ASPTT Rouen 18 rue Maladrerie 76035 Rouen cedex 02 35 12 65

ASPTT Rouen
18 rue Maladrerie
76035 Rouen cedex
02 35 12 65 40 - [email protected] - www.rouen.asptt.com
 La course GULLI
GULLI bouge avec toi
A l’occasion des « 10 km de Rouen Europe 1 » et en collaboration avec la chaîne de télévision
Gulli et la Ville de Rouen, l’ASPTT Rouen propose une animation « courses gratuites » pour les
enfants de 6 à 12 ans de Rouen et son agglomération le dimanche 11 octobre.
Bulletin d’inscription
 Un parcours sécurisé, une logistique adaptée
Dimanche 11 octobre 2015
Départ et parcours dans les allées du Jardin de l’Hôtel de la Ville de Rouen et arrivée sur l’esplanade de l’Hôtel de Ville. Animations, ravitaillements sur le même lieu
Nom :…………………………………………………………………………………………………………...
 Une course « chacun son rythme »
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………...
4 courses proposées (rendez-vous 30 minutes avant le départ):
10h30 : enfants nés en 2004 et 2003 (course de 1600 mètres)
Email (en majuscule) :
………………………………………..........................@..........................................
Année de naissance :
11h00 : enfants nés en 2005 et 2006 (course de 1300 mètres)
Masculin
11h30 : enfants nés en 2007 (course de 1050 mètres)
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………...
12h00 : enfants nés en 2008 et 2009 (course de 800 mètres)
Code postal :……………………
Féminin
Ville :………………………………………………………
Es-tu licencié dans un Club ? Si oui lequel ? :
Au départ des animateurs feront office de régulateurs de course, personne ne doit les dépasser avant une accélération du rythme avant la ligne d’arrivée
Ravitaillement de fin de course : petit sac avec madeleine, jus d’orange, dotations Gulli
Nom de ton établissement scolaire :
 Une course ludique et festive mise en place par Gulli et l’ASPTT Rouen
Animations autour de la course : podium, structure gonflable
 Une pré-inscription nécessaire. Nombre de places limité
………………………………………………………………………………...
Autorisation obligatoire des parents
Je soussigné, NOM :
Père
Récompenses
…………………………………………………………………..
………………………………….
PRENOM :
Mère
Tél domicile : ….. ….. ….. ….. …..
Tél portable : ….. ….. ….. ….. …..
, autorise ma fille, mon fils ………………………………………………………….. , à participer à la course « GULLI
bouge avec toi » et aux animations annexes sous mon entière responsabilité
DROIT D’IMAGE : j’autorise expressément les organisateurs des courses « GULLI bouge avec toi » à
utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de ma
participation aux courses « GULLI bouge avec toi », sur tous supports, y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, en France et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements
en vigueur.
Date et signature obligatoire
Pour vous inscrire:
Retourner le bulletin ci-après à l’ASPTT Rouen 18 rue maladrerie, 76035 Rouen cedex
OU Rendez-vous sur www.rouen.asptt.com
OU contactez-nous au 02 35 12 65 40
…………………………………………..
TOUT DOSSIER D’INSCRIPTION
INCOMPLET SERA RETOURNE A
SON EXPEDITEUR