non à petites cellules

Cancers broncho-pulmonaires
Nicolas Girard
Hôpital Louis Pradel, Lyon
Plan
• Epidémiologie
• Classification
• Cancers bronchiques non à petites cellules
- Signes cliniques
- Diagnostic et bilan d’extension
- Traitement
• Cancers bronchiques à petites cellules
• Tumeurs secondaires du poumon
Epidémiologie (1)
•
Incidence: 30 000/an en France
•
Par rapport aux autres cancers:
- 1ère cause de décès par cancer dans les pays développés (30% des décès)
- 3ème localisation de cancer la plus fréquente :
• Femme : après sein et colon-rectum
• Homme : après colon-rectum et prostate
•
Evolution:
Epidémiologie (2)
•
Disparités géographiques:
Incidence/100,000
 > 110
 110-90
 90-70
 70-50
 < 50
Epidémiologie (3)
•
Age moyen de survenue :
- 60 à 65 ans
- Evolution vers un âge moyen plus bas
- Plus jeune chez les non fumeurs
•
Sex ratio: 7/1
- Evolution vers une diminution du sex-ratio
- Plus de femmes chez les non fumeurs
•
Etiologie = TABAC
- 90% des cancers bronchiques surviennent chez les fumeurs en Europe
- Risque relatif lié au tabac = 10-15
- Caractéristiques du tabagisme:
- Pas d’effet de seuil
- Quantité: nombre de paquets-année et surtout durée (x2 = RR x20)
- Réduction du risque différée et incomplète après arrêt: min 25 ans
Epidémiologie (4)
•
Autres carcinogènes:
- Exogènes surtout mais mineurs..
- Expositions professionnelles (+)
- Amiante: RR = 8; tableau 30 bis
- Radiations
- Radon, uranium, arsenic, amiante, nickel, béryllium, chrome..
- Pollution atmosphérique (?)
- Huile de friture
•
Facteurs génétiques
- Polymorphisme génétique
- Single Nucleotide Polymorphism dans les gènes impliqués dans le
métabolisme des carcinogènes: myéloperoxidase, récepteur nicotinique,
cytochrome P450
- Mutation germinale T790M de l’EGFR (rare+++)
Classifications (1)
•
Classification histologique
•
Grade ?
•
Stade TNM
Classifications (2)
•
Classification histologique = OMS 2004
- Carcinomes « non à petites cellules »
- Adénocarcinome
- Carcinome épidermoïde
- Carcinome à grandes cellules
- Carcinomes neuro-endocrines
- Carcinomes à petites cellules
- Carcinomes neuroendocrine à grande cellules
- Carcinoïdes
•
Grade: pas de consensus
85%
55%
20%
10%
15%
Classifications (3)
•
Adénocarcinome = tumeur invasive
- sous-types morphologiques = composantes
- acinaire
- papillaire
- bronchiolo-alvéolaire
- solide
- mixte : 80% des cas
- immunohistochimie: TTF1 +, TG-, CK7/20 - Attention la classification va changer en 2010!!
- notamment individualisation des tumeurs à croissance lépidique pure =
adénocarcinome in situ (= ancien carcinome bronchiolo-alvéolaire pur)
- contrairement aux carcinomes épidermoïdes: localisation périphérique, plus
fréquent chez les femmes et les non fumeurs
ACINAIRE
BRONCHIOLO-ALVEOLAIRE
PAPILLAIRE
SOLIDE
Classifications (3)
•
•
Stade
Basé sur la survie de groupes homogènes de patients
•
Attention la classification TNM a changé en aout 2009
Diagnostic et pronostic
Classifications (3)
•
Stade
Classifications (3)
•
Stade
Classifications (3)
•
Stade
Classifications (3)
•
Stade
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
•
•
Signes cliniques (1)
- Maladie fréquente et grave de diagnostic souvent tardif.
- Cancer longtemps asymptomatique, signes d' appel peu spécifiques.
