Le Dossier Médical Personnel (DMP) : exemple de déploiement

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MISE AU POINT
Le Dossier Médical Personnel (DMP) : exemple de
déploiement dans la Région Centre-Val de Loire
The Electronic Medical Record (EMR):
example of a deployment in the Région Centre-Val de Loire
Xavier LAHOUSTE1, Emmanuel BLOT2, Laetitia GÉRAUD3
RÉSUMÉ __________________________________________
SUMMARY ________________________________________
Promouvoir le partage d’information de données de santé
personnelles entre patients et professionnels pour assurer
la coordination de soins, éviter la redondance d’examen,
accroître la responsabilité de l’ensemble des acteurs telle
était l’ambition des promoteurs du DMP, dossier médical,
partagé à l’origine et personnel ensuite.
Depuis 2002, le déploiement de ce carnet de santé structuré, informatisé et sécurisé a connu de nombreux aléas
voire vicissitudes.
Néanmoins après la loi HPST de 2009, le déploiement
du DMP fut organisé au niveau national par l’agence
des systèmes d’information partagés de santé (ASIP) en
2010. En région Centre, des établissements et des territoires expérimentèrent ce déploiement qui fut relayé et
complété par l’Agence régionale de santé Centre-Val
de Loire. A son initiative, une action spécifique a été
organisée par le GCS TéléSanté Centre avec l’ensemble
des EHPAD pour créer des DMP et y déposer le dossier de
liaison d’urgence afin que celui-ci soit lu par les services
d’urgence des hôpitaux et par ceux de régulation. Cette
expérience de déploiement a permis d’engager entre les
acteurs une dynamique qu’il est nécessaire de poursuivre.
La future loi de santé prévoit une nouvelle gouvernance
avec la CNAM-TS. Puisse-t-elle finaliser le déploiement de
ce dossier médical partagé pour conforter la coordination
des professionnels dans le parcours de soin du patient.
Promote information sharing of personal health data
between patients and professionals to coordinate care,
avoid duplication examination, increase accountability
of all actors was the ambition of the promoters of EMR
medical record , originally shared and personal then.
Since 2002, the deployment of this health book, computerized and secure has experienced many vicissitudes
and hazards.
However after HPST 2009 law, deployment of the
EMR was organized nationally by the agency of shared
health information systems (ASIP) in 2010. In the
Centre region, institutions and territories experimented
this deployment which was relayed and completed by
the Regional Health Agency Centre-Val de Loire. On
his initiative, specific action was organized by the GCS
TéléSanté with all the nursing homes to create EMR and
place the Emergency Contact File so that it is read by
hospital emergency services and regulating those. This
deployment experience allowed to initiate a dynamic
between actors need to continue. The future health law
provides a new governance with the CNAM-TS. It can
finalize the deployment of this shared medical records to
reinforce the coordination of professionals in the patient
care path.
Mots clés : Dossier médical partagé - Dossier de
liaison d’urgence - Messagerie sécurisée de santé Système d’information de santé
Keywords: Electronic medical record - Emergency
contact file - Secure health messaging - Health
information system
1 Chargé de mission à l’ARS du Centre-Val de Loire
2 Directeur de projet au GCS TéléSanté Centre
3 Chef de projet au GCS TéléSanté Centre
Auteur correspondant : Monsieur Xavier Lahouste, Chargé de mission à l’Agence
Régionale de Santé du Centre-Val de Loire, Cité Coligny, 131 rue du Faubourg
Bannier, BP 74409, 45044 Orléans Cedex 1, France.
Courriel : [email protected]
Article reçu le 12/01/2015 et accepté le 27/05/2015.
© La Revue de Gériatrie, Tome 40, N°5 MAI 2015
Rev Geriatr 2015 ; 40 (5) : 279-92.
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Le Dossier Médical Personnel (DMP) : exemple de déploiement dans la Région Centre-Val de Loire
The Electronic Medical Record (EMR): example of a deployment in the Région Centre-Val de Loire
LA GENÈSE DU DOSSIER « DMP » ________
L’initiation et le lancement du projet
« Afin de suivre les demandes d’évolution de la société, de
répondre aux nouveaux droits des patients, de favoriser
la coordination des soins et d’encourager l’émergence de
nouvelles modalités d’exercice pour les professionnels de
santé, il est nécessaire de mettre en place des systèmes
d’information de santé adaptés. Ces nouvelles modalités
doivent concourir à une plus grande responsabilisation
des médecins et des patients, devenus davantage acteurs
dans des situations touchant à leur santé ».
Telles sont les premières lignes du rapport du professeur
Marius Fieschi présenté au ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées suite à sa demande formulée
par lettre de mission du 3 décembre 2002.
Ce souci de responsabilisation des acteurs, de systèmes
d’information performants et structurants, d’échange et
de communication doit être porté, avec les professionnels
concernés, dans le développement d’un outil ayant pour
finalité l’amélioration du suivi de la santé d’un individu grâce
à un dossier de données du patient.
Le travail du professeur Fieschi n’aura pas été vain, puisque
la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance
maladie prévoit plusieurs dispositions importantes découlant de ses préconisations.
Le titre 1er de cette loi précise les dispositions relatives à
l’organisation de l’offre de soins et à la maîtrise médicalisée
des dépenses de santé avec l’affirmation de la confidentialité des informations de santé (article 2), et la création du
« Dossier Médical Personnel » (DMP) (article 3) pour tout
bénéficiaire de l’assurance maladie.
Ce DMP permettant le suivi des actes et prestations de
soins pour une meilleure coordination des soins doit être
mis en place « à compter du 1er janvier 2007 ».
