Les lésions médullaires - Clinique romande de réadaptation

Les lésions médullaires
1. Introduction
Données épidémiologiques I
[  ~ 3000 # du rachis/an
en CH
[  Séquelles
neurologiques < 10%
[  >180–240 Pat/an
[  AVP >50 %
[  18-35 ans et >60ans
Données épidémiologiques III
[  Surtout C4-7 ainsi que dorso-lombaire
[  Surtout traumatique
[  Mais autres pathologies en augmentation
http://www.escif.org/files/documents/members_downloads/
Congress/Congress_2013/
escif_nottwil_6june2013_final.pdf
Fractures
Rachis
[  Forme en double S
[  Points faibles:
Occipito-cervical
Cervico-dorsal
Dorso-lombaire
Diagnostic
• 
• 
• 
Sur le lieu d‘accident: attention à la péjoration des symptômes
Examen clinique, positionnement et transport: sécurisé, avec précaution
Examen neurologique et clinique
•  Niveau neurologique: respiration, reflexes, status sensitivomoteur.
•  Symptomatique médullaire ou radiculaire
•  Comorbidités
Imagerie
• 
• 
• 
Radiographie conventionnelle:
•  Rachis, 2 plans.
•  Attention: clichés de qualité insuffisante (positionnement,
douleurs, minerve, …)
Scan trauma:
•  rachis complet
•  Reconstruction en 3D (plus exacte)
IRM:
•  Si la clinique et le scan ne sont pas congruents
•  Lésions des tissus mous visibles
http://www.escif.org/files/documents/members_downloads/Congress/Congress_2013/escif_nottwil_6june2013_final.pdf
Evolution
[  Rémission
[  Commotio spinalis (< 24h)
[  Lésions partielles
[  Contusio spinalis (> 24h)
[  Lésions incomplètes
[  Lésions complètes
Durées des séjours
[  Paraplégiques
[  4-6 mois
[  Tétraplégiques
[  9-12 mois
[  Lésions incomplètes
[  3-9 mois
[  Ré-réadaptations
Buts du séjour de réadaptation
[  Aspects organiques, somatiques
[  Apprentissage de l’utilisation de moyens auxiliaires
techniques
[  Stratégies préventives des fréquentes complications
[  Retour au quotidien
[  Réintégration professionnelle
2. Causes et pathologies
Fractures
• 
• 
• 
Magerl (1994)
Denis (1983)
Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score
(TLICS, 2005)
Magerl A
Fracture classique de compression de
Type A
Vertèbre comprimée axialement
Dislocation dorsale
Oblitération du canal spinal
Compression de la moelle
Paraplégie
Magerl B
Distraction de la vertèbre
Déchirure des ligaments longitudinaux
en sus de la fracture vertébrale.
Magerl C
Rotation supplémentaire
Lésion complexe
Denis
[  Trois colonnes (anterior, middle, posterior column)
Anterior: anterior halves of the vertebral bodies and the
anterior longitudinal ligament.
Middle: posterior halves of the vertebral bodies and the
posterior longitudinal ligament.
Posterior: the facet joints, pedicles, and supraspinous
ligaments.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/820/basics/classification.html
Fractures subaxiales
[  A. vertebralis!
Qualité de l’image!
Fractures dorso-lombaires
• 
• 
D10-L2
L1: 42%
• 
• 
• 
• 
Burst-#: force agit de manière axiale
# de compression: colonne médiale intacte
Flexion-extension
Dislocation
Fractures dorso-lombaires
[  Chute ou saut
[  Chercher les lésions accompagnantes:
Pied (Calcaneus) et la cheville
Sacrum (jumper‘s fracture): H- or U-shaped fracture line in
the upper sacrum
Zeman J1, Pavelka T, Matějka J.,
[Suicidal jumper's fracture] [Article in Czech]
Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77(6):501-6.
