PSP VERSION ORIGINAL 2010 - CSSS de la Vieille

Transcription

PROGRAMME DE SOINS
DES PLAIES
PARTENARIAT
AVEC
L’USAGER
ÉVALUATION ET
TRAITEMENT DE
LA CAUSE
PLAIES
COLLABORATION
INTERDISCIPLINAIRE
Avril 2010
SOIN LOCAL
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DE RÉDACTION
Version originale produite par le CHSLD Basse-Ville—Limoilou—Vanier
Coordination et rédaction
Agnès Gaudreault, inf. M. Sc., directrice des soins infirmiers
Comité de rédaction
Denise Boulanger, physiothérapeute
Lise Chapdelaine, diététiste-nutritionniste
Esther Clouâtre, infirmière
Julie Demers, médecin
Sylvain Girard, ergothérapeute
Lise Grenier, pharmacienne
Diane Lacroix, infirmière
Annette Maltais, infirmière
Chantal Paradis, médecin
Document révisé en 2009
Coordination et rédaction
Sandra Racine, inf. M. Sc., conseillère clinicienne en soins infirmiers
Comité de révision
Lise Chapdelaine, diététiste-nutritionniste
Michèle Gagné, infirmière
Lynn Lecours, ergothérapeute
Annette Maltais, infirmière
Marthe Noreau, ergothérapeute
Sylvie Pelletier, infirmière clinicienne
Francine Rioux, infirmière
Caroline Vallée, infirmière clinicienne
Nicole Varin, physiothérapeute
Dépôt légal 2010
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
Bibliothèque et Archives Canada
ISBN : 978-2-922823-97-4 (version imprimée)
ISBN : 978-2-922823-98-1 (PDF)
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES TABLEAUX .................................................................................................................... II
LISTE DES FIGURES ....................................................................................................................... II
INTRODUCTION.............................................................................................................................. 1
PARTIE 1 – CADRE DE RÉFÉRENCE .................................................................................................. 2
1.
2.
3.
4.
ÉLÉMENTS PROBLÉMATIQUES .................................................................................................................................. 2
PERTINENCE ........................................................................................................................................................ 2
CONTEXTE LÉGAL .................................................................................................................................................. 2
ASPECTS THÉORIQUES : QUELQUES RAPPELS ............................................................................................................. 4
4.1 Classification des plaies ............................................................................................................................... 4
4.2 Cicatrisation des plaies ................................................................................................................................ 4
4.3 Facteurs associés à l’apparition d’une plaie ou facteurs nuisibles à la cicatrisation d’une plaie ............................ 6
PARTIE 2 - DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS ET PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER ........................... 10
5.
6.
7.
8.
DÉMARCHE SYSTÉMATIQUE ET SOINS DE PLAIES ........................................................................................................ 10
PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER ........................................................................................................................... 11
6.1 Outils d’évaluation et de suivi des plaies ...................................................................................................... 11
6.2 Prévention des infections lors de soins des plaies......................................................................................... 19
6.3 Nettoyage de la plaie ................................................................................................................................. 19
6.4 Choix des pansements............................................................................................................................... 20
6.5 Pansement avec mèche............................................................................................................................. 20
6.6 Caractéristiques cliniques des plaies de pression ......................................................................................... 21
6.7 Caractéristiques cliniques des ulcères des membres inférieurs ...................................................................... 24
6.8 Débridement ............................................................................................................................................. 26
INTERVENTION INTERDISCIPLINAIRE......................................................................................................................... 28
7.1 Indicateurs d’orientation et rôles des différents professionnels ....................................................................... 29
7.2 Comité interdisciplinaire en soins de plaies (CIP) mission CLSC .................................................................... 32
PARTENARIAT AVEC L’USAGER ............................................................................................................................... 32
8.1 Participation de l’usager à la démarche ....................................................................................................... 32
8.2 Implication financière de l’usager ................................................................................................................ 32
CONCLUSION .............................................................................................................................. 34
RÉFÉRENCES .............................................................................................................................. 35
ANNEXE I : TRAITEMENT DES PLAIES SELON LES OBJECTIFS........................................................... 37
ANNEXE II : LA NUTRITION ET LA GUÉRISON DES PLAIES ................................................................. 39
ANNEXE III : ÉCHELLE DE BRADEN................................................................................................. 42
ANNEXE IV : DÉPISTAGE DES MALADIES ARTÉRIELLES PÉRIPHÉRIQUES (MAP).................................. 46
ANNEXE V : ALGORITHME D’ORIENTATION EN SOINS DE PLAIES....................................................... 48
ANNEXE VI : LETTRE AU MÉDECIN ................................................................................................. 50
ANNEXE VII : GRILLE DE PRÉSENTATION AU CIP ............................................................................. 52
Programme de soins des plaies du Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale
i
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU I : PROCESSUS DE CICATRISATION ................................................................................... 5
TABLEAU II : ÉLÉMENTS FAVORABLES À LA CICATRISATION DES PLAIES ............................................. 6
TABLEAU III : FACTEURS INTRINSÈQUES NUISIBLES À LA CICATRISATION DES PLAIES .......................... 6
TABLEAU IV : SIGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES D’INFECTION D’UNE PLAIE ...................................... 9
TABLEAU V : GUIDE D’ÉVALUATION DES FACTEURS ASSOCIÉS ........................................................ 16
TABLEAU VI : GUIDE POUR DE LA COLLECTE DE DONNÉES COMMUNES AUX FORMULAIRES
« ÉVALUATION INITIALE DES PLAIES » ET « SUIVI DES PLAIES » ............................................... 17
TABLEAU VII : GUIDE POUR DE LA COLLECTE DE DONNÉES SPÉCIFIQUES DU FORMULAIRE ................ 18
« ÉVALUATION INITIALE DES PLAIES » ........................................................................................... 18
TABLEAU VIII : GUIDE POUR LA DÉTERMINATION DES OBJECTIFS ET DU PLAN DE TRAITEMENT DES
FORMULAIRES « ÉVALUATION INITIALE DES PLAIES » ET « SUIVI DES PLAIES ».......................... 18
TABLEAU IX : STADES DES PLAIES DE PRESSION (NPUAP, 2007) .................................................. 22
TABLEAU X : CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES ULCÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS (ACSP, 2004)
........................................................................................................................................... 25
TABLEAU XI: INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE L’INDICE TIBIOBRACHIAL (BURROWS, 2006)........ 26
TABLEAU XII : INDICATEURS D’ORIENTATION ET RÔLES DES DIFFÉRENTS PROFESSIONNELS ............. 29
LISTE DES FIGURES
FIGURE 1 : ÉTAPES DE LA DÉMARCHE SYSTÉMATIQUE UTILISÉE EN SOINS DE PLAIES ......................................................... 10
ii
INTRODUCTION
Une démarche amorcée en septembre 2003 dans le secteur de Basse-Ville—Limoilou—Vanier et reprise en
avril 2004 dans le secteur de Sainte-Foy a permis de revoir l’approche et les interventions en soins de plaies offerts
par les CLSC. Le Programme de soins des plaies est la continuité de cette démarche. Une mise à jour a été faite afin
de tenir compte des recommandations de l’Association canadienne du soin des plaies (ACSP), de l’Ordre des
infirmières et des infirmiers du Québec (OIIQ) et de l’Association des infirmières et infirmiers de l’Ontario (AIIO).
Le programme s’adresse à toutes les infirmières1 du Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale
(CSSS) qui donnent des soins de plaies. Ainsi, il sert de cadre théorique aux infirmières travaillant dans les différents
services du CSSS de la Vieille-Capitale, tels le soutien à domicile, les services de santé courants, les unités de
médecine familiale, les groupes de médecine familiale, les cliniques-réseau Québec, les services pour la famille,
l’enfance et la jeunesse, les services en santé mentale, les services gériatriques spécialisés et les centres
d’hébergement.
La première partie du Programme de soins des plaies démontre sa pertinence. En effet, le rappel du contexte légal
permet de faire le lien avec la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le
domaine de la santé. Ensuite, les principales notions théoriques sont abordées de manière abrégée et sont
schématisées à l’aide de tableaux afin de les présenter de manière succincte et facile à consulter. Cette partie fait
aussi le point sur les facteurs médicaux et psychosociaux associés à une guérison difficile. Quant à la deuxième
partie, elle présente la démarche de soins et quelques outils cliniques pertinents, de même que les conduites
cliniques recommandées pour favoriser une guérison optimale des plaies. L’intervention des différents professionnels
y est aussi présentée. Enfin, d’autres documents essentiels à la réalisation de ce programme de soins se trouvent en
annexe.
Nous tenons à souligner de manière particulière l’apport des professionnels des différentes disciplines impliqués
dans l’actualisation de ce programme soit les infirmières, les ergothérapeutes, les diététistes, les physiothérapeutes
et les travailleuses sociales. De fait, le programme fait l’objet d’un consensus interdisciplinaire basé sur les
meilleures pratiques en soins des plaies. Enfin, mentionnons que ce programme s’avère un guide complet pour
l’exercice infirmier dans le domaine du soin des plaies, un guide non exhaustif pour les autres professionnels.
Cependant, un travail a été amorcé à l’automne 2008 afin que des parties puissent y être ajoutées pour préciser les
interventions des autres professionnels. Elles seront incluses au programme dès qu’elles seront complétées.
Les objectifs du programme
1
Prévenir l’apparition des plaies.
Diminuer le temps de guérison des plaies.
Favoriser le traitement optimal.
Harmoniser la pratique professionnelle.
Assurer aux usagers, l’expertise des professionnels concernés.
Inventorier les produits disponibles et assurer les recommandations nécessaires.
Fournir des outils d’évaluation et de suivi.
Favoriser le travail en interdisciplinarité.
Dans le présent document, le féminin est utilisé sans aucune discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.
1
PARTIE 1 – CADRE DE RÉFÉRENCE
1. Éléments problématiques
Les intervenants font parfois le constat suivant : certaines plaies ne répondent pas de manière optimale aux
traitements appliqués. Ce type de plaie nécessite des soins hebdomadaires pouvant se prolonger jusqu’à plusieurs
mois, voire plusieurs années. Aussi, certains usagers vivent des réalités biopsychosociales ou environnementales
qui complexifient la guérison de la plaie. Ces réalités cliniques amènent parfois les intervenants à douter d’une
résolution de problème efficiente.
La mise à jour des compétences en soins des plaies, principalement chez les infirmières et les ergothérapeutes, est
un défi organisationnel. Si plusieurs facteurs sont en cause, les plus déterminants demeurent la vitesse d’évolution
de cette spécialité, les besoins accrus de formation dans de multiples domaines à la fois, les budgets limités et une
mobilité du personnel soignant rendant difficile la continuité requise pour le traitement des plaies. Par ailleurs,
certaines complicités interdisciplinaires n’existent pas, alors qu’il est maintenant reconnu, dans la littérature
scientifique, que l’interdisciplinarité est un facteur clé dans le traitement des plaies. En effet, le travail en
interdisciplinarité n’est pas toujours présent dans nos équipes, et parfois le rôle et les responsabilités de chacun ne
sont pas clairs. Pour cette raison, le Programme de soins des plaies devient un élément important pour orienter les
interventions des différents professionnels impliqués.
2. Pertinence
Le Programme de soins des plaies propose quelques avenues visant à favoriser un traitement optimal et efficient.
Ces avenues ne sont pas des recettes infaillibles. Elles apportent des précisions au sujet de la démarche
d’évaluation et d’intervention des infirmières dans les soins de plaies. De plus, ces avenues définissent l’apport et les
modalités d’un véritable travail interdisciplinaire.
Le programme présente également différents outils cliniques accessibles aux infirmières et aux ergothérapeutes
appelés à jouer un rôle dans le traitement des plaies. Ces outils sont le résultat de recherches et de nombreuses
consultations. Une mise à jour régulière de ces outils est prévue.
Quant au choix des produits, le CSSS de la Vieille-Capitale est tenu de respecter la Loi sur les services de santé et
de services sociaux (L.R.Q. 1991, S-4.2) en matière d’approvisionnement. Ainsi, en janvier 2007, l’établissement
s’est associé à l’Hôtel-Dieu de Lévis dans le processus d’appel d’offres afin de déterminer les produits en soins de
plaies. Les produits retenus sont présentés dans un tableau afin de relier les objectifs de soins avec le produit
correspondant (voir annexe I). Mentionnons que les produits retenus seront en inventaire pour une période d’au
moins trois ans.
3. Contexte légal
Avec la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé entrée
en vigueur en janvier 2003, le législateur a voulu réviser le cadre d’exercice des pratiques professionnelles,
reconnaître la réalité des milieux, favoriser une utilisation optimale des compétences et créer les conditions
nécessaires au travail en interdisciplinarité. Entre autres choses, les infirmières, les infirmières auxiliaires, les
ergothérapeutes et les physiothérapeutes se sont vues ajouter des activités réservées au regard des soins de plaies.
Ces activités étant très complexes et à haut risque de préjudice, le législateur a voulu préciser le rôle et les
responsabilités des principaux intervenants impliqués.
2
D’abord, la loi reconnaît à l’infirmière le rôle de « déterminer le plan de traitement infirmier relié aux plaies et aux
altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent. » Cela signifie que
l’infirmière peut, à la suite d’une évaluation, décider du plan de traitement sans ordonnance individuelle ou collective.
Il est à noter qu’une ordonnance collective ou individuelle demeure nécessaire lorsque l’infirmière envisage
l’utilisation d’un produit avec agent médicamenteux. En résumé, déterminer le plan de traitement veut notamment
dire : décider des mesures préventives, du traitement local (nettoyage, débridement, pansement), des mesures
d’asepsie, des mesures visant à soulager la douleur, des éléments de surveillance, des éléments d’enseignement à
l’usager et à la famille et enfin d’une consultation ou d’une orientation à d’autres professionnels, le cas échéant.
Rappelons que :
L’infirmière doit posséder les connaissances, les habiletés et les compétences nécessaires.
L’infirmière peut décider des traitements infirmiers selon les balises du programme. Elle doit cependant
documenter sa démarche clinique.
L’infirmière collabore en tout temps avec le médecin traitant.
L’infirmière doit consulter ou diriger l’usager vers un autre professionnel selon les étapes et les modalités
du programme si son plan thérapeutique infirmier (PTI) n’obtient pas les résultats visés chez l’usager.
L’infirmière auxiliaire peut « prodiguer des soins et des traitements reliés aux altérations de la peau et des
téguments, selon une ordonnance ou selon le plan de traitement infirmier. » L’ordonnance peut être individuelle ou
collective. L’infirmière auxiliaire doit s’assurer d’avoir la formation et les habiletés requises afin de donner les soins
selon les normes établies.
Enfin, l’ergothérapeute, la physiothérapeute et la thérapeute en réadaptation physique peuvent « prodiguer des soins
de plaies ».
