Modulato Prévoyance Décès - Mutuelle Epargne Retraite

PRÉ VOYAN CE
Dossier d’adhésion
Modulato Prévoyance /
Promultis Prévoyance Décès
Contrat d’assurance collective à adhésion facultative
Modulato Prévoyance /
Promultis Prévoyance Décès
Bulletin d’adhésion/d’avenant
■ Adhésion
Date d’effet : ggh ggh ggggh
■ Avenant
■ Modulato Prévoyance
■M
ADHÉRENT/ASSURÉ
■ Mme
Nom : _______________________________
Date de naissance : ggh ggh ggggh
N° d’adhésion :
■ Promultis Prévoyance
■ Mlle
Nom de jeune fille : ________________
Prénom : __________________________
Numéro de Sécurité sociale : gh ggh ggh ggh gggh gggh ggh
Lieu de naissance : ____________________
Département : ggh
Pays : ______________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : gggggh
Ville :_________________________________
Pays : _________________________
Tel. Personnel : ggh ggh ggh ggh ggh
Tel Professionnel : ggh ggh ggh ggh ggh
Poste : ggggh
E-mail : ______________________________ @ __________________________________
Situation de famille :
■ Célibataire
■ Marié(e)
N° CSP : _____________________________
■ Pacsé(e) ■ Concubinage
N° activité : gggh
■ Divorcé(e)
■ Veuf(ve)
Activité détaillée : _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Profession : ___________________________________________________________________________ Classe de risque : fih
Statut :
■ Salarié cadre
■ Artisan
■ Fonction publique ou assimilée
■ Retraité/inactif
■ Salarié non cadre ■ Commerçant
■ Cadre catégorie A de la fonction publique ■ Gérant majoritaire
■ Profession libérale ■ Conjoint collaborateur ■ Exploitant agricole, salarié agricole ou assimilé (MSA, ENIM)
■ Offre créateur ou repreneur d’entreprise 1 (-20 % sur le tarif de la première année et -10 % la deuxième)
Cette offre est réservée au créateur qui adhère pour la première fois dans les 6 mois de son inscription.
1
Joindre un extrait K bis ou justificatif d’inscription
Conformément à la loi informatique et libertés, nous vous informons que les réponses à ces questions sont obligatoires pour la souscription. Elles sont
destinées à l’organisme ayant recueilli votre adhésion, ainsi qu’à l’U.N.P.M.F, en tant que responsable de traitement, et aux réassureurs pour la gestion.
Elles pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées à des organismes partenaires à des fins de prospection, ou être utilisées pour le
compte de ces derniers, et vous pourrez recevoir leurs offres. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre :
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification qui s’exerce auprès de l’U.N.P.M.F. ainsi qu’auprès de l’organisme ayant recueilli votre adhésion.
GARANTIE DE PRÉVOYANCE
■ Capital Décès-PTIA toutes causes :
____________________________________________________________________________ €
Minimum de souscription 30 000 €
COTISATIONS
Périodicité de paiement :
Mode de paiement :
■ Mensuelle* ■ Trimestrielle ■ Semestrielle ■ Annuelle
■ Prélèvements automatiques ■ Chèque
Montant de la cotisation annuelle TTC : _______________ € Montant de la 1re cotisation périodique TTC : _______________ €
Joindre un chèque de _______________________________ € égal à la première cotisation périodique, libellé à l’ordre de l’U.N.P.M.F.
Réf. Bancaire : _______________________________________
N° de chèque : ____________________________________________
* Prélèvement automatique obligatoire, la cotisation mensuelle minimum est de 8 €, joindre l’autorisation de prélèvement remplie et signée accompagnée d’un RIB.
BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS DE L’ASSURÉ
Informations légales sur les conséquences de la désignation bénéficiaire
Vous pouvez désigner le(s) bénéficiaire(s) dans le bulletin d’adhésion ou ultérieurement par voie d’avenant. Cette désignation peut
être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique.
Si le bénéficiaire est nommément désigné, vous pouvez porter au bulletin d’adhésion les coordonnées de ce dernier qui seront
utilisées par l’U.N.P.M.F. lors de votre décès.
Vous pouvez modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus appropriée.
