2014 04 25 PRURIT SENILE epuas

CAS CLINIQUE 5
Cà gratte partout - cas 5
Prurit chez une personne âgée
F. Leclercq
X. Lefebvre
EPU Amiens Sud - 25 Avril 2014
CAS CLINIQUE 5
Pré-test 2 (fin)
Question 4.— Un prurit isolé peut être le seul signe d’un lymphome cutané
• A. vrai
• B. faux
Question 5.— La corticothérapie locale est le 1er traitement de la
pemphigoide bulleuse
• A. vrai
• B. faux
Question 6.— Les soins hydratants ont une place secondaire dans le prurit du
sujet âgé
• A. vrai
• B. faux
1- les causes dermato
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Xérose, kératoses séborrhéiques très profuses
gale ++, pédiculose
dermoépidermite microbienne eczématisée diffuse
lichen plan, urticaire (rare chez la personne agée)
toxidermies,
éruptions eczématiformes chroniques du sujet âgé
(inhibiteurs calciques.. diurétiques IEC)
dermatoses bulleuses : pemphigoide bulleuse
dermatite atopique à révélation tardive
eczéma de contact généralisé par auto-application
(hexamidine, chlorhexidine..)
lymphome cutané PRIMITIF : mycosis fongoïde etc….
Pré-test 1
Question 1.— L’eczéma variqueux peut diffuser au tronc et aux quatre
membres
A. vrai
B. faux
Question 2.— La dermatite atopique peut se révéler chez le sujet âgé
A. vrai
B. faux
Question 3.— La pemphigoide bulleuse peut se manifester uniquement
sous forme de lésions eczématiformes
A. vrai
B. faux
Prurit du sujet agé
Interrogatoire
• Ancienneté ?
• Prurit de l’entourage ? Gale ?
• Histoire ancienne de dermatite atopique ?
• Diabète ? autres pathologies ?
• Perte de poids ( pathologies malignes)
• Médicaments en cours ++++
Examen clinique : rechercher une lésion élémentaire spécifique :
• sillons , nodules scabieux entrejambes, aisselles (gale)
• érosions post-bulleuses voire vraies bulles (pemphigoïde)
• papules rouge foncée nacrée pour un lichen
• eczéma variqueux, intertrigos
• foie, rate, ganglions (mais svt corpulence),
• cavité buccale : érosions,
2 - Examen clinique svt frustrant
le plus souvent une simple xérose cutanée voire de banales
lésions eczématiformes prurigineuses, mal limitées, non
spécifiques, peu exploitables …
Il élimine des causes dermatologiques simples:
• un eczéma variqueux qui commence toujours sur les jambes
avant de diffuser sur le tronc
• un lichen, une gale….
• un prurit diffus du tronc lié à de banales kératoses
séborrhéiques profuses
• un prurit neuropathique dorsal (arthrose, canal médullaire…)
Dermoépidermite microbienne ??
xérose
Dermo-épidermite microbienne ?
• ex-eczéma variqueux, ex-eczéma de stase
• tableau de lésions eczématiformes
prurigineuses +/- profuses
• débute sur les trajets veineux en bas des
jambes, svt tibias face interne
• diffusion et ascension fréquente sur jambes,
cuisses abdomen avant-bras voire le tronc
Kératoses séborrhéiques
nombreuses.. ?
Un prurit neuropathique ?
Lichen plan : papules violacées
brillantes… phénomène de Koebner
Lichen plan : papules violacées
brillantes
Lichen plan : c’est violet, cà
brille….
Lichen plan : papules violacées
brillantes…
Lichen plan : c’est violet, cà
brille….
Lichen plan : papules violacées
brillantes…
des bulles …pemphigoide
bulleuse ?
des bulles …pemphigoide
bulleuse ?
Pas de bulles : pemphigoide
bulleuse ?
Les vraies dermatoses à
proprement parler sont rares..
Prurigo
Le plus souvent, pas de lésion visible
ou de la xérose
ou bien du prurigo
ou bien des lésions eczématiformes non
spécifiques et non exploitables
bref, pas de cause dermatologique
évidente…
Biopsie ??
La biopsie cutanée sur ce type de lésions n’a pas
beaucoup d’intérêt en général…. surtout si les
lésions sont très grattées :
« banale nécrose épidermique au
microscope … sans aucun intérêt… »
il est très rare que l’on tombe sur
une bullose, un lymphome cutané
ou un lichen plan
Un bilan minimal ?
Médecine interne ??