Terrain : homme, âge > 50 ans, fumeur
Signes locaux:
- toux : chronicité, et modifications surtout chez le fumeur
- hémoptysie
- dyspnée
- douleurs : très fréquentes, peuvent être présentes même en l'absence de
tumeur pariétale
- pneumopathie de résolution retardée sous-sténotique
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Signes cliniques (2)
•
Signes locorégionaux
- dysphonie :
- par paralysie récurentielle G (adp médiastinales)
- par paralysie récurentielle D (rare : adp susclaviculaires)
- wheezing
- cas particulier : syndrome de Pancoast Tobias :
- cancer de l'apex, envahissant la région pulmonaire apicale, la plèvre
apicale, le plexus brachial et les ganglions sympathiques cervicaux
- névralgie cervico-brachiale C8-T1, syndrome de Claude Bernard
Horner (myosis, ptosis, énophtalmie) liée à ostéolyse du 1er arc costal
- douleurs de déafférentation
- syndrome cave supérieur :
- par compression de la VCS dans le médiastin par la tumeur/ adp
tumeur proximale
- œdème des paupières, de la face, du cou, de la racines des
membres supérieurs voire de tout le membre supérieur: œdème en
pèlerine; cyanose’; circulation collatérale; turgescence jugulaire
Syndrome de Pancoast-Tobias
•
cancer du sommet du poumon
– Atteinte du plexus brachial
– Atteinte du 1er ganglion sympathique
Syndrome de
Claude BernardHorner
myosis,
ptose
palpébrale
énophtalmie
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Signes cliniques (3)
•
Signes généraux:
- Anorexie, Amaigrissement, Asthénie, Hyperthermie au long cours
•
Signes liés à une métastase:
- pleurale ou péricardique
- cérébrale: HTIC et signes focaux
- hépatique
- osseuse
•
Absence de signes cliniques
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Examen clinique
- pas de signe spécifique
- examen respiratoire
- pleurésie?
- recherche de signes locorégionaux
- adénopathies périphériques
- recherche de signes évocateurs de métastases
- évaluation des co-morbidités
- évaluation de l’état général: performance status
Cancers bronchiques non à petites cellules
Tous ces signes doivent entraîner la
réalisation d'une radiographie thoracique,
d'un scanner thoracique, éventuellement
complétés d'une fibroscopie bronchique.
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
1. Imagerie diagnostique
2. Diagnostic anatomo-pathologique
3. Bilan d’extension
4. Bilan pré-thérapeutique
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
1. Imagerie diagnostique
- Radiographie de thorax face et profil
- Signes directs
- Tumeurs proximales
- opacité hilaire ou juxta-hilaire dense, homogène
- adénopathies médiastinales
- Tumeurs périphériques
- opacité parenchymateuse périphérique ronde
- non systématisée
- parfois excavée
- Arguments de malignité: taille > 4cm, limites irrégulières, contour spiculé, pas
de calcifications, évolutivité
- Normale, elle n'élimine pas le diagnostic !! (4 à 18% des cas)
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
1. Imagerie diagnostique
- Radiographie de thorax face et profil
- Signes indirects
- trouble de ventilation systématisé (poumons, lobes, segments),
condensant, rétractile (atélectasie)
- pneumopathie, abcès, pleurésie Lyse costale
- paralysie diaphragmatique
- pleurésie ou péricardite
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
1. Imagerie diagnostique
- Tomodensitométrie thoracique, avec et sans injection, coupes sériées
parenchymateuses et médiastinales
- permet le staging T et N
- T:
- anomalie typique : tissulaire, hétérogène, prenant le contraste, de contours
irréguliers
- permet l'étude des rapports avec les structures voisines (paroi, médiastin,
vaisseaux)
- interprétation plus difficile des atélectasies (car la masse tumorale s'en
différencie mal)
- taille
T1 du LSG
T1 LSD
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
1. Imagerie diagnostique
- Tomodensitométrie thoracique, avec et sans injection, coupes sériées
parenchymateuses et médiastinales
- permet le staging T et N
- N:
- adénopathie si diamètre 1 cm
- Se, sp de l’ordre de 80 %
- atteinte hilaire, médiastinale homo ou controlatérale
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
2. Diagnostic anatomo-pathologique
- T:
- fibroscopie bronchique
- ponction trans-pariétale
- N: - médiastinoscopie
- EUS et EBUS
- M: - ponction
- preuve histologique nécessaire que si résection de métastase unique