Un groupement d’intérêt public est créé, le GIP - DMP,
afin de préparer l’ensemble des conditions techniques
préalables et indispensables à la mise à disposition de l’outil
de gestion du DMP pour l’ensemble des assurés sociaux et
des professionnels de santé.
Cependant, de nombreuses difficultés ont jalonné les
premières années d’élaboration du DMP, dont le déploiement tarde à se mettre en place. Aussi, divers études et
rapports sont produits pour analyser les freins et tenter de
remédier à ceux-ci. Citons « La mission de revue et de projet »
de juillet 2007(1) et à sa suite le rapport de la mission de
relance du DMP(2) de mai 2008.
La reprise des points saillants et concordants de ces
documents va permettre d’assurer des bases plus solides à
ce dispositif avec des acteurs mieux identifiés.
Dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009,
il est précisé que « Le groupement d’intérêt public (GIP)
chargé du développement des systèmes d’information de
santé partagés bénéficie pour son financement d’une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie. Le
montant de cette dotation est fixé par arrêté du ministre
chargé de la sécurité sociale » (Art. L 161-36-4-3.- du Code
de sécurité sociale re-codifié ultérieurement au Code de
la santé publique à l’article L 111-24) ; cependant deux
alinéas de cet article, concernant les missions et les conditions de fonctionnement du GIP seront invalidés par le
Conseil constitutionnel en raison d’une relation indue de
ces dispositions avec l’objet de la loi.
La mise en place des instances de gestion et de
suivi stratégique
La loi Hôpital, patient, santé et territoires n° 2009-879 du
21 juillet 2009 reprend les dispositions utiles en son article
126 permettant à ce GIP les moyens de son recrutement
et les possibilités de financer d’autres acteurs contribuant
au développement des systèmes d’information de santé
partagés.
La convention constitutive de l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé) du 15 septembre
2009 pour une durée de quinze ans est approuvée par
arrêté ministériel le 08/09/2009. Sont membres de ce
GIP :
- l’État, représenté par la ministre de la santé et des sports ;
- la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS), représentée par son directeur général ;
- la Caisse des dépôts et consignations (CDC), représentée
par son directeur général.
Un nouvel arrêté ministériel validera des modifications
mineures de la convention constitutive le 28 novembre
2009, avant de valider le 09 décembre 2009 la nouvelle
composition du GIP suite au retrait de la Caisse des dépôts
et consignation et à l’arrivée de la Caisse nationale solidarité autonomie (CNSA). Les missions du groupement seront
étendues aux actions de veille et d’alerte sanitaires et de la
télésanté.
La dernière validation en date du 18 septembre 2013 a
pour objet sa mise en conformité avec les dispositions de la
loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et d’amélioration de la qualité du droit et du décret n° 2012-91 du
26 janvier 2012 relatif aux groupements d’intérêt publics.
Les missions de ce GIP sont explicitées dans son objet :
L’ASIP Santé est le groupement d’intérêt public mentionné
à l’article L. 1111-24 du code de la santé publique, dont
l’objet est de favoriser le développement des systèmes
d’information partagés dans les domaines de la santé et du
secteur médico-social.
280
A cette fin, l’ASIP Santé reprend l’ensemble des missions
auparavant dévolues au groupement d’intérêt public
« Dossier médical personnel » et au groupement d’intérêt
public « Carte de professionnel de santé », et assure notamment les missions suivantes :
- la maîtrise d’ouvrage des projets qui lui sont délégués par
ses membres ;
- la réalisation et le déploiement du Dossier Médical
Personnel (DMP) prévu par les articles L. 1111-14 à
L. 1111-24 du code de la santé publique, et en particulier
la maîtrise d’ouvrage de l’hébergement du DMP ;
- la définition, la promotion et l’homologation de référentiels, standards, produits ou services contribuant à l’interopérabilité, à la sécurité et à l’usage des systèmes d’information de santé et de la télésanté, ainsi que la surveillance
de leur bonne application ; en particulier, l’ASIP Santé
émet l’avis préalable auquel l’article L. 1111-8 du code de
la santé publique soumet les référentiels d’interopérabilité
et de sécurité arrêtés par le ministre chargé de la santé ;
- la maîtrise d’ouvrage et la gestion, dans le cadre des
missions qui lui sont déléguées, des annuaires et référentiels nationaux regroupant les identités et informations
associées relatives aux professionnels de santé ainsi
qu’aux services et établissements de santé et du secteur
médico-social.
A ce titre, l’ASIP Santé assure notamment les fonctions
d’autorité administrative et d’autorité de certification du
répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) et
organise, en concertation avec les organisations professionnelles concernées, les fonctions d’autorité d’enregistrement que celles-ci sont appelées à exercer ;
- la certification, la production, la gestion et le déploiement
de la carte de professionnel de santé et, plus généralement, de dispositifs assurant les fonctions d’identification,
d’authentification, de signature et de chiffrement permettant aux professionnels de santé de faire reconnaître, dans
les conditions de sécurité et de confidentialité requises,
leur identité et leurs qualifications professionnelles par les
systèmes d’information et d’échanges électroniques qu’ils
utilisent ;
- l’accompagnement et l’encadrement des initiatives
publiques et privées concourant à son objet, notamment sous forme de conventions d’assistance à maîtrise
d’ouvrage, de conventions de partenariat ou de mise à
disposition de services permettant de garantir la bonne
utilisation, la cohérence, l’interopérabilité et la sécurité des
systèmes d’échange et de partage des données de santé.