L’ergothérapeute doit, selon son champ d’exercice :
Évaluer les habiletés fonctionnelles de l’usager ;
Déterminer et mettre en œuvre un plan de traitement et d’intervention ;
Développer, les aptitudes de l’usager ou lui permettre de les maintenir ou de les retrouver ;
Compenser les incapacités ;
Diminuer les situations de handicap ;
Adapter l’environnement dans le but de favoriser une autonomie optimale.
Les interventions ergothérapiques quant à elles doivent se faire sous l’axe préventif ou curatif. En prévention, les
interventions tentent d’empêcher l’apparition d’une plaie (principalement les plaies de pression). Sous l’axe curatif,
les interventions favorisent la guérison ou préviennent la détérioration des plaies. Toutes les activités
ergothérapiques doivent être faites selon les recommandations des lignes directrices de pratique (Ordre des
ergothérapeutes du Québec OEQ, 2007).
Le physiothérapeute doit, selon son champ d’exercice :
Procéder à une évaluation neuromusculosquelettique ;
Maintenir les capacités et l’autonomie de l’usager ;
Évaluer la plaie, les structures saines et les tissus non viables ;
Élaborer une plan de traitement complémentaire de la plaie et prodiguer celui-ci par l’utilisation
d’électrothérapie ;
Procéder au débridement d’une plaie.
Le thérapeute en réadaptation physique doit, selon son champ d’exercice :
Prodiguer le traitement complémentaire d’une plaie par l’utilisation de l’électrothérapie et en déterminer
les modalités.
3
4. Aspects théoriques : quelques rappels
4.1
Classification des plaies
Concernant la classification théorique des différentes plaies, le comité a adopté comme cadre théorique celui
proposé par l’AQESSS(2006).
Classification
Plaie chirurgicale aiguë (incision, excision, site de greffe)
Plaie chirurgicale chronique (plaie infectée, déhiscence, éventration)
Plaie non chirurgicale aiguë (brûlure, abrasion, déchirure)
Plaie non chirurgicale chronique (plaie de pression, ulcère veineux et artériel)
Les plaies aiguës sont celles causées par un agent extérieur, mécanique ou chimique, survenu de façon rapide. Les
plaies chroniques sont causées par un processus graduel de dégénérescence et subissent ainsi un processus de
guérison plus lent. De manière plus spécifique, les plaies chroniques se définissent comme des plaies n’ayant pas
répondu à un processus méthodique et ponctuel pour produire une intégrité anatomique et fonctionnelle, ou ayant
parcouru le processus de réparation n’a pas atteint de résultats anatomique et fonctionnel soutenus (Lazarus et al,
1994). En ce qui concerne la reconnaissance de pansements comme médicaments d’exception, une plaie chronique
est celle dont la durée excède 45 jours.
4.2
Cicatrisation des plaies
La cicatrisation est le résultat d’un processus dynamique composé de plusieurs évènements physiologiques
ordonnés qui se chevauchent dans le temps et l’espace. Chaque phase implique des éléments cellulaires
spécifiques (OIIQ, 2007). La réaction inflammatoire est normale et elle est la première phase du processus de
cicatrisation. Elle protège les tissus et amorce le processus de guérison. Il ne faut jamais viser à retarder cette
réaction. Les quatre phases de cicatrisation sont présentées au tableau I. La cicatrisation évolue à partir des tissus
profonds vers le haut et par la contraction de la plaie pour permettre le rapprochement de ses berges. Elle est
soumise à de nombreuses variations qui peuvent agir sur la rapidité et la qualité du processus. Par exemple, l’activité
physique et le maintien d’un poids santé sont des facteurs favorisant le processus de cicatrisation. Le tableau II
présente les éléments favorables à la cicatrisation des plaies.
4
Tableau I : Processus de cicatrisation
Phase 1 : Hémostase (phase vasculaire)
L’hémostase se produit dans les minutes qui suivent la lésion initiale, sauf s’il y a des troubles
de coagulation.
Hémostase et filtration des liquides
o Formation d’un clou plaquettaire
o Colmatage de la brèche vasculaire
o Formation d’une matrice provisoire
Vasodilatation (augmentation de la perméabilité)
o Œdème et exsudat
o Guide les cellules inflammatoires
Phase 2 : Inflammation (phase inflammatoire)
Durée : 1 à 4 jours. Peut se prolonger en présence d’infection ou de nécrose.
Nettoyage du tissu mort et des bactéries.
La phase inflammatoire se reconnaît cliniquement par la rougeur œdème, chaleur, douleur.
Présence d’exsudat et de tissu nécrosé. Ce tissu peut être humide, gris, jaune (fibrineux) et
peut adhérer au fond de la plaie. Il peut aussi être sec, épais et noir.
Phase 3 : Prolifération (granulation, contraction, réépithélialisation)
Durée : 4 à 21 jours
Remplissage de la plaie par un nouveau tissu
Apparition d’une couche rouge au fond de la plaie
Production de fibres de collagène
Aspect de bourgeonnement rouge et framboisé
Angiogénèse
Contraction
Réépithélialisation
Phase 4 : Remodelage ou maturation
Durée : 21 jours jusqu’à 2 ans
Le collagène se réorganise et se renforce, la peau reprend ses fonctions (maturation). La
résistance de la lésion cicatrisée aux forces de traction atteindra 70 à 80% de la résistance pré
lésionnelle.
5
Tableau II : Éléments favorables à la cicatrisation des plaies
Une oxygénation adéquate aide à la formation du collagène stable favorisant une meilleure élasticité des tissus.
Une circulation sanguine sans point de pression apporte les nutriments nécessaires.
Une température constante de la plaie (près de celle de la température du corps) :
Favorise une bonne circulation sanguine ;
Est nécessaire au processus de guérison. Chaque changement de pansement amène une variation de
température au niveau de la plaie. La température de la plaie met alors deux à quatre heures avant de se
rétablir. Il faut donc éviter de changer les pansements trop souvent ;
Garde la plaie isothermique et favorise la guérison. En général, les pansements utilisés à la température de la
pièce ralentissent temporairement la multiplication ou les fonctions cellulaires.
Une hydratation adéquate préserve l’élasticité et l’intégrité de la peau. L’apport liquidien est fourni par les aliments
autant que par les boissons. (Pour plus de détails voir annexe II)
Une alimentation adaptée au métabolisme de base élevé :
Contribue à former le collagène et les tissus de granulation nécessaires à la régénération de la plaie ;
Vise l’apport en calories, en protéines (glutamine, arginine, cystéine), en acides gras essentiels, en vitamines
(A, B, C, E) et en minéraux (zinc, fer, magnésium, cuivre). (Pour plus de détails voir annexe II)
4.3
Facteurs associés à l’apparition d’une plaie ou facteurs nuisibles à la cicatrisation d’une plaie
Les facteurs associés à l’apparition d’une plaie ou ceux pouvant nuire à la cicatrisation peuvent être classés en trois
catégories, soit les facteurs intrinsèques, les facteurs extrinsèques et les facteurs iatrogènes. Les prochaines
sections présentent la définition de chaque catégorie ainsi que des exemples les illustrant.
4.3.1 Facteurs intrinsèques
Les facteurs intrinsèques sont propres à l’individu. Certains ne peuvent pas être modifiés (par exemple, l’âge) tandis
que d’autres peuvent être améliorés (par exemple, la dénutrition). Ces facteurs peuvent jouer un rôle déterminant
dans la vitesse de guérison d’une plaie. Le tableau III présente ces principaux facteurs.
Tableau III : Facteurs intrinsèques nuisibles à la cicatrisation des plaies
> 65 ans
Incontinence
Diabète
Déficit immunitaire
Déshydratation
Diarrhée
Dénutrition ou obésité
Insuffisance :
o Artérielle
o Veineuse
Déficit sensoriel
Mobilité réduite
Problème de
collaboration
L’infirmière doit évaluer la situation clinique afin de déterminer l’étiologie de la plaie. L’évaluation et le dépistage des
éléments ayant un impact majeur sur l’évolution de la plaie permettent également de considérer la situation dans son
ensemble pour ensuite mieux intervenir.
6
4.3.2 Facteurs extrinsèques
Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement de l’usager ou à son occupation. L’ergothérapeute intervient
principalement pour réduire, voire faire disparaître quatre de ces facteurs : la pression, le cisaillement, la friction et
l’humidité.
La pression
Les veines et les vaisseaux s’obstruent quand la pression externe est plus grande que la pression artériolaire,
capillaire et veineuse. Il s’ensuit une réduction de la circulation locale et du drainage de la plaie. Lorsque la pression
est forte et prolongée sur les plans profonds, la destruction en profondeur précède l’apparition de la plaie en surface
et fait découvrir en débridant une cavité touchant les structures profondes (tendons, muscles, os). C’est l’effet de
cône.
Prendre garde à une pression :
Plus grande que 32 mm Hg sur un point de contact ;
Une pression forte, mais de courte durée ;
Une pression plus faible, mais de longue durée.
Principaux points de pression
Coccyx
Ischion
Hanche
Vertèbre
Omoplate
Coude
Genou latéral
Genou interne
Malléole interne
Malléole externe
Talon
Occiput
Oreille
Épaule
Fesse
Partie latérale des
pieds et des talons
Le cisaillement
Le cisaillement consiste en un glissement des tissus cutanés par rapport aux tissus sous-cutanés et profonds sous
l’action de forces parallèles qui agissent dans des directions opposées. Le cisaillement augmente
proportionnellement avec l’élévation de la tête de lit. La plaie a l’aspect d’une déchirure.
La friction
La couche épidermique de la peau peut être détruite en raison de frottements contre une surface externe. Il y a alors
disparition de l’épiderme, ce qui accélère l’apparition de lésions de friction. Afin de réduire le frottement entre la peau
et les draps, il faut utiliser une alèse pour déplacer l’usager dans son lit. Des protecteurs de coudes et de talons
peuvent être aussi utilisés lors des changements de position. La plaie a une forme ovale. Attention à la manipulation
des bas de compression.
L’humidité
L’incontinence urinaire ou fécale, la transpiration ou le suintement des plaies créent une exposition prolongée à
l’humidité et, conséquemment, entraînent une macération de la peau. La peau perd alors son intégrité et est
facilement lésée. La macération est à éviter en tout temps.
7
La médication
Médicaments et vitamines qui nuisent ou retardent les différentes phases de cicatrisation
Les corticostéroïdes (par voie orale ou topique)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les immunosuppresseurs
La vitamine E à des doses quotidiennes supérieures à 100 UI
Médicaments ou substances cytotoxiques
Les antinéoplasiques
Les antiseptiques locaux
Médicaments ou substances diminuant la perfusion sanguine en périphérie
Les bêta-bloquants
La nicotine (tabagisme)
Autres médicaments nuisibles à la cicatrisation dans certaines conditions
Les diurétiques lors d’hypovolémie si le volume sanguin circulant est insuffisant pour véhiculer l’O2 et les
éléments nutritifs.
Les anticoagulants lors de saignements persistants.
Les dépresseurs du système nerveux central pouvant causer une diminution de la vigilance et une perte de
mobilité physique ou de motivation.
L’infection
L’infection prolonge la phase inflammatoire et retarde également la cicatrisation. Lorsqu’il s’agit de croissance
bactérienne, quatre notions sont importantes (Sibbald et al, 2000) :
La contamination bactérienne :
La majorité des plaies sont infestées, mais les organismes ne s’y répliquent pas ;
Pas de signe d’infection.
La colonisation :
La colonisation se produit lorsque les organismes se répliquent sans pour autant causer de blessures à
l’hôte ;
Pas de signe d’infection.
La colonisation critique :
La plaie se situe entre les phases de colonisation et d’infection locale;
Signes cliniques subtiles d’infection (douleur, sensibilité élevée, exsudat séreux élevé, tissus de granulation
friables ou échec sur le plan de la cicatrisation).
L’infection locale et systémique :
Envahissement du tissu sain par les bactéries et défaite des défenses immunitaires avec réaction de l’hôte.
Le tableau IV présente les signes et les symptômes généralement trouvés en présence de colonisation critique ou
d’infection (Sibbald, Browne, Coutts, et Queen, 2001). Il est à noter que cette liste n’est pas exhaustive et que parfois
un seul signe peut être présent.
8
Tableau IV : Signes et symptômes cliniques d’infection d’une plaie
Colonisation critique
(hausse de la charge bactérienne)
Ne guérit pas
Tissu de granulation rouge
brillant
Granulation friable et
exubérante
Nouveaux emplacements de
bris ou nécrose sur la surface
de la plaie
Exsudat accru qui peut être
translucide ou clair avant de
devenir purulent
Odeur nauséabonde
Infection profonde
Douleur
Œdème
Rougeur
Chaleur
Induration
Rupture de la plaie
Augmentation de la dimension
de la plaie
Apparition d’espace sous-jacent
ou de sinus
Infection systémique
Fièvre
Frissons
Hypotension
Insuffisance de plusieurs
organes
Le stress
La libération de cortisol causée par le stress favorise une vasoconstriction périphérique, ce qui peut compromettre la
perfusion tissulaire (OIIQ, 2007).
4.3.3 Facteurs iatrogènes
Soins de plaie inappropriés
L’utilisation d’un produit cytotoxique pour le nettoyage d’une plaie, le choix d’un pansement non adapté à l’état de la
plaie, la mauvaise utilisation d’un produit, une mauvaise technique de soins ou la non-protection de la peau péri
lésionnelle sont tous des facteurs pouvant nuire à la cicatrisation de la plaie.
9
PARTIE 2 - DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS ET PLAN THÉRAPEUTIQUE
INFIRMIER
5.
Démarche systématique et soins de plaies
L’OIIQ définit la démarche systématique comme un cheminement intellectuel qui se fait en cinq étapes, soit la
collecte des données, l’analyse des données, la planification, l’intervention et l’évaluation. De façon plus précise, la
collecte des données consiste à recueillir les données subjectives et objectives, à les organiser et à les consigner.
L'analyse des données consiste à interpréter et à analyser les données afin de bien cerner le problème, à en
trouver la cause probable et à faire des liens. La planification permet d’établir les priorités et les objectifs en
collaboration avec l’usager. L’intervention permet de procéder aux interventions infirmières planifiées. Enfin,
l’évaluation sert à mesurer le degré d’atteinte des objectifs ou d’obtention des résultats et à discerner les facteurs
favorables et défavorables. La figure 1 fait le lien entre la démarche systématique et les soins de plaies.
ÉTAPE 1 : collecte des données
Évaluer la situation de santé, déterminer les facteurs associés à la plaie.
Remplir le formulaire « Évaluation des plaies ».
ÉTAPE 2 : analyse des données
Évaluer la plaie.
ÉTAPE 3 : planification
Établir un plan de traitement incluant les mesures préventives et curatives, et
l’enseignement.
Consulter à l’équipe interdisciplinaire au besoin.
ÉTAPE 4 : intervention
Réaliser les interventions selon le plan thérapeutique infirmier établi.