Non-traumatic SCI
[  En majorité accidents
[  Mais aussi dues à de multiples maladies et pathologies
Non-traumatic SCI
[  Problématique en augmentation
[  Patients polymorbides, problèmes internes et orthopédiques
[  La lésion médullaire est la conséquence de la maladie
interne vs. la maladie est consécutive à la lésion médullaire
Syndrome de l’artère spinale
antérieure
Pathogenèse: endovasculaire ou traumatique
Clinique: Parésie resp. plégie, aréflexie, généralement normesthésie,
mais hypo- à analgésie, thermoanesthésie
! Sensibilité dissociée
Myélopathie cervicale
Protrusion discale avec
rétrécissement du canal
rachidien et lésion de la ME
3. Présentation neurologique
Diagnostic neurologique
(commence sur le lieu de l’accident)
Anamnèse: Mécanisme traumatique, informations subjectives
informations concernant la hauteur approximative de la lésion
Instrument: le status médullaire
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Le status médullaire
Respiration
Sens.: Niveau principal
(Algésie)
Moteur: Muscles-clé
Réflexes
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http://www.spinalhub.com.au
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Les réflexes
Deltoide
Bicipital
Styloradial
Tricipital
Palmaire
C4
C5
C6
C7
C8
Rotulien
Achiléen
Sacrés
L3-4
S1
S4-5
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Niveau lésionnel
Juger selon les niveaux
moteur et sensitif
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Tétraplégie
Paraplégie
REHAB Basel, X. Jordan, OA
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ASIA
http://content.learnshare.com/courses/120/440012/story.html
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/elearning.php
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4. Formes de la paraplégie
Définitions I
Commotio spinalis: „Commotion médullaire“ avec
paraplégie intervenant immédiatement ou peu
après la lésion et avec restitution intégrale
généralement en quelques minutes, parfois
quelques heures (Rémission < 24h)
Contusio spinalis: „Contusion“ avec
généralement paraplégie incomplète, plus
rarement complète suite à un traumatisme
médullaire présentant des séquelles
neurologiques définitives (> 24h)
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Définitions II
Paraplégie: La paraplégie correspond à une
lésion de la moelle épinière au niveau du
thorax ou des lombaires. La hauteur de la
lésion est déterminée sur la base du segment
neurologique le plus bas encore intact. La
paraplégie entraîne une paralysie
des membres inférieurs (jambes) et de
certaines parties du tronc.
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Définitions II
Tétraplégie: La tétraplégie correspond à une lésion
de la moelle épinière au niveau des cervicales. La
tétraplégie entraîne, en plus, une paralysie des
membres supérieurs (bras). Plus le niveau de la
paralysie est élevé, plus la musculature des bras est
atteinte.
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Complet - Incomplet
Réflexes sacrés !
S4-S5
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Formes de lésions médullaires
Atteinte neurologique complète
Aucune fonction motrice ou
sensorielle n'est conservée dans les
segments S4-S5.
Atteinte neurologique incomplète
Seule la fonction sensorielle est
conservée dans les segments sacrés
S4-S5
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Atteintes - Syndromes
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Syndrome médullaire central : survient presque exclusivement dans la
région cervicale, produit une épargne sacrée sensorielle et une atteinte
motrice plus importante au membre supérieur qu'au membre inférieur.
Syndrome de Brown-Séquard : une lésion qui produit une atteinte motrice
et proprioceptive homolatérale, et une perte de sensibilité thermoalgique
controlatérale.
Syndrome antérieur de la moelle : une lésion qui produit une atteinte
variable motrice et thermoalgique, en préservant la proprioception.
Syndrome du cône médullaire : atteinte du cône et des racines lombaires,
qui produit une aréflexie vésicale et des membres inférieurs. Les réflexes
sacrés peuvent être préservés (bulbocaverneux, réflexe mictionnel)
Syndrome de la queue de cheval : lésion des racines nerveuses
lombosacrées, avec aréflexie vésicale et des membres inférieurs.
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Syndrome central
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•  Sensation de la douleur et de la
température altérée, toucher
conservé
•  le fibres croisées du tract
spinothalamique sont touchées
•  Lésions au centre de la moelle:
•  Syrinx
•  Gliome
•  SEP
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Syndrome Antérieur
Clinique: Parésie ou plégie, aréflexie,
généralement normesthésie, mais hypoou analgésie, thermoanesthésie
ð Déficit sensitif dissocié
Généralement d’origine vasculaire
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Syndrome de
Brown-Séquard
Hémi-lésion avec
Parésie homolatérale et hypoesthésie
Analgésie controlatérale, thermoanesthésie
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Syndrome du cône médullaire
•  Il se caractérise par l’atteinte de la portion terminale de
l’axe neural.
