bulletin d`adhesion saison 2015/2016

Complexe St Symphorien - Boulevard St Symphorien - 57050 Longeville les Metz
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BULLETIN D’ADHESION
SAISON 2015/2016
Important : Remplir un bulletin par licencié. RENOUVELLEMENT AVANT LE 31 OCTOBRE sous peine de 20€ de pénalité à
l’ordre de la Fédération Française de Triathlon (Réglementation FFTRI)
ETAT CIVIL
Nom (en majuscules) :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone fixe :
Adresse mail (en majuscules): …
Profession :
Prénom :
Lieu :
Sexe : F - M
Ville :
Téléphone portable :
ETAT SPORTIF
Nouveau licencié
cLicence Dirigeant :
Renouvellement
265€
Licence Senior Vétéran :
Elite
Adultes Performance
Adultes Apprentissage
Adultes Débutant Natation
Loisir Femme
Sport santé
Aquajogging
265€
265€
265€
265€
180€
180€
160 € / 1 séance par semaine
220 € / 2 séances par semaine
Mutation
Licence Jeune :
Minot
Ecolte de TRI
Avenir
Jeune Ambition
Jeunes Performance
Section Sportive / Espoirs
Jeune Santé
210 €
210 €
210 €
210 €
265 €
265 €
55 €
REDUCTION
Un chèque de caution au montant de la réduction vous serez demandé lors de la prise de licence Adulte
Licence :
Réduction de 15% dès 3 inscriptions par famille
Réduction de 20% dès 4 inscriptions par famille
Licence Jeune :
Demi-Tarif sur la part FFTRI si les deux parents sont licenciés ou frères et sœurs
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepté la totalité des dispositions.
Date :
Agrément Ministériel 570313
Signature de l’adhérent (ou représentant légal) :
N° SIREN 448 433 037
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CALCUL DE VOTRE COTISATION ANNUELLE
-
Tarif Licence Metz Triathlon (voir plaquette infos)
-
Réduction ADULTE sur le tarif de la licence Metz Triathlon
-
Réduction JEUNE : Demi-Tarif sur la part FFTRI (-22€)
Condition : les juniors et plus jeunes (1995 et après) bénéficient d’un demi-tarif (sur la part
fédérale) si des deux parents sont licenciés OU s’ils sont frères ou sœurs licencié(e)s de
catégories d’âge junior et plus jeunes sans limites de nombre (que le club d’appartenance
soit le même ou non)
-
MONTANT A REGLER
MODALITE DE REGLEMENT
Si vous souhaitez une attestation, cochez cette case
Chèque Bancaire (à l’ordre de Metz Triathlon)
Vous souhaitez un échelonnement sur 3 mois ? Les chèques doivent être datés du jour de la
demande d’adhésion. L’encaissement sera effectué par Metz Triathlon au début de chaque mois.
Virement
IBAN : FR76 1470 7001 0130 6210 6137 017
BIC : CCBPFRPPMTZ
Espèces
VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION EST-IL COMPLET ?
Bulletin Adhésion Metz Triathlon
-
Certificat médical complété
MONTANT A REGLER
Le règlement total de licence
Chèque de caution si besoin
DON – MECENNAT (FACULTATIF)
Vous pouvez, si vous le souhaitez, aider Metz Triathlon dans son développement en faisant un don financier de :…………….€
afin de soutenir les différents projets du club
Une facture vous sera donnée par la suite afin de déduire le montant de vos impôts
RESERVE ADMINISTRATION
Date de réception du dossier : …………….
Renouvellement
Nouveau licencié
Catégorie ……………………………
Incomplet (rejet)
Mutation (Ancien club : ……………………….)
Groupe : …………………………….
Enregistrement Metz Triathlon
Agrément Ministériel 570313
Dossier : Complet
N° SIREN 448 433 037
Enregistrement FFTRI.COM
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