S’assurer de la collaboration du médecin traitant et l’informer de l’évolution de la plaie.
ÉTAPE 5 : évaluation
Évaluer les résultats obtenus.
S’il n’y a pas 20 à 40 % d’amélioration en 2 à 4 semaines ou si l’évolution est anormale, consulter
un autre professionnel selon les indicateurs d’orientation (voir tableau XII).
Figure 1 : Étapes de la démarche systématique utilisée en soins de plaies
10
6.
Plan thérapeutique infirmier
Le Plan thérapeutique infirmier (PTI) est déterminé et ajusté par l’infirmière à partir de son évaluation clinique. Il
dresse le profil clinique évolutif des problèmes et des besoins prioritaires de l’usager. Il présente les directives
infirmières en vue d’assurer le suivi de l’usager concernant notamment la surveillance clinique, les soins et les
traitements de l’usager (OIIQ, 2006).
En ce qui a trait à l’évaluation et à la surveillance clinique d’une plaie, le PTI permet à l’infirmière de déterminer le
traitement selon les objectifs de soins. Il doit être ajusté selon l’évolution de la plaie.
6.1
Outils d’évaluation et de suivi des plaies
Les formulaires « Évaluation initiale des plaies » et « Suivi des plaies » élaborés par le CSSS de la Vieille-Capitale
permettent de suivre la démarche systématique. Les objectifs de soins y sont intégrés.
Le formulaire « Évaluation initiale des plaies » sert à recueillir des informations pertinentes et nécessaires à
l’évaluation en fonction du type de plaie. Cet outil s’utilise lors de la première évaluation. Par la suite, les données
recueillies à chaque visite sont inscrites sur le formulaire « Suivi des plaies ».
Avant de déterminer le traitement, il est primordial de préciser le type de soins à offrir, puisque les objectifs qui en
découlent peuvent grandement différer (AQESSS, 2006a). Il existe deux types de soins selon le profil de l’usager et le
type de plaie :
Les soins curatifs :
Les objectifs de traitement visent la guérison de la plaie. Il est important d’agir sur les facteurs associés
(intrinsèques ou extrinsèques) afin de maximiser la guérison.
Les soins palliatifs :
Les objectifs de traitement visent non pas la guérison de la plaie, mais plutôt la prévention des complications et
de la détérioration de la plaie, et le soulagement de la douleur. Il faut respecter les principes d’efficience, c’est-àdire le coût versus l’efficacité.
Les prochaines pages présentent les formulaires « Évaluation multiples des plaies » et « Suivi des plaies » ainsi que
leur guide d’utilisation (tableaux V, VI, VII et VIII).
11
Cette case doit contenir :
№ dossier, nom et prénom, date de naissance (aaaa-mm-jj).
Évaluation initiale des plaies
Plaie # : ________
Diagnostic médical (lié à la plaie)
DATE D’APPARITION (si connue)
moins de 30 jours
30 jours ou plus
moins de 6 mois
6 mois ou plus
moins de 1 an
plus de 1 an
FACTEURS ASSOCIÉS (cocher)
Plus de 65 ans
Déshydratation
Mobilité réduite
Médication
Insuffisance
Dénutrition ou obésité
Incontinence
Droit
Diabète
Gauche
Artérielle
Problème de collaboration
Veineuse
Autre
Déficit sensoriel
COLLECTE DE DONNÉES
Dimensions (cm)
de la plaie
Lit de la plaie %
(types de tissus)
Nécrotique
(Escarre ou humide)
Fibrineux
(jaune)
Granulation
(rouge)
Épithélial
(rosé)
Longueur
Largeur
Profondeur
Sillon ou
tunnel
Autre :
Pourtour cutané
Bords de la plaie
Quantité
saturation pans.
0%
Trace
Intact
Desquamé
Diffus
Macéré
Rougeur
Attachés
Rosé
Chaleur
Non attachés
Bleuté
Œdème
Hyperkératose
Autre :
Induré
Non-visualisable
Site chirurgical (inflammation, infection, etc.)
Site de greffe
Éventration
Autre
Douleur
Mèche :
(après nettoyage)
Qualité
0 = aucune
Sanguin
1 = moyenne
25 %
Séro- sanguin
2 = forte
50 %
Séreux
3 = très forte
75 %
Séro-purulent
100 %
Purulent
Culture :
Oui
Non
PARTICULARITÉS : PLAIE NON CHIRURGICALE
PARTICULARITÉS : PLAIE CHIRURGICALE
Déhiscence
Odeur, culture
Exsudat
Brûlure
Abrasion
Déchirure
Plaie de pression
Autre
Douleur échelle de 0 à 10 : _____ Échelle de Braden _______ Date _____________
Si plaie de pression, stade :
échelle de 0 à 10
Oui
Non
type ___________________________________
longueur ___________
largeur ___________
Autres observations (sensations associées, etc.)
Traitement actuel
LTPS : Peau sans bris qui présente une zone bien définie de décoloration violacée ou
marron ou une phlyctène sanguine causée par des dommages aux tissus mous.
I : Érythème qui ne pâlit pas sous la pression.
II : Atteinte de peau superficielle (abrasion, phlyctène, léger cratère).
III : Cratère (destruction de l’épiderme et du derme).
IV : Cratère (atteinte du muscle, de l’os et des structures de soutien).
X : Impossible à évaluer (tissu nécrotique recouvre la plaie).
Traitement actuel
12
PARTICULARITÉS : ULCÈRE DES MEMBRES INFÉRIEURS
Douleur
échelle de 0 à 10
Thérapie de compression déjà utilisée
Indice tibiobrachial (mesuré avec un doppler muni d’une sonde 8 MHz)
Non
Résultats
Oui, date
Type de compression utilisé
Oui, date
(_______mm/Hg)
M.I.G.
Examen vasculaire antérieur
Non
M.I.D.
Non
Oui, date
Traitement actuel
Médecin
Mesure :
Cheville : _____________
Mollet :_______________
PARTICULARITÉS : ULCÈRE DU PIED DIABÉTIQUE
Douleur échelle de 0 à 10
Thérapie de compression déjà utilisée
Journal des glycémies
Type de compression utilisé
Déformation osseuse
Test au monofilament
Non
Oui, date
(_______mm/Hg)
Résultat
Orthèse/prothèse
Pied droit : ____________ Pied gauche :
______________
Zone insensible identifiée par un X (l'absence de sensation
sur 4 des 10 sites est un signe de perte de sensation
protectrice).
Chaussures adaptées
Droit Gauche Droit Gauche
Soins des pieds par
Indice tibiobrachial
Non
Examen vasculaire antérieur
Oui M.I.G.
Date
M.I.D.
Date
Non
Oui, date
Traitement actuel
Médecin
OBJECTIFS
Types de soins
Curatif
Palliatif
Objectifs :
Nettoyer la plaie
Encourager la réépithélialisation
Débrider la plaie
Maintenir un milieu humide contrôlé
Éliminer les causes externes
(pression, cisaillement, friction, humidité)
Contrôler l’exsudat
Protéger la peau environnante
Agir sur les facteurs associés
Combler l’espace mort
Soulager la douleur
Minimiser la croissance bactérienne
Réduire les odeurs
Diminuer la fréquence des changements de
pansements
Favoriser et protéger la granulation
Réduire l’œdème
Autre
PLAN DE TRAITEMENT
Demande de médicament d’exception
Oui
Non
À faire
Spécifier le traitement (produit de nettoyage, pansement, etc.)
Numéroter le plan de traitement
Plan de traitement
Adaptée de la feuille « Évaluation initiale des plaies» du CSSS de Québec-Nord
Date
Signature
13
.
Suivi des plaies
№ dossier, nom et prénom, date de naissance (aaaa-mm-jj).
Plaie # : ________
Diagnostic médical (lié à la plaie)
Facteurs associés (cocher)
Plus de 65 ans
Médication
Gauche
Mobilité réduite
Insuffisance
Dénutrition, obésité
Incontinence
Artérielle
Problème de
Diabète
Veineuse
collaboration
Droit
Déshydratation
Déficit sensoriel
Autre
Si plaie de pression
STADE
LTPS
I
II
III
IV
X
COLLECTE DE DONNÉES
Date de la visite 20
Longueur (cm)
Largeur (cm)
Profondeur (cm)
Sinus (sillon ou tunnel) (cm)
Nécrotique (escarre ou humide)
Fibrineux (jaune)
Granulation (rouge)
Épithélial (rosé)
Autre
Non-visualisable
I-intact B-bleuté D-desquamé
M-macéré
R-rosé IN-induré
RO-rougeur
O-œdème
C-chaleur
D-diffus
A-attachés
Autre
NA-non attachés
H-hyperkératose
Douleur
Quantité (pansement souillé)
0 % (0)
Trace
25 % (1+)
50 % (2+) 75 % (3+) 100 % (4+)
Qualité
S-séreux
SS-séro-sanguin
SG-sanguin
SP-séro-purulent
P-purulent
Après nettoyage
0=aucune
2=forte
1=moyenne
3=très forte
Culture
Oui
Non
Avant le changement de pansement 0-10
Mèche
Odeur,
Culture
Exsudat
BORD
Pourtou
r cutané
Lit de la plaie (%)
Types de tissus
Dimension
Type Aigu (A) ou Chronique (C)
Type
Lors du changement de pansement 0-10
Longueur
Initiales
14
OBJECTIFS
TYPES DE SOINS
Objectifs :
Curatif
Nettoyer la plaie
Débrider la plaie
Combler l’espace mort
Minimiser la croissance bactérienne
Favoriser et protéger la granulation
Palliatif
Encourager la réépithélialisation
Maintenir un milieu humide contrôlé
Protéger la peau environnante
Soulager la douleur
Réduire les odeurs
Réduire l’œdème
Éliminer les causes externes
(pression, cisaillement, friction, humidité)
Agir sur les facteurs associés
Diminuer la fréquence des changements de
pansements
Autre
PLAN DE TRAITEMENT ET SUIVI
Numéroter et spécifier le traitement (produit de nettoyage, pansement, etc.)
Si aucun changement n’est apporté au plan de traitement : date et signature seulement
Date
Plan de traitement
Cocher
si note
d’évolution
rédigée
15
Tableau V : Guide d’évaluation des facteurs associés
Diagnostic médical : Inscrire le diagnostic principal noté au Incontinence : L’incontinence contribue à la macération de la
dossier le plus lié à la plaie.
peau et la rend moins résistante aux blessures. L’humidité
multiplie par cinq le risque de développer une plaie de pression
Facteurs associés : Cocher un ou plusieurs mots-clés au siège.
correspondant à la situation clinique globale de l’usager.
Cela permet de bien déterminer les facteurs associés, Insuffisance artérielle : Le débit artériel est diminué à la suite
décisifs dans la guérison de la plaie.
d’une modification artérioscléreuse ou d’une obstruction
athéroscléreuse. L’obstruction cause une ischémie grave
Âge > 65 ans : Les changements physiologiques dus au entraînant la mort tissulaire.
vieillissement prolongent la période de cicatrisation.
Insuffisance veineuse : L’hypertension veineuse provient de
Déficit immunitaire : Le déficit immunitaire peut être causé l’insuffisance valvulaire des veines perforantes qui cause une
notamment par le cancer, le sida, les corticostéroïdes, la accumulation de sang dans les membres inférieurs. L’insuffisance
radiothérapie ou la chimiothérapie.
veineuse et l’œdème diminuent l’apport d’oxygène et de
nutriments, ce qui contribue à la formation d’ulcères.
Déficit sensoriel ou sensitif : Altération de la vue ou de
l’ouïe, paralysie, quadriplégie, paraplégie ou atteinte Médication : Certains médicaments ou substances peuvent
neurologique périphérique.
retarder ou nuire à la cicatrisation. Les principaux sont les
corticostéroïdes (par voie orale ou topique), les antiDénutrition : La dénutrition affaiblit l’immunité, augmente le inflammatoires non stéroïdiens, les immunosuppresseurs, les
risque d’infection et retarde la cicatrisation. Ses signes et antinéoplasiques, les bêta-bloquants, les anticoagulants, les
symptômes sont : résultats de laboratoire anormaux (anémie, diurétiques et les dépresseurs du système nerveux central (SNC).
hypoalbuminémie), perte de poids récente, maigreur, La vitamine E à doses quotidiennes supérieures à 100 unités, les
obésité, fièvre, infection ou symptômes gastro-intestinaux antiseptiques et la nicotine nuisent aussi à la cicatrisation.
depuis plus de deux semaines. Plusieurs facteurs peuvent
conduire à la dénutrition : une difficulté de mastication et de Mobilité réduite : On parle de mobilité réduite lorsqu’un usager
déglutition, l’altération du goût, la douleur, la démence, la se trouve plus souvent au lit ou au fauteuil. La prise d’un
dépression, le deuil, la perte d’appétit, la médication, la dépresseur du SNC, un déficit moteur, un état de conscience
chirurgie.
altéré sont des exemples de facteurs contribuant à réduire la
mobilité.
Déshydratation : La déshydratation se manifeste par une
diminution de l’élasticité et de l’intégrité de la peau. Elle Problème de collaboration : La participation active de l’usager à
déjoue les résultats de laboratoire. Elle peut être causée par son plan d’intervention est primordiale. Évaluer si l’usager a des
une diarrhée, des vomissements, la médication, une atteintes cognitives, un état de conscience altéré ou des
consommation insuffisante de nutriments ou de boissons et difficultés personnelles ou sociales pouvant nuire au processus
la consommation d’alcool. Ses signes et symptômes de guérison de la plaie.
sont : l’hypotension orthostatique, la tachycardie, l’oligurie, la
constipation, une perte de poids brusque, la persistance du Problème de poids : Une personne qui maigrit ou qui a maigri
pli cutané, la desquamation de la peau, des yeux creux, la dans les années antérieures épuise ses réserves de muscles et
de graisse qui sont deux coussins protecteurs. Se méfier de
confusion, une température élevée,
l’augmentation subite du poids, elle peut indiquer la présence
Diabète : L’hyperglycémie peut conduire vers des d’œdème par déficit protéique possible, œdème qui nuit à
dysfonctionnements des systèmes nerveux, vasculaire l’oxygénation tissulaire. Un usager obèse peut être dénutri, avoir
immunitaire et musculosquelettique. Une corrélation étroite une faible masse musculaire, une mauvaise vascularisation des
existe entre le diabète et les plaies chroniques. Un mauvais tissus adipeux et une forte compression des tissus.
contrôle du taux de glucose rend la peau moins apte à
résister à la pression. Le glucose sanguin est moins
disponible comme substitut énergétique. Le diabète peut
rétrécir les vaisseaux sanguins, créer une atteinte nerveuse
des membres inférieurs, l’arrêt ou le ralentissement de la
circulation sanguine et produire une diminution de la
sensibilité aux extrémités.