- NFS VS plaquettes
- TSH, T4
- Fct rénale
- biologie hépatique
- glycémie à jeun
- ferritine
- Rx de thorax F et P
- recherche de tumeurs selon l’âge
Aucun
référentiel
ni consensus
Hodgkin
- surtout adulte jeune mais nouveau pic après 70 ans
- le prurit précoce, fréquent, révélateur de pronostic défavorable est
parallèle à l’évolution de la maladie
- prurit nocturne, combiné à la fatigue, à des sillons et à des symptômes B
(fièvre, sueurs nocturnes et amaigrissement)
– Polyglobulie de Vaquez : prurit augmenté par le contact de l’eau surtout
en bain chaud, dans les minutes qui suivent la douche
– Causes plus rares : leucémie lymphoïde chronique,
Les cancers solides, en revanche, sont rarement à l'origine de prurit
chronique, si ce n'est par voie indirecte (obstruction des voies biliaires,
sécrétion de parathormone).
Médecine interne ??
– Hyperthyroïdie (surtout maladie de Basedow).
– Hypothyroïdie (prurit probablement dû à la sécheresse cutanée).
Le diabète, la goutte et l’hyperuricémie ne sont pas des causes de prurit
diffus.
Cholestase
Prurit possible dans les cholestases intrahépatiques ou extrahépatiques,
avec ou sans ictère (souvent intense et insomniant dans les ictères
obstructifs par cancer des voies biliaires ou cancer du pancréas).
Un prurit est souvent révélateur dans la cirrhose biliaire primitive.
La toxocarose, helmintiase zoonique transmise par les animaux de
compagnie, est probablement d'une fréquence sous-estimée.
D'autres parasitoses (anguillulose, filariose, oxyurose, larva migrans,
bilharziose…) doivent aussi être évoquées, surtout en présence d'une
hyperéosinophilie biologique.
Prurit d’origine médicamenteuse
PRURIT ET ECZÉMA DU SUJET ÂGÉ :
CALCIUM BLOQUEURS IEC THIAZIDIQUES
Septembre, 2013 Summers EM, Bingham CS, Dahle KW, Sweeney C, Ying J, Sontheimer RD. Chronic eczematous eruptions in the aging: further support for
an association with exposure to calcium channel blockers. JAMA Der matol. 2013 Jul;149(7):814-8. Archives of Dermatology
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2007 déjà, Pascal Joly montrér le rôle des calciums bloqueurs dans les eczémas du sujet âgé
Ces auteurs américains (Salt Lake City) : étude cas- témoins rétrospective 94 patients > 50 ans avec éruption eczématiforme symétrique,
d’évolution de plus de deux mois, et n’ayant pas de cause évidente.
Les critères d’inclusion étaient aussi histologiques, la biopsie montrant une der mite eczématiforme ou une dermite de l’interface, avec une
suspicion clinique d’éruption induite par un médicament.
Patients comparés à 132 témoins appariés en sexe, en âge et en type de peau, ayant des tumeurs cutanées bénignes.
Exclus : antécédents de dermatite atopique, les patients sans traitement et les diagnostics différentiels, notamment une IFD positive ou des signes
évoquant une éruption phototoxique. Un sous-groupe de patients a été défini chez ceux qui avaient une dermite de l’interface, qui est plus
caractéristique d’une toxidermie sur le plan histopathologique.
Les auteurs ont identifié deux médicaments associés à un risque plus élevé de développer ce type d’eczéma : les calcium s bloqueurs et les
thiazidiques. Pour les calciums bloqueurs, l’odds ratio est élevé à 4,21 (IC 95 % : 1,77 – 9,97, p = 0,01). Pour les thiazidiques, l’OR est moins élevé, à
2,07 (IC 1,08 – 3,96, p = 0,03). L’analyse du sous-groupe ayant des signes histologiques plusévocateursde toxidermie n’a pas montré de différenc e
particulière.
Les résultats de cette étude confirment celle publiée dans un meilleur journal par des auteurs français. Toutefois, les auteurs insistent sur le fait que
les habitudes thérapeutiques sont très différentes en France et aux USA. Ces différences culturelles ajoutent donc de la force à cette association, qui
semble vraie de part et d’autr e de l’Atlantique. La prévalence de l’usage des calciums bloqueurs chez les témoins était de 10 % chez les Américains
et de 12 % chez les Français. La prévalence en cas d’eczéma était dans les deux études de 34 et de 26 % ; les chiffres sont donc remarquablement
similaires. Dans l’étude française, on avait aussi montré une association plus faible avec les thiazidiques. La plupart des autres classes ne montraient
pas de résultats significatifs.
