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ASSOCIATION DE SAUVEGARDE DE L’ENVIRONNEMENT DE PREFAILLES (ASEP) ASEP, Mairie de Préfailles, 17 Grande Rue, 44770 Préfailles Email :[email protected] Site : www.asep-prefailles.fr Bulletin d’adhésion 2016 Renouvellement : oui non Nom…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone (port)………………………………………………………………………………………………………………………………………. E mail…(merci d’écrire très lisiblement)…………………………………………………………………………………………….. Adresse Locale…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse Résidence Principale……………………………………………………………………………………………………….......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. J’adhère à l’ASEP en versant une cotisation de : Membre Actif………………10 € Don :……………………………………… (Montant Libre) Montant espèces………………………… Montant Chèque ………………. ------------------------------------------------------------ASSOCIATION DE SAUVEGARDE DE l’ENVIRONNEMENT DE PREFAILLES (ASEP) 17 Grande Rue, 44770 Préfailles Reçu la somme de ………………… Reçu la somme de ………………… Date :…………………………………….. € au titre de l’adhésion 2016 à l’association € au titre de don 2016 à l’association
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DE PREFAILLES (ASEP)
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