16
Tableau VI : Guide pour de la collecte de données communes aux formulaires
« Évaluation initiale des plaies » et « Suivi des plaies »
Date d’apparition de la plaie : Date du constat de la plaie par
l’intervenant ou l’usager.
o Callosité : anneau d’épaisseur et de dureté variable,
souvent détaché de la marge du tissu de granulation
o Fibreux : dus à la présence de tissu cicatriciel rigide
Stade de la plaie de pression : Préciser le stade au moment de
l’évaluation initiale (se référer au tableau IX). Le stade demeure
fixe. L’inversion des stades ne devrait jamais être utilisée pour Exsudat :
l’évaluation de la guérison d’une plaie.
Quantité :
o Elle est déterminée selon le pourcentage de
Site : Numéroter chaque plaie et la situer sur le pictogramme.
saturation du pansement primaire (0 % à 100 %).
Utiliser un formulaire « Évaluation initiale des plaies » et un Qualité :
formulaire « Suivi des plaies » par plaies sauf exception.
o Sanguin : liquide clair de couleur rouge
o
Séro sanguin : liquide clair de couleur rose à rouge
Dimension : La plaie doit être mesurée au moins une fois par
pâle
semaine et chaque fois qu’il y a détérioration. Si possible, la
o Séreux : liquide clair de couleur jaunâtre
mesure doit être effectuée par la même infirmière. L’usager doit
o Séro purulent : liquide clair de couleur jaune à beige
toujours être positionné de la même façon.
o
Purulent : liquide épais et opaque, de couleur
Longueur : la plus longue mesure de la plaie.
variant de beige à jaune et pouvant parfois être
Largeur : la mesure la plus grande perpendiculairement à
verdâtre
la longueur de la plaie.
Profondeur : la distance du fond à la surface de la plaie.
Odeur : L’odeur doit être évaluée après le nettoyage.
Peut se mesurer avec une tige montée stérile.
Sillon ou tunnel : peut se mesurer avec une tige montée 0 : plaie sans odeur
stérile. Décrire sa direction par rapport à l’aiguille d’une 1 : odeur perceptible uniquement par l’usager
2 : faible odeur à proximité de la plaie
montre.
3 : odeur modérée à forte dans la pièce
Lit de la plaie % :
4 : odeur perceptible à l’extérieur de la pièce
Identifier le type de tissu du lit de la plaie et en préciser
l’apparence. Si le tissu n’est pas visualisable, cocher la Culture :
Effectuer la culture après le nettoyage avec du
case appropriée.
NaCl 0,9 %.
Attribuer un pourcentage total de 100 % et le distribuer le
plus justement possible. Par exemple, une plaie peut Ne pas cultiver de pus ni d’exsudat.
Tourner la pointe de l’écouvillon stérile dans une zone
avoir 50 % de granulation et 50 % de tissu fibrineux.
de 1 cm2 de tissu de granulation propre en appliquant
une pression suffisante pour dégager l’exsudat du
Pourtour cutané :
tissu pendant une période de 5 secondes. Cela peut
Évaluer jusqu’à 4 cm au pourtour de la plaie.
être douloureux. Il faut aviser l’usager qu’il peut
Chaque lettre correspond à une observation clinique.
ressentir une douleur. (Association des infirmières et
Bords de la plaie : Ils indiquent la progression de la lésion ou
infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO), 2005).
de la cicatrisation et donnent un indice des forces mécaniques Faire la culture en présence de signes cliniques locaux
qui agissent sur l’évolution de la cicatrisation (ex : pression)
d’infection : fièvre, gonflement au pourtour, rougeur,
(OIIQ, 2007).
exsudat purulent. Soupçonne une infection quand une
Diffus : bords irréguliers dont la forme rend difficile la
plaie stable se détériore, devient douloureuse ou très
délimitation de la lésion.
bourgeonnante, ou lorsqu’il n’y a aucune évolution
Attachés : contour plat et régulier avec bordure de tissu
depuis plusieurs jours.
épithélial
Non attachés : espace entre la marge du tissu de Douleur : Autre que celle causée par l’infection mais
toujours associée à la plaie. Utiliser une échelle de 0 à 10.
granulation et la bordure de la plaie
Hyperkératose : tissu dévitalisé, épaissi, irrégulier et
Mèche : Si la plaie implique une mèche, spécifier le type et
crevassé
la longueur de la mèche.
Autres :
o Roulés : tissus épithélial en périphérie qui s’enroule
sur le bord jusqu’à la base et s’y fixe en profondeur.
17
Tableau VII : Guide pour de la collecte de données spécifiques du formulaire
« Évaluation initiale des plaies »
Particularités : plaie chirurgicale
Autres observations
Traitement actuel (selon la situation)
Mesure de la cheville et du mollet
Spécifier le type de plaie
Pour les plaies chirurgicales évoluant normalement, la
feuille d’évaluation initiale n’est pas requise.
En ce qui concerne la mèche précisez le type, la longueur Particularités : ulcère du pied diabétique
Préciser si déformation osseuse (orteil marteau, pied
et la largeur.
plat, pied de Charcot, etc.).
Autres observations (sensations associées) (ex. : brûlure,
Spécifier le type d’orthèse, de prothèse ou de
démangeaison, engourdissement)
chaussures adoptées utilisées.
Indice tibiobrachial : noter la date où l’indice a été
mesuré. Un indice de 0,9 à 1,4 est normal (circulation
Particularités : plaie non chirurgicale
normale).
Spécifier le type de plaie (brûlure, abrasion, déchirure,
Examen vasculaire antérieur : Noter la date du dernier
plaie de pression).
examen.
Échelle de Braden (voir annexe III). Inscrire le score.
Spécifier le type de compression utilisé (SurePressMD,
Traitement actuel (selon la situation).
bas compressifs, etc.).
Test au monofilament : permet de dépister une perte
Particularités : ulcère des membres inférieures
de sensibilité. Noter les sites où il y a absence de
Indice tibiobrachial : noter la date où l’indice a été
sensation. L’absence de sensation sur 4/10 sites est
mesuré.
un signe de perte de sensation protectrice.
Examen vasculaire antérieur : noter la date du dernier
Autres observations
examen.
Spécifier le type de compression utilisé (SurePressMD, bas
compressifs, etc.).
Tableau VIII : Guide pour la détermination des objectifs et du plan de traitement des
formulaires « Évaluation initiale des plaies » et « Suivi des plaies »
Objectifs
Plan de traitement
Les objectifs tiennent compte de la collecte de données et Le plan de traitement décrit les actions à entreprendre. Il
orientent le plan de traitement. L’infirmière doit déterminer les comprend selon le cas :
objectifs de soins en fonction de la collecte de données. Ainsi,
Des actions sur les facteurs associés ;
elle doit choisir un ou plusieurs objectifs parmi les 16 objectifs
Le nettoyage de la plaie ;
suivants :
Le choix du type de pansement ;
L’enseignement ;
Nettoyer la plaie ; Débrider la plaie ; Contrôler l’exsudat ;
Les orientations vers d’autres professionnels.
Combler l’espace mort ; Minimiser la croissance bactérienne ;
Favoriser et protéger la granulation ; Encourager la Il doit être inscrit et numéroté au verso des formulaires.
réépithélialisation ; Prévenir la déshydratation ; Protéger la peau Lorsque la situation clinique et l’intervention demeurent les
environnante ; Soulager la douleur ; Réduire les odeurs ; Réduire même, il faut inscrire uniquement la date, le numéro du plan
l’œdème ; Éliminer les causes externes (pression, cisaillement, de traitement et la signature de l’infirmière. Cependant, une
friction, humidité) ; Agir sur les facteurs associés ; Diminuer la note d’évolution doit être rédigée lorsqu’il y a des
fréquence des changements de pansement ;
changements cliniques significatifs nécessitant un nouveau
Autre.
plan de traitement.
L’observation clinique de la plaie et les objectifs détermineront le
choix du pansement. L’infirmière doit se référer au tableau
« Traitement des plaies selon les objectifs » (annexe I).
18
6.2
Prévention des infections lors de soins des plaies
La prévention des infections a pour objectif d’éviter la transmission de microorganismes lors de la réfection du
pansement. Elle s’actualise, d’une part, par l’utilisation de pratiques de base et de précautions additionnelles et,
d’autre part, par l’utilisation d’une technique stérile, et ce, peu importe si la plaie est aiguë ou chronique.
6.2.1 Pratiques de base et précautions additionnelles
Lavage des mains et port de gants
Le lavage des mains avant et après tout contact avec une plaie ou un pansement demeure la pratique de base
en prévention des infections (AQESSS, 2006b).
Le pansement souillé est retiré à l’aide d’un gant non stérile (AQESSS, 2006b).
Les mains doivent être lavées avant de remettre de nouveaux gants (stériles ou non stériles). (Regroupement
des professionnels en prévention des infections, 1999)
Port d’un masque
Le port d’un masque est requis lorsque l’infirmière ou l’usager a une infection des voies respiratoires (AQESSS,
2006b).
Port de la blouse ou des lunettes
Le port de la blouse ou de lunettes est requis lorsqu’il y a risque d’éclaboussures ou de projection de gouttelettes
de sang, de liquides organiques, de sécrétions ou d’excrétions (Regroupement des professionnels en prévention
des infections, 1999).
6.2.2 Techniques propres ou stériles : quoi choisir ?
Considérant :
Le grand nombre de plaies aiguës traitées dans les 48 heures postopératoires ;
L’importance de la prévention des infections et des recommandations de l’établissement pour l’amélioration de
la qualité de l’exercice infirmier ;
Les contre-indications de la méthode propre chez plusieurs de nos usagers vulnérables, notamment les
diabétiques et les immunosupprimés ;
Le nombre et la variabilité des membres du personnel soignant ;
La complexité de l’algorithme décisionnel pour l’utilisation du matériel propre ou stérile.
Il est recommandé d’utiliser une technique stérile pour tous les changements de pansement effectués au
CSSS de la Vieille-Capitale.
6.3
Nettoyage de la plaie
Une solution de faible toxicité, soit le sérum physiologique, constitue la solution de choix pour le nettoyage de la plaie.
En effet, ce sérum est la solution la plus compatible avec la viabilité des tissus. L’utilisation d’antiseptiques comme la
providone iodée ou la chlorhexidine devrait être réservée aux traitements palliatifs ou aux plaies dont la charge
bactérienne est plus préoccupante que la stimulation de la guérison (Sibbald et autres, 2000). La solution utilisée doit
être à la température ambiante car, si elle est trop froide, cela peut affecter la circulation sanguine de la plaie, ce qui
retardera le processus de cicatrisation (OIIQ, 2007).
En général, le nettoyage s’effectue avec le format unidose de 100 ml ou de 30 ml de NaCl. Une pression trop forte
détruit les cellules et une pression nulle ne permet pas de liquéfier l’exsudat ni de contrôler la prolifération
bactérienne. Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ, 2000).
19
Quant à l’irrigation, elle s’effectue avec une seringue de 30 ml et une aiguille 18-20 à 10 cm du lit de la plaie, afin
d’obtenir une pression de 8 lbs/po2. Le format unidose de 100 ml à double goulot permet également l’irrigation de la
plaie, car selon la pression appliquée sur la bouteille, il est possible d’obtenir une pression variant entre 4 et 9 lbs/po2.
L’irrigation est requise seulement lorsque 50 % et plus de la plaie est recouverte de fibrine ou si un débridement de
la plaie est requis. En présence de tissu de granulation, la seringue est utilisée sans aiguille (Paquin, 2004). Il faut
donc choisir le type d’irrigation en fonction du tissu qui recouvre le lit de la plaie.
Enfin, s’il y a plusieurs plaies, il faut débuter par le changement de pansement des plaies non infectées et terminer
par celles infectées.
6.4
Choix des pansements
L’infirmière doit procéder à la collecte de données afin de déterminer les objectifs de soin de plaie. Dans le but de
faciliter le choix du pansement, le Programme de soins des plaies propose un outil qui allie les objectifs déterminés
par l’infirmière aux types de pansements disponibles au CSSS de la Vieille-Capitale. Il s’agit du tableau « Traitement
des plaies selon les objectifs » (annexe I).
Sur l’axe horizontal de ce tableau sont classées selon les catégories et les marques commerciales de pansement.
Une gamme de couleurs permet une différenciation facile au premier coup d’œil. L’axe vertical, énonce les différents
objectifs de traitement. Ce tableau fait le lien entre les objectifs de soins et l’effet produit par le type de pansement
choisi. Pour plus de détails sur les différents produits, consulter les Méthodes de soins informatisées de l’AQESSS ou
le livre de l’OIIQ (2007), Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier.
Rappelons que l’évaluation de la condition de santé globale de l’usager, l’état de la plaie ainsi que son potentiel de
guérison sont des facteurs à considérer lors de l’élaboration du plan de traitement. Plus précisément, l’Association
canadienne du soin des plaies (2006) recommande que les objectifs de soins soient de trois niveaux. Le premier doit
inclure l’étiologie de la plaie, afin que des interventions soient faites pour traiter la cause. Le deuxième niveau
concerne le soin local de la plaie : le débridement ou le nettoyage, le contrôle de l’inflammation ou de l’infection et
l’équilibre de l’humidité. Enfin, le traitement doit prendre en considération les préoccupations de l’usager, notamment
sa qualité de vie, ses douleurs et l’observance.
6.5
Pansement avec mèche
En ce qui concerne les pansements avec mèche, le Programme de soins des plaies s’est inspiré d’une démarche du
CLSC Orléans faite en partenariat avec la compagnie Convatec qui propose une nouvelle conduite clinique
spécifique. Cette conduite clinique est aussi préconisée par l’AQESSS (2006a). Elle recommande une fréquence de
changement de mèche 2 à 3 fois par semaine plutôt que des réfections quotidiennes.
20
Conduite à suivre pour les changements de pansements avec mèche
Indications
Combler l’espace mort tunnelisé avec une mèche pour permettre la granulation de la plaie par le fond.
Contre-indications
Plaie de greffe
Brûlures
Plaie de pression
Intervention de spécialistes tels le chirurgien plasticien ou le dermatologue
Vigilance
Chez les usagers diabétiques
Objectifs de soins
Combler l’espace mort.
Compléter le débridement autolytique.
Favoriser la granulation.
Minimiser la croissance bactérienne.
Créer un milieu humide.
Favoriser l’angiogénèse.
Permettre le bain ou la douche.
Méthode de changement de pansements avec mèche
Appliquer un hydrogel (ex. : Nu-GelMD) sur une mèche traditionnelle. Ne pas compacter la mèche.
En présence d’exsudat, recouvrir la plaie d’AquacelMD (ajuster les épaisseurs selon l’exsudat).
Recouvrir avec un pansement hydrocolloïde semi-occlusif (ex. : ComfeelMD).
Revoir l’usager une première fois après 24 heures et une seconde fois 24 heures plus tard, afin de vérifier
l’évolution de la plaie. Si l’évolution est normale, changer la mèche 3 fois par semaine, soit les lundis, mercredis
et vendredis.
