les laboratoires d’analyses médicales peuvent
pratiquer la procédure du tiers payant pour les
frais d’analyses et d’examens, ainsi que pour les
frais accessoires pris en charge par l’Assurance
maladie.
Dispense partielle d’avance de frais
Le tiers payant légal est applicable de droit dans
les situations suivantes :
- soins dispensés à un patient victime d’un accident
du travail ou d’une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à des patients en affection de
longue durée ;
- honoraires perçus pendant une hospitalisation
dans un établissement sous convention avec
l’Assurance maladie ;
- actes de prévention effectués dans le cadre d’un
dépistage organisé ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la
Couverture maladie universelle complémentaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l’Aide
médicale de l’État ;
- tous autres motifs d’exonération du ticket modérateur prévus à l’article L322-3 du Code de la
Sécurité sociale.
Le tiers payant conventionnel est applicable dans
le cadre de dispositions locales conventionnelles
(accord passé entre la caisse d’Assurance maladie
et l’ensemble des laboratoires de biologie médicale de sa circonscription).
En l’absence d’accord local, les directeurs de laboratoires et les caisses d’Assurance maladie s’interdisent de conclure à titre individuel toute forme
de convention de tiers payant.
Dispense intégrale d’avance de frais
De nombreux laboratoire d’analyses médicales
émettent des feuilles de soins électroniques et
proposent le tiers payant « intégral » (dans la limite des garanties souscrites).
Cette dispense totale d’avance de frais peut en
effet être proposée par les organismes complémentaires ayant passé des conventions en ce sens
avec des laboratoires d’analyses médicales.
A l’instar des conventions qui peuvent être passées entre les établissements de santé et les organismes complémentaires, des accords peuvent
être conclus entre ces derniers et les laboratoires
d’analyses médicales.
De nombreuses complémentaires ont ainsi développé des réseaux de laboratoires d’analyses médicales proposant le tiers payant « intégral ».
L’étendue de ces réseaux doit être déterminant
pour le choix d’une complémentaire.
5/ Dans les cabinets de radiologie
Dispense partielle d’avance de frais
En fonction des caisses d’Assurance maladie et
du type de régime auquel l’assuré appartient,
la grande majorité des actes bénéficie du tiers
payant partiel.
Dispense intégrale d’avance de frais
Des conventions de tiers payant ont également
été établies avec une majorité d’organismes complémentaires santé qui permettent aux assurés de
bénéficier de la dispense « intégrale » de l’avance
de frais, dans la limite des garanties souscrites.
Fiche thématique du CISS n° 40 - Le tiers payant - 2010
1/ Le respect du parcours de soins
Si l’assuré est « hors parcours de soins » ou dans
l’impossibilité de prouver la déclaration de médecin traitant (attestation remise par la Caisse),
aucun tiers payant ne peut techniquement être
appliqué et il devra régler l’intégralité des honoraires avant de se faire rembourser par l’Assurance maladie puis par sa complémentaire santé.
Pour mieux appréhender le dispositif du parcours
de soins, se reporter à la fiche CISS pratique n° 13.
2/ L’exclusion de garanties prises en charge
par la Sécurité sociale et les organismes
complémentaires d’Assurance maladie
Depuis la réforme de l’Assurance maladie de 2004,
la plupart des contrats de complémentaire santé
sont des contrats dits « responsables ». à ce titre,
ils ne prennent plus en charge ni le forfait de 1
euro sur les consultations, les actes de médecins
et les actes de biologie, ni les franchises médicales.
En pratique, ces participations à la charge de
l’assuré social n’empêchent pas de bénéficier du
tiers payant partiel ou intégral mais elles sont déduites, au fur et à mesure, des remboursements
effectués par les caisses d’Assurance maladie.
3/ La variabilité des garanties proposées par
les organismes complémentaires d’Assurance maladie et l’existence de « réseaux
de soins » conventionnés
Les conditions de prises en charge des frais de
santé varient selon les contrats souscrits, même
si les contrats responsables doivent nécessairement rembourser :
- au moins 30 % du tarif opposable pour les
consultations du médecin traitant et du médecin
correspondant ;
- au moins 30 % des médicaments à vignette
blanche remboursés à 65 % par l’Assurance maladie obligatoire ;
- au moins 35 % du tarif servant de base aux remboursements de l’Assurance maladie obligatoire
pour les analyses et actes de laboratoire.
Certains contrats proposent des niveaux de prise
en charge supérieurs, sous forme de forfaits par
exemple.
En outre, certains organismes complémentaires
d’Assurance maladie ont constitué des réseaux de
professionnels de santé conventionnés qui, selon
les accords, peuvent appliquer le tiers payant mutuelle. Ces conventions sont principalement passées avec les opticiens mais elles peuvent aussi
concerner les centres de santé, les cliniques dentaires, etc.
Aussi, une lecture minutieuse des garanties est
recommandée avant toute adhésion à un quelconque contrat.
Par ailleurs, prendre contact avec sa complémentaire santé avant la délivrance de soins programmés peut s’avérer très utile.
POSITION DU CISS
L’exigence du paiement à l’acte direct du médecin
par son patient peut représenter un frein à l’accès aux soins pour de nombreuses personnes qui
peinent à avancer les frais pour se les faire rembourser plus tard par la Sécurité sociale et leur
mutuelle ou assurance privée, pourvu qu’elles disposent d’un contrat complémentaire santé.
Ces difficultés se sont renforcées depuis le 1er janvier 2011, date à laquelle le tarif de la consultation chez un médecin généraliste est passé de 22
à 23 euros.
S’il existe des dispositifs de dispense d’avance de
frais, ils ne bénéficient pas à tous : ils dépendent
de seuils de revenus qui excluent de nombreux
usagers à qui cette exonération permettrait un
recours facilité aux soins.
Face à ces difficultés constatées et pour répondre
aux besoins des usagers, le CISS propose :
- au mieux, de généraliser un mode de rémunération forfaitaire pour les médecins généralistes.
Ainsi, les professionnels seraient rémunérés directement par la Sécurité sociale et le principe
du paiement à l’acte serait aboli pour tous ;
- au moins, de généraliser le bénéfice du tiers payant
au bénéfice de tous les usagers pour qui l’avance
de frais constitue un frein à l’accès aux soins.
TEXTES DE Référence
- Article L322-1 du Code de la Sécurité sociale.
- Articles 4.1.3 et 4.1.3.3 de l’arrêté du 3 février
2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins
spécialistes. Dispositions reconduites par le règlement arbitral approuvé par arrêté du 3 mai 2010.
- Article 50 de l’arrêté du 11 juillet 2006 portant
approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires
d’officine et l’Assurance maladie.
- Avenant n° 2 à l’accord du 6 janvier 2006 relatif à la fixation d’objectif de délivrance des spécialités génériques signé le 27 septembre 2007,
approuvé par un arrêté du 18 décembre 2007.
EN SAVOIR PLUS
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Mardi, jeudi : 14h-20h.
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www.leciss.org/sante-info-droits.
Site Internet de l’Assurance maladie - www.ameli.fr
Fiches CISS pratique
Fiche n° 5 - La couverture maladie universelle complémentaire
Fiche n° 6 - Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
Fiche n° 13 - Le parcours de soins
Fiche n° 20 - L’accès aux soins des étrangers en
situation irrégulière
Fiche thématique du CISS n° 40 - Le tiers payant - 2010
FP-2010-040-E1-10
CE QU’IL FAUT SAVOIR