La filière de soins gériatriques du Limousin - Santé

Guide opérationnel
La filière de soins
gériatriques du Limousin
Juillet 2012
Nous remercions vivement le Professeur DANTOINE, gériatre au CHU de Limoges,
et M. VERGER, directeur de la politique gérontologique du CHU de Limoges,
pour leur aide et conseils dans la réalisation de ce guide.
pourquoi ?
Permettre une meilleure lisibilité de l’ensemble de la filière de soins
gériatriques, faciliter sa visualisation et repréciser les rôles de chaque
composante pour garantir la connaissance, la compréhension et la
communication des différents acteurs.
pour qui ?
Il est destiné aux différents acteurs de santé, du secteur sanitaire,
médico-social et libéral.
Sommaire
page
Lexique............................................................................................................ 4
Schématisation de la filière...................................................................... 5
Offre et missions de la filière................................................................7-8
Organisation de la filière........................................................................... 9
Composantes de la filière.................................................................10-22
Annuaires départementaux............................................................23-28
Bibliographie...............................................................................................30
Lexique :
MAIA Maison de l’autonomie et de l’intégration
des malades Alzheimer
ARS
Agence Régionale de Santé
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CHS Centre Hospitalier Spécialisé
RULIM Observatoire Régional des Urgences
O
du Limousin
CSG Court Séjour Gériatrique
PA
Personnes Agées
DMS Durée Moyenne de Séjour
PUG Post Urgence Gériatrique
EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes
Agées Dépendantes
SSIAD
Service de Soins Infirmiers A Domicile
EMG Equipe Mobile Gériatrique
SSR Soins de Suite et de Réadaptation
EMSP
Equipe Mobile de Soins Palliatifs
SSRG Soins de Suite et de Réadaptation
Gériatrique
UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
E PSILIM Expertise, Performance, Système d’Information
du LIMousin
ES
Etablissement de Santé
UPSAV Unité de Prévention, de Suivi et d’Analyse
du Vieillissement
HAD Hospitalisation A Domicile
URSG
Unité de Recours et Soins Gériatriques
HDJ Hopital De Jour
USLD Unité de Soins de Longue Durée
4
MEDICO SOCIAL
SANITAIRE
UPSAV
SSIAD
CCAS
Assistance
sociale
ation
du
EHPAD
EHPAD
e
EMG
EMSP
EMG psychiatrie PA
rée
Court séjour/UHCD/PUG
Moyen séjour
SSR/URSG
Long séjour
alyse
s
Domicile
Légende
Médecin
hospitalier
Médecin
traitant, SOS
Interventions
Filière amont par urgences
HAD
Filière amont d'hospi
Filière avale
5
5
Le Limousin c’est ...
- 95 839 personnes âgées de 75 ans et plus (source INSEE - recensement 2009)
- soit 12,5 % de personnes de 75 ans et plus dans la population (source ORS)
- 40 établissements de santé
- 300 établissements sociaux et médico sociaux
- 124 EHPAD
- 60 000 acteurs de santé
(source ARS Limousin)
- 10 structures d’urgences
- 3 SAMU
- 7 SMUR
En 2011, on enregistre 33 709 passages urgences gériatriques en Limousin, soit plus de 92 par jour.
C’est 17,6 % du nombre total b de passages urgences régional (source ORULIM).
A l’horizon 2030 ...