6.6
Caractéristiques cliniques des plaies de pression
Une plaie de pression est une lésion de la peau et des tissus sous-jacents, habituellement localisée sur une
proéminence osseuse, due à la pression seule ou combinée au cisaillement ou à la friction (NPUAP, 2007). La plaie
conserve, tout au long de son processus de guérison, le stade de base attribué à la première évaluation ou un stade
supérieur s’il y a détérioration de la plaie (voir tableau IX). Par exemple, une plaie de stade III ne deviendra jamais
une plaie de stade II. Elle est plutôt une plaie de stade III dont la phase de cicatrisation évolue. Cependant, une plaie
de stade I pourrait évoluer vers une plaie de stade III.
21
Tableau IX : Stades des plaies de pression (NPUAP, 2007)
Stade
Description
Description complémentaire
Lésion des
tissus profonds
suspectée
(LTPS)
Zones cutanées intactes décolorées, pourpres ou marron, ou phlyctènes remplies de sang
secondaires à une atteinte des tissus mous sousjacents.
L’évolution peut inclure une phlyctène
épaisse sur un lit de plaie foncé. La
plaie peut évoluer et se recouvrir d’une
escarre mince.
L’évolution peut être rapide en dépit
d’un traitement optimal.
Peau intacte avec rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt.
Habituellement localisée sur une proéminence
osseuse.
Une peau foncée ou pigmentée peut ne pas
présenter de blanchiment visible. La couleur peut
être différente de celle de la peau environnante.
La région peut être douloureuse,
indurée, ramollie, plus chaude ou plus
froide que la peau environnante.
Chez les usagers à peau foncée, ce
stade est difficile à détecter. Donc, il
faut accroître la vigilance.
Perte partielle du derme.
Se présente comme une plaie ouverte peu
profonde.
Lit de la plaie rouge sans tissu nécrotique humide
Se présente aussi comme une phlyctène séreuse,
intacte ou ouverte et fissurée.
Plaie luisante ou sèche, sans tissu
lâche ou ecchymose.
Ne doit pas être confondue avec les
arrachements de l’épithélium, les
brûlures, la dermatite périnéale, la
macération ou l’excoriation.
Perte tissulaire complète.
Le tissu adipeux peut être visible, mais l’os, le
tendon ou le muscle ne sont pas exposés.
Des tissus nécrotiques humides peuvent être
présents.
Peut inclure des sinus ou des espaces sousjacents.
La profondeur varie en fonction de la
localisation anatomique. Par exemple,
l’arête du nez, l’oreille et la malléole
n’ont pas de tissu sous-cutané, et les
plaies de stade III sont peu profondes.
Perte tissulaire complète qui expose les os, les tendons ou les muscles.
Inclut souvent des sinus ou des espaces sousjacents.
La profondeur varie en fonction de la
localisation anatomique (voir stade III).
Perte tissulaire complète.
Le lit de la plaie est complètement recouvert de
tissu fibrineux adhérent ou d’une escarre.
La profondeur réelle ne peut pas être
déterminée.
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
Stade X
indéterminé
22
6.6.1 Prévention des plaies de pression
Selon l’OIIQ (2007), la possibilité d’éviter toutes les plaies de pression est un mythe. Cependant, certaines mesures
peuvent contribuer à diminuer de manière importante le taux d’incidence et la gravité des plaies. Ces mesures visent
principalement à limiter les forces mécaniques tels la pression, la friction et le cisaillement. Les moyens à privilégier
afin de prévenir l’apparition des plaies sont les suivants :
Identifier les usagers à risque
Questionnaire (habitudes)
Diagnostic (pathologies)
Médication
Échelle de Braden (voir annexe III) ou Échelle de Norton
Réduire la pression sur les proéminences osseuses
Orienter en ergothérapie (positionnement et surfaces thérapeutiques).
Recommander l’horaire de positionnement suivant :
Assis : Chaque heure : mobiliser et repositionner ;
Éviter la position assise à 90o. Chaque 15 min : transfert de poids (flexion antérieure, push-up) ;
Décubitus : Mobiliser toutes les 2 heures, même la nuit.
Ne pas laisser les toiles de transfert sous l’usager lorsque celui-ci utilise un coussin ROHO.
Diminuer les plis dans les tissus ou dans les vêtements.
Éviter le décubitus latéral à 90o.
Éviter le contact entre les os (coussin entre les genoux).
Garder la tête du lit à ≤ 30o (sauf pour les repas).
Garder les talons soulevés.
Utiliser une surface thérapeutique si Échelle de Braden à ≤ 12.
Recommander des exercices actifs ou passifs des membres.
Diminuer la friction et le cisaillement
Soulever le siège pour les transferts ou utiliser une alèse, un piqué ou une planche (éviter de glisser l’usager).
Utiliser un trapèze.
Garder la tête du lit à ≤ 30o (sauf pour les repas).
Éviter le contact entre les os (coussin entre les genoux).
Protéger la région exposée (par exemple avec une pellicule transparente).
Maintenir l’intégrité de la peau (diminuer l’humidité)
Augmenter les soins d’hygiène en présence d’incontinence.
Utiliser des culottes d’incontinence adaptées.
Établir des horaires d’élimination urinaire.
Appliquer une crème barrière au besoin.
Éviter le massage des régions où une rougeur persiste à la pression (microhémorragies).
Éviter la crème entre les orteils.
Éviter les surfaces plastiques.
Éviter la poudre en trop grande quantité.
Prévenir l’œdème.
Traiter le prurit.
Surveiller l’alimentation et l’hydratation
Orienter l’usager vers la diététiste-nutritionniste.
Viser des résultats des laboratoires adéquats (albumine, Hb, transferrine).
Surveiller les signes de déshydratation (voir tableau V).
Surveiller le poids et l’indice de masse corporelle (IMC). L’IMC = poids (kg)/taille (m)2.
23
6.7
Caractéristiques cliniques des ulcères des membres inférieurs
Une bonne évaluation clinique de la circulation des membres inférieurs est essentielle pour déterminer le traitement
d’un ulcère des membres inférieurs. L’insuffisance veineuse chronique, les complications liées au diabète et
l’insuffisance artérielle sont responsables de 90 % des ulcères des membres inférieurs (Marston et Vowden, 2003).
Les présentations cliniques peuvent être mixtes, ce qui exige une extrême vigilance. En effet, l’insuffisance veineuse
se traite à l’aide de pansements compressifs et la contre-indication absolue à la compression, est l’insuffisance
artérielle. Le tableau X présente les principales caractéristiques des ulcères des membres inférieurs.
L’ulcère de jambe à lui seul pourrait faire l’objet de plusieurs pages. Le Programme de soins des plaies s’en tient
toutefois à l’essentiel des Lignes directrices canadiennes présentées par l’Association canadienne du soin des plaies
à leur Congrès de 2008. L’ensemble des experts se rallie d’ailleurs à ces recommandations. Pour plus de détails,
consulter de l’annexe I qui présente les recommandations de pratique pour les ulcères veineux et diabétiques.
6.7.1
Mesure de l’indice tibiobrachial et compression
La compression est utilisée pour le traitement des ulcères veineux des membres inférieurs afin de diminuer la
pression hydrostatique. Comme préalablement mentionné, l’évaluation du membre inférieur est primordiale afin de
diagnostiquer une artériopathie qui serait alors une contre-indication à l’utilisation d’un traitement compressif. La
pression artérielle doit être explorée grâce à un examen Doppler (pléthysmographe) et au calcul de l’indice
tibiobrachial2 (ITB). L’ITB permet aussi d’évaluer le potentiel de guérison d’une plaie et d’établir le pronostic avant de
réaliser une chirurgie au niveau du membre inférieur.
Indice tibiobrachial = pression systolique de la cheville
pression systolique du bras
Le calcule de l’ITB est déterminant dans la décision d’utiliser ou non un système de compression. Le tableau XI
présente les hypothèses cliniques en fonction des résultats d’ITB obtenus. Il faut référer aux infirmières possédant
l’expertise pour le faire. Enfin, un formulaire de dépistage des maladies artérielles périphériques est disponible à
l’annexe IV. Ce formulaire peut être transmis au médecin traitant afin de l’informer, entre autres choses, des résultats
de l’ITB.
2
Il est à noter que l’OIIQ (2007) utilise l’appellation « indice de pression systolique cheville-bras (IPSCB) », alors que
l’Association canadienne du soin des plaies utilise l’appellation « indice de pression tibiobrachiale (IPTB) ». Ainsi, IPSCB, IPTB
et ITB sont synonymes.
24
Tableau X : Caractéristiques cliniques des ulcères des membres inférieurs (ACSP, 2004)
Caractéristique
Douleur
Œdème
Peau
Localisation de la
plaie
Forme de la plaie
Lit de la plaie
Sensation
Température
Déformation de l’os
Indice tibiobrachial
ulcère veineux
À la palpation profonde
En présence d’infection dans une
zone découverte
Peut être associée à l’atrophie
blanche
Peut être soulagée par l’élévation
du membre
Souvent décrite comme sourde
et persistante ou comme une
lourdeur
Habituellement des orteils au
genou
Jambe en « bouteille de
champagne inversée »
Fréquemment ↓ en AM et ↑ en
PM
Varicosités
Dépôts d’hémosidérine (couleur
foncée)
Lipodermatosclérose (LDS)
Dermatite ou cellulite
Atrophie blanche
Possibilité de mycose aux ongles
Souvent autour de la malléole
interne (peut être étendue)
Souvent dans la zone de LDS
Historique de récurrence
Irrégulière
Variable, mais généralement peu
profond et très exsudatif
Rouge ou jaune avec fibrine
Normale
Démangeaisons parfois
présentes
Normale
↑ si infection
Parfois en présence de maladie
ou de trauma. La démarche est
alors affectée et, par conséquent,
la force de la pompe veineuse du
mollet
Compression possible si > 0,8
ulcère artériel
ulcère neuropathique
Claudication intermittente
Douleur au repos
Décrite « comme un couteau »
Aggravée par l’élévation ou
l’activité
Habituellement non douloureux
En présence de douleur, il faut
suspecter une infection
Variable, lié à l’immobilité et à
de la position du membre
Plutôt rare, possible avec un pied
de Charcot
Mince, luisante, sans poil,
sèche
Rougeur des membres en
position pendante avec
blanchissement à l’élévation
↓ du temps de remplissage
capillaire
Ongles épais, jaunes, cassants
Habituellement aux pieds ou
aux orteils, mais peut être
n’importe où sur la jambe
Hyperkératose sous les points
d’appui
Hématome sous-kératosique
Nécrobiose lipoïdique diabétique
À la surface plantaire, sous les
proéminences osseuses
Ronde
Pâle, nécrotique et peu
exsudatif
Ronde et hyperkératosique
Variable
Zone calleuse autour de l’ulcère
± paresthésie
Froide
↑ si infection
Absente habituellement
Perte de sensation protectrice si
la personne ne peut pas sentir le
filament
Normale
↑ en cas de pied de Charcot aigu
ou en présence d’infection
Liée à la neuropathie
>1,2 indique une calcification
0,90 - 1,2 : normal 0,80 - 0,89 :
ischémie légère
0,50 - 0,79 : ischémie modérée
0,35 - 0,49 : ischémie
modérément grave
< 0,35 : ischémie grave
Peu fiable si les vaisseaux sont
calcifiés
25
Tableau XI: Interprétation des résultats de l’indice tibiobrachial (Burrows, 2006)
Résultat d’ITB
> 1,20
Hypothèse clinique
0,90 - 1,20
Peut indiquer une calcification de la média des artères (diabète, artériosclérose ou
athérosclérose)
Normal (aucune atteinte artérielle)
0,80 - 0,89
Ischémie légère (possibilité d’atteinte artérielle)
0,50 et 0,79
Ischémie modérée
0,35 - 0,49
0,20 - 0,34
< 0,20
Ischémie modérément grave
Ischémie grave
Ischémie probablement critique
La compression est la clé du traitement des ulcères veineux et des ulcères mixtes. Le médecin a la responsabilité du
diagnostic. Il doit prescrire le degré de compression en fonction des résultats obtenus par l’examen Doppler. Ne pas
avoir recours à une compression conduit souvent à une impossibilité de guérison dans plusieurs situations cliniques.
Ainsi, il est préférable d’appliquer une faible compression que l’usager peut tolérer qu’une forte compression qu’il
risque de ne pas tolérer et de ne pas garder. Dans les situations où aucune compression n’est prescrite, proposer
l’élévation des jambes pendant 2 heures, 2 fois par jour, s’il n’y aucune contre-indication liée à l’insuffisance artérielle.
Bas de compression
Les bas de compressions servent à contrôler l’œdème et non à la traiter.
Le bas compressif possède une compression > que 20 mm Hg.
Le bas préventif possède une compression de 10 mm Hg.
Une ordonnance individuelle est requise pour les bas procurant une compression > 20 mm Hg.
L’usager peut installer lui-même son bas de compression. Les gants de caoutchouc ou un enfile-bas facilitent
l’installation.
Il faut mettre les bas de préférence le matin, avant de sortir du lit.
Si l’usager s’est levé avant de mettre ses bas, recommander une séance en position couchée de 30 minutes si
les jambes sont allongées ou de 15 minutes si les jambes sont surélevées. Il pourra par la suite mettre ses bas
(Boisvert, 1998).
Bandage de compression
Il est utilisé pour contrôler l’œdème de la jambe et recommandé pour traiter les ulcères veineux de la jambe.
Il existe des systèmes élastiques (grande extensibilité) ou inélastiques (faible extensibilité).
Une ordonnance individuelle est requise.
Pour plus de détails sur les systèmes de compression, consulter les Méthodes de soins informatisées de l’AQESSS
ou le livre de l’OIIQ (2007), Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier.
6.8
Débridement
Le débridement consiste à enlever le tissu dévitalisé afin de réduire les risques d’infection, de préparer le lit de la
plaie et de favoriser la guérison (RNAO, 2007). Cela a pour effet de stimuler ensuite les facteurs de croissance
endogènes. Le débridement permet une meilleure guérison de la plaie lorsqu’il est effectué au moment opportun. Il
existe plusieurs types de débridement :
26
Le débridement autolytique : Processus physiologique naturel favorisé par une plaie humide et suffisamment
vascularisée (OIIQ, 2007). Plusieurs pansements peuvent être utilisés notamment les hydrogels, les
hydrocolloïdes, les hydrofibres, les pellicules transparentes ou les alginates. Le choix du pansement se fait en
fonction de la quantité d’exsudat. Il peut être associé à une scarification de la plaie. C’est la méthode la plus
lente.
Le débridement mécanique : Le débridement mécanique élimine les débris nécrotiques à l’aide de forces
mécaniques. Il existe différentes méthodes : Wet-to-dry (application d’une gaze mouillée qu’on laisse sécher et
qu’on retire par la suite), bain tourbillon, seringue à piston et lavage pulsatile.