L’ASIP Santé peut à ce titre attribuer des financements
dans les conditions fixées par arrêté du ministre chargé de
la santé, visant notamment à favoriser : la réalisation, le
déploiement et l’usage du DMP ; la convergence, l’interopérabilité et la sécurité des systèmes d’information de
281
santé ; la participation à ces systèmes des professionnels de
santé, des établissements, réseaux ou services de santé ainsi
que des établissements et services médico-sociaux ; la mise
en place de capacités de maîtrise d’ouvrage dans les régions ;
le développement de la télémédecine et de la télésanté ;
- la participation à la préparation et à l’application des
accords ou projets internationaux dans le domaine des
systèmes de partage et d’échange de l’information de santé,
à la demande du ministre ou des ministres compétents.
Dans le cadre de ces missions et des projets qui lui sont
confiés par ses membres, l’ASIP Santé peut accomplir ou
participer à toute forme d’action concourant au développement des systèmes d’information partagés de santé.
Elle peut notamment passer tout contrat ou marché nécessaire à la réalisation de ses missions ; expérimenter ou faire
expérimenter tout composant, processus de fonctionnement, produit, service ou modalité d’usage ; participer à des
groupements d’intérêt économique ou public entrant dans
son objet ; organiser la mise en œuvre de services d’accompagnement, de formation, d’information ou de support aux
utilisateurs des systèmes d’information de santé.
L’ASIP Santé peut également assurer des missions de veille
et d’alerte sanitaires.
Elle a compétence sur l’ensemble du territoire national.
On retrouve donc la concrétisation opérationnelle des
préoccupations des rapports précédents mettant en place
une agence légitime, avec des compétences affirmées,
structurantes tant sur les domaines spécifiques du DMP et
des cartes de professionnel de santé (CPS) que sur ceux des
référentiels, de l’interopérabilité et de la sécurité.
Et de par la mise en place d’un secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales depuis mai 2011, en son
sein, la Délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé assure la maitrise d’ouvrage stratégique des
systèmes d’information de santé et médico-sociaux et aussi,
entre autres missions, la tutelle sur l’ASIP Santé.
Avec la mise en place de la délégation à la stratégie des
systèmes d’information de santé (DSSIS), le deuxième outil
d’une gouvernance adaptée est donc mis en place.
Les structures sont en place, la dynamique va-t-elle suivre ?
Cependant, avant d’aller plus loin dans la réponse à cette
question, il est utile de rappeler quelques notions fondamentales sur le DMP, dont les principes de création et
de déploiement ont été réaffirmés à l’article 50 de la loi
Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) (principalement
transfert des articles issus de la loi du 13 août 2004 du
code de la sécurité sociale vers celui de la santé publique) et
de décrire ensuite les modalités de déploiement en région
Centre.
AU CŒUR DU DMP_______________________
Le Dossier Médical Personnel est proposé à tous les bénéficiaires de l’assurance maladie. Cependant, aujourd’hui, le
calcul de l’Identifiant National de Santé n’est pas encore
possible pour les ayant-droits du régime général.
Ce dossier médical informatisé n’a pas vocation à se substituer aux dossiers métier des professionnels de santé, qu’ils
exercent en ambulatoire ou en établissement.
Ce n’est pas un outil de production de soins, mais bien un
outil de partage d’informations médicales jugées utiles pour
la coordination et la continuité des soins. Il n’induit pas de
double saisie des données de santé du patient, puisqu’il est
« nourri » des documents produits par les logiciels métier
habituels des professionnels de santé(3).
Les finalités
Le patient acteur de sa santé. C’est son dossier de santé :
il décide de sa création et de sa fermeture. Il peut gérer les
droits d’accès par les professionnels de santé.
Pour les professionnels de santé :
- le besoin de réactivité : pour les services d’urgence dont
la régulation (le « 15 »), car le fait de connaître rapidement
les traitements en cours, les allergies, les antécédents aide
à prendre la bonne décision et l’orientation adéquate ;
- le partage d’information dans un espace protégé : la
communication d’information se développe constamment,
que ce soit entre les professionnels de santé entre eux et
aussi entre les établissements de santé, les laboratoires,
les centres d’imagerie. Le DMP permet, avec l’accord du
patient, de mettre à disposition auprès des professionnels
de santé des informations le concernant. Il favorise ainsi la
coordination des soins et aide à la prise de décision médicale.
Les politiques de sécurité
La politique de sécurité du DMP s’appuie sur trois dispositifs majeurs :
• Les certificats CPS délivrés par l’ASIP Santé. Ils permettent
de s’authentifier sur le système DMP, de tracer les actions
réalisées et de signer les données. Ils sont indispensables
pour établir les transactions sur le DMP :
- les certificats de personne physique sont intégrés dans la
puce des cartes de la famille CPx (Carte de professionnel
de santé et carte d’établissement) ;
- les certificats « logiciels » de personne morale permettant d’identifier et d’authentifier une personne morale telle
qu’un établissement de santé, se présentent sous forme de
fichiers à installer1.
• L’Identifiant National de Santé (INS) : permet l’identification unique pour chaque patient.
• L’agrément des hébergeurs de données de santé à
caractère personnel permet de garantir les conditions de
sécurité et de confidentialité pour le stockage des DMP.
Les fonctionnalités du DMP
• Créer un DMP :
Qui crée le DMP ? Tout professionnel de santé et tout
personnel administratif d’établissement identifié et
authentifié a la possibilité de créer un DMP. Au préalable,
il informe le patient des possibilités du DMP et recueille
son consentement à cette création, puis le crée.