- 75 500 personnes âgées supplémentaires
- plus de 27 000 Limousins dépendants
- évolution de la dépendance entre 2007 et 2030 de +28 %
(source INSEE)
6
Offre de la filière
u Palette
complète des prises en charge spécifiques en gériatrie dans le cadre d’hospitalisation programmées et non programmées : en consultation, en hospitalisation de jour,
en hospitalisation complète
uAvis gériatrique : préalablement à l’hospitalisation
uAccès aux plateaux techniques : dans les délais requis
uAccompagnement de sortie
uRôle de « ressource » : pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et le garant de
la diffusion d’un savoir faire gériatrique
7
Missions de la filière
non programmées : intervention de l’EMG puis hospitalisation en court
séjour gériatrique sinon hospitalisation dans une structure d’urgences
uHospitalisations
uHospitalisations programmées : court séjour gériatrique, médecine, URSG, SSR
uBilans programmés : HDJ et Court séjour, voire Court Séjour gériatrique
uAvis gériatrique, orientations adaptées, lits identifiés
8
Organisation de la filière
u Répartie sur un ou plusieurs établissements :
- le court séjour gériatrique
- autres : au moins SSRG, URSG et USLD
- médecine
uPartenariats :
- HAD
- EHPAD
- structures de coordination : MAIA, SSIAD
- réseau des urgences *
* organisation interprofessionnelle et inter établissements qui vise à l’optimisation de la
prise en charge en urgence des patients qui la justifient
9
Court séjour gériatrique (1/2)
compo
s
ante
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gériatriq
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u
Profil gériatrique :
u
10
- âgés de 75 ans et plus
- polypathologiques
- dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
- intrication de pathologies neuro-dégénératives et somatiques
- problèmes sociaux surajoutés
- hospitalisés pour : aggravation d’une pathologie, survenue d’une affection aiguë
Fonctions et missions :
- éviter le passage aux urgences hors situation de détresse
- assurer un rôle d’hospitalisation « porte »
- assurer une évaluation diagnostique ou équilibrage du traitement
- assurer une orientation adaptée du patient au décours d’une hospitalisation de quelques jours
Court séjour gériatrique (2/2)
u
- procéder à une évaluation gériatrique globale et individualisée à la fois médicale, psychologique et sociale
- envisager avec le patient et son entourage le devenir et contribuer à son
organisation
- participer à la promotion des bonnes pratiques gériatriques
Savoir-faire gériatrique :
u
- expertise globale de la polypathologie et/ou de la dépendance
- équipe pluridisciplinaire formée à la gérontologie
Accès :
ante
Fonctions et missions (suite) :
u
compo
s
- accès direct à privilégier, sans passage aux urgences
- après avis de l’EMG
- programmation possible par la structure d’urgence
Il collabore avec les différentes structures de la filière, les partenaires médico-sociaux, les
libéraux, la MAIA pour assurer dans les meilleures conditions le retour à domicile.
11
Hôpital de jour gériatrique
compo
s
ère "
ns la fili
a
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r
ie
g
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r
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à
t un outil
" C’es
u
Profil gériatrique :
u
- âgés de 75 ans et plus
- polypathologiques
- dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
Fonctions et missions :
* HDJ diagnostic :
- rôle de diagnostic
- procéder à une évaluation gérontologique standardisée
- élaborer des bilans ciblés
* HDJ réadaptation :
- initier ou poursuivre une rééducation polyvalente commencée en SSR
- suivre les PA dont le maintien à domicile est aléatoire en lien avec l’entourage
u
12
Accès :
- accès direct
- sur demande du médecin traitant ou hospitalier
ante
compo
s
UPSAV (1/2)
ante
une structure unique en France
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ux évalu
ie
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u
Profil gériatrique :
u
- âgés de 75 ans et plus
- polypathologiques
- dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
Fonctions et missions :
- unité mobile d’évaluation
- un volet clinique (consultation) : réalisation d’action de prévention pour prévenir la
rupture globale d’autonomie de la personne âgée dans son lieu de vie
- un volet recherche (Geropass) : évaluation de l’impact sanitaire, social et économique
de ces actions de prévention du grand âge
13
UPSAV (2/2)
u
u
14
compo
s
Modalités de fonctionnement clinique :
- appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social),
- un médecin gériatre et une infirmière coordonnatrice prennent rendez-vous pour un
bilan d’autonomie de la personne âgée (domicile ou EHPAD).
- possibilité pour le médecin traitant de participer à cette consultation (après accord
de la personne âgée ). Cet entretien permet au binôme médical de faire un point sur
la santé et l’environnement de vie de ce patient, d’établir un bilan d’autonomie, et
définir les actions à conduire. Concrètement, il débouche sur la rédaction d’un plan
de prévention thérapeutique, et permet de programmer l’intervention d’autres
professionnels pour compléter éventuellement ce bilan (ergothérapeute,
psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils
d’hygiène de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de
l’anticipation sociale en termes de modalités d’accompagnement (domicile, EHPAD).
Accès :
Cette activité se fait à la demande du patient, de son entourage, de la MAIA, et du
médecin traitant.
