FEDERATION FRANCAISE DE CYCLISME N° Club

COM
Code
Club
DEPT
FEDERATION FRANCAISE DE
CYCLISME
CLUB
5 rue de Rome / 93561 ROSNY SOUS BOIS CEDEX
Tél. 01 49 35 69 00 / Fax 01 48 94 09 97
Internet : www.ffc.fr / E.mail : [email protected]
N° Club :
ANNEE 2012
DEMANDE D'AFFILIATION DE CLUB
Comité Régional : ILE DE FRANCE
Sigle :
Club (Appellation) :
Adresse du Siège Social :
Ville :
Code Postal :
Email :
Tél :
Tél. mob.
Site Internet :
Année de fondation :
Fax :
Date dernière AG :
Date de l'autorisation préfectorale :
Numéro d'agrément :
Numéro de compte postal ou bancaire :
Nom de l'établissement :
LE SERVICE DE LA "FRANCE CYCLISTE" SERA ADRESSE DIRECTEMENT AU P RESIDENT
FONCTION
NOM
PRENOM
NIP (1)
Président d'Honneur
Président Actif
1er Vice-Président
2ème Vice-Président
Secrétaire
Trésorier
Membre correspondant
Délégué Sécurité
Ces personnes dev ront f aire partie du Bureau du Club et être, à ce titre, titulaires d'une licence "Encadrement, Compétition ou Cy clisme pour tous". 6 membres licenciés obligatoires.
ENCADREMENT TECHNIQUE :
Veuillez indiquer dans le tableau ci-dessous les noms de v os cadres techniques en précisant leur grade :
Initiateur (1er degré FFC) - Moniteur (2ème degré FFC) - Entraîneur (Brev et d'Etat ou 3ème degré FFC ou BESSAC)
GRADE
NOM
PRENOM
NIP(1)
(1) NIP : Numéro à 11 chiffres figurant en haut et à droite de la carte licence.
ACTIVITES PROPOSEES PAR LE CLUB (mettre une croix dans la ou les cases(s) correspondantes(s))
Route
Piste
Cyclo-Cross
Cyclisme en Salle
Ecole de Vélo
VTT
Trial
BMX
Cyclisme pour Tous
Ecole Homologuée
Free-Style
Polo-Vélo
Sport Urbain
Vélo Couché
Club Neutre
J'atteste sur l'honneur, que les couleurs portées sur nos maillots en 2012, seront identiques à celles déposées en 2011, au COMITE DE L'ILE DE
FRANCE de la F.F.C. Si tel n'est pas le cas, ou dans le cas d'une nouvelle affiliation, la fiche décrivant le maillot doit être complétée.
Nous, soussignés, Président, Secrétaire, Trésorier et Membre correspondant demandons
au nom du club, son af f iliation à la Fédération Française de Cy clisme pour l'année
courante, déclarant adhérer aux statuts et règlements intérieurs de la FFC.
A............................................le.............................20....
Le Membre correspondant,
Le Secrétaire,
Le Trésorier,
CACHET DU COMITE RÉGIONAL
Le Président,
CACHET DU CLUB
NOM DE
L'ASSOCIATION
Monsieur le Président
Comité de l'Ile-de-France
252, rue de Rosny
93106 MONTREUIL CEDEX
OBJET : Extrait du Procès-verbal de l'Assemblée Générale
Le............................
Monsieur le Président,
Notre Assemblée Générale qui s'est tenue à .....................................................................
Le
, a élu son Bureau dont voici la composition :
Président actif : M.
Adresse et Tél. :
1er Vice-Président : M.
Adresse et Tél. :
2ème Vice-Président : M.
Adresse et Tél. :
Secrétaire : M.
Adresse et Tél. :
Trésorier : M.
Adresse et Tél. :
Membre correspondant : M.
Adresse et Tél. :
Le délégué titulaire qui représentera notre Association à l'Assemblée Générale du Comité de l'Ile-deFrance,
le SAMEDI 14 JANVIER 2012, sera :
M. ou Mme : .............................................
adresse :........................................................................................................................................................
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'expression de nos sportives salutations.
Le Président,
Le Secrétaire,
Le Trésorier,
Le Membre correspondant,
ANNEE
2012
ASSOCIATION
N° DU CLUB
EDUCATEUR RESPONSABLE
NOM :
PRENOM :
QUALIFICATION :
NUMERO DE LICENCE :
ADRESSE :
TELEPHONE :
FAX :
EMAIL :
Je soussigné,
Président de l'Association ci-dessus désignée, déclare avoir pris connaissance des statuts et
règlements fédéraux concernant les écoles de cyclisme, et me conformer aux critères définis.
A......................................................................Le...............................................
Cachet du Club
Contrôle Comité Régional le .....................................
Homologation accordée
Le Président de la Commission des Jeunes
HOMOLOGATION : Ecole ayant des activités l'année précédente
DECLARATION : Nouvelle école ou école sans activité l'année précédente
* (Rayer la mention inutile).
Fournir 3 exemplaires.