Lettre d`engagement personnel d`un jeune mineur participant aux

Lettre d’engagement personnel d’un jeune mineur
participant aux JMJ de Cracovie 2016
avec L’Eau Vive
« Vous valez ce que vaut votre cœur » St Jean-Paul II
Pour vivre pleinement ces Journées Mondiales de la Jeunesse en Pologne, je rejoins le groupe
de L’Eau Vive avec une véritable motivation spirituelle et fraternelle : bonne humeur, attitude
positive, sens du service, attention et amitié envers tous, en France comme en Pologne. J’ai
conscience que je suis mineur et que je pars avec un groupe d’adultes pour vivre un pèlerinage
international à la rencontre de l’Eglise universelle et de cultures différentes.
Je connais le projet pédagogique de L’Eau Vive, qui est d’éduquer l’Homme à la volonté en
donnant sens à ses actes par l’exercice de la liberté. Je sais que L’Eau Vive a pour but de
m’aider à poser des choix responsables et à en assumer les conséquences, à prendre
conscience de mes capacités, de découvrir mes talents, à me dépasser, tout en sachant
connaître mes limites et demander de l’aide aux autres.
Je suis quelqu’un en qui on peut avoir confiance. Je m’engage à vivre les exigences de la vie
commune : ne jamais mettre ma vie ou celle des autres en danger ; écouter les responsables
du groupe des JMJ, respecter les consignes et les horaires, ainsi que le sommeil de tous. J’ai
conscience que par mon comportement, je peux être à la fois un exemple pour les autres et
un témoin de ma vie de chrétien.
Je sais que L’Eau Vive appelle à vivre de solides amitiés fondées sur la connaissance de soi,
mais aussi l’ouverture à l’autre dans un don désintéressé de soi et une saine mixité. Pour cela,
j’aurai une tenue vestimentaire correcte et non provocatrice, un langage et un comportement
appropriés avec tous.
Je m’engage librement à participer à tous les temps spirituels qui me seront proposés :
messes, louanges, complies, bénédicités, enseignements, témoignages… Je respecterai les
temps de silence et la prière de chacun. Je sais que L’Eau Vive me propose de rencontrer des
prêtres ou religieuses durant ces journées pour répondre à mes questions ou simplement
discuter pour avancer sur mon chemin de sainteté. Je suis heureux que ces JMJ m’aident à
avancer, à réfléchir davantage au sens de ma vie chrétienne, au contenu de ma foi, et à vivre
de plus en plus avec le Christ.
J’assume l’entière responsabilité en cas de perte ou de détérioration de mes affaires
personnelles.
Je veillerai à rester libre par rapport aux « objets connectés », je n’irai donc pas m’enfermer
dans mon monde en me coupant des autres et en passant à côté de la joie et de la profondeur
de ces JMJ vécu avec L’Eau Vive.
L’Eau Vive – www.eauvive.info
7 rue Blomet – 75015 Paris - Tel : 01 42 84 24 28 – Fax : 01 45 66 87 80 - [email protected] - Siret : 509 167 839 00034
3 route du Chabas-Pramorel-05100 Briançon – Tel : 04 92 21 15 18 – Fax : 04 92 20 00 01 – Siret : 509 167 839 00026
Je m’interdis formellement toute consommation de substances illicites et ce, tout au long des
JMJ. Je n’apporterai donc dans mes affaires ni alcool, ni drogue, ni objets dangereux. Je n’en
achèterai pas sur place.
Si je suis fumeur, j’en ai parlé avec le Père Montagne qui me soutiendra durant le séjour et je
me conformerai aux règles fixées pour ne pas gêner les autres et ne pas m’exclure.
Je m’engage à ne pas fumer pendant le séjour. J’ai conscience qu’en France cela est puni par
la loi d’une amende de 450 €, à laquelle s’ajoute une seconde amende de 750 € pour le
responsable du groupe.
En Pologne, le tabac est totalement banni des hôpitaux, centres médicaux, établissements
scolaires et culturels, stades et toutes les aires réservées aux enfants ainsi que les transports
publics, y compris les gares et les arrêts de bus. Les contrevenants s’exposent à des amendes
de 125 € à 500 €.
Si je suis non-fumeur, cela ne me pose donc pas de problème.
Je sais que tout manquement grave à mes engagements peut entraîner jusqu’à mon renvoi
des JMJ. Mon retour à Paris, avec ou sans accompagnement, se ferait alors à mes frais (donc
à voir avec mes Parents).
Cette décision, comme ultime recours possible, souligne ma responsabilité personnelle et ma
capacité à être fidèle à mes engagements pour le bien commun du Groupe, sur lequel je peux
compter pour m’aider.
