DEMANDE DE RACCORDEMENT à l`égout public

DEMANDE DE RACCORDEMENT
à l’égout public
À COMPLÉTER EN CAPITALES SVP
Veuillez prendre connaissance des conseils et remarques rassemblés en fin de document
1. Adresse de l’immeuble à raccorder
Rue
N°
CP
Commune
2. Coordonnées du DEMANDEUR
Nom
Prénom
Rue
N°
CP
Bte
Commune
Tel.
Fax
GSM
E-mail
TVA
B
E
3. Adresse de FACTURATION (si différente du cadre 2)
Nom
Prénom
Rue
N°
CP
Commune
Tel.
Fax
GSM
E-mail
RG 4106 X/F/WE/2016
TVA
B
E
4. Réservé à VIVAQUA
N° D’ORDRE
RACC
Bte
5. Coordonnées de l’ARCHITECTE ou du BUREAU D’ÉTUDE
Nom
Prénom
Rue
N°
CP
Bte
Commune
Tel.
Fax
GSM
E-mail
Outre les renseignements demandés ci-après, il y a lieu de fournir un jeu de plans CLAIREMENT COTÉS identiques à
ceux annexés à la demande de permis de bâtir, à savoir:
- un PLAN DE SITUATION
- un PLAN D’IMPLANTATION
- un plan d’égouttage
- un PERMIS DE BATIR
- une NOTE DE CALCUL HYDRAULIQUE (si nécessaire).
SI LES PLANS DEMANDÉS NE SONT PAS JOINTS À LA DEMANDE DE RACCORDEMENT, CELLE-CI NE SERA PAS PRISE
EN CONSIDÉRATION
6. Les données de performance
Type de demande
nouvelle construction
transformation
habitation unifamiliale
immeuble à appartements
entreprise
car-wash
Y a-t-il un raccordement domestique?
établissement horeca
nombre de logements
salon-lavoir
bureau
Exécution
Il y a un permis de construire (avis en matière d’égouttage).
Le raccordement standard de 160 mm de diamètre suffit.
Il y a un permis pour le placement de la descente d’eau le long de la façade avant.
Le raccordement standard ne suffit pas, la note de calcul hydraulique se trouve en annexe.
Date d’exécution souhaitée
oui
autre
non
Mise en service
Un raccordement à l’eau potable est également nécessaire à la même adresse de consommation.
Je souhaite recevoir le formulaire de demande «Nouveau raccordement à l’eau potable».
7. Veuillez compléter le schéma ci-dessous
Distance ± 500 mm
m
m
Limite de propriété privée
(côté rue)
Limite de parcelle
Limite de parcelle
N° de maison
N° de maison
N° de maison
(gauche) (droite)
DWA/RWA*
* Biffez la mention inutile
DWA: système d’évacuation des eaux usées
RWA: système d’évacuation des eaux pluviales
DWA/RWA*
LE DEMANDEUR S’ENGAGE À RESPECTER LE RÈGLEMENT
SPÉCIFIQUE DE LA VENTE D’EAU AINSI QUE SON COMPLÉMENT
ET LES RÈGLEMENTS DE VIVAQUA
Fait à le Le PROPRIÉTAIRE Le BUREAU D’ÉTUDE ou l’ARCHITECTE
Documents à renvoyer le plus rapidement possible à:
VIVAQUA
Sector RI-West
Alsembergsesteenweg 5a
1600 SINT-PIETERS-LEEUW
Tel: 02/363.34.11
E-mail: [email protected]
REMARQUES GÉNÉRALES
• Si vous désirez obtenir des renseignements d’ordre technique ou administratif ou si vous éprouvez une quelconque difficulté à compléter ce formulaire, tout renseignement peut être obtenu auprès de notre service
technique (coordonnées ci-dessus).
• Toute erreur, négligence ou imprécision dans la manière de compléter la présente, risque de provoquer des
frais ultérieurs - éventuellement importants - à charge de l’usager.
• Pour mieux vous servir, VIVAQUA se réserve le droit de vous demander le schéma hydraulique de récolte des
eaux usées et pluviales de votre installation.
Vous devez veiller à ce que la sortie de votre réseau privatif d’évacuation d’eau se trouve à la profondeur adéquate.
Cette donnée est calculée par rapport au niveau fini du trottoir et à l’aplomb de la limite de votre propriété. Vous devez
prendre contact avec notre service technique pour déterminer la profondeur maximale à laquelle doit se trouver votre
tuyau d’évacuation.
Ce tuyau doit avoir une section parfaitement circulaire et dépasser d’au moins 20 cm en zone publique. Ce tuyau ne doit
pas être en service lors de l’établissement du raccordement.
Le respect de ces prescriptions techniques permet de limiter, sans toutefois l’exclure, le risque de refoulement. La responsabilité
de VIVAQUA ne peut être retenue en cas de dégâts ou désagréments ultérieurs dus à la montée éventuelle des eaux dans votre
réseau privatif.