La désignation de bénéficiaire devient irrévocable en cas d’acceptation par ce dernier, effectuée dans les conditions suivantes :
par voie d’avenant signé de l’U.N.P.M.F., de l’adhérent et du bénéficiaire,
ou par voie d’acte authentique ou sous seing privé, signé de l’adhérent et du bénéficiaire, qui devra être notifié par écrit à
l’U.N.P.M.F. pour lui être opposable.
Lorsque la désignation du bénéficiaire est faite à titre gratuit, l’acceptation ne peut intervenir que trente jours au moins à
compter du moment où le stipulant est informé que le contrat d’assurance est conclu.
Je désigne comme bénéficiaire :
■ Libellez
la clause très lisiblement en caractère d’imprimerie avec nom, prénom, date de naissance, adresse, répartition
éventuelle entre les bénéficiaires et l’ordre de priorité ou le nom et l’adresse du notaire qui détient la clause bénéficiaire
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ou, à défaut,
■ Mon conjoint survivant non séparé de corps judiciairement au moment du décès, à défaut mon partenaire lié par un Pacs
ayant cette qualité au moment du décès, à défaut mon concubin notoire, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou
représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes ayants droit en application des règles de la dévolution successorale
légale.
L’adhérent/assuré reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat valant note d’information. Il
certifie sincères et véritables les indications données ci-dessus et reconnaît avoir déclaré tous les éléments en sa
connaissance permettant d’apprécier l’étendue du risque. Il reconnaît que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle
de sa part entraînera la nullité de son adhésion.
INFORMATION SUR LA FACULTÉ DE RENONCIATION
Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date
d’émission figurant sur vos conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de
réception, envoyée à l’adresse suivante U.N.P.M.F. – 255 rue de Vaugirard – 75015 PARIS. Elle peut être faite suivant le modèle
de lettre inclus dans les conditions générales.
Fait en 3 exemplaires à :______________________________
le : ______________________________________________________
POUR L’U.N.P.M.F.
POUR L’ADHÉRENT - ASSURÉ.
Nom du Conseiller :__________________________________
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature :
CACHET DE L’ORGANISME
N° d’organisme : __________________________________
Code Conseiller : __________________________________
Code Action : _____________________________________
PTP DS2 G 08047 - Réalisation Havelis Communication - Juin 2008
Assureur des garanties :
UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (UNPMF)
Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National
des Mutuelles sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22
Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 Paris
Modulato Prévoyance – Promultis Prévoyance
SOMMAIRE
« Décès et Perte Totale et Irréversible d’Autonomie »
toutes causes
Conditions générales
valant note d’information
ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
ARTICLE 2 : LES INTERVENANTS AU CONTRAT
ARTICLE 3 : OÙ S’EXERCENT VOS GARANTIES
p. 2
ARTICLE 11 : REVALORISATION AUTOMATIQUE
DE VOTRE COTISATION ET DE VOS GARANTIES
p. 3
ARTICLE 12 : MODIFICATION
DE VOTRE ADHÉSION
p. 4
ARTICLE 13 : FAUSSES DÉCLARATIONS
p. 4
ARTICLE 14 : RÉSILIATION
p. 4
p. 2
p. 2
I. LES GARANTIES
ARTICLE 4 : LA GARANTIE
« DÉCÈS TOUTES CAUSES »
4.1 : Prise d’effet de la garantie
4.2 : Cessation de la garantie au plus tôt
ARTICLE 5 : LA GARANTIE « PERTE TOTALE ET
IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE TOUTES CAUSES »
p. 2
p. 2
p. 2
5.1 : Prise d’effet de la garantie
5.2 : Cessation de la garantie au plus tôt
p. 2
p. 2
p. 2
ARTICLE 6 : LES EXCLUSIONS
p. 2
II. LE FONCTIONNEMENT
DE VOTRE ADHÉSION
ARTICLE 7 : LES CONDITIONS D’ADHÉSION
p. 3
ARTICLE 8 : L’ÉTUDE DE VOTRE DOSSIER
p. 3
p. 3
8.1 : Nous acceptons de vous garantir sans réserve
8.2 : Nous acceptons de vous garantir
mais avec des réserves
8.3 : Nous refusons de vous garantir
p. 3
p. 3
ARTICLE 9 : RENONCIATION
p. 3
ARTICLE 10 : VOTRE COTISATION
p. 3
p. 3
p. 3
10.1 : En cours de contrat
10.2 : En cas de non-paiement de cotisation
III. QUE SE PASSE T-IL
EN CAS DE SINISTRE ?