Comme toujours, les résultats de ces études sont soumis à des biais méthodologiques notamment le recueil rétrospectif des données. Par ailleurs,
reste le problème de la description des signes, qui est toujours difficile à établir de façon pertinente lorsqu’on fouille dans un dossier hospitalier.
Malgré ces biais, la confirmation de la découverte française avec des prévalences quasiment identiques donne du poids aux résultats déjà publiés par
Pascal Joly.
En cas d’eczéma chronique du sujet âgé sans cause externe, pensez aux médicaments et d’abord aux calcium
bloqueurs, puis aux thiazidiques.
Prurit d’origine médicamenteuse ?
Absence de marqueur para-clinique en
dehors d’un certain degré de nécrose
épidermique à la biopsie cutanée,
d’une petite éosinophilie….
En pratique, l’’éviction de
médicaments suspectés est rarement
concluante
on finit par parler
de prurit sénile
Le prurit sénile est avant tout un
diagnostic d'élimination
Étude suédoise : évaluer la prévalence du prurit en l’absence d’éruption cutanée associée, en population
âgée, et sa relation à l’existence d’une maladie systémique et aux traitements médicamenteux.
•
•
•
•
•
rétrospective, 126 patients, 51 hommes et 75 femmes, 66 ± 11 ans (34-87 ans).
34 patients : maladie générale
16, deux maladies générales ou plus
19, une neuropathie localisée
et près de la moitié (n=57), un prurit d’origine indéterminée.
Dans la majorité des cas, le prurit durait depuis plus d’un an.
Le prurit était généralisé
•
chez la moitié des patients insuffisants rénaux, diabétiques, ayant une carence en fer, un cancer, ou un
prurit d’origine indéterminé,
•
chez également 80 % des patients ayant des affections systémiques multiples.
Des excoriations et un prurigo ont été observés chez 70 % des patients atteints d’un diabète, de
polypathologies et d’un prurit d’origine indéterminé.
Seulement 3 cas , découverte d’une maladie générale suite aux investigations
Dans tous les autres cas, les affections dont souffraient les patients étaient connues avant l’apparition du
prurit.
PREVENTION DU PRURIT SENILE :
intérêt des émollients et de l’hygiène +++
• informer sur la physiologie cutanée du sujet âgé : la
peau du sujet âgé est le siège de modifications
structurelles et fonctionnelles. La sécrétion sébacée et
sudorale diminue, la teneur en eau s'amoindrit
entraînant une xérose ou sécheresse cutanée
• rappeler les règles d'hygiène simples (cf tableau )
• modifier la prise en charge des xéroses :
– par une toilette adaptée, avec des savons ou des pains
surgras
– par une hydratation corporelle au long cours et non par une
hydratation temporaire limitée aux épisodes prurigineux
– par l'introduction d’une solution corporelle hydratante à
appliquer après chaque toilette sur une peau légèrement
humide en prévention de la sécheresse cutanée
Prurit sénile : que proposer ?
en première intention
• Mesures d’hygiène
• corticothérapie locale
• crèmes hydratantes
• antihistaminiques
en deuxième intention
• photothérapie type puvathérapie ou
photohérapie UVB
Hygiène et toilette d'une
personne âgée - 1
1) Toilette non agressive
• Pas de savon parfumé, utiliser des savons ou des pains
surgras
• Limiter les savonnages excessifs
• Rinçage doux, préférer la douche au gant de toilette
• Tamponner pour sécher, ne pas frotter
• Ne pas savonner les zones très irritées si cela n'est pas
nécessaire
• Pas de savon antiseptique au long cours
2) Ne pas utiliser de parfums ou dérivés pour les frictions après
la toilette Ne parfumer que les vêtements si besoin
Fiche pour les résidents, familles et amis
" Pour un meilleur confort de vie, améliorant la qualité de la peau
Hygiène et toilette d'une
personne âgée - 2
3) Hydrater après la toilette (en couche mince) sur la peau
encore humide
• Préférer une crème ou une pommade qui hydrate plus que
le lait ou l'huile
• crème eau/huile > lait
• privilégier les émollients eau dans huile avec de l'urée (45%) qui renforce le pouvoir hydratant
4) Limiter les vêtements irritants : laine, synthétique, etc.
