Demande en vue d`obtenir un duplicata du permis de conduire

Strassenverkehrs- und
Schifffahrtsamt
Office de la circulation
routière et de la navigation
Polizei- und Militärdirektion
des Kantons Bern
Direction de la police et des affaires
militaires du canton de Berne
Schermenweg 5
Case postale
3001 Berne
www.be.ch/ocrn
Demande en vue d’obtenir le duplicata du permis de conduire
KF Duplikatsgesuch FU f / V: 2.6
Données personnelles
Nom (figure sur le permis de conduire)
Veuillez coller ici votre
photo-passeport
Nom de naissance (ne figure pas sur le permis de conduire)
Prénom
Rue, numéro
NPA
Localité
Lieu(x) d’origine / canton (Pour les étrangers: pays d’origine)
Date de naissance (jour/mois/année)
Femme
Homme
format 35 x 45 mm
Numéro de téléphone
Ancien domicile
Ne pas remplir
 Signature du/de la requérant/e (à apposer dans cette case, en bleu) 
Contrôle de la demande
ADMAS
Médecin
Code
Remarques
(No de référence)
Lieu et date
Remarques importantes
De par la présente, dûment remplie et signée, j’atteste la perte de mon permis de conduire.
Le ou la titulaire du duplicata du permis de conduire s’engage à restituer l’original à l’autorité l’ayant délivré s’il était
retrouvé (dans les 14 jours).
Visa de la Police ou de l’Office de la circulation
routière et de la navigation (OCRN)
Annexes (à joindre en tous les cas)
● 1 photo-passeport récente, de couleur (à coller dans la case correspondante).
● L’original du passeport ou de la carte d’identité, pour autant que la Police/l’OCRN n’a pas déjà procédé à
l’identification.
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