Le débridement enzymatique : Application d’enzymes chaque jour, sous forme de crème à la surface de la
plaie pour dégrader les débris (onguent SantylMD).
Le débridement chirurgical : Cette méthode s’effectue à l’aide d’un bistouri, de ciseaux et de pinces. Facile,
rapide, efficace. À utiliser dans les situations où la plaie présente de grandes surfaces de nécrose, une
colonisation critique ou une infection franche. Elle est à combiner aux méthodes autolytiques.
Le débridement biologique : Utilisation de larves. Méthode considérée comme rapide.
Le choix d’une méthode comparativement à une autre dépend de (OIIQ, 2007) :
La rapidité d’action souhaitée;
La nature et de la quantité du tissu nécrotique dans la plaie;
La présence de douleur;
La présence d’infection;
Du coût du produit utilisé et des interventions à effectuer.
Selon l’OIIQ (2003), l’infirmière peut décider de procéder au débridement et en détermine la fréquence et la méthode
selon la condition de l’usager, le but du traitement, le type, la profondeur et la localisation des tissus nécrotiques.
Pour ce faire, elle doit évaluer dans un premier temps le potentiel de cicatrisation de la plaie, notamment, dans les
cas des plaies chroniques (plaie de pression, ulcère veineux, ulcère de pied diabétique) et dans les cas de plaies
aiguës (brûlure du deuxième degré, plaie traumatique superficielle, plaie chirurgicale cicatrisant par seconde
intention). La pratique et les compétences de l’infirmière dans ce domaine peuvent être très diversifiées, c’est
pourquoi il est de sa responsabilité de s’assurer qu’elle possède les connaissances et les habiletés nécessaires
avant de procéder au débridement. Elle doit tenir compte de la complexité de la plaie et connaître les contreindications associées au débridement.
Le CSSS de la Vieille-Capitale autorise les infirmières ayant la formation et les compétences nécessaires à utiliser les
pinces et les ciseaux pour le retrait des tissus dévitalisés qui se détachent facilement. Cependant, l’utilisation du
scalpel est réservée exclusivement aux infirmières ayant reçu la formation théorique et pratique offerte par
l’Association canadienne du soin des plaies ou son équivalent. Ces infirmières doivent être observées et évaluées par
une infirmières experte en soins de plaie pour être désignées par la Direction des soins infirmiers.
Enfin, des recommandations s’appliquent lors de certaines situations cliniques et pour certains types de plaie (OIIQ,
2007). Pour cette raison, l’infirmière doit se conformer aux deux conditions suivantes :
L’infirmière demande un avis médical avant de procéder au débridement des plaies suivantes :
Un ulcère artériel ;
Une gangrène sèche ;
Une escarre adhérente et sèche ;
Une plaie située près d’un greffon ;
Une plaie localisée au visage ou aux mains ;
Une plaie encline à saigner ;
Une plaie infectée ;
Les plaies d’étiologie dermatologique, néoplasique ou systémique.
27
L’infirmière doit obtenir une ordonnance individuelle ou collective dans les situations suivantes :
Le débridement d’une plaie dont les structures sous-jacentes sont exposées ;
Les brûlures du troisième et du quatrième degrés ;
Une hyperkératose au pourtour d’une plaie ;
Toute plaie complexe.
7.
Intervention interdisciplinaire
Une plaie qui ne s’améliore pas de 20 à 40 % en 2 à 4 semaines est une plaie qui nécessite un nouveau plan de
traitement et une évaluation globale. De manière générale, ce type de plaie peut être associé à une maladie sousjacente comme l’insuffisance veineuse, l’insuffisance artérielle ou le diabète (Grenier, 1993). Cependant, d’autres
facteurs (intrinsèques ou extrinsèques) peuvent nuire au processus normal de cicatrisation (voir section 4.3). Pour
ces raisons et considérant l’obligation de revoir le plan de traitement, l’infirmière doit suivre les étapes suivantes :
S’assurer d’une stabilité et d’une continuité dans les épisodes de soins ;
Consulter une autre infirmière qui possède une expertise en soins des plaies reconnue par l’établissement ;
Il peut s’agir d’une discussion clinique ou encore d’une visite conjointe d’évaluation ;
Consulter le médecin traitant ;
Demander l’avis à un autre professionnel concerné par le traitement des plaies à l’interne (ergothérapeute,
physiothérapeute, nutritionniste, travailleuse sociale) ;
Si la plaie ne s’améliore toujours pas, faire une présentation de cas au comité interdisciplinaire en soins des
plaies (CIP) selon les modalités expliquées à la section 7.2.
L’algorithme de référence en soins de plaies présenté à l’annexe V résume la trajectoire proposée pour le suivi des
plaies.
Le tableau XII présente les indicateurs d’orientation aux intervenants de chaque discipline appelée à collaborer au
traitement des plaies ainsi que le rôle respectif de chacune. Il est primordial pour l’infirmière de connaître ces
indicateurs, puisqu’elle est souvent la première à intervenir et qu’elle porte la responsabilité du suivi dont l’orientation
vers d’autres professionnels.
Enfin, mentionnons que tout usager doit être exempt de préjudice causé par une intervention
inadéquate ou un retard dans l’orientation vers un autre professionnel.
28
7.1
Indicateurs d’orientation et rôles des différents professionnels
Tableau XII : Indicateurs d’orientation et rôles des différents professionnels
INDICATEURS D’ORIENTATION
RÔLE
NUTRITIONNISTE
Présence de signes et de symptômes associés à
l’une ou l’autre des situations cliniques suivantes :
o Dénutrition (malnutrition protéino-énergique) ;
o Déshydratation ;
o Diarrhée ;
o Diabète ;
o Problème de poids.
Signes et symptômes cliniques liés à des carences
particulières.
Plaie qui ne s’améliore pas de 20 à 40 % en 2 à
4 semaines.
Évaluer l’état de dénutrition et de déshydratation.
Prendre les mesures anthropométriques.
Établir les besoins nutritionnels.
Estimer les apports alimentaires et liquidiens.
Évaluer les fonctions d’élimination.
Vérifier les inconforts digestifs.
Vérifier l’interaction médicaments-aliments.
Choisir le type de supplément et la voie d’alimentation
appropriée.
Déterminer le plan de traitement nutritionnel et en
prioriser les éléments.
Adapter ce plan selon les habitudes d’alimentation et
de vie.
Surveiller ce plan en collaboration avec l’infirmière et
l’auxiliaire de santé et de services sociaux (ASSS).
Assurer le suivi et modifier le plan de traitement au
besoin.
Demander les analyses paracliniques requises dans le
but d’effectuer un suivi nutritionnel optimal (voir
annexe VI).
RÔLE
ERGOTHÉRAPEUTE
Plaie non chirurgicale
Toute plaie de pression.
Incapacité partielle ou totale à changer de position au
lit.
La personne est alitée 24 h par jour ou presque.
Déficits cognitifs entraînant un manque de
collaboration.
Déficit de sensibilité cutanée superficielle ou
profonde.
Incapacité de faire de la mise en charge sur les
membres inférieurs pour les transferts.
Usage d’un fauteuil roulant ou d’un fauteuil de
marche pour tous les déplacements.
Mode de propulsion inadéquat au fauteuil roulant ou
de marche.
Hygiène inadéquate liée soit à un déficit moteur,
visuel ou perceptuel, ou au fait que la salle de bain
n’est pas adaptée aux besoins de l’usager.
Déterminer la source de problème : rechercher les facteurs
étiologiques et déterminer leur impact sur la plaie et sur les AVQ
ou les autres activités productives.
Évaluer les capacités fonctionnelles de l’usager en matière de
transfert et des changements de position (lit, fauteuil) et faire les
recommandations et les interventions appropriées, entre autres :
Enseignement à l’usager ou aux aidants ;
Ajout d’aides techniques ;
Changement dans les habitudes de vie ;
Aide à domicile.
Analyser l’environnement et son impact sur les facteurs
aggravants ou de guérison.
Évaluer les habiletés cognitives, leur influence sur la guérison de
la plaie et rechercher des moyens compensatoires.
Évaluer la pertinence de la mise en place d’équipements
spécialisés incluant les surfaces thérapeutiques.
Faire les démarches auprès du programme AVD-AVQ et du
Programme d’accès régional centralisé aux aides techniques
(PARC) pour l’obtention de surfaces thérapeutiques.
Voir à l’amélioration de la posture assise et couchée de l’usager
à l’aide de divers moyens :
Orienter l’usager à la clinique de positionnement de l’Institut
de réadaptation en déficience physique de Québec ;
Mettre en place de modules de positionnement.
29
RÔLE
PHYSIOTHÉRAPEUTE
En lien avec la condition générale ou le traitement
Difficulté ou incapacité à effectuer les transferts.
Difficulté ou incapacité à se déplacer (marche).
Difficulté ou incapacité à bouger ses membres dans
une amplitude normale.
Présence de déformation, positionnement antalgique
ou compensatoire.
Antécédent de chute avec ou sans trauma dans la
dernière année.
Effets secondaires des modalités de compression.
En lien avec le traitement spécifique de la plaie
Plaie de pression de grade II ou III qui ne s’améliore
pas de 20 à 40 % en 2 à 4 semaines.
Ulcère veineux qui ne s’améliore pas de 20 à 40 %
en 2 à 4 semaines.
Participer à l’identification des agents responsables des
plaies.
Évaluer les capacités physiques résiduelles :
o Marche ;
o Fonction motrice ;
o Fonction articulaire.
Évaluer et maintenir l’autonomie pour les déplacements et
les transferts.
Développer ou maintenir les capacités physiques.
Stimuler la circulation sanguine par des exercices ou des
traitements avec des modalités spécifiques.
Assurer un contrôle de l’œdème.
Identifier les déficits physiologiques (ou neuromusculosquelettiques) et les habitudes comportementales pouvant
causer les chutes.
Évaluer la plaie :
o Élaborer un traitement complémentaire et prodiguer
celui-ci en utilisant l’électrothérapie : Ultrasons,
champ électromagnétique, haut voltage, L.A.S.E.R.
RÔLE
THÉRAPEUTE EN RÉADAPTATION PHYSIQUE
Difficulté ou incapacité aux transferts.
Difficulté ou incapacité aux déplacements (marche).
Difficulté ou incapacité de bouger ses membres dans
une amplitude normale.
Présence de déformation, positionnement antalgique
ou compensatoire.
Antécédent de chute avec ou sans trauma dans la
dernière année.
Effets secondaires des modalités de compression.
Évaluer et maintenir l’autonomie pour les déplacements et
les transferts.
Développer ou maintenir les capacités physiques.
Stimuler la circulation sanguine par des exercices ou des
traitements avec des modalités spécifiques.
Assurer un contrôle de l’œdème.
Participer à l’identification des agents responsables des
plaies.
Plaie de pression de grade II ou III qui ne s’améliore Prodiguer un traitement complémentaire en utilisant
l’électrothérapie : Ultrasons, champ électromagnétique,
pas de 20 à 40 % en 2 à 4 semaines.
haut voltage, L.A.S.E.R.
Ulcère veineux qui ne s’améliore pas de 20 à 40 %
en 2 à 4 semaines.
30
RÔLE
MÉDECIN À L’INTERNE
Signes et symptômes d’infection ou de détérioration
de la plaie.
Facteurs
associés
suivants
non
traités
adéquatement : diabète, incontinence, insuffisance
artérielle, insuffisance veineuse, médication nuisible
à la cicatrisation.
Débridement chirurgical nécessaire.
Soutenir les membres du CIP.
Siéger au CIP.
Faire des consultations ponctuelles au besoin.
En tout temps, les infirmières collaborent d’abord avec le
médecin traitant.
RÔLE
TRAVAILLEUR SOCIAL
Difficulté à prendre des décisions.
Soutien de premier niveau (discussion clinique).
Habitudes de vie déficientes.
Être consultant au plan global.
Si nécessaire, assurer l’information, la coordination et la
Négligence sur le plan de l’hygiène.
Situation de marginalité ou d’insalubrité.
concertation avec les ressources externes (résidences, CH,
hébergement temporaire).
Négligence active (Sait ce qu’il faut faire, mais
néglige de le faire.).
Négligence passive.
Isolement social.
Réseau de soutien absent ou dépassé par la situation
Conditions socioéconomiques défavorables pour se
procurer le matériel.
NOTEZ BIEN les distinctions suivantes :
Si absence d’un intervenant social au dossier,
orienter l’usager à la liaison psychosociale ;
Si présence d’un intervenant social au dossier,
s’adresser directement à lui.
RÔLE
AUXILIAIRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
Selon le plan d’intervention.
Surveiller l’apparition de rougeur.
Dépister les lésions possibles et en informer l’infirmière.
Agir en complémentarité avec les professionnels du CIP.
Aviser l’infirmière lors de signes de détérioration ou pour
toute autre information précisé dans le plan thérapeutique
infirmier.
Appliquer les mesures de protection et de prévention
prévues au plan thérapeutique infirmier.
N. B. Un pharmacien du CSSS de la Vieille-Capitale peut être consulté pour toute question concernant le profil de
médication de l’usager ou l’utilisation des produits pour le traitement des plaies.
31
7.2
Comité interdisciplinaire en soins de plaies (CIP) mission CLSC
Un comité de discussion clinique permet de soutenir les intervenants aux prises avec l’évolution anormale d’une
plaie. Il est composé d’une infirmière, d’une diététiste - nutritionniste, d’un médecin, d’un ergothérapeute et d’un
physiothérapeute. Un travailleur social peut s’associer à la démarche lorsque la situation l’exige. L’infirmière
responsable du dossier inscrira le nom de l’usager à l’horaire de la prochaine réunion du comité interdisciplinaire.
L’infirmière doit avoir l’autorisation verbale de l’usager. En cas de refus de la part de l’usager, l’infirmière présente la
situation clinique au CIP en prenant soin de retirer toutes les données nominatives. Elle doit, d’une part, informer le
médecin traitant de la démarche et, d’autre part, l’inviter à participer à la discussion. Un nouveau plan de traitement
est établi lors de cette rencontre.
L’inscription au comité interdisciplinaire en soins de plaies suppose les trois conditions suivantes :
L’infirmière a déjà effectué les étapes de la démarche clinique de soins de la plaie sans l’obtention des résultats
escomptés ;
L’infirmière a consulté les différents professionnels concernés d’après les indicateurs d’orientation sans les
résultats ;
L’infirmière prépare sa présentation au comité à l’aide du formulaire disponible à l’annexe VII.
8.
Partenariat avec l’usager
8.1
Participation de l’usager à la démarche
L’usager demeure l’acteur principal de la démarche de guérison d’une plaie. L’alliance thérapeutique de l’infirmière
est les clés du succès pour l’instauration d’un véritable partenariat avec l’usager, afin de susciter sa participation et
sa prise en charge.