ARTICLE 15 : JUSTIFICATIFS À ADRESSER
15.1 : En cas de décès
15.2 : En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie
p. 4
p. 4
p. 4
ARTICLE 16 : CONTRÔLE MÉDICAL
p. 4
ARTICLE 17 : LITIGES MÉDICAUX
DANS LE CAS DES PRESTATIONS
p. 4
IV. LES DISPOSITIONS DIVERSES
ARTICLE 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉ
p. 4
ARTICLE 19 : PRESCRIPTION
p. 4
ARTICLE 20 : MODIFICATION ET RÉSILIATION
DU CONTRAT COLLECTIF
p. 5
ARTICLE 21 : RÉCLAMATIONS ET LITIGES
p. 5
Le délai d’attente s’appliquera également si vous augmentez
le montant de votre garantie en cours de contrat et débutera à la
date de modification et portera sur le différentiel des montants
garantis.
ARTICLE 1 : OBJET DES CONTRATS
Modulato Prévoyance et Promultis Prévoyance sont des contrats
d’assurance collective à adhésion facultative.
Promultis Prévoyance est souscrit par l’Association Nationale de
Prévoyance des Professions Indépendantes (A.N.P.P.I.), il est
exclusivement destiné à recueillir les adhésions des travailleurs non
salariés, non agricoles.
4.2 : Cessation de la garantie au plus tôt
A l’arrêt du paiement de vos cotisations,
Modulato Prévoyance est souscrit par la Mutuelle, il est destiné à
recueillir toutes les autres adhésions.
au paiement du « Capital Perte Totale et Irréversible d’Autonomie »,
au jour où les conditions exigées par le contrat ne sont plus réunies,
Ils ont pour objet de vous garantir le versement d’un capital en cas
de décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie toutes
causes.
à la date anniversaire de l’adhésion, l’année au cours de laquelle vous
serez âgé de 75 ans (âge calculé par différence de millésime).
Ils sont régis par le Code de la Mutualité.
ARTICLE 5 : LA GARANTIE
« PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE
D’AUTONOMIE TOUTES CAUSES »
ARTICLE 2 : LES INTERVENANTS AU CONTRAT
Nous, l’U.N.P.M.F., sommes l’organisme assureur, Mutex est notre
marque. Nous sommes une union régie par le Code de la Mutualité.
La Perte Totale et Irréversible d’Autonomie se définit par l’impossibilité
absolue et définitive de se livrer à une occupation ou à un travail
quelconque apportant gain ou profit et par l’obligation d’avoir recours
à l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes
ordinaires de la vie.
L’U.N.P.M.F. est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle des
Assurances et des Mutuelles (l’A.C.A.M.) – 61 rue Taitbout – 75009
Paris.
Vous êtes l’adhérent et l’assuré de ce contrat. Vous devez résider en
France métropolitaine ou à Monaco.
Vous signez le bulletin d’adhésion et recevez les conditions
particulières du contrat qui viennent compléter ces conditions
générales. Vous payez les cotisations et le risque repose sur votre
tête.
Cette garantie est obligatoirement associée à la garantie « Décès
Toutes Causes ». Toutefois, en cas de souscription de la garantie
« Décès Toutes Causes » après l’âge de 60 ans, vous ne pourrez plus
bénéficier de la garantie « Perte Totale et Irréversible d’Autonomie
Toutes Causes ». Elle cesse de plein droit à cet âge.
Le bénéficiaire est la personne qui percevra les prestations versées en
cas de réalisation d’un risque.
Dès la consolidation de votre état de santé, après accord de notre
médecin conseil, si vous pouvez bénéficier de la garantie « Perte
Totale et Irréversible d’Autonomie Toutes Causes », nous procéderons
au règlement, à votre profit, du « Capital Perte Totale et Irréversible
d’Autonomie Toutes Causes ». Le montant de ce capital est égal au
montant du « Capital Décès Toutes Causes » défini dans vos
conditions particulières. Dans ce cas, la garantie Décès toutes causes
cesse de plein droit.
ARTICLE 3 : OÙ S’EXERCENT VOS GARANTIES
Vos garanties sont acquises en France métropolitaine, Monaco, DOM
(Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion), TOM, Pays de l’Union
Européenne et Suisse. Dans le reste du monde les garanties sont
acquises pour des séjours n’excédant pas trois mois.