•  Il est extrêmement fragile à ce niveau où sont regroupés
sur une très petite distance les derniers dermatomes
lombaires L1-L5 et les racines sacrées.
•  Le cône terminal est situé habituellement en regard d’une
zone qui va du bord inférieur de L1 au du bord inférieur de
L2.
•  La position du cône est variable avec la position en flexion
du rachis.
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Syndrome du cône médullaire
•  La gravité d’une telle lésion est réelle car la récupération
sphinctérienne est habituellement de mauvaise qualité sans
possibilité de récupération d’un automatisme puisqu’il y a
une destruction des centres réflexes.
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Syndrome du cône médullaire
Généralement piéton avec parésie flasque des flecteurs du
pied, des extenseurs des orteils et troubles de la fonction
vésicale (incontinence), digestive et sexuelle.
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Syndrome de la queue de cheval
•  Il s’agit d’une atteinte radiculaire qui, selon le niveau
lésionnel, intéresse plus ou moins toutes les racines de L2
à S5.
•  La sensibilité des racines au traumatisme étant moindre
que pour les structures médullaires (notamment du cône
terminal), les possibilités de récupération sont bien
meilleures. En fait, l’atteinte associe fréquemment une
atteinte radiculaire et une lésion du cône et le diagnostic
lésionnel précis n’est alors fait le plus souvent qu’au stade
des séquelles.
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Syndrome de la queue de cheval
•  La récupération sphinctérienne motrice et sensitive est
habituellement observée en cas de lésion radiculaire, elle
est de bien moins bonne qualité pour une atteinte du cône.
•  Généralement piéton des lésion motrices et sensibles
principalement radiculaires et troubles de la fonction
vésicale (incontinence), digestive et sexuelle.
•  Bonne évolution possible (2-3 ans)
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Syndrome de la queue de cheval
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5. La lésion médullaire aigüe
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Lésion médullaire aigüe
Déficits moteurs
Déficits sensitifs
Trouble fonctionnel de la miction
Trouble fonctionnel de la digestion (défécation)
Troubles végétatifs (déefférentation sympathique)
Concernent tous les organes sous-lésionnels
Paralysie de la musculature respiratoire
…
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Lésion médullaire phase aigüe
Positionnement
Stabilisation (minerve)
Transport
Facteur temps pour l‘opération < 6h
Cortisone (méthylprédnisolone à
haute dose en 3-8h)
Prise en charge interdisciplinaire,
soins aigus
Stabilisation opérative
Transfert dans le 24h vers un centre
pour paraplégiques
Réadaptation de proximité
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La moelle blessée
Précoce = Phase de choc spinal
Plégie flasque
Réflexes absents
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Le choc spinal
Se caractérise par une abolition de tous les réflexes audessous de la lésion médullaire.
Cet état est transitoire et disparaît avec l'installation de la
phase d'automatisme médullaire.
On ne peut affirmer avec certitude le caractère complet de
l'atteinte médullaire qu'après résolution du choc spinal,
habituellement après quelques jours à quelques semaines.
Atonie de l‘estomac/intestin (iléus paralytique)
Bradycardie
Hypersécretion bronchique
Hypotonie
Dysrégulation de la température corporelle (Poïkilothermie)
Paralysie flasque de la vessie
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Fonctions
organiques
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Déefférentiation
sympathique aigüe
•  Hypotonie
•  Bradycardie
•  Hypersécrétion bronchique
•  Poïkilothermie
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Aspects pratiques
•  Peau &
positionnement
•  Nutrition (parentéral)
•  Vessie: SàD/SSP
•  Thérapie resp. Avec
PEEP, resp. CPAP
•  Mobilisation avec
contention des jambes
•  Cave: Iléus paralytique
•  Laxatifs selon schéma
•  Cave: pronostic
(paraplégie incomplète,
phase de choc spinal…)
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Page 77
6. L’examen clinique médullaire
(ASIA)
ASIA
American Spinal Injury
Association
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Lésion médullaire
Comment décrire une lésion médullaire de façon claire,
systématique, reproductible et plausible?
Langage commun
Valeur pronostique
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ASIA
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PAUSE – CAFE,
What else?
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