Stéatose hépatique: la vérité sur le foie gras

Stéatose hépatique: la vérité sur
le foie gras
Jean Delwaide
CHU Sart Tilman
Liège
Stéatose hépatique
• Extrêmement banale
• Extrêmement bénigne
• Extrêmement mortelle
NAFLD
Non Alcoholic Fatty Liver Disease
Diagnostic:
1) Stéatose à l’échographie (ou à l’histologie)
2) Sans alcool, sans médication pouvant entraîner de la
stéatose, sans maladie héréditaire
NAFLD
Non Alcoholic Fatty Liver Disease
Diagnostic:
1) Stéatose à l’échographie (ou à l’histologie)
2) Sans alcool, sans médication pouvant entraîner de la
stéatose, sans maladie héréditaire
Dans la majorité des cas: obésité, diabète, dyslipémie
NAFLD
Caractérisation histologique
STEATOSIS (NAFL)
Alone or non-specific
inflammation
STEATOHEPATITIS (NASH)
Hepatic cell injury
+ Inflammation
Different clinical outcome
Stéatose isolée
Stéatose sans autres signes histologiques
(parfois inflammation minime aspécifique)
Stéatohépatite
Stéatose
Signes de souffrance
hépatocytaire
Ballonisation,
inflammation/nécrose
lobulaire,
Mallory, PNN
ballonisation
fibrose peri
sinusoidale
fibrose portale
fibrose
en pont
cirrhose
Usual diagnostic circumstances for NAFLD
Cirrhosis X
Liver tests +
Ultrasound
Increased
ferritin
NASH
Liver tests +
Metabolic Risk Factors
Key points :
Metabolic Risk Factors
+ Normal ALT
presence of steatosis (ultrasound, markers)
presence of metabolic risk factors
Prevalence of NAFLD/NASH/Fibrosis
in asymptomatic outpatients
US Army personnel
N=328
Personnes d’âge moyen
NAFLD 46%
Définition échographique
NASH 13%
Définition histologique
Advanced fibrosis
3%
(23% of NASH)
Williams, Gastroenterology 2011
Population
Population
générale
Chirurgie
bariatrique
Diabète 2
Dyslipémie
NAFLD
46%
90%
69%
50%
NASH
13%
Cirrhose
3%
5%
Maladies associées à NAFLD, sans obésité
Hypothyroïdie
Hypopituitarisme
Hypogonadisme
Apnée du sommeil
Syndrome des ovaires polykystiques
Résection duodeno-pancréatique
Stéatoses médicamenteuses
•
•
•
•
•
Amiodarone
Méthotrexate
Tamoxifène
Corticoïdes
…
NAFLD and Alcohol can coexist
NAFLD SHOULD NO LONGER BE
and HCV
A DIAGNOSIS OF EXCLUSION
and HBV
and Hemochromatosis (ferritin; transferrin saturation)
And autoimmune hepatitis: NB 21% of NAFLD have ANA or ASMA
Consommation significative
d’alcool=
> 21 verres /sem chez homme
> 14 verres /sem chez femme
AASLD Practice guideline
Hepatology 2012
Bilan initial
NAFLD
Diagnostic échographique
Secondary
• Alcohol
• Drugs (amiodarone, metothrexate,
tamoxifen, corticosteroids)
• A/hypo betalipoprotéinémia
• Chronic HCV (genotype 3)
• Maladie de Wilson
•Parenteral nutrition
• Severe malnutrition
• Toxiques industriels
• Lipodystrophies
• Cholesteryl ester storage disease
• Microvesicular steatosis (Reye’s
syndrome, medications (valproate,
antiretroviral medicines), acute fatty liver
of pregnancy, HELPP syndrome)
PRIMARY
Metabolic
Risk Factors
Définition 2005 du syndrome métabolique
Présence d’au moins 3 des critères suivants
- Circonférence de taille >102 cm chez H,
88 cm chez F
- TG > 150 mg/dl
- HDLc < 40 mg/dl chez H, <50 chez F
- PA systolique > 130 ou diastolique >85
- Glycémie à jeun >110 mg/dl
Si tests hépatiques normaux: syndrome dysmétabolique, alcool, médicaments.
Si tests hépatiques anormaux: bilan général de hépatopathies (HCV, HBV, …)
NAFL
Steatosis
alone
NAFLD
Steatosis &
inflammation
NASH
NASH
Potential for progression
NAFLD
STEATOHEPATITIS
STEATOSIS
F0
F1
F2
F3
No or
minimal
fibrosis
F4
Cirrhosis
Impact of inflammation on disease progression
Argo, J Hepatol 2009
Pais, J Hepatol 2013
NASH : effect on survival
Cardiovascular mortality
Survival vs. the
general population
Liver-related mortality
STEATOSIS
NASH
No histological progression
Cirrhosis : an independent
risk factor of death
Chalasani AASLD practice guideline NAFLD Hepatology 2012
BMI and Cause-specific mortality
57 prospective studies including 900,000 adults (Europe, NorthAm)
PSC, Lancet 2009
Death by liver cancer HR 1.47 (1.26-1.71)
Hazard Ratios for Death from Cancer in
Diabetics vs. Non-diabetics at baseline
HR of death from liver cancer in diabetics : 2.16 (1.9-2.74)
ERFC, NEJM 2011
of HCC
HCC and diabetes mellitus
170,000
patients
650,000 patients
No patient had chronic liver disease recorded
before or during the first year of follow-up
El-Serag H: Gastroenterology 2004;
Mortality for cancer according to Body-Mass Index
(prospective cohort study of 900,000 individuals; 16-year follow-up)
Women 1.68
Calle et al. N Engl J Med 2003; 348: 1625-1638
Hazard Ratios for Death from Non-cancer
Non-vascular causes
HR of death from non-cancer,
non-CV in diabetics : 2.28 (1.9-2.74)
ERFC, NEJM 2011
35,781 primary LT in the US from 2001-2009
1959 for NASH
• NASH increased from 1.2% in 2001 to 9.7% in 2009
• 3rd most common indication for LT in the US
Charlton, Gastroenterology 2011
NAFLD fibrosis score
online calculator (nafldscore.com)
Recommandations américaines
(Hepatology 2012)
• Biopsie hépatique si risque augmenté de
NASH et fibrose avancée
• La présence d’un syndrome métabolique et le
NAFLD fibrosis score peuvent être utilisés pour
identifier ces patients à risque
Prise en charge
NAFLD – Center stage of the metabolic
syndrome ?
Cardiovascular
Hypertension
Prevalence
essential HTN
Incident
diabetes
Insulin
requirements
NAFLD
Diabetes
• Endothelial & coronary
dysfunction
• Carotid plaques
• Impaired ventricular fct and
metabolism
• CV events