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
2. Diagnostic anatomo-pathologique
- T:
- fibroscopie bronchique
- malade à jeun, vérification du bilan de coagulation, sous anesthésie locale
- introduction nasale, passage des cordes vocales
- examen ORL, recherche d'un néoplasme ORL associé et paralysie des cordes
- aspect macroscopique : bourgeon endobronchique, sténose infiltrative,
compression extrinsèque
- recherche de lésion associée (liée au tabagisme chronique)
- étudie très précisément le siège de la lésion
- prélèvements : multiples avec biopsies sur la tumeur pour examen histologique
brossage et aspiration dirigés sur la zone tumorale pour étude cytologique
- Examen de choix pour tumeurs proximales
Tumeur de la bronche souche G
Tumeur dans la segmentaire apicale du LID
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
2. Diagnostic anatomo-pathologique
- T:
- ponction trans-pariétale
- à l'aiguille sous contrôle tomodensitométrique
- réalisée par un radiologue, sous anesthésie locale
- permet une analyse cytologique (examen extemporané)
- rendement diagnostic > 90%
- indiquée dans les lésions périphériques
- pneumothorax iatrogène < 10%
- non indispensable si tumeur bronchique périphérique, opérable d'emblée
(thoracotomie avec examen extemporané): ??
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
2. Diagnostic anatomo-pathologique
- N: - médiastinoscopie
- si fibroscopie négative
- en cas d'opacité médiastino-hilaire
- sous anesthésie générale
- permet également un staging ganglionnaire précis
- accès limité aux adénopathies inférieures gauches
- EUS et EBUS
- sous anesthésie locale
- accès à toutes les aires ganglionnaires médiastinales
aiguille
ganglion
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
3. Bilan d’extension (1)
- Le diagnostic est confirmé ou fortement probable
- Foie et surrénale
- échographie, tomodensitométrie avec injection, IRM (angiomes)
- Région ORL
- tomodensitométrie avec injection
- Cerveau
- systématique (adénocarcinome) ou sur signes d’appel selon contexte
- tomodensitométrie avec injection mais IRM de préférence
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
3. Bilan d’extension (2)
- Os
- scintigraphie au technétium 99-métastable
- et examen radiographiques, IRM médullaire selon résultats
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
3. Bilan d’extension (3)
- Tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxyglucose
- Indications :
- nodules pulmonaires solitaires : bénéfique si lésion isolée ≥ 10 mm
- bilan d’extension initial N et M
- récidives et métastases des CNPC
- Avantages : meilleure sensibilité par rapport à l’imagerie radiologique
- Limites :
- faux négatifs : taille < 1 cm, diabétiques, lésion quiescente, bien
différenciée, à faible activité
- faux positifs : lésion inflammatoire notamment granulomateuse,
radiothérapie ou chimiothérapie récentes
- cerveau
Diagnostic et pronostic
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Diagnostic et bilan para-clinique
4. Bilan pré-thérapeutique
- Le bilan d’extension doit être adapté au patient
- TEP et IRM cérébrale
- …de même que le bilan pré-thérapeutique:
- Chirurgie: ECG, EFR (Vems prédit >30% et 1L), VO2max, scintigraphie de
ventilation-perfusion, évaluation cardiaque, évaluation nutritionnelle
- Chimiothérapie: NFS, BH, échographie cardiaque, fonction rénale, interactions,
bilan stomatologique
- Radiothérapie: EFR avec DLCO, NFS
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Traitement
•
Généralités
- arrêt du tabac
- mesures sociales
- prise en charge à 100%
- arrêt de travail
- déclaration de maladie professionnelle
- plan cancer
- dispositif d’annonce, personne de confiance
- psychologue
- essais cliniques
- réunion de concertation pluridisciplinaire, réseau de soins
- soins de confort
- douleur nociceptives et neurogènes
- traitement du sd cave (corticoïdes, anticoagulants, stent,
radiothérapie)
En fonction du stade
•
Syndrome cave supérieur
Syndrome cave supérieur
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Traitement des tumeurs de stade I, II et IIIA: survie médiane entre 24 et 72 mois
•
Chirurgie :
- Résection chirurgicale à visée carcinologique (lobectomie, bilobectomie,
pneumonectomie) avec curage ganglionnaire médiastinal, examen anatomopathologique extemporané, et repérage des marges de résection .
