Demande d`autorisation d`occupation du domaine

Mairie de Romainville
Hôtel de Ville, 4 rue de Paris 93230 ROMAINVILLE
Demande d'autorisation d’occupation du
domaine public temporaire
DEMENAGEMENT
Date de dépôt du dossier :
Toute demande d'occupation du domaine public doit nous être formulée au minimum 15 jours ouvrés
avant toute utilisation de la voie publique.
Ce document est uniquement une demande d'autorisation, un acte administratif vous sera envoyé si cette
demande est validée. La pose des panneaux et de l'arrêté devra être faite au minimum sept jours avant le
début de l'utilisation de l'emplacement.
La pose est à la charge de l'entreprise exécutante ou du pétitionnaire.
Particulier :
Nom………………………....………………………….Prénom………………………………………................
Adresse……………………………………………………………………………………………….....................
…………………….......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................
………………………...................................................................................................................................
Tel.........……………………………………Fax :………………..................………E-mail……........................
Entreprise :
Nom.........................……………………………………………………………………………………………….
Nom du responsable....……………………………………………………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………………….....................
…...................................................................................................................................……………………
…................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
Tel. :……………………...................……Fax……………….............................…E-mail.............……………
OBJET de la DEMANDE
 déménagement
 emménagement
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ADRESSE
N° et Nom de la voie………………………………………………………………………………………………
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
DATES D'INTERVENTION ENVISAGEES
•
un jour : le……………………………... de………………..heures à..…………………..heures
•
plusieurs jours : du…………………..au….…………………de….…...heures à………heures
VEHICULE(S) UTILISE(S)
•
type :……………………………………………………………..tonnage (PTAC)...……………………
•
n° immatriculation :...............................................................
DEMANDES PARTICULIERES soumises à redevances
•
Monte meuble :  oui  non
•
Stationnement…………………………………………………………………………………………......
•
Circulation.....………………………………………………………………………………………………
• autres demandes :……………………………………………………………............................………
…………………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………...................
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Le pétitionnaire s'engage a se conformer à tous les règlements et textes en vigueur liés à l'occupation du
domaine public, à régler les redevances éventuelles.
Toute demande devra parvenir a la Direction des Services Techniques (Service Voirie et Infrastructures)
Centre Administratif R 2000 2 -8 rue de la Fraternité 4eme étage Romainville 93230.
Tel :01. 49 .20. 93. 59 ou Fax : 01. 49 .20 93. 71.
E-mail : [email protected]
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