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fiche de renseignements / information form
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ FICHE DE RENSEIGNEMENTS / INFORMATION FORM . Date : …. /……/…… RENSEIGNEMENTS ELEVE / INFORMATION ABOUT STUDENT : NOM / LAST NAME: …………………………………………………………………………………………….. Prénoms / First names: …………………………………………………………………………………………... Date de naissance / Date of Birth: ……………………………………………… Sexe / Sex : ………................... Lieu de naissance / Place of Birth: ……………………………………………………………. ……………….. Nationalité / Nationality: ………………………………………………………………………………… ……… Langue(s) parlée(s) à la maison / Language(s) spoken at home:.............................................................................. Nom et Ville de l’Ecole / Name and City of the School : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Système / System: FR UK US Other (à préciser / specify ) …………………………………………………………………………………. Classe actuelle / current grade:……………………. Classe demandée / Requested grade : ……………………… Date d’arrivée prévue / expected arrival date :……………………………………………………………… Pour la section française secondaire / For secondary French section: Langues vivantes étudiées : LV1 ………………… …LV2 ……………………… LV3………………… …… Autres informations / other information : ..................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS / INFORMATION ABOUT PARENTS : Père / Tuteur légal – Father / Guardian Name Mère / Tuteur légal – Mother / Guardian Name Nom / Last Name: ………………………………………….. Nom / Last Name: ………………………………………….. Prénom / First name :……… Prénom / Firs tname :……………………………………… …………………………… Nationalité / Nationality: ……………………………….. Nationalité / Nationality: ……………………………….. Profession / Occupation: ……………………………….. Profession / Occupation: ……………………………….. Employeur / Employer: ………………………………… Employeur / Employer: ………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………………………………. maison / H. Phone:………………………….. …….. maison / H. Phone:………………………….. ……. travail / W. Phone: …………………………………. travail / W. Phone: ………………………….. …….. Mobile / Cell. Phone: …………………………………… Mobile / Cell. Phone: …………………………………… Adresse / Address: ………………………………………………………………………………………………………………… Code postal / Zip code : …………… Commune / City: ……………………………………………Country :………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………….. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5 rue Bansac 63 000 Clermont Ferrand [email protected] www.ebi-clermont.fr Tél : + 33 4 73 98 09 73 Fax : + 33 4 73 90 62 23 FICHE DE RENSEIGNEMENTS / INFORMATION FORM Date : …. /……/…… RENSEIGNEMENTS ELEVE / INFORMATION ABOUT STUDENT : NOM / LAST NAME: …………………………………………………………………………………………….. Prénoms / First names: …………………………………………………………………………………………... Date de naissance / Date of Birth: ……………………………………………… Sexe / Sex : ………................... Lieu de naissance / Place of Birth: ……………………………………………………………. ……………….. Nationalité / Nationality: ………………………………………………………………………………… ……… Langue(s) parlée(s) à la maison / Language(s) spoken at home:.............................................................................. Nom et Ville de l’Ecole / Name and City of the School : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Système / System: FR UK US Other (à préciser / specify ) …………………………………………………………………………………. Classe actuelle / current grade:……………………. Classe demandée / Requested grade : ……………………… Date d’arrivée prévue / expected arrival date :……………………………………………………………… Pour la section française secondaire / For secondary French section: Langues vivantes étudiées : LV1 ………………… …LV2 ……………………… LV3………………… …… Autres informations / other information : ..................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS / INFORMATION ABOUT PARENTS : Père / Tuteur légal – Father / Guardian Name Mère / Tuteur légal – Mother / Guardian Name Nom / Last Name: ………………………………………….. Nom / Last Name: ………………………………………….. Prénom / First name :……… Prénom / Firs tname :……………………………………… …………………………… Nationalité / Nationality: ……………………………….. Nationalité / Nationality: ……………………………….. Profession / Occupation: ……………………………….. Profession / Occupation: ……………………………….. Employeur / Employer: ………………………………… Employeur / Employer: ………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………………………………. maison / H. Phone:………………………….. …….. maison / H. Phone:………………………….. ……. travail / W. Phone: …………………………………. travail / W. Phone: ………………………….. …….. Mobile / Cell. Phone: …………………………………… Mobile / Cell. Phone: …………………………………… Adresse / Address: ………………………………………………………………………………………………………………… Code postal / Zip code : …………… Commune / City: ……………………………………………Country :………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 rue Bansac 63 000 Clermont Ferrand [email protected] www.ebi-clermont.fr Tél : + 33 4 73 98 09 73 Fax : + 33 4 73 90 62 23 FICHE DE RENSEIGNEMENTS / INFORMATION FORM . Date : …. /……/…… RENSEIGNEMENTS ELEVE / INFORMATION ABOUT STUDENT : NOM / LAST NAME: …………………………………………………………………………………………….. Prénoms / First names: …………………………………………………………………………………………... Date de naissance / Date of Birth: ……………………………………………… Sexe / Sex : ………................... Lieu de naissance / Place of Birth: ……………………………………………………………. ……………….. Nationalité / Nationality: ………………………………………………………………………………… ……… Langue(s) parlée(s) à la maison / Language(s) spoken at home:.............................................................................. Nom et Ville de l’Ecole / Name and City of the School : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Système / System: FR UK US Other (à préciser / specify ) …………………………………………………………………………………. Classe actuelle / current grade:……………………. Classe demandée / Requested grade : ……………………… Date d’arrivée prévue / expected arrival date :……………………………………………………………… Pour la section française secondaire / For secondary French section: Langues vivantes étudiées : LV1 ………………… …LV2 ……………………… LV3………………… …… Autres informations / other information : ..................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS / INFORMATION ABOUT PARENTS : Père / Tuteur légal – Father / Guardian Name Mère / Tuteur légal – Mother / Guardian Name Nom / Last Name: ………………………………………….. Nom / Last Name: ………………………………………….. Prénom / First name :……… Prénom / Firs tname :……………………………………… …………………………… Nationalité / Nationality: ……………………………….. Nationalité / Nationality: ……………………………….. Profession / Occupation: ……………………………….. Profession / Occupation: ……………………………….. Employeur / Employer: ………………………………… Employeur / Employer: ………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………………………………. maison / H. Phone:………………………….. …….. maison / H. Phone:………………………….. ……. travail / W. Phone: …………………………………. travail / W. Phone: ………………………….. …….. Mobile / Cell. Phone: …………………………………… Mobile / Cell. Phone: …………………………………… Adresse / Address: ………………………………………………………………………………………………………………… Code postal / Zip code : …………… Commune / City: ……………………………………………Country :………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 rue Bansac 63 000 Clermont Ferrand [email protected] www.ebi-clermont.fr Tél : + 33 4 73 98 09 73 Fax : + 33 4 73 90 62 23