Cependant, si la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie survient hors
de France (sauf Monaco), c’est la date de première constatation
médicale en France métropolitaine par un médecin qui sert de point
de départ au versement du capital.
I. LES GARANTIES
ARTICLE 4 : LA GARANTIE
« DÉCÈS TOUTES CAUSES »
5.1 : Prise d’effet de la garantie
En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie par accident, la
prise d’effet est immédiate dès le règlement de votre première
cotisation.
Si vous venez à décéder, nous procéderons au versement d’un capital
à vos bénéficiaires.
Le montant du capital décès et les bénéficiaires que vous avez
désignés figurent sur vos conditions particulières.
La Perte Totale et Irréversible d’Autonomie est d’origine accidentelle,
si elle est non intentionnelle de votre part, provenant de l’action
soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
A défaut de désignation expresse ou en cas de prédécès de tous les
bénéficiaires désignés, les bénéficiaires sont :
le conjoint survivant de l’assuré non séparé de corps judiciairement
au moment du décès, à défaut ;
le partenaire de l’assuré lié par un Pacs ayant cette qualité au
moment du décès, à défaut ;
le concubin notoire de l’assuré, à défaut ;
les enfants de l’assuré nés ou à naître, vivants ou représentés, par
parts égales entre eux, à défaut ;
les ayants droit de l’assuré en application des règles de la dévolution
successorale légale.
En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie par maladie, la
prise d’effet est subordonnée à l’acceptation médicale de votre
dossier par le médecin-conseil ou à la signature de la lettre de réserve
par vous-même, au règlement de votre première cotisation et
commencera après un délai d’attente de 90 jours à compter de la
date d’effet de votre adhésion, à l’exclusion de toute affection dont
l’origine ou la première constatation médicale débute pendant cette
période.
Le délai d’attente s’appliquera également si vous augmentez le
montant de la garantie en cours de contrat et débutera à la date de
modification et portera sur le différentiel des montants garantis.
4.1 : Prise d’effet de la garantie
En cas de décès par accident, la prise d’effet est immédiate dès le
règlement de votre première cotisation.
5.2 : Cessation de la garantie au plus tôt
Un décès est d’origine accidentelle, s’il est non intentionnel de votre
part, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause
extérieure.
A l’arrêt du paiement de vos cotisations,
au jour où les conditions exigées par le contrat ne sont plus réunies,
En cas de décès par maladie, la prise d’effet est subordonnée
à l’acceptation médicale de votre dossier par le médecin conseil
ou à la signature de la lettre de réserve par vous-même, au
règlement de votre première cotisation et commencera après
un délai d’attente de 90 jours à compter de la date d’effet
de votre adhésion, à l’exclusion de toute affection dont l’origine
ou la première constatation médicale débute pendant cette
période.
à la date anniversaire de l’adhésion, l’année au cours de laquelle vous
serez âgé de 60 ans.
ARTICLE 6 : LES EXCLUSIONS
Un certain nombre de risques ne sont effectivement pas pris en charge
lorsqu’ils surviennent pendant le délai d’attente défini aux 4.1 et 5.1
ou lorsqu’ils sont la conséquence d’événements précis.
2
12
Risques exclus qui sont la conséquence :
ARTICLE 9 : RENONCIATION
de votre suicide volontaire dans la première année de
l’adhésion,
Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant 30
jours calendaires révolus à compter de la date d’émission figurant sur
vos conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par Lettre
Recommandée avec Accusé de Réception, datée et signée, et
envoyée à l’adresse suivante U.N.P.M.F. – 125, avenue de Paris –
92327 Châtillon Cedex.
des faits de guerre étrangère lorsque la France est partie
belligérante, sous réserve des conditions qui seraient
déterminées par la législation à intervenir concernant les
assurances sur la vie en temps de guerre,
des faits résultant directement ou indirectement des faits
de guerre civile ou étrangère,
de tout phénomène de radioactivité,
Elle peut être rédigée en ces termes :
« Je soussigné(e), (nom, prénom), demeurant à (adresse complète),
déclare renoncer à mon adhésion à Promultis Prévoyance ou
Modulato Prévoyance n°………………, effectuée le ………………, et
demande le remboursement total des sommes versées.
Date et signature ».
du fait intentionnellement causé ou provoqué par vousmême ou l’un de vos bénéficiaires.
