demande d`inscription preparation au concours d`entree en ifsi

DEMANDE D’INSCRIPTION
PREPARATION AU CONCOURS D’ENTREE EN IFSI
INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM :……………………………………………………………………………………………………………………………………….................................
PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………..................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :……………………………………………………………………………………….............................................
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………...................................
TEL :…………………………………………………EMAIL : …………………………………………...................................................................
ANNEE D’OBTENTION DU BACCALAUREAT / inscrit en classe de :……………………………………………..................................
SERIE :……………………………………………………………………………………………………………………………………....................................
PROFESSION :…………………………………………………………………………………………………………………………...................................
INSCRIT(E) POUR L'ANNEE EN COURS AU(X) CONCOURS D'ENTREE DE :
□ Mayenne
□ Laval
□ Fougères
□ Autres
INSCRIT(E) A UN CONCOURS L’ANNEE PRECEDENTE :
□ oui
□ non
si oui, le(s)quel(s) :…………………………………………………………………………………………………………………………...........................
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA PREPA ROCHEFEUILLE ?.........................................................................................
FINANCEMENT PERSONNEL :
□ oui
□ non
ACCORD EMPLOYEUR :
□ oui
□ non
MODALITES D'INSCRIPTION
1) Compléter le bulletin et le renvoyer avant le 15 juillet 2011 (le nombre de participant étant limité à 12) à
l'adresse suivante :
Unité de formation continue ROCHEFEUILLE
Route de Caen
OU
[email protected]
53100 MAYENNE
2) Des réception du dossier, nous vous contactons pour fixer un entretien de motivation
3) Une fois l'inscription définitive, un acompte de 150€ vous sera demandé (à déduire des 980€)