Comment créer le DMP ? La création du DMP requiert
la lecture concomitante de la carte Vitale du patient et du
moyen d’authentification du professionnel habilité (CPS2
ou CPE3) ou de la structure habilitée (CSA4), soit directement dans le logiciel professionnel DMP compatible en
création, soit sur l’accès Web du DMP.
Le professionnel peut remettre au patient, s’il le souhaite,
les informations utiles à ses connexions ultérieures et
colle l’autocollant DMP sur sa carte VITALE.
• Alimenter un DMP (ajouter des documents) :
Qui dépose et quoi ? Seuls les professionnels de santé
autorisés par le patient et à l’aide de leur carte de professionnel de santé (CPS) peuvent déposer tout document
utile et pertinent à la coordination des soins.
Les établissements disposant de logiciels DMP compatibles en alimentation indirecte peuvent alimenter le
DMP grâce à l’utilisation de certificats serveurs délivrés
par l’ASIP Santé.
Qu’y a-t-il dans un DMP ? Le DMP est organisé en huit
espaces spécifiques : un dossier de synthèse, un pour
les traitements, un pour les analyses, un autre pour les
comptes-rendus, un pour l’imagerie, un pour les certificats, un pour la prévention, et le dernier concerne
l’espace personnel (Tableau 1).
Chaque espace ou chapitre comporte des sous-chapitres ou rubriques permettant de spécifier la nature du
document.
L’arborescence du DMP est très structurée, permettant
un classement rigoureux des divers documents déposés.
Les logiciels métier DMP compatibles intègrent les
métadonnées telles que le type de document. Ainsi, lors
de l’envoi du document vers le DMP, le classement dans
la bonne catégorie est automatisé (Tableau 2).
1 ASIP Santé- Guide pratique du projet DMP en établissement de santé- 2ème édition, Mai 2012.
2 Carte de Professionnel de Santé.
3 Carte de Professionnel d’établissement.
4 Certificat Serveur d’application.
282
Tableau 1 : Les espaces structurés du DMP.
Table 1: Structured spaces of the EMR.
Tableau 2 : Un exemple de classement des documents.
Table 2: An example of classification of the documents.
4Synthèse
4Synthèse
4Traitement
4Traitement
et soins
et soins
u Comptes-rendus
4Comptes-rendus
4CR
d’accouchement
4Biologie
4CR
d’acte diagnostique (autre)
4Prévention
4CR
d’acte thérapeutique (autre)
4Certificat
4CR
d’admission
4CR
d’anesthésie
4CR
de bilan fonctionnel (par auxiliaire médical)
4CR
de consultation pré-anesthésique
4CR
de passage aux urgences
4CR
de réunion de concertation pluridisciplinaire
4CR
de télé-médecine (télé-consultation)
4CR
hospitalier (séjour)
4CR
opératoire
4CR
ou fiche de consultation ou de visite
4Imagerie
médicale
4Documents
ajoutés par le patient
• Quel format pour les documents du DMP ?
Les documents peuvent être saisis en texte libre (petit
traitement de texte intégré au DMP). Ce n’est clairement
pas la cible pour les professionnels de santé, puisque l’on
vise l’accès direct du DMP via les logiciels métier.
Les documents peuvent être ou numérisés ou provenir
directement des logiciels des professionnels de santé ou
du dossier patient d’un établissement de santé.
Enfin, des images peuvent être stockées dans le DMP.
Le poids unitaire de chaque document doit être inférieur
à 5 Mo5. Des documents peuvent être rendus non visibles
pour le patient (résultats d’analyse ou diagnostic) dans
l’attente d’une consultation d’annonce préalable.
Le patient dispose à sa convenance de son espace
personnel.
- Carte de Professionnel de Santé
- Carte de Professionnel d’établissement
- Certificat Serveur d’application
- Les formats de fichiers acceptés par le DMP sont : jpeg,
jpg, txt, pdf, rtf, tif, tiff.
• Consulter un DMP, qui consulte et quoi ?
Le professionnel de santé, autorisé par le patient et
authentifié par sa carte CPS, peut lire le DMP dans la
limite de ses compétences professionnelles (les droits de
consultation en fonction de la profession exercée sont
définis dans une matrice d’habilitation(4)). Ainsi, les professions médicales et les biologistes ont accès à l’ensemble du
contenu du DMP. Pour les autres, la matrice d’habilitation
donne accès aux documents utiles à la prise en charge de
leur patient.
Les droits sont élargis pour le médecin traitant du DMP(5).
4Lettre
4Imagerie
283
médicale
- Médecin Traitant
Le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion
du DMP (article L 162-5-3 du code de la Sécurité Sociale).
Conformément à la loi, le médecin traitant peut se déclarer
comme tel dans le DMP de son patient ; un patient peut
aussi déclarer un médecin comme médecin traitant dans son
DMP. Le médecin traitant exerce des fonctions spécifiques
dans le DMP : il peut consulter l’historique des accès et
actions, lire les documents masqués, ou rendre de nouveau
visible un document.
A noter : les informations qui figurent dans le DMP ne valent
pas déclaration de médecin traitant auprès de l’Assurance
Maladie. Elles ne dispensent pas le patient d’effectuer les
démarches habituelles pour déclarer un médecin traitant.
- Le patient
Il peut tout consulter sauf des informations sensibles (entretien avec médecin préalable).