Ce délai expire le dernier jour à 24 heures. S’il expire un samedi, un
dimanche ou un jour férié ou chômé, il n’est pas prorogé.
des émeutes, insurrections, actes de terrorisme ou
sabotage, quel que soit le lieu où se déroulent les
événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès
lors que vous y prenez une part active,
Dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la lettre
recommandée, l’U.N.P.M.F. vous restitue l’intégralité de la cotisation
versée.
II. LE FONCTIONNEMENT
DE VOTRE ADHÉSION
ARTICLE 10 : VOTRE COTISATION
ARTICLE 7 : LES CONDITIONS D’ADHÉSION
Elle est déterminée en fonction de votre âge et des réponses que
vous avez fournies à l’adhésion notamment concernant le descriptif
de votre activité professionnelle et votre état de santé par
l’intermédiaire du questionnaire médical.
Vous devez être âgé :
au minimum de 18 ans,
au maximum de 65 ans pour Promultis Prévoyance ou de 70 ans
pour Modulato Prévoyance pour souscrire la garantie « Décès
Toutes Causes » définie à l’article 4,
La cotisation est payable annuellement et d’avance. Toutefois, nous
vous laissons aussi la possibilité de choisir une périodicité de
paiement semestrielle, trimestrielle ou mensuelle. (Modalité prévue
sur le bulletin d’adhésion).
Votre âge est calculé par différence de millésime entre l’année
d’adhésion et votre année de naissance.
Vous devez déclarer le plus précisément possible votre activité
professionnelle afin que nous puissions apprécier le risque.
10.1 : En cours de contrat
Vous devez compléter et signer le bulletin d’adhésion et le
questionnaire médical. Le cas échéant, le médecin-conseil pourra
vous demander des examens ou renseignements complémentaires à
lui retourner sous pli confidentiel.
Votre cotisation va évoluer chaque année, à la date anniversaire de
votre adhésion, en fonction :
de votre âge,
de la revalorisation (11.1).
Vous devez régler votre première cotisation.
Elle peut également évoluer à la date anniversaire de votre adhésion,
en fonction :
des modifications concernant vos garanties ou votre activité
professionnelle,
de motifs législatifs ou réglementaires,
des résultats du contrat collectif.
ARTICLE 8 : L’ÉTUDE DE VOTRE DOSSIER
Après étude de votre dossier, nous vous informons de notre décision :
8.1 : Nous acceptons de vous garantir sans réserve
Vous recevrez alors des conditions particulières indiquant les garanties,
leurs montants, la date d’effet de l’adhésion, la clause bénéficiaire.
10.2 : En cas de non-paiement de cotisation :
8.2 : Nous acceptons de vous garantir mais avec des
réserves
Il vous sera alors proposé une ou plusieurs exclusions, et/ou une
majoration de tarif appelée sur-cotisation.
Votre cotisation doit être réglée dans les 10 jours de son échéance.
A défaut, l’U.N.P.M.F. vous adressera une lettre recommandée vous
en réclamant le montant.
Cette proposition vous sera notifiée par lettre confidentielle vous
précisant l’affection qui justifie l’exclusion ou le montant de la surcotisation.
Vous devrez alors, impérativement, payer celle-ci dans les 40 jours à
compter de l’envoi de cette lettre, ainsi que les cotisations venues à
échéance pendant ce délai.
Vous pouvez alors accepter ou refuser les réserves.
A l’issue de ce délai, vos garanties seront définitivement résiliées, à
moins que vous n’apportiez la preuve que le non-paiement était dû à
un cas fortuit ou de force majeure.
Si vous acceptez les réserves :
Dans ce cas, vous retournerez l’un des deux exemplaires de la lettre,
sous pli confidentiel, à l’attention du médecin-conseil, après l’avoir
signée et revêtue de la mention « BON POUR ACCORD ».
Cet exemplaire devra impérativement être retourné dans les 15 jours
suivant sa date d’envoi par l’U.N.P.M.F. Vous recevrez alors des
conditions particulières indiquant les garanties que vous avez
choisies, leurs montants, la date d’effet de l’adhésion, la clause
bénéficiaires et les références des réserves acceptées.
A défaut, vous serez considéré comme ayant renoncé à votre
adhésion et la cotisation versée vous sera remboursée.
ARTICLE 11 : REVALORISATION AUTOMATIQUE
DE VOTRE COTISATION ET DE VOS GARANTIES
Pour Modulato Prévoyance :
Votre cotisation et vos garanties sont revalorisées à chaque date
anniversaire de l’adhésion suivant la valeur du point AGIRC constatée
au 1er juillet des deux années précédentes. Vous pouvez refuser cette
revalorisation.
