Non

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Laval
Boisbriand
Ste-Dorothée
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Anjou
Lasalle
Westmount
Pointe-Claire
Formulaire d’adoption / Adoption form
*Champs requis / Required fields
*Nom / Name: *Adresse / Address: *Ville / City: *Tél. Résidence /
Home Phone: Province: Code Postal: Tél. Travail /
Work Phone: Tél. Cellulaire /
Cell Phone: □ *Veuillez m’ajouter à votre liste d’envoi /
*Adresse Courriel /
Email Address: Please add me to your mailing list
Référence /
*Tél. /
Reference: Phone: (Les membres de famille immédiate ne sont pas une reference / must be non-family member)
Vétérinaire /
*Tél. /
Veterinarian: Phone: *Dans quel genre d’habitation demeurez vous ? / What type of home do you live in?
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Maison / House
Triplex / Duplex
Demeure avec parents / Lives with parents
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Appartement / Appartment
Maison de ville / Townhouse
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Condo
Ferme / Farm
Si vous êtes locataire, veuillez inscrire le nom de votre propriétaire / If you rent, please provide name of your landlord:
*Nom
Name: *Avez-vous une cour entièrement clôturée ? / Do you have a fenced yard?
*Tél. /
Phone: □
Oui / Yes
Si oui, quel genre de clôture ? / If yes, what kind of fence? Hauteur / Height: Si non, planifiez-vous de faire installer ? / If no, are you planning on installing a fence?:
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Oui / Yes
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Non / No
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Non / No
Si oui, quand ? / If yes, when? 1
*Combien d’adultes vivent avec vous et qu’elle est leur relation ? /
How many adults in your home and their relationship to you? *Sont-t-ils au courant de votre démarche d’avoir un chien et sont t-ils en accord ? /
Are they all aware of your request and willing to adopt?
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Oui / Yes
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Non / No
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Oui / Yes
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Non / No
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Oui / Yes
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Non / No
*Combien d’enfants avez-vous dans votre famille ? / How many children in your home? Quels sont les âges des enfants ? / How old are the children? *Planifiez-vous d’avoir des enfants dans les cinq prochaines années ? /
Are you planning on having children within the next five years?
*Avez-vous des petits-enfants qui vous rendent visite ? /
Do you have grandchildren who visit?
Si oui, quel âge ont-t-ils ? / If yes, how old are the children? Quelle est la fréquence de leurs visites ? /
How often do they visit?
*Des membres de votre famille souffrent-t-ils d’allergies aux
chiens ou chats ? /
Does anyone in the family have allergies to dogs or cats?
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Journalière / Daily
Mensuelle / Monthly
Chats / Cats
Chats & Chiens / Both
*Combien d’heures par jour le chien sera t-il seul à la maison sans présence humaine ? /
How many hours each day will the dog spend alone without human companionship?
(Veuillez inclure le temps de voyagement / include travel time)
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Hebdomadaire / Weekly
Rarement / Rarely
Chiens / Dogs
Aucune allergie / No allergies
0-2 hrs
6-7 hrs
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3-5 hrs
8-10 hrs
À quelle heure quittez-vous la maison le matin pour le travail ? / What time do you leave for work in the morning? À quelle heure revenez-vous le soir ? / Arrive in the evening? *Si vous êtes à l’extérieur pour plus de 5 heures, que prévoyez-vous pour le chien pendant vos absences ? /
If you are gone more than 5 hours, what are your plans?
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Retour à la maison à la mi-journée (heure de dîner) / Return home part way through the day
Garderie pour chien/gardiennage / Doggy daycare/dog sitter
Engager les services d’un marcheur pour chiens / Hire a dog walker
Laisser le chien seul toute la journée / Leave dog alone all day
Autre – svp, décrivez / Other – please describe: *Où sera gardé le chien pendant vos absences ? / Where will the dog be when alone?