ante
URSG
"
u
u
u
compo
s
ante
ussi "
HPAD ré
E
la
it
p
ô
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Un parte
Profil gériatrique :
- âgés de 75 ans et plus résidant en EHPAD
- polypathologiques
- dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
Fonctions et missions :
- unité de recours s’adressant aux résidents des EHPAD
- la personne âgée, dont le diagnostic est déjà posé, est admise directement en URSG,
sans passage par les urgences
- le retour en EHPAD est organisé dès l’admission
- assurer une prise en charge de la personne âgée hébergée en EHPAD avant la
survenue d’une dégradation marquée de son état de santé
- recevoir les patients atteints d’une pathologie aigüe diagnostiquée et mettre en
place une surveillance paramédicale constante 24h/24
- participer à la fluidité de la filière gériatrique
- permettre un retour rapide (8 jours) de la personne âgée dans son EHPAD d’origine
Accès :
- à la demande de l’EHPAD (médecin traitant, médecin coordonnateur)
15
SSRG
compo
s
ante
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autonom
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u
/o
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" Préserver
u
u
u
Profil gériatrique :
- âgés de 75 ans et plus
- polypathologiques
- dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
Fonctions et missions :
- préserver et promouvoir l’autonomie de la personne âgée
- évaluation des capacités cognitives, physiques et psychiques
- récupération et/ou amélioration de l’autonomie
- accompagnement du malade et de sa famille
- organisation du projet de vie, en équipe pluridisciplinaire, avec sortie à domicile ou
en institution
- sectorisation selon le service d’hospitalisation
Accès :
- à la demande du médecin hospitalier, et exceptionnellement du médecin traitant
NB : il existe deux unités de réadaptation cognitivo-comportementale en Limousin (CHU de Limoges et CH de Brive)
16
EMG (1/2)
de la
" La clef de voûte
u
u
ante
filière "
Profil gériatrique :
compo
s
- âgés de 75 ans et plus
- polypathologiques
- dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
Fonctions et missions :
- travailler en coopération avec les autres spécialités de l’Hôpital
- intervenir dans l’ensemble des services de l’ES pour :
- dispenser l’évaluation médico-psycho-sociale et l’avis gériatrique
diagnostique/thérapeutique,
- contribuer à l’élaboration du projet de soins et de vie
- orienter les PA dans la filière gériatrique
- organiser leur sortie en lien avec les dispositifs de soutien à domicile
- conseiller, informer et former les équipes soignantes
17
EMG (2/2)
u
compo
s
Fontions et missions (suite) :
- et notamment aux urgences, dès l’entrée, pour :
- faciliter l’entrée directe en CSG (voire SSR gériatrique)
- organiser le retour à domicile ou en structure
- programmer une hospitalisation en CSG, en HDJ, en USLD…
- assurer des consultations avancées dans les hôpitaux locaux :
- évaluation médico-psycho-sociale (ajustement thérapeutique, plan de soins,
plan d’aides, anticipation des limites du maintien à domicile, programmer
une hospitalisation en CSG (voire en SSRG) ou en hôpital de Jour
- au sein des EHPAD,
- au domicile, si SSIAD ou réseau de santé « personnes âgées »
Au CHU de Limoges : une équipe mobile psychiatrique du sujet âgé a été créée par le CHS
Esquirol basée sur le besoin d’un avis gériatrique pour les patients âgés suivis pour des
troubles psychiatriques vieillissants ou des troubles cognitivo-comportementaux.
u
18
Accès :
- à la demande d’un médecin hospitalier
- à la demande du médecin traitant
ante
PUG
compo
s
ante
rance "
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" Une première e
u
Profil gériatrique :
u
u
- âgés de 75 ans ou plus
- avec des pathologies chroniques invalidantes
- une dépendance physique et/ou psychique ou un risque de dépendance majeure
Fonctions et missions :
- unité d’hospitalisation de très courte durée (DMS <5j)
- prendre en charge des personnes de plus de 75 ans, admises aux urgences et
nécessitant une hospitalisation ne devant pas excéder 5 jours après évaluation
par l’EMG
Accès :
- à la demande d’un médecin hospitalier
19
HAD
compo
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u
u
u
Profil du patient :
- quel que soit l’âge
- avec des pathologies chroniques invalidantes
Fonctions et missions :
- offrir des soins alternatifs à l’hospitalisation classique
- éviter ou raccourcir une hospitalisation en établissement
- assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux pour une
période limitée mais renouvelable
- intervenir à la suite d’une hospitalisation dans le secteur public ou privé, après une
consultation hospitalière, ou sur demande du médecin, en cas d’aggravation de
l’état de santé
- intervenir en EHPAD afin d’éviter une hospitalisation ou suite à une hospitalisation
Accès :
- à la demande du médecin traitant
- à la demande du médecin hospitalier
NB : L’HAD du CHU de Limoges est polyvalente : elle prend en charge toute sorte de patients quelle que soit la
provenance, la pathologie. Elle dispose également d’équipes hospitalières pluridisciplinaires associant des prestataires libéraux.
