Formulaire d`inscription à la préparation du TOEFL

Formulaire d’inscription à la
préparation du TOEFL
Année académique: 20……/20……
☐ Candidat(e) à un programme d’échange
Précisez : .................................................................
☐ Madame
☐ Candidat(e) hors échange
☐ Mademoiselle
☐ Monsieur
Nom : ................................................................................................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................................................................................
N° d’étudiant : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance : ....................................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Code postal : ...................................... Ville : ..........................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................................................................................................
E-mail: .........................................................................@................................................................................................
20 heures de cours au semestre : 115€
Tarif préférentiel pour les étudiants boursiers : 100€
☐ 1ère session / 20 heures de cours (de mi-octobre à mi-janvier)
☐ 2ème session / 20 heures de cours (de mi-février à fin mai)
Date : ………………………...........
Signature :
Service des Relations Internationales
Bâtiment A, bureau 106 – 200, avenue de la République – 92001 Nanterre Cedex
Tél : 01 40 97 71 87 – Fax : 01 40 97 71 14 – [email protected]