5) Limiter les facteurs irritants externes : chaleurs excessives,
sécheresse des locaux : humidificateurs
Mesures hydratantes diminution significative
des consultations dermatologiques et médicales
Des soins hydratants indispensables
• Une hydratation régulière avec un produit adapté améliore
l'état cutané en apportant souplesse et confort à la peau
"
•
•
•
•
La peau des sujets âgés est très fragile : sèche, fine, irritable, etc.
Les blessures guérissent moins rapidement : plaies, croûtes chroniques. - Les vaisseaux
sont fragiles : ecchymoses spontanées ou au moindre choc.
Ils sont plus sensibles aux agents irritants : savon ordinaire, vêtements synthétiques,
parfum, eau de Cologne, vêtements mouillés.
Ils développent plus fréquemment des eczémas.
Vous pouvez améliorer cet état en offrant à vos proches des produits de cosmétologie de
bonne qualité. Ces produits ne sont pas des médicaments et ne sont pas disponibles dans les
pharmacies des établissements de gériatrie.
Une crème hydratante rend la peau plus confortable et limite les démangeaisons. Une croûte
inflammatoire hydratée est moins sensible et moins douloureuse.
Les parfums sont irritants ou les sucreries diverses souvent inadaptées et parfois incompatibles
avec certains traitements, aussi nous vous conseillons :
• de ne plus appliquer de parfum sur la peau mais de prendre des produits parfumés non
alcoolisés à appliquer sur les vêtements ;
• d'offrir un savon surgras pas trop parfumé, une crème ou une émulsion hydratante, une
crème hydratante riche pour le visage ;
• de faire boire beaucoup d'eau (en l'absence de contre-indication médicale) ;
• de mobiliser fréquemment la personne âgée : aide à la marche, changement de position.
Quelques topiques utiles ….
• Crème corporelle EUCERIN 5% d’urée
• Xérial 10, Eucerin 10, Akerat, Xeroderm
• ISO UREA Roche-Posay 5 % d’urée
• Préparation à 5 % d'urée
Limiter les corticoïdes au long cours
• La diminution nette d'utilisation des corticoïdes prouve que
dans le prurit sénile, la corticothérapie locale n'est pas
adaptée et peut même aggraver la symptomatologie par
atrophie secondaire
• Les corticoïdes locaux peuvent être proposés au début en
association à une hydratation correcte.
• Ils doivent être stoppés rapidement si possible
IMPORTANCE DE LA PREVENTION
(Urée
(Acide lactique
(Glycérine
(Excipial Lipolotion
10 g
10 g
20 g
qsp 200 g
20 g
20 g
40 g
un flacon 400 ml
Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités
équivalentes disponibles
stabilité 2 mois à température ambiante.
Préparation à 5 % d'urée, spécifique des grandes étendues cutanées.
RÉSULTATS
• La consommation des antihistaminiques oraux
diminue de façon significative de 30 %
dans la prise en charge du prurit sénile
gestes simples d'hygiène permettant de limiter la xérose ou
sécheresse cutanée fréquente chez les seniors (favoriser
l'hydratation corporelle, limiter l'utilisation des savons,
supprimer les parfums….
• De même, la consommation de corticoïdes en
pommades ou crèmes diminue de 20 %
• La consommation en revanche des émulsions
émollientes et hydratantes progresse de 160 %
Message ?