- Décès: 5%
- Examen anatomo-pathologique:
- Type et sous-type histologique
- Marges de résection
- Adénopathies
- Segmentectomie (wedge résection)= non carcinologique = biopsie
•
•
•
•
Chimiothérapie adjuvante pour les stades Ib?, IIA à IIIA (2 à 4 cycles)
Radiothérapie adjuvante pour les stades IIIA ou si résection incomplète
Chimiothérapie néo-adjuvante pour les stades IIIA (2 à 3 cycles)
Inopérables: radiothérapie exclusive (stéréotaxie)
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Traitement des tumeurs de stade I, II et IIIA: survie médiane entre 24 et 72 mois
•
Complications :
- maladie thromboembolique pulmonaire
- surinfection bronchique
- hémorragie postopératoire
- fistule bronchique : post-pneumonectomie, pronostic redoutable
•
Surveillance des patients opérés :
- examen clinique et radiographie thoracique face + profil tous les 3 à 6 mois
complétés d'un scanner thoracique et fibroscopie bronchique et d’une
échographie abdominale tous les 6 à 12 mois, pendant 5 ans ?
- importance des seconds cancers : 10 à 15% des patients guéris d'un cancer
bronchique feront un cancer de la sphère ORL
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Traitement des tumeurs de stade IIIB/IIIA inopérables: survie médiane 12-24 moi
•
Radio-chimiothérapie
- Radiothérapie:
- Conformationelle avec planification tridimensionnelle
- Scanner dosimétrique,
- Délinéation des volumes tumoraux et non tumoraux, reconstruction
virtuelle
- Traitement
- dose par fraction = fractionnement: 2Gy par séance = standard
- dose totale
- étalement = durée du traitement, nombre de séance/jour
- Standard:
- 66-74 Gy sur 6 semaines en traitement exclusif
- 60-66 Gy en traitement adjuvant
- Optimisation de la technique
- modulation d’intensité
- Chimiothérapie concomitante si PS 0-1
- cisplatine et vinorelbine/4 semaines
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Traitement des tumeurs de stade IV: survie médiane 6-12 mois
•
Poly-chimiothérapie de première ligne
- à base de sels de platine: cisplatine, carboplatine; avec vinorelbine,
pemetrexed (ADK), docetaxel, paclitaxel, gemcitabine; et pour les
non-squameux: anti-angiogénique
- monochimiothérapie si PS 2 ou sujet âgé
- total nombre de cures : 2 (si inefficace), 4 (stabilité), 6 (réponse)
•
Soins de support:
- chambre implantable sous cutanée
- antiémétiques
- facteurs de croissance hématopoïétiques , érythropoïétine et G-CSF
- prothèse capillaire
- surveillance NFS, créat, …
•
Traitement de 2ème ligne, 3ème ligne : Docétaxel, Pemetrexed, Erlotinib…
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Traitement des tumeurs de stade IV: survie médiane 6-12 mois
•
Traitement des métastases
- Métastases osseuses
- Radiothérapie antalgique
- Cimentoplastie de consolidation
- Chirurgie (laminectomie)
- Métastase cérébrale
- Chirurgie si unique
- Radiothérapie stéréotaxique <3
•
Traitement locaux:
- Désobstruction bronchique
- Laser, cryothérapie, mise en place de prothèses…
Cancers bronchiques non à petites cellules
•
Thérapies ciblées
•
•
Nouveau concept thérapeutique
Les cibles biologiques découlent des altérations moléculaires des gènes décrites
dans les cancers bronchiques.