L’infirmière doit donc suivre la conduite suivante :
Évaluer les capacités de partenariat de l’usager.
Enseigner à l’usager à reconnaître les signes anormaux dans l’évolution d’une plaie.
Impliquer l’usager à part entière dans la réalisation des objectifs et dans les actions à poser pour les atteindre.
Déterminer un temps précis pour l’atteinte des résultats.
Noter le degré d’implication de l’usager au dossier.
8.2
Implication financière de l’usager3
Les usagers sont en mesure de se faire rembourser certains produits nécessaires à l’intervention de l’infirmière par
leur assurance privée ou par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Il est obligatoire de vérifier une
de ces deux éventualités avant de fournir un pansement gratuitement.
3
Cette section ne concerne pas les usagers des centres d’hébergement.
32
Lorsqu’il est question d’assurance privée, l’usager doit vérifier ce que sa compagnie accepte ou non de payer selon
les clauses du contrat. Dans certaines situations cliniques, plusieurs pansements sont remboursables par la RAMQ
qui les considère alors comme des médicaments d’exception. La liste complète des pansements est disponible à
l’adresse électronique suivante : www.cdm.gouv.qc.ca (aucun système de compression ne fait partie de la liste
admissible des médicaments d’exception de la RAMQ). Pour bénéficier du remboursement, une ordonnance
médicale est nécessaire. Cette ordonnance permet à l’usager de recevoir un remboursement de la RAMQ pour la
majorité des pansements, et ce, pour une période de six mois. Si les pansements contiennent de l’argent ou du
cadexomère d’iode, la période de remboursement est de trois mois. Lorsque l’une ou l’autre de ces périodes prend
fin, le médecin doit remplir le formulaire de médicament d’exception de la RAMQ afin que le remboursement se
poursuive.
Situations cliniques reconnues par la RAMQ donnant droit au remboursement de pansements sans agents
antimicrobiens :
Le traitement des personnes souffrant de brûlures graves ;
Le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade II ou plus ;
Le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave, affectant le tissu sous-cutané, causée par une maladie
chronique ou par un cancer ;
Le traitement des personnes souffrant d’un ulcère cutané grave, affectant le tissu sous-cutané, lié à une
insuffisance artérielle ou veineuse ;
Le traitement des personnes souffrant d’une plaie chronique grave (dont la durée excède 45 jours), affectant le
tissu sous-cutané et dont le processus de cicatrisation est compromis ;
Le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression malodorante de stade II ou plus (pansement de
charbon activé).
Situation clinique reconnue par la RAMQ donnant droit au remboursement de pansements d’agents ou de
cadexomère d’iode (IodosorbMD) :
Le traitement des personnes souffrant de brûlures graves ou de plaies chroniques graves, affectant le tissu souscutané, avec colonisation critique par au moins un agent pathogène, documentée par une culture bactérienne sur
fond de plaie débridée. La demande est autorisée pour une période maximale de douze semaines.
33
CONCLUSION
Tout au long de l’élaboration du Programme de soins des plaies, l’usager est demeuré au centre de nos
préoccupations. En effet, nous croyons que l’application de ce programme diminuera le temps de guérison des plaies
et préviendra les récidives. Il contribuera ainsi à l’amélioration du bien-être de l’usager, favorisera son autonomie et
permettra une meilleure cohérence des services offerts.
L’utilisation des meilleures pratiques comme celles préconisées par l’Association canadienne du soin des plaies et
l’harmonisation de l’exercice infirmier au sein de l’organisation peuvent contribuer à rendre les soins plus efficients et
de meilleure qualité. Cependant, compte tenu de la complexité des plaies et des nombreux facteurs associés, seul un
véritable travail interdisciplinaire où les champs d’expertise de chacun sont mis à profit peut permettre de traiter une
plaie et de prévenir les complications. Pour ce faire, des échanges doivent être faits entre les différents intervenants,
et un plan d’intervention interdisciplinaire doit être rédigé afin que les objectifs deviennent communs et que les
interventions nécessaires soient effectuées.
Dans un avenir rapproché, d’autres sections seront ajoutées au Programme, afin d’offrir aux autres disciplines
concernées des lignes directrices propres à leur pratique. Ainsi, les fondements mêmes de la Loi modifiant le Code
des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé pourront être appliqués, soit
permettre à chaque catégorie de professionnels d’utiliser au mieux ses compétences, selon les meilleures pratiques.
34
RÉFÉRENCES
ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES
SOCIAUX (2006a). Oser une nouvelle vision des soins de plaies, Montréal,
ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES
SOCIAUX (2006b). Prévention des infections lors de soins de plaies : cadre de référence,
Méthode de soins infirmiers
ASSOCIATION CANADIENNE DU SOINS DES PLAIES (2004). Recommandation pour une
meilleure pratique dans la gestion des plaies
ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS AUTORISÉS DE L'ONTARIO (2005).
Évaluation et traitement des plaies du pied chez les personnes atteintes de diabète,
Toronto, L'Association, RNAO (Ligne directrice sur les pratiques exemplaires en soins
infirmiers).
ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS AUTORISÉS DE L'ONTARIO (2007).
Nursing Best Practice Guideline: Assessment and Management of Venous Leg Ulcers, [En
ligne]. [www.rnao.org/bestpractices/]. Page. (Consulté le 20 juin 2007).
Boisvert, P. (1998). "Traitement des plaies chroniques aux membres inférieurs chez les
personnes âgées", Actualité médicale.
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D.H. (2006). "Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention et le
traitement des ulcères veineux de la jambe", mise à jour 2006, Wound Care Canada, vol 4,
no 1.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC (2000). Programme de prévention et
de traitement des plaies de pression, Québec, Groupe de travail multidisciplinaire, Le
Centre hospitalier universitaire de Québec
Grenier, L. (1993). "Approche thérapeutique des ulcères de pression", Pharmactuel, 26.
Lazarus, G. S., Cooper, D.M., Knighton, D.R., Margolis, D.J., Percoraro, R.E., Rodeheaver, G.,
(1994). Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing,
wound repair and regeneration, 2(3), p. 165-170.
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sécurité. European wound management association : (Document de référence
Comprendre le traitement compressif).
National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007). Pressure Ulcer Stages Revised by NPUAP, [En
ligne]. http://www.npuap.org/pr2.htm . Page consultée le 15 novembre 2007.
ORDRE DES ERGOTHÉRAPEUTES DU QUÉBEC. (2007) Prodiguer des traitements reliés aux
plaies. Une activité réservée aux ergothérapeutes, Montréal.
35
ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC. (2006). L'intégration du plan
thérapeutique infirmier à la pratique clinique: Application de loi 90. Montréal:
ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC.. (2007). Les soins de plaies: Au
coeur du savoir infirmier. Montréal:
Paquin, M. (2004). Mise à jour des connaissances pour une meilleure gestion des soins de
plaies, Présentée au congrès de l'OIIQ, Montréal.
Regroupement des professionnels en prévention des infections. (1999). Prévention des
infections: Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la
transmission des infections dans les établissements de santé. Régions 03-12 Québec et
Chaudière-Appalaches
Sibbald, R. G., Browne, A. C., Coutts, P. et Queen, D. (2001). Screening evaluation of an
ionized nanocrystalline silver dressing in chronic wound care. Ostomy/Wound
Management, 47, 38-43.
Sibbald, R. G., Williamson, D., Orsted, H. L., Campbell, K., Keast, D., Krasner, D. et al. (2000).
Préparation du lit de la plaie — Débridement, équilibre bactérien et équilibre de l’humidité.
Ostomy/Wound Management 46(11), 14-35.
36
ANNEXE I : TRAITEMENT DES PLAIES SELON LES OBJECTIFS
TRAITEMENT DES PLAIES SELON LES OBJECTIFS
MD
Mépitel
MD
Tegaderm
MD
OpSite
Stomahesive
Mepore
ProMD
All-DressMD
MD
Vaseline
OBJECTIFS DE TRAITEMENT
Prévenir ou traiter
l’irritation cutanée
Empêcher le
pansement
secondaire
d’adhérer à la plaie
Maintenir un milieu
humide
1 + = suintement
5 + = exsudats
abondants
Favoriser la
granulation
Prévenir (P) ou
réduire (R) la
croissance
bactérienne
Protéger la peau
environnante
Encourager
l’épithélialisation
MD
Sureprep
(avec
alcool)
1+
(P)
MD
MD
Mepilex
Lite
MD
Biatain
Mepilex AlgisiteM
MD
et
BorderMD
Biatain
SoftHoldMD
g
g
g
g
1+
g
1+
g
2+
2+
3+
3+
3.5 +
g
g
g
g
g
(P)
Combler l’espace
mort
Favoriser un
débridement
autolytique
Augmenter
l’hémostase
Réduire les odeurs
Inactiver les
protéases et
relâcher les facteurs
de croissance
CHARBON
ANTIMICROBIEN
PANSEMENT
Nu-Gel
MD
Woun’dres
MD
MD
Actisorb
MD
Silver 220
Aquacel-Ag
MD
Silvercel
MD
MD
Iodosorb
MD
Promogram
Iode
Ag (8%)
et
alginate
Ag (1.2%)
et
hydrofibre
Charbon et
argent
Isotonique
avec
collagène
Isotonique
Multicouche
Aquacel Mesorb
MD
PrismaMD
BIOACTIF5
MD
Promogram
Prisma
MD
g
(si utilisé
avec
hydrogel)
Hydro-fibre
Alginate
de Ca
Îlot
central
Comfeel
plusMD
Mousse
hydro-phile
DuoDERM
CGF extraminceMD
Mousse
hydro-phile
mince
Pâte
Triad
1+
MD
CavilonMD
(sans
alcool)
Tampon
Vaporisateur
Multi-couches
avec bordure
adhésive
Pellicule
Aérosol
Imprégné
MD
Adaptic
HYDROGEL
COLLOÏDE
Épais
MD
Telfa
MD
Clear
ABSORBANT
4
Mince
Critic-Aid
HYDRO-
ADHÉSIF
NON ADHÉSIF
Non
imprégné
Marques
commerciales
PANSEMENT PROTECTEUR
Crème
Pâte
Onguent
Catégories
de
pansements
(P)
(P
(P)
(P)
4+
5+
2+
4+
3.5 +
1+
(P)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
g
g
g
g
2+
Conception : comité soins de plaies SAD BVLV/mise à jour janvier 2008 par Sandra Racine, conseillère clinicienne en soins infirmiers
4
Contre indiqué en présence d’infection
de 2ième ligne. Présentation obligatoire au comité interdisciplinaire plaies (CIP)
5Produits
37
PRATIQUES EXEMPLAIRES RECONNAMDÉES PAR L’ASSOCIATION CANADIENNE DU SOIN DES PLAIES (2006)
Évaluation et prise en charge de l’ulcère de pression
Préparation du lit de la plaie
Objectifs de soins de la plaie
Traiter la cause
Traiter la cause
Soigner localement
la plaie
S’informer des
préoccupations de l’usager
Contrôle de
l’inflammation ou de
l’infection
Débridement
Nettoyage
Équilibre de
l’humidité
Soigner localement la
plaie
Facteurs de risque ou
pathologies
Réduction ou soulagement de
la pression
Nutrition
Humidité ou incontinence
Friction et cisaillement
Mobilité
S’informer des préoccupations
de l’usager
Douleur
Qualité de vie
Besoins du soignant et de la famille
Adhésion au plan de soins
Contrôle de l’inflammation ou de l’infection
Pansements antimicrobiens
Antimicrobiens topiques
Antibiotiques systémiques
Éliminer ostéomyélite
Débridement ou nettoyage
Équilibre de l’humidité
Tissu dévitalisé des plaies curables
Méthode de débridement compatible
avec la plaie et les besoins de
l’usager
Bord de la plaie
Bord de la plaie
Pansements absorbants
Agents de remplissage
Pansements occlusifs
Pansements biologiques
Greffes de peau et
substituts
Traitements d’appoint
Lambeaux chirurgicaux
Évaluation et prise en charge de l’ulcère du pied
diabétique
Évaluation et prise en charge de l’ulcère veineux
Traiter la cause
Soigner localement la
plaie
Débit vasculaire
Mobilité de la cheville
Reflux veineux
S’informer des
préoccupations de l’usager
Préoccupations de l’usager
Traiter la cause
Douleur
Qualité de vie
Besoins du soignant et de la famille
Adhésion au plan de soins
Débit vasculaire
Connaître les changements
neuropathiques
Redistribution de la pression
Contrôle de la glycémie
Contrôle lipidique
Soigner localement de
la plaie
Adhérence au plan de soins
Enjeux de qualité de vie liés aux
changements du mode de vie
Élimination ou traitement de la cellulite
Élimination ou traitement de l’ostéomyélite
Débridement autolytique
Bord de la plaie
Contrôle de l’exsudat
Tissu de cicatrisation et nécrotique
Bord de la plaie
38
ANNEXE II : LA NUTRITION ET LA GUÉRISON DES PLAIES
MAIS :
-
Si vous présentez des signes de déshydratation ;
Si vous avez de la difficulté à manger ;
Si vous avez de la difficulté à préparer vos repas ;
Si vous avez une plaie depuis plus de 6 semaines.
Demander à l’infirmière qui se rend chez vous de vous orienter vers la
diététiste du Soutien à domicile.
LA NUTRITION
ET
LA GUÉRISON DES PLAIES
Préparé par le regroupement des diététistes du Soutien à domicile
du Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale
Des études scientifiques prouvent qu’une alimentation équilibrée aide à la
régénération des tissus. L’hydratation et l’alimentation sont deux facteurs qui
contribuent à diminuer le temps de guérison des plaies.
Avril 2007
Nutrition\dépliant plaies/2007-03-20/df
40
Si vous avez une plaie, vous devez :
BOIRE
ET
MANGER
L’eau maintient l’équilibre du corps. Elle aide au bon fonctionnement des reins
et de l’intestin. Notre corps est constitué à 70% d’eau. Une hydratation
adéquate préserve l’élasticité et l’intégrité de la peau. L’eau se perd en partie
par la transpiration de la peau. L’eau se perd aussi par une plaie, parce qu’il
n’y a pas de peau pour la protéger.
Une alimentation adéquate fournit l’énergie en quantité suffisante pour fabriquer
des tissus et les éléments nutritifs nécessaires à la cicatrisation d’une plaie.
Si votre corps manque d’eau, des signes de déshydratation peuvent
apparaître :
Urines moins abondantes et plus foncées ;
Constipation ;
Diminution brusque du poids ;
Sécheresse de la bouche, de la langue et des yeux ;
Sécheresse importante de la peau ;
Diminution de la sensation de faim et de soif ;
Résultats anormaux de certaines prises de sang.
Si votre corps manque d’aliments, certains signes peuvent apparaître :
Perte de poids involontaire ;
Maigreur ;
Infections fréquentes ;
Œdème (enflure) ;
Manque de force musculaire ;
Résultats anormaux de certaines prises de sang.