Si vous refusez les réserves :
Votre refus signifiera que vous renoncez à votre demande
d’adhésion, le montant de la cotisation versée vous sera alors
remboursé.
Pour Promultis Prévoyance :
Votre cotisation et vos garanties sont revalorisées à chaque date
anniversaire de l’adhésion suivant l’évolution du plafond annuel
moyen de la sécurité sociale. Cette revalorisation est égale au
pourcentage d’augmentation constaté entre les valeurs des 2 années
précédentes. Vous pouvez refuser cette revalorisation.
8.3 : Nous refusons de vous garantir
Dans ce cas, la cotisation versée vous est remboursée.
3
bulletin de décès de l’assuré,
ARTICLE 12 : MODIFICATION DE VOTRE ADHÉSION
pièces justifiant des droits et de la qualité des bénéficiaires,
Vos droits et obligations peuvent être modifiés par avenant au bulletin
d’adhésion.
certificat médical indiquant si le décès est dû ou non à une cause
naturelle,
Nous fondons nos engagements sur vos déclarations. Vous devez
donc nous signaler :
tout changement de profession,
toute modification des conditions d’exercice de votre profession,
tout changement d’état civil,
tout changement d’adresse.
pour le contrat Modulato Prévoyance uniquement, toutes pièces
requises par la législation fiscale,
en cas de décès par accident, un constat de gendarmerie ou un
rapport de police. Ces pièces doivent préciser la date de survenance
et les circonstances de l’accident.
Votre courrier doit nous parvenir :
avant la date du changement, si vous êtes à l’origine de celui-ci,
sinon, dès que vous en avez pris connaissance et au plus tard dans
les 15 jours qui suivent la modification.
15.2 : En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie
C’est à vous, en tant que bénéficiaire de la prestation qu’il incombe de
transmettre le certificat médical délivré par votre médecin traitant et
précisant :
Certaines de ces modifications peuvent nous amener à modifier votre
cotisation, voire résilier votre contrat.
que vous êtes définitivement incapable d’exercer la moindre activité
pouvant vous procurer gain ou profit,
Nous vous en informerons en vous envoyant :
un avenant à votre adhésion comprenant ces nouvelles dispositions,
ou une lettre de résiliation.
la date de survenance de l’accident, ses circonstances précises, la
nature des lésions constatées médicalement,
Dans les 30 jours qui suivent l’envoi de l’avenant, vous pouvez accepter
ou refuser de continuer votre adhésion. Votre refus doit être notifié par
courrier. Il sera effectif 30 jours après la réception de votre envoi.
que votre état de santé vous oblige à recourir à l’assistance d’une
tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie,
que cette assistance s’exercera tout au long de votre vie,
ARTICLE 13 : FAUSSES DÉCLARATIONS
la date à laquelle s’est déclarée cette Perte Totale et Irréversible
d’Autonomie,
Réticences ou fausses déclarations intentionnelles
Que ce soit à l’adhésion ou en cours de contrat, toute réticence ou
fausse déclaration intentionnelle de votre part entraîne la nullité de la
garantie accordée, quand cette réticence ou cette fausse déclaration
intentionnelle change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour
l’U.N.P.M.F., alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans
influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées
demeurent dans ce cas acquises à l’U.N.P.M.F. à titre de dommages et
intérêts.
Lors de l’ouverture du service des prestations, vous pourrez être
soumis à des demandes de renseignements médicaux, visites
médicales, contrôles ou enquêtes de la part de l’U.N.P.M.F.
Omissions ou fausses déclarations non intentionnelles
Si vous adressez des informations erronées portant sur la date, les
circonstances du sinistre, sur votre activité professionnelle :
Il est de votre intérêt d’accepter ces contrôles car en cas de refus de
votre part de vous y soumettre, l’U.N.P.M.F. pourrait suspendre ou
refuser le paiement de la prestation.
la notification de votre régime obligatoire de base justifiant une
invalidité 3e catégorie vous attribuant la tierce personne.
ARTICLE 16 : CONTRÔLE MÉDICAL
Si nous constatons l’omission ou la fausse déclaration avant tout
sinistre, nous pourrons maintenir votre adhésion moyennant une
augmentation de vos cotisations. Si vous acceptez, le contrat peut
se poursuivre ; à défaut d’accord, votre adhésion prendra fin dans les
10 jours qui suivent la notification que nous vous adresserons par
Lettre Recommandée avec Accusé Réception.