20
ante
SSIAD
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s
ante
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u
Profil gériatrique :
u
u
- personnes âgées de plus de 60 ans
- polypathologiques
- une dépendance physique et/ou psychique
- perte d’autonomie
Fonctions et missions :
- favoriser le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie
- nursing et accompagnement médico social
- éviter ou écourter une hospitalisation
- faciliter le retour au domicile après une hospitalisation
- lutter contre l’isolement
- constituer la plaque tournante d’une coordination gérontologique de proximité
avec l’avantage de constituer un véritable maillage du territoire régional
Accès :
- à la demande du médecin traitant
- à la demande du médecin hospitalier
21
EMSP
la fin de
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u
u
u
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Profil gériatrique :
- quel que soit l’âge
- avec des pathologies chroniques invalidantes évolutives
- une dépendance physique et/ou psychique
Fonctions et missions :
- intervenir au sein d’établissements de soins à la demande de l’ensemble de services
(y compris les EHPAD et les USLD)
- intervenir en EHPAD (sous conventions)
Savoir-faire :
- deux numéros d’appel disponibles : l’un pour les consultations spécialisées
destinées aux résidents d’EHPAD, l’autre pour les médecins de ville afin qu’ils
obtiennent une meilleure orientation de leur patient.
Il s’agit d’une régulation téléphonique, le médecin hospitalier présent au téléphone propose
une orientation.
Par exemple :
- éventualité d’une transfusion : prise en charge par l’hôpital de jour, programmation d’un rendez-vous
- anticipation d’une décompensation pulmonaire prévisible
22
annuair
e
en Haute-Vienne
Unités spécifiquement gériatriques
Unité
Court Séjour
Gériatrique
UPSAV
URSG
EMG
Date de
Domaine
Etablissement création
Capacité Personne Coordonnées Nb de
d'intervention
"ressource"
séjours
CHU Limoges
<1980
CH Saint Yrieix
20 lits
Dr PICAT
05 55 05 65 44
intra hospitalier
13 lits
Dr DURGUET
05 55 75 76 02
Dr LAUBARIE
05 55 05 65 81 interventions
2009
intra et extra
hospitalier
CHU Limoges
2004
intra et extra
hospitalier (EHPAD)
CHU Limoges
2003
CHU Limoges
15 lits
Dr PEYRICHOU
05 55 05 69 19
intra hospitalier
Dr BETTAYEB
Dr CHARENTON
05 55 05 65 63
CH Saint Yrieix
intra hospitalier
Dr DURGUET
CH Saint Junien
intra et extra
hospitalier
Dr THOMAS
intra hospitalier
8 lits
Dr TCHALLA
05 55 05 65 63
HDJG Diagnostic CHU Limoges
1986
intra hospitalier
2 places
Dr SAULNIER
05 55 05 88 80
CHU Limoges
intra hospitalier
15 places Dr PEYRICHOU
05 55 05 65 08
CHU Limoges
intra hospitalier
100 places
05 55 05 86 21
SSRG
8,5
(en 2011)
8 à 11
(en 2011)
(en 2011)
2005
HDJG Réadap
(en 2010)
860
CHU Limoges
PUG
568
intra hospitalier
DMS
(en jours)
Dr SAUVAGE
166
(en 2011)
16,4
(en 2011)
2167
patients
(en 2010)
565
(en 2010)
5
(en 2010)
578
(en 2010)
2988
(en 2010)
31 (en
2011)
23
annuair
e
en Haute-Vienne
Unités en complément de la filière gériatrique
Unité
Date de
Domaine
Etablissement création
Capacité Personne Coordonnées Nb de
d'intervention
"ressource"
séjours
Hôpital de
Jour
CH Saint Yrieix
EMSP
CHU Limoges
1998
CHU Limoges
2008
SSL
1980
HAD
intra hospitalier
intra et extra
hospitalier
20 places
15 lits
intra et extra
hospitalier (domicile) 40 places
intra et extra
hospitalier
60 places
Dr TESSIER
05 55 75 75 25
Dr TERRIER
Dr EICHLER
05 55 01 74 30
Dr JACQUET
05 55 43 19 80
En plus des structures apparaissant dans le tableau ci-dessus,
la Haute-Vienne compte 22 SSIAD et une MAIA.