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Libre dans la maison / Loose in the house
Cage / Crate
Chambre/pièce fermée / Room/penned area
Garage
À l’extérieur/Niche/Enclos / Outside/Dog house/Dog run
Autre – svp, décrivez / Other – please describe: 2
*Combien de temps par jour prévoyez-vous consacrer à l’exercice de votre chien ? /
How much time per day will you devote to exercising your dog? *Où et à quel(s) endroit(s) le chien obtiendra-t-il son exercice ? / How and where will the dog get most of his/her exercise?
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Cour arrière / Backyard
Marche / Walks
Parc à chien / Dog park
Course à pied/Vélo/Sports canins / Running/Biking/Dog sports
Autre / Other
*Décrivez brièvement l’horaire et la routine pour l’exercice journalière du chien ? /
Describe briefly your plans for the dog’s daily exercise routine? *Avez-vous déjà suivi des cours d’obéissance ? /
Have you ever completed a dog obedience training course?
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Oui / Yes
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Non / No
Oui / Yes
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Non / No
Si oui, à quel endroit? / If yes, where? *Planifiez-vous de vous inscrire à un cours avec votre nouveau chien ? /
Do you plan on attending a dog obedience course with your new dog?
*À quel endroit entraînerez-vous votre chien à faire ses besoins ? /
Where would you teach your dog to go to the toilet?
*Êtes-vous prêt à travailler sur la propreté de votre chien ? /
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Peut-être / Maybe
À l’extérieur / Outside
Papier/Litière / Paper/litter
Autre / Other
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Oui / Yes
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Non / No
Are you familiar with crate training?
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Oui / Yes
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Non / No
Utiliseriez-vous cette méthode ? / Are you willing to use this method?
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Oui / Yes
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Non / No
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Oui / Yes
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Non / No
Are you willing to do some level of toilet training?
*Êtes-vous familier avec l’entraînement à l’aide d’une cage ? /
Si non, quelle méthode prévoyez-vous utiliser ? / If no, what method will you use? Avez-vous par le passé avoir eu à abandonner un chien dans un refuge? /
Have you ever given up a dog to a rescue or shelter ?
Si oui, expliquez les circonstances / If yes, provide the circumstances 3
Historique des animaux / Pet history
Animaux que vous possédez présentement / Pets you presently have at home:
Genre
Race/Croisement de race
Âge
Stérilisé
Type
Breed/Breed Mix
Sterilized
Age
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Oui / Yes
Oui / Yes
Oui / Yes
Non / No
Non / No
Non / No
Veuillez inscrire les chiens que vous avez eu par le passé, à l’exception de ceux que vous avez présentement /
Please list the dogs that you have had in the past, with the exception of present ones
Race/Croisement de race
Pendant combien de temps
Qu’est-t-il arrivé au chien ?
Arrivé quand ?
Breed/Breed Mix
avez vous eu ce chien ?
What happened to the dog?
How long ago?
How long did you have the dog?
Faites-vous une demande pour un chien que vous avez vu sur notre site internet ou
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que vous avez rencontré lors d’une clinique d’adoption ? /
Are you applying for a dog that you have seen on our website or met at a Meet & Greet?
Clinique d’adoption / Meet & Greet
Site internet / Website
Si oui, quel est le nom du chien ? / If so, which one? Si le chien que vous demandez n’est pas le match parfait, quelle race/genre de chien êtes-vous intéressé à adopter ? /
Should the dog you are applying for not be the perfect match, what breed/type of dog are you interested in adopting?
Race / Breed: Couleur / Colour: Sexe / Gender:
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Mâle / Male
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Petit / Small (<20lbs)
Genre de poils / Fur Type:
Taille / Size:
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Femelle / Female
Court / Short
Niveau d’activité / Activity Level:
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Aucune préférence / No preference
Moyen / Medium
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Long / Long
Moyen / Medium (20-50lbs)
Bas / Low
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Moyen / Medium
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Ne perd pas ses poils / Non-shedding
Grand / Large (>50lbs)
Élevé / High
Si vous faites application pour une race spécifique, avez-vous fait des recherches sur cette race ? /
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If you are applying for a specific breed, have you researched the breed?
Oui / Yes
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Non / No
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