5 Les formats de fichiers acceptés par le DMP sont : jpeg, jpg, txt, pdf, rtf, tif, tiff.
de sortie
- Cas particuliers des urgences et de la régulation médicale
4 Les urgences
« Si la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté et
si les circonstances le nécessitent, l’urgentiste authentifié
avec sa carte CPS peut décider, dans l’intérêt du malade,
d’accéder à son DMP sans avoir recueilli son consentement préalable. Ce mode dit « bris de glace » doit être
motivé. Cet accès sans le consentement du patient est
encadré par l’article L 1111-17 du Code de la Santé
Publique. Le patient peut s’opposer préalablement à un
tel accès à son DMP. Dans ce cas, l’accès en mode « bris
de glace » sera refusé par le système »(3).
4
La régulation médicale
« Les médecins régulateurs en charge des appels d’aide
médicale d’urgence (SAMU) peuvent, sauf opposition
préalable du patient, consulter le DMP d’une personne
qui sollicite ce service. L’accès à la carte Vitale étant par
définition impossible dans ce cas, le service de régulation
médicale est doté d’un certificat d’authentification particulier, permettant au médecin régulateur d’interroger la
base des titulaires d’un DMP et, après vérification, de
consulter le DMP du patient concerné (article L 1111-17
alinéa 2) »6.
• Gérer le DMP :
Qui gère le DMP ? Le patient peut ajouter des documents
dans son espace personnel et peut en masquer certains ou
en faire masquer par un professionnel de santé. Il accède à
l’ensemble des traces (visualiser qui est venu consulter et/
ou modifier le DMP).
Il gère les droits d’accès à son DMP, peut demander la
suppression d’un document, voire sa destruction ou celle
complète de son DMP (droit à l’oubli), ou simplement sa
fermeture, les données étant dans ce cas conservées 10 ans
et ce DMP pouvant être rouvert.
agences régionales de santé (ARS) et les établissements de
santé font connaître et contribuent à la création de DMP.
En avril 2011, l’accès direct par les patients est opérationnel.
Puis, de nouveaux appels à projet adhèrent au dispositif
de déploiement : d’abord en novembre, 33 établissements
pilotes dont 4 dans la région Centre (centres hospitaliers
de Bourges, Chartres et Issoudun ainsi que la polyclinique
de Blois) et ensuite en décembre, 10 régions supplémentaires dont le Centre via les Groupements de Coopérations
Sanitaires (GCS).
Les GCS, dont le GCS TéléSanté Centre, jouent le rôle
de maitrise d’ouvrage régionale en charge des systèmes
d’information de santé et regroupent principalement les
principaux établissements de santé publics et privés et
concourent sous l’impulsion des ARS à la mise en œuvre
d’une politique régionale dans ce domaine.
Les déclinaisons dans la région Centre
Déploiement via l’ASIP et le GCS TéléSanté Centre
• Un bassin d’expérimentation : AMBOISE.
Sur le bassin d’Amboise, le souhait des professionnels de
santé est, d’emblée, de développer des usages spécifiques
d’utilisation du DMP :
1- Le volet de synthèse médicale (VSM).
Pour les médecins généralistes le champ du DMP est
trop large (les huit domaines), aussi ils émettent le souhait
qu’un volet de synthèse médical soit généré à partir de leur
Tableau 3 : Le contenu structuré du volet de synthèse
médicale.
Table 3: The structured content of the component of the
medical summary.
Rubrique
Coordonnées patient
Coordonnées MT
LES PHASES DE DÉPLOIEMENT DU DMP__
Après le vote de la loi HPST et la mise en place des
nouvelles instances de gouvernance et la mise en
œuvre (cf. supra), le DMP est officiellement inauguré le
5 janvier 2011 par le ministre en charge de la santé et
l’ASIP entreprend de le déployer au niveau national.
Le déploiement national
Une phase d’amorçage concerne quatre régions (Alsace,
Aquitaine, Franche-Comté et Picardie), dans lesquelles les
Date de mise à jour
Pathologie en cours et Antécédents (ATCD) personnels (y compris
allergie et intolérance médicamenteuses) et facteurs de risque (FdR)
(comprenant : ATCD familiaux; FdR liés au mode de vie (Alcool,
tabac, activité physique, alimentation).
FdF professionnels)
Traitement au long cours
Points de vigilance (ou points d’attention)
(rédigés en texte libre par le MT)
Signature (en cas d’impression)
6 Le DMP peut être retrouvé à partir de la carte Vitale, de l’identifiant national de santé calculé (INS-C), ou de critères tels que le nom, le prénom et l’âge.
284
outil de gestion de leurs patients et transmis à la demande
automatiquement dans le DMP.
Le contenu du VSM a ensuite fait l’objet de travaux à la HAS
pour arriver en octobre 2013 à une définition métier,
reprise par l’ASIP Santé et intégrant le cadre d’Interopérabilité des systèmes d’information de santé (SIS) (Tableau 3)(6).
2- De même, dans les EHPAD est montré l’intérêt de
transférer le dossier de liaison d’urgence dans le DMP. En
effet, le DLU reprend les éléments du Volet de Synthèse
Médicale en y ajoutant une grille de dépendance de la
personne âgée, et les directives anticipées.
3- Enfin, pour parfaire l’utilisation de cet outil, il est indispensable de favoriser la lecture des DMP :
- par la régulation et les services d’urgence du 37 et du 41 ;
- par les autres professionnels de santé.
L’ensemble des médecins généralistes et les établissements
du territoire participent ainsi à la création et à l’alimentation
des DMP, dont trois établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) d’Indre-et-Loire et
trois autres du Loir-et-Cher car partie intégrante du bassin
de vie d’Amboise.