24
278
(en 2011)
154
(en 2011)
DMS
(en jours)
en Corrèze
en Corrèze
Unités spécifiquement gériatriques
annuaiar
ne
nu
Unités spécifiquement gériatriques
Unité
Court Séjour
Gériatrique
Domaine
d'intervention
Capacité
CH Brive
intra hospitalier
CH Tulle
intra hospitalier
CH Brive
intra hospitalier
CH Tulle
intra et extra
hospitalier
CH Brive
intra hospitalier
CH Tulle
intra hospitalier
Etablissement
Personne
"ressource"
Coordonnées
31 lits
Dr GOURDEAUNAUCHE
05 55 92 66 58
15 lits
Dr GRAVAL
05 55 29 80 77
Nb de
séjours
≈1050
(en 2011)
ai
re
DMS
(en jours)
10,6
(en 2011)
UPSAV
URSG
EMG
Dr GOURDEAUNAUCHE
05 55 92 66 58
Dr GRAVAL
05 55 29 80 75
35 places
Dr GOURDEAUNAUCHE
05 55 92 66 58
30 places
Dr GRAVAL
05 55 29 80 75
988
consultations
(en 2011)
PUG
SSRG
≈ 31
(en 2011)
25
annuair
e
en Corrèze
Unités en complément de la filière gériatrique
Unité
Etablissement
Domaine
d'intervention
Capacité
Personne
"ressource"
Coordonnées
Hôpital de
Jour
CH Ussel
intra hospitalier
2 places
Dr HENNER
05 55 96 42 09
CH Tulle
intra hospitalier
Dr MADDALENO
05 55 29 80 74
CH Tulle
intra et extra
hospitalier
30 lits
Dr MADDALENO
05 55 29 80 38
CH Brive
intra et extra
hospitalier
60 lits
Dr MAISONNEUVE 05 55 18 06 90
EMSP
HAD
Nb de
séjours
123
(en 2011)
489
(en 2011)
En plus des structures apparaissant dans le tableau ci dessus, la Corrèze compte 23 SSIAD.
26
DMS
(en jours)
annuair
e
en Creuse
Unités spécifiquement gériatriques
Domaine
d'intervention
Capacité
CH Guéret
intra hospitalier
19 lits
EMG
CH Guéret
intra hospitalier
PUG
CH Guéret
intra hospitalier
CH Guéret
CH Aubusson
Unité
Court Séjour
Gériatrique
Etablissement
Personne
"ressource"
Coordonnées
Dr MOREIGNE
05 55 51 73 00
Dr MOREIGNE
05 55 51 73 00
2 lits
Dr MOREIGNE
05 55 51 73 00
intra hospitalier
15 places
Dr MOREIGNE
05 55 51 73 00
intra hospitalier
20 places
Dr RAKOTONIAYNA
05 55 83 51 40
Nb de
séjours
DMS
(en jours)
10 à 11
(en 2011)
UPSAV
URSG
SSRG
(en 2013)
27
annuair
e
en Creuse
Unités en complément de la filière gériatrique
Etablissement
Domaine
d'intervention
Capacité
Personne
"ressource"
Coordonnées
Hôpital de
Jour
CH Guéret
intra hospitalier
2 places
Dr MOREIGNE
05 55 51 73 00
EMSP
CH Guéret
intra et extra
hospitalier
Dr BOURDEREAU
05 55 51 70 68
consultations
HAD
Noth
intra et extra
hospitalier
Dr BARBARAY
05 55 89 64 00
(en 2011)
Unité
30 lits
Nb de
séjours
373
(en 2011)
80
En plus des structures apparaissant dans le tableau ci dessus, la Creuse compte 12 SSIAD.
28
DMS
(en jours)
Notes :
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
29
Bibliographie :
• "Flux de personnes âgées de 75 ans ou plus en provenance des EHPAD, ayant recours aux services des
urgences en Limousin"
Momar FAYE - Mémoire master 2, 2011, IAE/IUP de Limoges « management et gestion de la santé » - 61 pages
"Guide méthodologique des coopérations territoriales en Limousin"
ANAP - 2011- 28 pages
Site internet :
• Age Village Pro, la référence Internet de la gérontologie : http://www.agevillagepro.com/
• CHU de Limoges : www.chu-limoges.fr/politique-gerontologique.html
Réalisation :
Momar FAYE - ORULIM/EPSILIM
Gilles FAUGERAS - ORULIM/EPSILIM
Pierre Bernard PETITCOLIN - ORULIM/EPSILIM
Mise en page :
Atelier Graphique - Limoges
4, avenue de la révolution
87000 LIMOGES
[email protected]
05 44 00 00 54
Mise en page et impression ATELIER GRAPHIQUE • 05 55 50 68 22 • Limoges • REF11282
•