fiche d`autorisation de soins / authorisation for medical treatment

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Service infirmerie - Tel : 05.61.55.98.98 (+ répondeur)
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ANNEE UNIVERSITAIRE / ACADEMIC YEAR 2014 - 2015
ETUDIANT D’ECHANGE / EXCHANGE STUDENT

2e Année /2nd Year

3e Année / 3rd Year
 4e Année / 4th Year
(Cocher l’année / Tick Year)

5e Année / 5th Year
Spécialité / Specialization : ……………………………………………………………………….
FICHE D’AUTORISATION DE SOINS /
AUTHORISATION FOR MEDICAL
TREATMENT
I- IDENTITE/ IDENTITY
NOM : ..............................................…………...... Prénoms : ........................................... Sexe : .........................
SURNAME
Forenames
Sex
(en majuscules / in capitals)
Date et lieu de naissance : .................................................................
Date and place of birth
Nationalité :.....................………
Nationality
Etablissement scolaire précédent : ..................................................…. Classe/Level :………………………………..
Previous educational institution
Adresse personnelle / address in Toulouse : ............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Tél. / Phone number : ………………………………………………
Adresse des parents /Parents’address.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. des parents / Parents’ phone number :………………………………………………
II - RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX/ FAMILY INFORMATION
Père (nom, prénom) :
Father (name, forenames)
Mère (nom, prénom) :
Mother (name, forenames)
Fratrie (nombre) / Brother and sister (number):
III - ANTECEDENTS PERSONNELS / PERSONAL HISTORY
Antécédents médicaux ou chirurgicaux : non
medical history or surgical
No

oui  dans ce cas, contacter directement l’infirmière
yes
in this case, contact the nurse directly
Groupe Sanguin / Blood group: ..................................
(En cas de suivi médical particulier, l’infirmière se tient à votre disposition pour un rendez- vous)
(For cases of special medical supervision, the nurse can be contacted on appointment)
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IV - DATES DES VACCINATIONS /DATES OF VACCINES

DATE B.C.G. /Date of Tubercolisis vaccine (if any):

DATE ET RESULTAT DU DERNIER TEST TUBERCULINIQUE /Date and result of the most recent
Tubercolisis test:

DATES VACCINATION D.T.P. (+ coqueluche) / Dates of D.T.P.vaccine:

DATES VACCINATION HEPATITE B / Dates of Hepathitis B vaccine:

DATES VACCINATION R.O.R. / Dates of Measles, Mumps, Rubella vaccine:

AUTRES VACCINATIONS / Other vaccines (Gardasil ®, etc):
IV - DISPENSE d’APS / STUDENT EXCUSED PHYSICAL ACTIVITES
Oui/Yes
Non/No


Durée / Period of time: .............................................................................................................
V - AUTORISATION
Je soussigné (NOM et prénom) : .........................................................................................................................
Date de naissance :………………………………….
déclare autoriser le Directeur de l'INSA de Toulouse à prendre sur avis médical, en cas d'accident ou de maladie
et pendant toute la durée de ma scolarité, toutes mesures d'urgence médicales et chirurgicales, y compris
éventuellement l'hospitalisation :
(1) selon les décisions du médecin
(2)
I, the undersigned (SURNAME and forename): .............................................................................….............…...,
Birth date :…………………………………..
authorize the Director of INSA, Toulouse, in case of accident or illness at any time during my studies, and upon
medical advice, to take all emergency medical or surgical measures, including hospitalization if necessary:
(1) according to the doctor's advice
à l'hôpital / in hospital (C.H.U. Rangueil)
à la clinique / at the clinic (2) ............................................................……..............................
Nom de la personne à prévenir en ce cas / Name of person to contact in this case.......…….........................……...
Adresse / Address (3) ......................................................................…… Tél. : ................…….…..................... .....
………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du médecin traitant : ....................................................…………… Tél. : ..................……............................
Name of general doctor
Spécialiste / Specialist: ......................................................….................. Tél. : .....................…............….........….
Fait à / Signed in..................……. Le / on...../…....../………
Signature de l'étudiant
Signature of student
(pour l’étudiant mineur)
Signature du père, de la mère ou du représentant légal
Signature of father, mother or legal representative
(if the student is less than 18 years old)
(1) rayez les mentions inutiles / delete where not applicable
(2) précisez le nom et l'adresse de cet établissement / state name and address of establishment
(3) Veuillez signaler tout changement d'adresse au cours de votre scolarité à l’INSA / Please notify us of any change of
address while student is at INSA
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