certificat medical

ATTESTATION D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
MEDICALE A UN EMBARQUEMENT AU LARGE
SAISON 2015
Certificat à renvoyer à la Fondation Belem – 5 rue Masseran – 75007 PARIS
Impérativement AVANT l’embarquement et conserver une copie pour l’embarquement
(doit être daté de moins de 6 mois à la date de la navigation)
Cadre réservé au médecin consultant
La vie à bord d’un grand voilier navigant au large, sans médecin, présente un certain nombre de contraintes et de
risques. En cas d’urgence médicale, seule une consultation radio avec le SAMU de Toulouse peut être
rapidement établie, l’éloignement des côtes rendant plus difficile une évacuation rapide du malade en milieu
de soins. L’agencement restreint des «espaces de vie», la précarité des déplacements ainsi que les mouvements du
navire, sont susceptibles d’occasionner des chutes. Ces conditions de vie particulières peuvent être incompatibles
avec certains problèmes de santé.
Il n’y a pas de limite d’âge pour l’embarquement à bord du Belem mais les caractéristiques des activités liées à la
manœuvre du navire et aux déplacements sur un navire en haute mer sont à prendre en considération.
Il convient de s’assurer que l’état de santé du navigant soit compatible avec un embarquement de quelques
jours auquel il vaut mieux renoncer si cela pouvait être de nature à nuire ou à aggraver un état de santé existant.
Je soussigné(e), …………………………………………………………..……, docteur en médecine, certifie que Mr/Me
(Nom/Prénom)……………………………………………………………….ne présente à ce jour aucune contre-indication
médicale à un embarquement à bord du Trois-mâts «Belem» et atteste que:
* son état neuropsychiatrique est satisfaisant et ne pose aucun problème à titre individuel ou vis-à-vis de
l'entourage compte tenu d'une inévitable promiscuité à bord,
* ses normes sensorielles (visuelles et/ou auditives) sont satisfaisantes pour assurer la sécurité individuelle et
collective,
* il/elle dispose de l’intégrité fonctionnelle de ses membres inférieurs et supérieurs (escaliers à forte pente et
marches étroites, surbaux de porte élevés et difficiles à enjamber),
* il/elle ne souffre d’aucune maladie cardio-vasculaire incompatible avec un embarquement
* il/elle ne souffre d’aucune affection (épilepsie, trouble du rythme cardiaque...) faisant courir le risque d’une perte
brutale de connaissance,
* il/elle ne prend aucun médicament ou substance pouvant altérer la vigilance,
* elle n’est pas enceinte, la grossesse étant une contre-indication formelle à l’embarquement,
* il/elle ne souffre d’aucune maladie non stabilisée ou en cours d’évolution ou ne souffre d’aucune maladie
nécessitant une surveillance ou un traitement régulier en milieu spécialisé.
Le/la stagiaire suit un traitement médical particulier (dans ce cas, se munir des médicaments en quantité suffisante
pour la durée de l'embarquement, les ressources du bord étant limitées):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observations :………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à …………………… le ………………………….2015. Signature et tampon du médecin:
* cocher les cases correspondantes (une case non cochée constitue une contre-indication à l’embarquement)
1/2
Cadre réservé au navigant (Saison 2015)
La vie à bord d’un grand voilier naviguant au large sans médecin à bord présente un certain nombre de
contraintes et de risques. En cas d’urgence médicale, seule une consultation radio avec le SAMU de Toulouse
peut être rapidement établie, l’éloignement des côtes rendant plus difficile une évacuation rapide du malade
en milieu de soins. L’agencement restreint des «espaces de vie», la précarité des déplacements ainsi que les
mouvements du navire, sont susceptibles d’occasionner des chutes. Ces conditions de vie particulières peuvent être
incompatibles avec certains problèmes de santé.
Il n’y a pas de limite d’âge pour l’embarquement à bord du Belem mais les caractéristiques des activités liées à la
manœuvre du navire et aux déplacements sur un navire en haute mer sont à prendre en considération.
Il convient de confirmer que votre état de santé est compatible avec un embarquement de quelques jours
auquel il vaut mieux renoncer si cela pouvait être de nature à nuire ou à aggraver un état de santé existant.
Nom …………………………Prénom………………………..…. Né le………………. à………………………………………,
demeurant
à……………………………………………………………………………………………………………………,
inscrit à la navigation (port de départ/arrivée) ……… du …/…/… au …/…/… reconnait avoir pris connaissance des
contre-indications médicales à un embarquement à bord du Belem telles que listées au recto et atteste que :
* mon état neuropsychiatrique est satisfaisant,
* mes normes sensorielles (visuelles et/ou auditives) sont satisfaisantes pour assurer la sécurité individuelle et
collective,
* je dispose de l’intégrité fonctionnelle de mes membres inférieurs et supérieurs (escaliers à forte pente et marches
étroites, surbaux de porte élevés et difficiles à enjamber),
* je ne souffre d’aucune maladie cardio-vasculaire,
* je ne souffre d’aucune affection (épilepsie, trouble du rythme cardiaque...) me faisant courir le risque d’une perte
brutale de connaissance,
* je ne prends aucun médicament ou substance pouvant altérer ma vigilance,
* je ne suis pas enceinte (la grossesse est une contre-indication formelle à l’embarquement),
* je ne souffre d’aucune maladie non stabilisée ou en cours d’évolution ou ne souffre d’aucune maladie nécessitant
une surveillance ou un traitement régulier en milieu spécialisé,
* je confirme savoir nager.
Fait à …………….……….. le ………………………….2015.
Signature du navigant :
* cocher les cases correspondantes (une case non cochée constitue une contre-indication à l’embarquement)
2/2