100% d’efficacité pour 10% des patients sélectionnées
Exemple :
- inhibiteur spécifique des récepteurs protéines tyrosine kinases
aux facteurs de croissance : anti-EGF-R : Gefitinib, Iressa*,
Erlotinib, Tarceva*
- anticorps: anti-EGFR (cetuximab, erbitux), agents antiangiogénèse (bevacuzimab, Avastin*)
Nécessité de biomarqueurs prédictifs d’efficacité
- Mutations du domaine tyrosine kinase de l’EGFR, plus fréquentes chez les
femmes, les asiatiques, les adénocarcinomes, les non fumeurs
Toxicités spécifiques
- Anti-angiogéniques: Hypertension artérielle et protéinurie, Saignements,
thromboses, Perforations gastro-intestinales
- Anti-EGFR: rash, diarrhée, PID
•
•
•
•
Cancers bronchiques non à petites cellules
• SURVEILLANCE
- Examen clinique et radiographie thoracique face + profil tous les 3 à 6 mois
complétés d'un scanner thoracique ? tous les 6 à 12 mois, pendant 5 ans ?
• FACTEURS PRONOSTIQUES
- Age, sexe
- PS
- Stade
- Tabagisme
- biomarqueurs?
8
Épidémiologie et stadification
National Lung Screening Trial
53 454 patients
55 à 74 ans,
> 30 PA
D1
Radiographie
des poumons
TDM
D2
D3
Analyse
intermédiaire
2002 2003 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010
TDM
Radiographie des poumons
n
Positif (n)
Positif (%)
n
Positif (n)
Positif (%)
26 314
7 193
27,3
26 049
2 387
9,2
Deuxième
dépistage
24 718
6 902
27,9
24 097
1 482
6,2
Troisième
dépistage
24 104
4 054
16,8
23 353
1 175
5,0
Total
75 136
18 149
24,2
73 499
5 044
6,9
Premier dépistage
Bras
TDM
Radiographie des
poumons
144 102,6
Décès par
cancer
bronchique
356
143 367,5
443
Patient
/années
Mortalité par cancer
bronchique/100 000 PA
247
Réduction
mortalité par
cancer bronchique
20,0 %
Test
-3,2
309
• Bénéfice du dépistage du cancer du sein : 25 %, du cancer du côlon : 16 %
La Lettre du Cancérologue
D’après Berg C et al., abstr. M26.1 actualisé
9
Épidémiologie et stadification
Dépistage du cancer bronchique
NLST
NELSON
DANISH
ITALUNG
26 312
TDM versus
RxP
7 557
TDM versus soins habituels
2 052
TDM versus soins
habituels
1 406
TDM versus soins
habituels
55-74 ans
≥ 30 PA
50-75 ans
> 15 cigarettes/j pendant plus de 25
ans ou
10 cigarettes/j pendant 30 ans et plus
50-75 ans
≥ 20 PA
55-69 ans
≥ 20 PA
≥ 4 mm
Suspect : 500 mm3
ou > 9,8 mm
Intermédiaire :
de 4,6 à 9,8 mm
15 mm
Intermédiaire :
de 5 à 15 mm
Solide > 5 mm
GGO > 10 mm
Positif (%)
27,3
Suspect : 1,6
Intermédiaire : 19,2
8,6
30
Prévalence (%)
1,02
0,97
0,8
1,4
TDM : 1060
(RxP : 941)
TDM : 134 après 2 ans
TDM : 69
2,7 % après 3 ans
Nombre
(bras TDM)
Population
Seuil +
Incidence (%)
•
•
Plus de 96 % des nodules dépistés sont bénins
Prise en compte du risque de l’irradiation : 1 à 3 décès par cancer bronchique pour 10 000
patients dépistés et 0,3 cancer du sein pour 10 000 femmes
La Lettre du Cancérologue
D’après Lam S et al., abstr. M26.5 actualisé
Cancers bronchiques à petites cellules
•
15 à 20 % des carcinomes broncho-pulmonaires primitifs
•
Anatomo-pathologie: tumeur neuro-endocrine de haut grade de malignité
•
Clinique:
- tumeur la plus liée au tabagisme
- identique aux CBNPC, mais
- signes locorégionaux plus fréquents: sd cave supérieur, dysphagie
- syndromes paranéoplasiques
- haut potentiel métastatique (70% au diagnostic)
Cancers bronchiques à petites cellules
Type