Nom, prénom et signature du jeune :
Faire précéder la signature de la mention « Je m’engage à respecter sans exception tous les points de cette lettre. »
Nom, prénom et signature des Parents (responsables légaux) :
Rappel des documents à fournir :
Autorisation parentale
Fiche sanitaire
Chèque de caution de 200€ (non encaissé et rendu après les JMJ si aucun frais n’a été avancé par L’Eau
Vive. Sinon vous recevrez un chèque de solde et nous encaisserons votre chèque 15 jours après l’envoi)
2 enveloppes A5 timbrées pour 100g
Photocopie recto/verso de la carte d’identité ou passeport (en cours de validité)
Photocopie de la Carte Européenne d’Assurance Maladie
Attestation d’assurance de rapatriement
--------------------------------------------------------------------Merci d’inscrire votre suggestion d’Ange Gardien (= référent majeur accompagnateur)
Si vous n’en avez pas l’équipe des JMJ vous en proposera un, en accord avec vous.
Nom, prénom :
signature de l’Ange Gardien :
Autorisation parentale
pour la participation d’un mineur
aux JMJ Cracovie 2016
avec L’Eau Vive
Je soussigné, (prénom et nom)…………………………………………………………..
agissant en qualité de père, mère, tuteur,
autorise mon enfant, (prénom et nom)……………………………………………………………………………
né(e) le …. /…./ ………. à……………………………………………………………………….
à participer aux Journées Mondiales de la Jeunesse à Cracovie, en se joignant au groupe de
L’Eau Vive du 24/07/2016 au 04/08/ 2016.
J’ai conscience que ce pèlerinage, proposé avant tout aux 18-30 ans, n’est en aucun cas
un camp de jeunes mineurs sur le modèle de ceux organisés habituellement par les
aumôneries de lycéens. Mon enfant est capable faire preuve d’une grande responsabilité
dans l’exercice de sa liberté dans une grande ville à l’étranger, lors d’un pèlerinage
international à la rencontre de cultures différentes.
J’autorise L’Eau Vive, le diocèse de Paris et la Conférence des Évêques France à
reproduire et diffuser, dans le cadre de leurs activités, les vidéos et photographies de mon
enfant.
En cas de maladie ou d’accident, j’autorise le responsable du groupe à faire pratiquer,
sur mon enfant, toutes interventions médicales ou chirurgicales avec ou sans anesthésie,
jugées nécessaires par le médecin.
 J’autorise le responsable du groupe à sortir mon enfant de tout service hospitalier si le
médecin du service juge que son état le lui permet.
J’autorise mon enfant à voyager dans un véhicule privé avec un membre de l’équipe
d’encadrement, ou à voyager seul en utilisant les transports en commun, si cela était
nécessaire pour sa santé ou pour faciliter la logistique et l’organisation des JMJ, en France
comme en Europe.
J’ai bien noté que mon enfant pourrait rentrer à Paris à tout moment et à mes frais, s’il
manquait gravement à ses engagements, notamment s’il emportait ou consommait
cigarettes, alcool ou drogue, ou si son comportement désinvolte le nécessitait. Pour cela, je
joins au dossier d’inscription de mon enfant, un chèque de caution de 200 € qui ne sera
encaissé qu’en cas de retour anticipé.
½
L’Eau Vive – www.eauvive.info
7 rue Blomet – 75015 Paris - Tel : 01 42 84 24 28 – Fax : 01 45 66 87 80 - [email protected] - Siret : 509 167 839 00034
3 route du Chabas-Pramorel-05100 Briançon – Tel : 04 92 21 15 18 – Fax : 04 92 20 00 01 – Siret : 509 167 839 00026
En cas d’urgence pendant cette semaine,
je souhaite être contacté à ce n° de téléphone :………………………………………………….
Adresse pendant les JMJ : ………………………………………………….………………………………………………….…………………………………………….
………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….……
Mail. : ………………………………………………….
je souhaite qu’un tiers soit contacté :
Prénom………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….…………………………………….
Nom………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….……………………………………………
Lien de parenté………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….……………………
Tél. : ………………………………………………….
Adresse pendant les JMJ : ………………………………………………….………………………………………………….…………………………………………….
………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….……
Mail. : ………………………………………………….
Fait à………………………………………………….le………………………………………………….
Signature
2/2
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
JMJ CARCOVIE 2016 – PÈLERIN MINEUR
FORMULARZ MEDYCZNY – ŚWIATOWE DNI młodzieży 2016 – PIELGRZYM NIEPEŁNOLETNI
Cette fiche confidentielle permet de recueillir des informations utiles à la sante de votre enfant.
