Dr Marc SILVESTRI Interventionnal Cardiologist Marseille

Dr Marc SILVESTRI
Interventionnal Cardiologist
Marseille-Aix en Provence
 «Ce
qui est simple est faux,ce qui est
compliqué est inutilisable».
Paul Valéry
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       Symptoms of Angina despite OMT
Viable Myocardium with large documented
ischémia
Proximal CTO, large vessel
Survival ? No RCT CTO/ PCI vs OMT
Technical Feasibility by the operator
Anticipated higher risk of complications, lower
success rate
Consider radiation, renal failure and cost
• 100% de sténose
• Interruption complète du flux sanguin
antérograde
– TIMI 0 : « Véritable » CTO
– TIMI 1 : Occlusion fonctionnelle
• Date estimée de l occlusion
> 3 mois
– Directement liée à des modifications
histologiques : tissu fibreux,
augmentation du calcium, remodelage
négatif, néo-vascularisations
Source : Consensus – First CTO Summit, New
York, 2004. Stone et al. Circulation
2005;112:2364-72
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      Planned procedure,no «ad hoc»
Morning time !
As simple as possible
No systematic process
Increase complexity of hardware step by step
according to the complexity of CTO
Balance risk/benefit
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      Bouchon fibreux proximal – Point d entrée dans la CTO comprenant souvent une couche dure épaisse et
calcifié rendant la pénétration d un guide potentiellement difficile
Bouchon fibreux distal – Légèrement plus fin que la bouchon proximal mais pouvant potentiellement rendre
difficile la sortie du guide. Peut faciliter un franchissement par voie rétrograde en cas d échec par la voie
antérograde
Micro canaux – Néo vascularisations intraluminales présentes dans la plupart des CTO de plus d 1 an.
Diamètre moyen de 0.007" pouvant permettre le passage d un guide effilés
Zones calcifiées – Calcifications souvent présentes dans les CTO anciennes (> 1 an) difficiles à franchir.
Peuvent faire dévier le guide du bon chemin
Zones nécrotiques – Contiennent cholestérol et cellules inflammatoires
Plaques dures arthérosclérotiques – Constituées de tissus fibreux denses, de zones fibrocalciques et de
collagène.
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Nécrose, cholestérol, inflammation
Zones fibrocalciques
Micro canaux
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 Néo-vascularisations présentes
dans 80% des CTO de plus de 1 an.
 Diamètre moyen de 0,007 ,
inférieur au pouvoir de résolution
angiographique (invisible).
 Intraluminal, peut faciliter le
passage d un guide.
 Dans l adventice, formation de
bridging collaterals» dans les
lésions les plus anciennes
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 CTO
récente: 3 - 6 mois
 Moignon
avéré (pas de
collatérale au niveau de
l occlusion)
 Occlusion
courte (< 10 mm)
 Coronaire
droite ou IVA sans
 Pas de calcification ou
calcification moyenne
 Vaisseau distal visible
(antérograde ou rétrograde)
 Pas de «bridging collateral»
tortuosité
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 CTO
mûre: 6 - 12 mois
 Localisée
sur la CX
 Occlusion
longue (10 – 20mm)
 Petit
moignon avec une
collatérale au niveau de la CTO
 Tortuosité modérée
 Calcification modérée
 Bridging collatéraux
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 CTO
 Pas
ancienne: >12 mois
de moignon
 Occlusion
au niveau d une
bifurcation
 Occlusion
très longue (>20 mm)
 Tortuosité avérée
 Calcification sévère
 Echec d une première tentative
par un opérateur expérimenté
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  Remember to visualize collaterals and distal
vessel beyond CTO segment during angiogram
Dual simultaneous injection(both groins or radial and
groin), not
   in all cases,if needed(failure to cross long CTO)
IVUS guidance may help if team used to
Antegrade dissection and reentry (Crossbox,Stingray
system,Cart,Reverse Cart...)
Retrograde approach
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Strong Support essantial,femoral route
 6 F Medtronic mainly, may need 7F
 — Usually
— RCA
EBU or Amplatz for LCX
Judkins is often not enough,poor support.