L’alcool, le café, le thé et certaines tisanes (ex. : tisane aux queues de
cerises, lavande, cassis, verveine, tilleul) sont des boissons qui
déshydratent, donc qui nuisent à la cicatrisation de la peau.
Donc, vous devez :
Boire simplement de l’eau ;
Boire aussi : de l’eau avec saveur, des boissons gazeuses, de l’eau
minérale, de la limonade, du jus de fruits, de tomate ou de légumes,
du bouillon ;
Boire des tisanes (non diurétiques) ou qui ne déshydratent pas;
Manger certains aliments qui se transforment en eau (ex. : Jell-OMD,
sucettes glacées).
Donc, vous devez :
Manger ;
Manger des aliments variés ;
Manger plus souvent ;
Manger ce que vous aimez ;
Manger des aliments préparés à la maison ou précuisinés (supermarché,
traiteur).
BOIRE ! MAIS SANS COUPER L’APPÉTIT !
41
ANNEXE III : ÉCHELLE DE BRADEN
Évaluation des risques de lésion de pression :
Échelle de Braden1
PARAMÈTRES2
A) PERCEPTION SENSORIELLE
Complètement limitée
Très limitée
Légèrement limitée
Aucune atteinte
B) HUMIDITÉ
Constamment humide
Très humide
Occasionnellement humide
Rarement humide
C) ACTIVITÉ
Alité
Confinement au fauteuil
Marche à l’occasion
Marche fréquemment
D) MOBILITÉ
Complètement immobile
Très limitée
Non limitée
E) NUTRITION
Très pauvre
Probablement inadéquate
Adéquate
Excellente
F) FRICTION ET CISAILLEMENT
Problème
Problème potentiel
Aucun problème apparent
RISQUE FAIBLE : 15-18
RISQUE ÉLEVÉ : 10-12
RISQUE MODÉRÉ : 13-14
RISQUE TRÈS ÉLEVÉ : ≤ 9
NO dossier, nom et prénom, date de naissance (aaaa-mm-jj).
POINTS
DATES
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
TOTAL3
INITIALES DE L'INFIRMIÈRE
1.Braden
et Bergstrom (1998).
2.Se référer au Programme de soins des plaies du CSSS de la Vieille-Capitale pour une description des paramètres.
3.Braden et Blanchard (2007).
43
DATES
PARAMÈTRES
A) PERCEPTION SENSORIELLE
Complètement limitée
Très limitée
Aucune atteinte
B) HUMIDITÉ
Constamment humide
Très humide
Occasionnellement humide
Rarement humide
C) ACTIVITÉ
Alité
Confinement au fauteuil
Marche à l’occasion
Marche fréquemment
D) MOBILITÉ
Complètement immobile
Très limitée
Non limitée
E) NUTRITION
Très pauvre
Probablement inadéquate
Adéquate
Excellente
F) FRICTION ET CISAILLEMENT
Problème
Problème potentiel
Aucun problème apparent
RISQUE FAIBLE : 15-18
RISQUE ÉLEVÉ : 10-12
POINTS
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
RISQUE MODÉRÉ : 13-14
RISQUE TRÈS ÉLEVÉ : ≤ 9
TOTAL
INITIALES DE L'INFIRMIÈRE
INITIALES ET SIGNATURE DE L’INFIRMIÈRE
44
Interprétation des paramètres de l’échelle de Braden
PERCEPTION
SENSORIELLE
1. Complètement limitée :
Absence de réaction (ne
gémit pas, ne sursaute pas,
Capacité de
n’a pas de réflexe de
répondre d’une
manière significative préhension) aux stimuli
douloureux dû à une
à l’inconfort causé
diminution du niveau de
par la pression
conscience ou à la sédation
OU
A une capacité limitée de
ressentir de la douleur ou de
l’inconfort sur la majeure
partie de son corps
HUMIDITÉ
1. Constamment humide :
Degré d’humidité
La peau est presque
auquel la peau est
constamment humide à
exposée
cause de la transpiration, de
l’urine, etc. La moiteur est
notée chaque fois que la
personne est changée de
position
ACTIVITÉ
1. Alité :
Degré d’activité
Confinement au lit
physique
MOBILITÉ
Capacité de
changer et de
contrôler la position
de son corps
NUTRITION
Profils de
l’alimentation
habituelle
1. Complètement
immobile :
Incapable de faire le moindre
changement de position de
son corps ou de ses
membres sans assistance
2. Très limitée :
Répond seulement aux
stimuli douloureux. Ne peut
communiquer l’inconfort que
par des gémissements ou de
l’agitation
OU
A une altération sensorielle
qui limite la capacité de
ressentir de la douleur ou
l’inconfort sur la moitié de
son corps
3. Légèrement limitée :
Répond aux ordres verbaux,
mais ne peut pas toujours
communiquer l’inconfort ou le
besoin d’être tourné
OU
A une certaine altération
sensorielle qui limite sa
capacité de ressentir de la
douleur ou l’inconfort dans un
ou deux de ses membres
4. Aucune atteinte :
Répond aux ordres verbaux.
N’a aucun déficit sensoriel
qui pourrait limiter sa
capacité de ressentir ou
d’exprimer de la douleur ou
de l’inconfort
2. Très humide :
La peau est souvent mais
pas toujours humide. La
literie doit être changée au
moins une fois par quart de
travail
3. Occasionnellement
humide :
La peau est
occasionnellement humide et
nécessite un changement de
literie additionnel environ une
fois par jour
4. Rarement humide :
La peau est habituellement
sèche. La literie est changée
aux intervalles habituels
2. Confinement au
fauteuil :
La capacité de marcher est
très limitée ou inexistante. Ne
peut supporter son propre
poids et/ou a besoin d’aide
pour s’asseoir dans le
fauteuil ou le fauteuil roulant
2. Très limitée :
Fait occasionnellement de
légers changements de
position de son corps ou de
ses membres, mais est
incapable de faire des
changements fréquents ou
importants de façon
indépendante
2. Probablement
inadéquate :
Mange rarement un repas
complet et ne mange
généralement que la moitié
de tout aliment offert.
L’apport de protéines
comporte 3 portions de
viande ou de produits laitiers
par jour. Prend
occasionnellement un
supplément nutritionnel
OU
Reçoit une quantité
insuffisante de liquide ou de
gavage
2. Problème potentiel :
Bouge faiblement ou requiert
une aide minimale. Pendant
un changement de position,
la peau frotte probablement
jusqu’à un certain degré
contre les draps, le fauteuil,
les contentions ou autres
appareils. Il maintient la
plupart du temps une assez
bonne position dans le
fauteuil ou le lit, mais il glisse
à l’occasion
3. Marche à l’occasion :
Marche occasionnellement
pendant la journée, mais sur
de très courtes distances,
avec ou sans aide. Passe la
plupart du temps de chaque
quart de travail au lit ou dans
le fauteuil
3. Légèrement limitée :
Fait de fréquents mais légers
changements de position de
son corps ou de ses
membres de façon
indépendante
4. Marche fréquemment :
Marche hors de la chambre
au moins deux fois par jour et
dans la chambre au moins
une fois toutes les deux
heures en dehors des heures
de sommeil
4. Non limitée :
Fait des changements de
position importants et
fréquents sans aide.
1. Très pauvre :
3. Adéquate :
4. Excellente :
Ne mange jamais un repas
Mange plus de la moitié de la Mange presque entièrement
complet. Mange rarement
plupart des repas. Mange un chaque repas. Ne refuse
plus du tiers de tout aliment
total de 4 portions de
jamais un repas. Mange
offert. Mange deux portions
protéines (viandes, produits
habituellement un total de 4
ou moins de protéines
laitiers) chaque jour. Peut
portions ou plus de viande et
(viande ou produits laitiers)
refuser à l’occasion un repas, de produits laitiers. Mange
par jour. Boit peu de liquide.
mais prend habituellement un occasionnellement entre les
Ne prend pas de supplément
supplément nutritionnel s’il
repas. Un supplément
nutritionnel liquide
est offert
nutritionnel n’est pas
OU
OU
nécessaire
Ne prend rien par la bouche
Est alimenté par gavage ou
e/ou reçoit une diète liquide
par alimentation parentérale
ou une perfusion
totale qui répond
intraveineuse pendant plus
probablement à la plupart
de 5 jours
des besoins nutritionnels
FRICTION ET
1. Problème :
3. Aucun problème
CISAILLEMENT
apparent :
A besoin d’une aide modérée
à maximale pour bouger. Il
Bouge de façon
est impossible de le soulever
indépendante dans le lit ou le
complètement sans que sa
fauteuil et a suffisamment de
peau frotte sur les draps. Il
force musculaire pour se
glisse fréquemment dans le
soulever complètement
lit ou le fauteuil, ce qui
pendant un changement de
requiert qu’il soit positionné
position. Il maintient en tout
temps une bonne position
fréquemment avec une aide
maximale. La spasticité, les
dans le lit et le fauteuil
contractures ou l’agitation
entraînent une friction
presque constante
Risque faible : de 15 à 18 Risque modéré : 13-14 Risque élevé : 10 à 12
Risque très élevé : ≤ 9
TOTAL DES POINTS :
/23
Source : 1988 Barbara Braden et Nancy Bergstrom. La version originale a été reproduite avec la permission des auteures.
Braden BI, Bergstrom N. Clinical Utility of the Braden Scale for Perdicting Pressure Sore Risk. Decubitus. 1989;2:44-51.
45
ANNEXE IV : DÉPISTAGE DES MALADIES ARTÉRIELLES
PÉRIPHÉRIQUES (MAP)
NO DOSSIER:
NOM ET PRÉNOM :
Dépistage des maladies artérielles
périphériques (MAP)
M.I.D.
Manifestations de la MAP
oui
DDN:
aaaa/mm/jj
M.I.G.
non
oui
Test au monofilament de SemmesWeinsterin de 5.07 (10 g)
non
Claudication intermittente
Identifier les zones insensibles par un X
Douleur nocturne
Aggravée par l’élévation du
membre
Ulcération
Pâleur d’élévation
Froideur
Pied
droit
Résultats*
Pilosité absente
Pied
gauche
Peau mince, luisante et sèche
* L’absence de sensation sur 4 des 10 zones
d’un même pied est un signe de sensation
protectrice.
Ongles épais, jaunes et cassants
Pouls pédieux présent
Pouls tibial postérieur présent
Interprétation des résultats de l’indice
tibiobrachial (Burrows, 2006)
Mesure de l’indice tibiobrachial (ITB)
droit
gauche
Pression systolique bras
Pression systolique pédieuse
Pression systolique tibiale
postérieure
Résultat ITB
Signature de l’infirmière :
CLSC :
Résultats
d’ITB
Hypothèses cliniques
> 1,20
Peut indiquer une calcification de la média
des artères.
0,90 -1,20
Normal (aucune atteinte artérielle)
0,80- 0,89
Ischémie légère (possibilité d’atteinte
artérielle)
0,50 et 0,79
Ischémie modérée
0,35-0,49
Ischémie modérément grave
0,20-0,34
Ischémie grave
< 0,20
Ischémie probablement critique
Date :
Téléphone :
____Poste : _____ Télécopieur :________
47
ANNEXE V : ALGORITHME D’ORIENTATION EN SOINS DE PLAIES
ALGORITHME D’ORIENTATION EN SOINS DE PLAIES
DÉMARCHE CLINIQUE INFIRMIÈRE
1. Évaluer la situation de santé. (Orienter vers l’ergothérapeute tous les usagers présentant
une plaie de pression).
2.
3.
4.
5.
Évaluer la plaie.
Élaborer le plan de traitement.
Réaliser les interventions.
Évaluer les résultats obtenus.
ÉVOLUTION DE LA
CICATRISATION
Normale
Anormale
Poursuivre le suivi infirmier et le
plan de traitement.
AVANT D’ORIENTER L’USAGER VERS UN
AUTRE PROFESSIONNEL, S’ASSURER
D’AVOIR :
Réévaluer l’ensemble des
facteurs associés afin de préciser
l’origine du problème.
Réviser le plan de traitement.
Toutes les informations liées à la
démarche clinique
clinique ;
Rempli le formulaire d’orientation ;
Acheminé le formulaire de référence
référence
au professionnel concerné
Consulter un autre
professionnel selon les
indicateurs d’orientation1.
ÉVOLUTION DE LA
CICATRISATION
Normale
Poursuivre le suivi infirmier et le
plan de traitement.
Anormale
Présenter le dossier au CIP et
assurer le suivi selon les
recommandations.
1. Voir section 7.1 du Programme de soins des plaies.
49
ANNEXE VI : LETTRE AU MÉDECIN
NO DOSSIER:
NOM ET PRÉNOM :
DDN:
aaaa/mm/jj
Le
Dr _______________________
Objet : Programme de soins des plaies
Docteur,
Actuellement, l’échec du traitement des plaies de votre usager nécessite une évaluation
nutritionnelle par une diététiste du CSSS de la Vieille-Capitale. Dans le cadre de cette
évaluation nutritionnelle recommandée par le programme de soins des plaies, un dosage
sérique de l’albumine, de l’urée et de la créatinine est nécessaire afin d’établir le plan
d’intervention nutritionnel le mieux adapté et le plus optimal.
Si les résultats n’étaient toujours pas concluants après quatre à six semaines d’application du
nouveau plan de traitement des plaies, il se peut qu’un bilan plus exhaustif soit
nécessaire : albumine, formule sanguine complète, glycémie à jeun, ionogramme, urée,
créatinine, et ce, toujours dans le but de réviser le plan d’intervention nutritionnel.
Pour faciliter notre collaboration, auriez-vous l’obligeance de nous télécopier deux
ordonnances (une pour chacun des bilans) au numéro
, afin que
l’infirmière effectue ces tests sanguins. Une copie des résultats sera aussi transmise à la
diététiste concernée.
En espérant une réponse positive de votre part, nous vous prions de recevoir, Docteur, nos
meilleures salutations.
___________________________
Infirmière
_______________________________
Diététiste
51
ANNEXE VII : GRILLE DE PRÉSENTATION AU CIP
PRÉSENTATION AU
COMITÉ INTERDISCIPLINAIRE EN SOINS DE PLAIES (CIP)
Date
Nom
Âge
Dossier
Date (1re intervention en soins de plaies)
Nom du médecin traitant
Évaluation actuelle de la plaie (selon feuille d’évaluation)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Facteurs de risque associés (selon feuille d'évaluation)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Histoire du suivi de la plaie (Si pertinent, parler aussi du milieu de vie, des aspects sociaux, des
traitements ou suivis déjà tentés, etc.)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(verso)
53
Plan de traitement actuel
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Priorisations infirmières
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Constats des difficultés
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Recommandations du comité
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
54

PSP VERSION ORIGINAL 2010 - CSSS de la Vieille

Transcription

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