Quelques dermatoses
un petit bilan
Médicaments, polypathologies,
gestes simples d'hygiène permettant de limiter la xérose
Hydrater …
UVB
En résumé
fréquence du prurit d’origine indéterminée
existence de maladies systémiques sous-jacentes qui prédisposent
à une sévérité accrue du prurit
L’éviction de médicaments suspectés est rarement concluante
les antihistaminiques sédatifs et/ou non sédatifs ne sont efficaces
que dans 25 % des cas
La corticothérapie locale est efficace chez près d’un patient sur
deux
La photothérapie type puvathérapie ou photohérapie UVB est
efficace chez plus de la moitié des patients
CAS CLINIQUE 5
Pré-test 1
Réponse question 1 .— L’eczéma variqueux peut diffuser au tronc et aux
quatre membres
A Vrai.— En raison de la pullulation microbienne, et de l’absence de bains
fréquente chez la personne âgée, l’eczématisation se propage très souvent
à distance
Réponse question 2 .—La dermatite atopique peut se révéler chez le sujet
âgé
A Vrai.— Les premières poussées peuvent même avoir lieu à l'âge adulte. La
DA pose alors un problème de diagnostic différentiel avec de nombreuses
pathologies inflammatoires parfois chroniques, observées plus volontiers
sur ce terrain qu'une première poussée d'un eczéma. Au moindre doute une
histologie cutanée est nécessaire pour ne pas passer à côté de diagnostics
différentiels, comme des lymphomes, par exemple
CAS CLINIQUE 5
Pré-test 2
Réponse question 3.— La pemphigoide bulleuse peut se manifester
uniquement sous forme de lésions eczématiformes
A Vrai.— C’est même le cas une fois sur deux dans la PB, et le diagnostic
nécessite le dosage des Ac anti basale et une immunofluorescence cutanée
Réponse question 4.— Un prurit isolé peut être le seul signe d’un lymphome
cutané
A Vrai.— Le prurit tient une place importante au cours des lymphomes
cutanés. Tout d’abord, ce peut en être le signe révélateur et, il ne faut pas
hésiter à biopsier une peau prurigineuse cliniquement normale pour ne pas
passer à côté d’une telle éventualité, même si elle est rare. Une enquête
récente a montré qu’au cours des lymphomes cutanés T, 88% des patients
se
plaignent de prurit, et 41% de douleurs
CAS CLINIQUE 5
Pré-test 3
Réponse question 5.— La corticothérapie locale est le 1er traitement de la
pemphigoide bulleuse
A Vrai.— Il ne convient plus de faire de fortes doses de corticothérapie
orale source principale de décès chez ces patients. Les faibles doses de
corticothérapie orale sont inefficaces. Les immunosuppresseurs ne doivent
pas être utilisés en première intention. A l'heure actuelle la prise en charge
repose sur une corticothérapie locale à forte dose ( 40g/j de
dermocorticoide classe 1) qui permet une diminution de la mortalité et des
effets secondaires, et qui s'avère plus efficace que la corticothérapie
générale. Une récente étude du groupe Bulles a démontré qu'avec un
traitement allégé (10 à 30g/j) on obtenait une efficacité similaire, avec une
diminution par 2 du risque de décès et d'effets secondaires graves, avec une
diminution de 70% de la DCT de dermocorticoide.
Ouf ! c’est fini …..
Merci de votre attention
CAS CLINIQUE 5
Pré-test 4 (fin)
Réponse question 6.— Les soins hydratants ont une place secondaire
dans le prurit du sujet âgé
B Faux.— La consommation des antihistaminiques oraux diminue de façon
significative de 30 % .
De même, la consommation de corticoïdes en pommades ou crèmes
diminue de 20 %.
La consommation en revanche des émulsions émollientes et hydratantes
progresse de 160 %
Des examens complémentaires assez
simples sont réalisés en général
• NFS, Plaquettes, VS
• le foie : TGO, TGP, bilirubine, phosphatases
alcalines, GGT
• bilan rénal
• glycémie à jeun,
• ferritine, LDH
• bilan thyroïdien
• anticorps anti-peau (anti-basale et anti SIC)
• +/- Radiographie pulmonaire
• +/- biopsie cutanée et IFD
Tableau 2. Causes médicamenteuses
Les dérivés morphiniques
Les médicaments histaminolibérateurs plus
connus pour être à l'origine d'urticaire, d'érythème
transitoires et non de prurits isolés
Aspirine, AINS, codéine, morphiniques, anti-tussifs
Béta-bloquants, IEC, quinolones, vancomycine, polymyxine,
sels d'or, chloroquine
un certain nombre de médicaments pour lesquels
l’imputabilité est parfois discutable
Tableau 2. Causes internes de prurit
chez une personne agée
• insuffisance rénale chronique , hémodialyse
• cholestases hépatiques : obstructions mécaniques,
obstruction biliaire ou cholestase, pancréatite
• hyperthyroïdie, hypothyroïdie, syndrome carcinoïde
• maladies hématologiques : lymphomes, polyglobulie
primitive, myélome multiple, anémie ferriprive
• tumeurs malignes viscérales : sein, poumon, estomac
• diabète, goutte, carence martiale
• parasitoses systémiques,
• syndrome de Gougerot Sjogren : prurit et xérose
Tableau 3. Causes médicamenteuses
Les médicaments inducteurs de cholestase
statines, ticlopidine, ibesartan...
phénothiazines, allopurinol,
Nitrofurantoine, érythromycine,
amoxicilline-acide clavulanique,
kétoconazole, terbinafine,
nimesulide, ibuprofène,
terfénadine, oestrogènes,