En cas de nécessité, ou d’événement grave, elle sera remise aux services médicaux qui le prendront en charge.
IDENTITE : TOŻSAMOŚĆ
Nom :
Nazwisko
Prénom :
Imię
Téléphone portable :
photo du
pèlerin
mineur
MINEUR
NIEPEŁNOLETN
 Homme
 Femme
Męszczyzna
kobieta
Date de naissance : / / 19
Data urodzenia
E-mail de l’enfant :
VACCINATIONS : SZCZEPIENIA
(Vous pouvez aussi joindre une photocopie du carnet de santé de votre enfant.)
Dates des derniers rappels :
Dates des injections :
 Diphterie ________________________  Hepatite B _________________________
Błonica (dyfteryt)
Zapalenie wątroby typu B
 Tetanos ________________________  Rubeole - Oreillons – Rougeole
Tężec
Odra-świnka-rożyczka _______________
 Poliomyelite ______________________  Coqueluche _________________________
Paraliż dziecięcy (Heine medina)
krztusiec/ koklusz
 BCG ________________________
 Autres (precisez) __________________
Gruźlica
Inne
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT : INFORMACJE MEDYCZNE
Quel est le groupe sanguin de l’enfant ?  O  A  B
 AB
 Rh-  Rh+
Grupa krwi
L’enfant suit-il un traitement médical pendant les JMJ ?  non  oui
Czy dziecko zażywa aktualnie jakiś lek ?
nie
tak
(Précisez lequel)__________________________________________________________
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Attention ! Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’enfant a-t-il déja eu les maladies suivantes :
Czy przebyło dziecko następujące choroby?
Rubeole
 non  oui
Odra
nie
tak
Coqueluche
 non  oui
Krztusiec
Varicelle
 non  oui
Ospa wietrzna
Otite
Zapalenie ucha
Angine
Angina
Rougeole
Rożyczka
 non  oui
nie tak
 non  oui
 non  oui
L’Eau Vive – www.eauvive.info
7 rue Blomet – 75015 Paris - Tel : 01 42 84 24 28 – Fax : 01 45 66 87 80 - [email protected] - Siret : 509 167 839 00034
3 route du Chabas-Pramorel-05100 Briançon – Tel : 04 92 21 15 18 – Fax : 04 92 20 00 01 – Siret : 509 167 839 00026
I
Oreillons
Świnka
Scarlatine
Szkarlatyna
Asthme
Astma
 non  oui
nie tak
 non  oui
 non  oui
Rhumatisme articulaire aigu  non  oui
Gorączka reumatyczna
nie tak
Allergies alimentaires
 non  oui
Alergia pokarmowa
Allergies medicamenteuses  non  oui
Alergia na lek
Autres allergies (précisez) ____________
Inne alergie
Précisez la cause des allergies et la conduite à tenir. Signalez les automédications.
Prosze podać przyczyny alergii i leczenie farmakologiczne. Jakie są zalecenia ? Prosze rownieŜ zgłosić
ewentualne leczenie bezpomocy lekarza.
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
L’enfant a-t-il eu des difficultés de santé particulières (maladie, accident, crises convulsives,
hospitalisation, opération, rééducation). Précisez les dates et les précautions à prendre.
Czy dziecko miało problemy zdrowotne (choroby, wypadki, drgawki, hospitalizacja, interwencja chirurgiczna,
rehabilitacje)? Prosze podać daty i zalecenia.
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_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
L’enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,
etc. ? (précisez) Czy dziecko nosi soczewki kontaktowe, okulary, aparat słuchowy, protezy
stomatologiczne itd ?
________________________________________________________________________
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EN CAS D’URGENCE : W RAZIE NAGLEGO WYPADKU
Nom du Groupe nazwa grupy : L’Eau Vive
(à l’attention des parents)
Responsable du groupe, szef grupy :
Diocèse de : Paris
Telephone telefon :
Qui devons-nous prévenir pendant les JMJ ?
Nom et Prénom :
Lien de parenté :
Téléphone fixe :
e-mail :
Téléphone mobile :
Adresse :
Je soussigné responsable légal de l’enfant, (vos noms et prénoms)
déclare exacts les renseignements portes sur cette fiche et autorise le responsable du groupe à
prendre, le cas échéant, à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale avec ou sans anesthésie) rendues nécessaires par l’état de santé de
mon enfant. Ponizej popdpisany, (imię i nazwisko), opiekun dziecka, potwierdzam dokładnosc informacji
zawarte w tymformularzu. Upoważniam szefa grupy mojego dziecka do podjęcia wszelkich decyzji (leczenia,
hospitalizacji, operacji) niezbednych dla zdrowia dziecka.
Fait à
Le
Signature