Dès le départ du projet d’expérimentation, la consultation
du DMP a été recherchée afin d’obtenir immédiatement
une valeur d’usage.
C’est sur la base de cette expérimentation que le bassin
d’Amboise a été retenu par l’ASIP Santé.
• Un bassin pilote de déploiement : l’INDRE.
Avec pour finalité la création et l’alimentation de DMP
par de nombreux partenaires, ainsi douze établissements
de santé publics-privés dont le CH d’Issoudun pilote, des
cabinets de radiologie, les médecins libéraux, les réseaux de
soins et les représentants des usagers au sein du Collectif
interassociatif sur la Santé (CISS).
Déploiement via l’ARS du Centre-Val de Loire7 avec le
GCS TéléSanté Centre
Le déploiement du DMP partout et par tous a montré ses
limites et la difficulté de pérenniser le déploiement.
Les établissements pilotes sont entrés dans la démarche
grâce aux crédits octroyés, mais la dynamique générale de
déploiement tarde à s’enclencher. Quant aux professionnels
de santé libéraux, leur adhésion à la démarche est variable
d’un territoire à l’autre, le périmètre du DMP leur paraissant
trop large et leurs outils de gestion inadaptés pour une utilisation simple et optimum (cf. en infra les analyses).
L’expérience a néanmoins servi à montrer aux différents
praticiens l’intérêt d’informations de synthèse dans le DMP.
Aussi, le Directeur général de l’ARS du Centre-Val de Loire
a souhaité que la création et l’alimentation de DMP soient
généralisées avec un usage spécifique via les EHPAD par le
dépôt du dossier de liaison d’urgence (DLU) dans le DMP.
En effet, parmi les enseignements issus de la canicule
de 2003, il a été constaté qu’une synthèse des données
de santé d’une personne était indispensable quand son
état de santé justifiait soit un appel au service de régulation d’urgence (le « 15 ») soit une prise en charge dans
un service d’urgence. Dès 2004, une circulaire ministérielle
préconisait la constitution dans tous les EHPAD d’un DLU
par patient. Le DLU comprend une partie administrative, la
synthèse de l’état de santé du résident (traitements antécédents, allergies, ...) ainsi que ses directives anticipées et les
informations de la grille AGGIR.
L’action impulsée par l’ARS et portée par le GCS TéléSanté
Centre consiste dans chaque EHPAD soit à transformer le
DLU du format papier en version numérique et en format
PDF pour le déposer ensuite dans le DMP préalablement
créé, soit à l’extraire du logiciel de gestion et à le transférer
vers le DMP.
Déploiement du DMP en région Centre
Dé ce mb r e 2 0 1 1
Ré g ion
Re te n u e
A p p e là
Pr oj e ts A S I P
B as s in d e
l’ I n d r e
B as s in
d ’ A mb ois e
Octob r e 2 0 1 2
E x te n s ion
au B e r r y :
In d re +
Ch e r
2014
2 0 1 3
1- Décision ARS : priorité EHPAD
2 - G r p e T r av ail Fé d é r ation s +
M é d e cin s coor d on n ate u r s + Collè g e
M é d e cin e d ’ U r g e n ce
3 - Ré u n ion s s e n s ib ilis ation A RS / G CS
A x e g é r on tolog iq u e / PRS
DM P / T é lé mé d e cin e
4 - A ccomp ag n e me n t 3 9 E H PA D
d u B e rry
Généralisation
du déploiement
à l’ensemble des
EHPAD de la région
60 EHPAD par
trimestre
Territoire PAERPA
Expérimentation :
VSM : volet synthèse médicale
DLU : dossier de liaison d’urgence
= VSM + grille AGGIR + directives anticipées
PAERPA : Personnes âgées en risque de perte d’autonomie ;
GCS : groupement de coopération sanitaire ;
PRS : Projet Régional de Santé.
Figure 1 : Le processus de déploiement.
Figure 1: The deployment process.
Ce déploiement s’est progressivement mis en œuvre dans
l’Indre à partir d’octobre 2012 pour s’étendre au Cher
en 2013. Ainsi, dans ce nouveau bassin pilote du Berry,
80 EHPAD étaient concernés ainsi que les « Centre 15 »
et l’ensemble des centres hospitaliers ayant un service
d’accueil d’urgence (Figure 1).
7 En application de la LOI n° 2015-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et départementales et modifiant le
calendrier électoral, l’appellation de la Région Centre est modifiée en Région Centre-Val de Loire ; il en est de même pour l’ARS.
285
1 département par trimestre en 2014
Environ 60 EHPAD par département
3 J/H par EHPAD
Plus de 800 professionnels formés
Résultats au 10/11/2014
7 9 , 5 % d e s E H PA D
d e la r é g ion
1 2 0
1 0 0
8 0
6 0
4 0
N b r e d ’ E H PA D
2 0
ion
n
en
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tio
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A li
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0
é r
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Une méthode de déploiement
Sept semaines avant le début du trimestre, le Directeur général
de l’agence régionale de santé (DGARS) par courrier informe
les directeurs des établissements concernés de la démarche en
explicitant le contexte et les objectifs. Parallèlement le GCS
Télésanté Centre invite les responsables et professionnels à
une réunion d’information pour détailler les fondamentaux et
les modalités de ce déploiement. Durant cette réunion sont
expliqués les pré-requis pour l’établissement, à savoir la mise en
place d’une équipe projet, les modalités de gestion interne pour
l’acquisition des CPS en lien avec le GCS facilitateur avec l’ASIP8
pour une fourniture rapide de celles-ci. Concernant l’équipement informatique, plusieurs possibilités pour les directeurs :
soit leur outil de gestion intègre la création, l’alimentation et la
visualisation d’un DMP, soit dans le cas contraire ils disposent
de modalité d’accès au site DMP via Internet ou ils utilisent
un ordinateur portable prêté par l’ARS (le Tout en Un) pour
récupérer les DLU en PDF, créer le DMP et y verser le DLU.