Syndromes endocriniens
Syndromes neurologiques
Syndromes musculo-squelettiques
Syndromes muco-cutanés (CNPC)
Syndromes hématologiques
Divers
Syndromes
hypercalcémie, SIADH (SB)
syndrome de Cushing , gynécomastie,
galactorrhée, hypoglycémie
pseudo-myasthénie (LE), neuropathie
(Denny-Brown)
encéphalite limbique
syndrome cérébelleux
hippocratisme digital,
ostéo-arthropathie (PM),
dermatomyosite,
ou polymyosite (CNPC), myopathie
kératoses (B), érythème, prurit,
sclérodermie, acanthosis
anémie, leucocytose, éosinophilie,
monocytose, thrombocytose, SAM,
CIVD
cachexie, fièvre
Cancers bronchiques à petites cellules
•
•
Syndromes paranéoplasiques
- peu fréquent, non directement lié à la présence de cellules malignes
- peut régresser après traitement de la tumeur primitive
Les plus fréquents:
- Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique (forme complète) ou
hippocratisme digital isolé : syndrome ostéo-articulaire  douleurs des os
longs (périostose engainante)
- aspect radiographique : apposition périostée,
- aspect scintigraphique : aspect en rail (hyperfixation des corticales)
- Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) = syndrome de
Schwartz- Bartter : hyponatrémie, hypo-osmolarité sanguine, hyperosmolarité urinaire, traitement : restriction hydrique, chimiothérapie
antitumorale (CPC)
- Syndromes neurologiques paranéoplasiques : origine auto-immune :
présence d'auto-anticorps circulants spécifiques, fréquemment révélateur
d'un cancer (ex : anticorps anti-Hu : associés dans plus de 75% des cas à un
CPC)
- Maladie veineuse thrombo-embolique
Cancers bronchiques à petites cellules
•
Bilan para-clinique
- Idem CBNPC
- si aucune métastase: bilan ostéo-médullaire, myélogramme
- s’arrêter au premier site métastatique?
•
Classification des CPC : (Veterans Administration Lung Cancer Group)
- CPC limité : la maladie atteint le poumon, les aires ganglionnaires ipsi- ou
controlatérales, ou sus-claviculaires homolatérales
tumeur incluable dans 1 seul champ d’irradiation (maladie limitée à un
hémithorax et aux ganglions régionaux), exclusion des adp susclaviculaires
controlatérales et de l’épanchement pleural
- CPC diffus : signifie l’extension à tout autre site que ceux précédemment
décrits (épanchement pleural homolatéral y compris)
Cancers bronchiques à petites cellules
•
Traitement:
•
•
•
Maladie de type systémique
Grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie
Contre-indication chirurgicale
•
•
•
Grande chimio sensibilité initiale :
30% de réponse objective en monochimiothérapie
60% de réponse objective en polychimiothérapie
•
L'échec du traitement est lié au développement d'une chimiorésistance
Cancers bronchiques à petites cellules
•
Traitement:
- Formes localisées: survie de 15 mois
- Radiochimiothérapie concomitante (60Gy) avec cisplatine-étoposide
- Irradiation cérébrale prophylactique
- Formes diffuses: survie de 9 mois
- Chimiothérapie par cisplatine et etoposide
- Deuxième ligne: taxol, topotecan
Cancers bronchiques secondaires
•
Tumeurs malignes développées au dépend du poumon à partir de cellules
provenant d'un autre organe (cancer primitif) = métastases pulmonaires.
•
•
Le poumon est le deuxième site de métastases (après le foie)
Site métastatique unique dans 20% des cas.
