Blue Cross Optional Extended Health Care Plan (Part 2) Election

1
Blue Cross Optional Extended Health Care Plan (Part 2)
Election Form
Adhésion à Croix Bleue Assurance Maladie Complémentaire
(Partie 2)
Employee Number
Numéro d’employé
To be returned as soon as possible
Family Name
First Name
A retourner le plus tôt possible
Nom de famille
Prénom(s)
Effective Date of Retirement
Date d’entrée en vigueur de la retraite
YES I hereby apply for participation in the
Basic and the Optional Extended Health Care
portions of the Retirees’ Health Care Plan. I
authorize the Optional Extended portion
premiums to be deducted from my pension
benefit. This authorization shall continue in
effect until revoked by me in writing and
communicated to Canadian Pacific Railway.
OUI Je demande par la présente de
bénéficier de la partie de base et facultative
du régime d’assurance maladie des retraités.
J’autorise le Chemin de fer Canadien
Pacifique à retenir sur ma pension la prime
que je dois verser pour la partie facultative.
La présente autorisation demeure en vigueur
jusqu’à ce que j’en demande l’annulation par
écrit au Chemin de fer Canadien Pacifique.
NO I hereby decline participation in the
Optional Extended Health Care portion of the
Retirees’ Health Care Plan and I
understand that I can not enroll at a
future date. I am aware that I will remain
covered under the Basic plan, paid for by
Canadian Pacific Railway.
Signature
Date
Type of coverage
required:
Single __
Family
NON Par la présente, je decide de ne pas
adhérer à la partie facultative du régime
d’assurance maladie des retraités, sachant
que je ne pourrai pas y adhérer à une
date ultérieure. Je comprend que je
bénéficierai de la partie de base qui est payé
par le Chemin de fer Canadien Pacifique.
Signature
Date
Protection
demandée:
Familiale
Individuelle