La réunion « de lancement » regroupe l’ensemble des acteurs
concernés : EHPAD, service d’accueil des urgences (SAU)
et Centre 15, Conseil Général, organismes tutélaires, ARS.
Après cette réunion, des rendez-vous téléphoniques spécifiques permettent de valider les procédures d’organisation
internes ainsi celles concernant les personnes habilitées à
la création du DMP ou au recueil du consentement, celles
relatives à l’équipement informatique matériel et logiciel
et aux choix techniques retenus, enfin celles concernant
l’acquisition des CPS.
Le GCS Télésanté Centre peut également intervenir à la
demande de l’établissement pour aider à la réflexion sur
l’évolution de l’organisation interne de l’établissement liée
à la mise en place du DMP. Si nécessaire, un technicien
DMP en EHPAD
Pr
La maitrise d’ouvrage déléguée par l’ASIP et par l’ARS du
Centre : l’équipe du GCS chargée de ce déploiement s’est
progressivement étoffée entre 2012 et 2014 pour accompagner les établissements de santé et les EHPAD de chaque
territoire de santé.
se
ns
ib i
lis
La mise en œuvre de ce déploiement
procède à la mise à niveau des postes devant utiliser le
DMP : mise à jour des composants logiciels spécifiques à la
lecture des cartes Vitale et CPx, installation des lecteurs de
cartes, mise à jour de certains logiciels.
Quand l’établissement a mis à niveau son organisation
et réglé l’ensemble des problèmes matériels, une assistante chef de projet se déplace pour former le personnel
et apporter les derniers conseils lui permettant d’être
autonome dans le processus de création et de versement du
DLU dans le DMP (Figure 2).
Les résultats au 10/11/2014 montrent l’évolution positive
en Indre-et-Loire ; on peut constater le nombre important
d’EHPAD en capacité de créer des DMP et ceux engagés
dans la démarche (Figure 3).
Re
fu s
N o
n s
en
s ib
ilis
é
Les enseignements tirés par cette expérimentation dans le
Berry ont permis de développer une méthodologie standardisée pour les autres départements de la région. Ainsi, la
généralisation s’est mise en place en 2014 avec l’accompagnement du GCS durant un trimestre : l’Indre-et-Loire
au 1er trimestre et l’Eure-et-Loir au 2ème trimestre. En raison
des congés d’été, le deuxième semestre 2014 est consacré
au déploiement dans les territoires de santé du Loir-et-Cher
et du Loiret, tandis que le Berry bénéficie aussi d’un dernier
appui du GCS.
3J/H par EHPAD = temps d’intervention pour une personne > une personne
à temps plein durant 3 jours.
Figure 2 : Le constat du déploiement en région Centre.
Figure 2: The observation of the deployment in the région Centre.
EHPAD
30
29
25
20
15
16
10
10
7
5
0
4
0
1
2
3
4
Figure 3 : Le déploiement en Indre-et-Loire.
Figure 3: Deployment in Indre-et-Loire.
8 Mise en place d’un « circuit court » entre DT ARS, GCS et ASIP Santé pour l’obtention des cartes CPx.
286
La méthodologie mise en œuvre porte ses fruits, car pour
le 1er semestre 2014 les résultats sont très encourageants
dans les territoires de santé d’Indre-et-Loire et d’Eure-etLoir (Tableaux 4 et 5 et Figure 4).
Parallèlement le GCS intervient auprès des services de
régulation et de l’ensemble des établissements de santé
ayant un service d’accueil d’urgence afin que la lecture des
DMP soit systématisée (Figure 5).
De plus, à la demande de l’ARS, une action expérimentale
de déploiement du DMP est en cours de réalisation par le
GCS Télésanté Centre au bénéfice des SSIAD d’Indre-etLoire et des infirmières et infirmiers libéraux concernés par
la prise en charge des personnes âgées. Ce déploiement
est réalisé durant le second semestre 2014 avec la même
méthodologie mise en œuvre dans les EHPAD (Figure 6).
Déploiement du DMP dans les SSIAD d’Indre et loire
Activité DMP en Eure-et-Loir
25 Antennes de SSIAD concernées :
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1 8 d é j à f or mé s : 4 2 p r of e s s ion n e ls
IDE libéraux :
Par te n ar iat av e c U RPS I DE L :
50 sessions de formation planifiées
9 2 I DE L f or mé s au 1 0 / 1 1 / 2 0 1 4
7 0
6 0
5 0
4 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
3 0
10 11 12 13 14
2 0
1 0
Nbre ES
DMP créés
DMA alimentés
Activité DMP en Indre et Loire
0
-1 0
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
L oir e T ou r ain e
T ou r ain e Cô té S u d
L oir e N atu r e
G r an d T ou r s
Ch in on ais
Ratio Nb IDEL formés / nb total IDEL par pays en Indre et Loire
Figure 6 : Le déploiement du DMP dans les SSIAD
d’Indre-et-Loire.
Figure 6: The deployment of the EMR in the SSIAD of Indreet-Loire.