— May
need ,AR 1 or 2/AL-1,2
IMA/EBU-R.
— Be
careful with the aorta !
Hockey stick/
 1. Anchoring wire
    2. Balloon Anchoring
3.Balloon inflation in proximal lumen
4.Using long 60 cms femoral sheath
Le facteur principal de succès d une CTO est le franchissement du
guide !
 Non franchissement du guide
85%
 Non franchissement du ballon
10%
 Impossibilité de dilater la CTO
5%
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Grandes catégories de guides pour CTO
• Guides
polymériques
– Gaine polymérique intégrale qui favorise la glisse
– Différents types de supports
• Guides
effilés nus (non recouverts) et guides hydrophobes
– Optimisent la sensation tactile
– Favorise la pénétration
• Guides
hybrides
– Association d une extrémité effilée non-recouverte et d une gaine
polymérique intermédiaire
– Sensation tactile + Glisse
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Previous Generation
Stainless Steel
CROSS-IT 100XT
Penetration
Power
Less penetration power
New Generation
Polymer/Hybrid Covered
Asahi Fielder XT
Asahi MiracleBros 3
HT PILOT 50 | 150 | 200
CROSS-IT 200XT | 300XT
HT PROGRESS 40
Asahi MiracleBros 4.5
HT PROGRESS 80
HT PROGRESS 120
CROSS-IT 400XT
Asahi MiracleBros 12
HT PROGRESS 140T
Asahi Confianza Pro 9 | 12
HT PROGRESS 200T
More penetration power
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Formation du «J» spécifique
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Parallel Wire Technique
Le 1er guide part en subintimal et crée une fausse lumière
La manipulation du guide élargie la fausse lumière
On laisse le 1er guide en position Le 1er guide en position subintimale - Ferme le chemin de la fausse lumière
- Bon marqueur de l avancement du 2nd guide
- Facilite le passage du 2nd guide dans la vraie
lumière
2nd guide
guideguide
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      Provide better support to the wire
Enable guide wire exchange
1.5 OTW balloon
Microcatheter :Finecross,Corsair,Tournus...
softer tip and align the guide wire more easily with
the coronary arteries
But small balloons(1.10 or 1.25mm) also very effective:
Ryunjin,Sprinter...
• Davantage
de support au niveau de l extrémité distale du guide
• Prévention
des plicatures et des prolapses du guide
• Reformation
• Echange
• Injection
du guide
de guide pendant ou après le franchissement
de produit de contraste au site de l occlusion
• Finecross
++,Corsair,Tornus
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Ballons OTW
Longueur du corps du
cathéter (cm)
Profil
d entrée
Profil de
franchissement
Fabricant
Ballon
Terumo
Ryujin
1.25x10-15-20
148/2.5F
0.017
0.022
Tazuna
1.25-10-15-20
135/2.5F
0.017
0.022
Avion
1.25x10-15-20
145/2.2F
0.016
0.022
1.50x10-15-20
145/2.2F
0.017
0.023
Falcon
1.00x10-14-20
140-160/2.2F
0.016
0.021
Trek
1.20x6-8-12-15-20
145/2.5F
0.017
0.021
1.50x6-8-12-15-20
145/2.5F
0.017
0.021
Invatec
Abbott Vascular
Tailles
BostonScientific
Apex
1.50x9-15-20
135/2.3F
0.017
0.023
Medtronic
Sprinter
1.50x6-10-15-20
138/2.5F
0.016
0.021
Cordis
Ninja
1.50x20-30
135/2.7F
0.018
0.025
Clearstream
EzeCTO
1.25x15
140
0.017
0.022
1.50x15
140
0.017
0.023
1.10x10
150
0.016
na
BlueMedical
XTRM
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LAD CTO: Cross it 200
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LAD CTO: BMW universal distal LAD +
Ryunjin
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LAD CTO:Final result
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Progress 80+
Tazuna 1.25mm
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  Bien peser l indication,les chances de succès et
le risque.
Avec de l expérience,une technique
simple,antérograde, en étant persévérant avec
de bons guides souvent suffisante.
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