•
La diffusion métastatique peut se faire par deux voies
- voie d'invasion hématogène avec localisation au niveau du parenchyme
pulmonaire
- voie d'invasion lymphatique rétrograde (à partir des ganglions
médiastinaux ou de la plèvre viscérale envahie) : lymphangite
carcinomateuse qui s'étend dans le chorion de la muqueuse bronchique
jusqu'aux parois alvéolaires.
•
Le plus fréquemment: poumon, sein, colon, rectum, prostate, thyroïde,
mélanome
Cancers bronchiques secondaires
•
Aspects radio-cliniques
•
Nodules pulmonaires multiples « lâcher de ballon »
- nodules diffus en général de même taille disséminés dans les deux
champs pulmonaires
- TDM thorax : confirme les données radiographiques (à partir de 5
nodules, on parle de lâcher de ballons)
- traitement : chimiothérapie
- pronostic sombre (exception : si la tumeur primitive est un cancer
testiculaire).
•
Lymphangite néoplasique (ou carcinomateuse)
- atteinte de type interstitiel
- tableau clinique souvent bruyant : dyspnée +++ (hypoxie majeure)
- RP : normale ou syndrome interstitiel +/- marqué
- TDM thorax: syndrome interstitiel périvasculaire et péribronchique,
très évocateur ++
- fibroscopie : rigidification de l'arbre bronchique, muqueuse rouge,
inflammatoire,
Cancers bronchiques secondaires
•
Aspects radio-cliniques
•
Miliaire néoplasique
- petits nodules en tête d'épingle
- fréquemment associée à un syndrome interstitiel
- miliaire froide (pas de T°)
•
Métastase endobronchique
- assez rare
- simule un néoplasme bronchique primitif
- peut entraîner une atélectasie
- surtout : cancer du rein, sarcome des parties molles
- traitement chirurgical envisageable.
•
Signes associés : pleurésie, adénopathie médiastinale, lyse osseuse
Cancers bronchiques secondaires
•
•
ATCD connu de néoplasme :
- Interrogatoire +++ : date du début du cancer, modalités du
traitement anti-cancéreux, modalités de la surveillance ultérieure
- But des examens complémentaires : confirmer la nature maligne,
mettre en évidence une nature histologique identique ou
compatible (= affirmer le diagnostic de métastase)
Absence de néoplasme primitif connu
 pousser l'interrogatoire !
 examen clinique (cicatrice de chirurgie, radiothérapie ancienne)
 arguments en faveur de la nature métastatique d'une image
pulmonaire d'allure maligne :
- absence de tabagisme +++
- sexe féminin
- lésions multiples
- lésions associées
- il faut une preuve histologique
Cancers bronchiques secondaires
•
Absence de néoplasme primitif connu
- Il faut chercher le primitif par des examens complémentaires :
 attention : pas d'acharnement diagnostique
 orienter le bilan se limitant à la recherche de cancer primitif
relevant d'un traitement hormonal spécifique (sein, prostate,
thyroïde) ou chimiosensible (ovaire, testicule)
 orienter le bilan en s'aidant du type histologique de la métastase
- adénocarcinome (le plus fréquent)
- sein (examen clinique, mammographie)
- thyroïde (examen clinique, échographie, scintigraphie,
bilan thyroïdien)
- prostate (toucher rectal, PSA, échographie)
- ovaire (TV, TR, échographie)
- épidermoïde : sphère ORL, œsophage, poumon controlatéral
- embryonnaire : cancer du testicule +++ (marqueurs : alpha FP, HCG)
- conjonctive (sarcome des parties molles)
 orienter le bilan en s'aidant des marqueurs tumoraux?
- alpha FP, HCG, CA 125, CA 15.3, thyroglobuline, PSA, NSE...
Cancers bronchiques secondaires
• Epidémiologie
• Classification
• Cancers bronchiques non à petites cellules
- Signes cliniques
- Diagnostic et bilan d’extension
- Traitement
• Cancers bronchiques à petites cellules
• Tumeurs secondaires du poumon
Cancers bronchiques secondaires