ARTICLE 17 : LITIGES MÉDICAUX DANS LE CAS
DES PRESTATIONS
Pour être recevable, toute contestation doit être effectuée dans les 3
mois qui suivent la décision prise à votre égard.
En cas de désaccord avec la décision du médecin-conseil de
l’U.N.P.M.F., vous pouvez recourir à la procédure suivante :
Une commission sera réunie afin de trancher le litige. Elle sera
composée d’un médecin dont vous aurez le libre choix (ou de votre
médecin traitant), du médecin représentant l’U.N.P.M.F. et enfin, d’un
troisième médecin désigné par les deux premiers (ou par le
président du conseil départemental de l’Ordre des Médecins s’il n’y
avait pas accord sur le choix).
Les honoraires du médecin désigné par vous seront à votre charge,
Les honoraires du médecin qui représentera l’U.N.P.M.F. seront à la
charge de l’U.N.P.M.F.,
Les honoraires du tiers expert qui est intervenu en tant qu’arbitre
seront à la charge de la partie perdante.
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après le sinistre, nous
pouvons être amenés à réduire le montant de la prestation aux vues
des nouvelles informations constatées. Nous nous réservons la
possibilité de poursuivre le recouvrement des prestations indûment
versées.
ARTICLE 14 : RÉSILIATION
Votre adhésion est conclue pour une durée d’un an, renouvelable par
tacite reconduction sauf résiliation de l’une des parties à sa date
anniversaire moyennant un préavis de 2 mois avant la date
d’échéance.
Votre demande de résiliation doit être adressée à l’organisme ayant
recueilli votre adhésion par lettre recommandée.
IV. LES DISPOSITIONS DIVERSES
III. QUE SE PASSE T-IL
EN CAS DE SINISTRE ?
ARTICLE 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉ
Vous avez la possibilité de demander à consulter les informations qui
vous concernent et qui figurent sur tout fichier de l’U.N.P.M.F. ou de
ses mandataires. Si celles-ci comportent des erreurs, vous pouvez
exiger qu’elles soient corrigées. Il vous suffit, pour cela, de vous
adresser à l’organisme ayant recueilli votre adhésion.
ARTICLE 15 : JUSTIFICATIFS À ADRESSER
Toutes les pièces médicales sont à transmettre sous pli confidentiel à
l’attention du médecin-conseil.
En complément des documents énumérés ci-dessous et exigés pour
que vous ou vos bénéficiaires puissiez recevoir les prestations,
l’U.N.P.M.F. se réserve la possibilité de vous demander toutes autres
pièces justificatives.
ARTICLE 19 : PRESCRIPTION
15.1 : En cas de décès
Toutes actions dérivant du contrat sont prescrites par 2 ans (10 ans
lorsque le bénéficiaire est une personne distincte de l’adhérent) à
compter de l’événement qui y donne naissance.
Ce sont les bénéficiaires que vous avez désignés qui devront envoyer
les documents suivants :
De plus, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard par 30
ans à compter du décès du membre participant.
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ARTICLE 20 : MODIFICATION ET RÉSILIATION
DU CONTRAT COLLECTIF
ARTICLE 21 : RÉCLAMATIONS ET LITIGES
Pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à
l’organisme ayant recueilli votre adhésion ou aux services de gestion
de l’U.N.P.M.F. Si toutefois après leur intervention, la réclamation ou le
litige n’était pas réglé, vous pouvez écrire à l’U.N.P.M.F.- Service
Qualité Relation Adhérent, en joignant la copie des réponses écrites
qui vous ont été faites.
Vos droits et obligations peuvent être modifiés par avenant au contrat.
Les modalités d’adoption de ces avenants par la personne morale
souscriptrice vous seront communiquées par cette dernière.
Vous pouvez refuser ces modifications et vous disposez alors d’un
délai d’un mois pour résilier votre adhésion.
En cas de résiliation du contrat collectif, nous vous verserons la
prestation résultant d’un événement garanti s’il survient avant la date
de résiliation.
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PTP DS2 G 08047 - Réalisation Havelis Communication - Juin 2008
Assureur des garanties :
UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (UNPMF)
Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National
des Mutuelles sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22
Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 Paris