01-08-13
01-07-13
01-06-13
01-05-13
01-04-13
01-03-13
01-02-13
01-01-13
01-12-13
01-11-13
01-10-13
01-09-13
01-08-13
01-07-13
URPS : Unions Régionales des Professionnels de Santé ;
IDE : Infirmiers diplômés d’état ; IDE L : IDE Libéraux.
Figure 4 : Focus sur l’évolution d’activité en Eure-et-Loir
et en Indre-et-Loire.
Figure 4: Focus on the activity development in Eure-et-Loir and
Indre-et-Loire.
Consultation du DMP aux urgences et SAMU
Déploiement concomitant des SAMU et SAU
sur les 6 départements
Etat d’avancement au 10/11/2014
5 des 6 samu de la région
80 % des SAU de la région
9
7
29
6
5
30
4
Samu
Urgence
3
25
2
1
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ns
ib i
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Pr
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15
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n
0
20
10
16
10
7
4
5
Figure
5 : Déploiement du DMP aux Urgences et au SAMU.
Figure
5: Deploying the EMR in ED (emergency department)
0
0
1
2
3
4
and UAS.
Les freins identifiés depuis 2013.
• Freins politiques
- Absence de communication nationale sur le DMP,
notamment auprès du grand public ;
- communication délétère et polémique autour des rapports
de la Cour des Comptes ;
- pas d’orientation politique clairement annoncée : en attente
de positionnement de la part du Ministère de la Santé.
• Freins industriels
Offre industrielle faible et frilosité des éditeurs à engager des
ressources pour rendre leurs logiciels DMP compatibles.
EHPAD
8
Les difficultés liées au déploiement
287
• Freins liés aux établissements
- Projet non porté par la direction ;
- pas de médecin coordonnateur ;
- manque de temps ;
- niveau d’informatisation non homogène entre établissements,
certains n’ayant pas encore de dossier patient informatisé :
> logiciel non DMP compatible ;
> problème de commande de lecteur de carte Vitale.
- niveau de mise à jour des DLU hétérogène ;
Tableau 4 : Évolution des créations et alimentations de DMP.
Table 4: Evolution of the creations and supplies of EMR.
Date
(source : stat hebdo ASIP)
Département
Nbre d’établissements
08/07/2013
28 (*)
05/01/2014
06/04/2014
06/07/2014
24/08/2014
En cumul, DMP
Créés
alimentés
4
1 480
543
37
10
53
2
28
5
1 519
578
37
11
356
12
28
5
1 524
590
37
31
659
212
28
33
1 742
691
37
41
1 238
513
28
33
1 866
730
37
41
1 387
675
NB : cumul inversé : sur 191 186 ordonnances chroniques contenant des psychotropres, 53,63 % n’en contiennent qu’un, 83,61 % en contiennent 1 ou 2. On peut aussi
exprimer que 46,37 % en contiennent 2 ou plus.
(*) le CH de Chartres a été établissement pilote d’où le nombre de DMP plus élevé comparé au 37.
Tableau 5 : Focus sur l’Eure-et-Loir et l’Indre-et-Loire.
Table 5: Focus on Eure-et-Loir and Indre-et-Loire.
Eure-et-Loir
Indre-et-Loire
Nombre
d’établissements
DMP Créés
(en cumul)
DMP Alimentés
(en cumul)
Nombre
d’établissements
DMP Créés
DMP Alimentés
(en cumul)
08/07/2013
4
1 480
543
10
53
2
05/01/2014
5
1 519
578
11
356
12
06/04/2014
5
1 524
590
31
659
212
06/07/2014
33
1 742
691
41
1238
513
24/08/2014
33
1 866
730
41
1387
675
- pas ou très peu de ressources techniques informatiques
dans les établissements de petite taille type EHPAD, alors
que le niveau d’exigence s’accroit en ce domaine.
• Recueil du consentement qui a mis en exergue les difficultés liées aux personnes âgées
Altération des facultés cognitives, sans pour autant
bénéficier d’une mise sous tutelle, seule habilitée à
donner le consentement pour la création du DMP. Ce
problème n’est pas spécifique au DMP, mais le DMP a
été un révélateur de certaines situations non réglées à ce
jour sur ce sujet.
• Difficultés concernant la pérennité du dispositif
Les actions menées par le GCS TéléSanté Centre à la
demande de l’ARS du Centre consistent à accompagner
les acteurs dans la mise en œuvre de l’utilisation du DMP,
tant sur le plan organisationnel que technique, formation…
Il n’en reste pas moins qu’au-delà de ces actions, il appartient à chacun des acteurs de poursuivre cette mise en
œuvre et de s’approprier ce nouvel outil. Cette phase de
pérennisation est de la responsabilité de chaque professionnel de santé, de chaque directeur d’établissement et des
autorités en charge de l’organisation du système de santé,
tant sur chaque territoire qu’au niveau national.
288
Le bénéfice des actions menées ne pourra être réel que si
chaque acteur continue d’abonder le dispositif DMP afin
que son soit usage soit permanent : il appartient donc à
chacun de contribuer à atteindre un seuil critique permettant d’en apprécier le bénéfice à grande échelle.
Aussi, après avoir parcouru la genèse du DMP, relevé les
différents composantes de ce nouvel outil et vu le déploiement spécifique en région Centre, il est opportun de
préciser ce que pourrait être son devenir.
été alloués à l’élaboration du DMP s’élève à 500 millions
d’euros (M€). Plus globalement et au niveau national, sur
l’exercice 2012, plus de 44 M€ ont été consommés sur
les recettes attribuées au Fonds d’intervention de la qualité
et de la coordination des soins (Fiqcs) dont 34,74 ont été
consacrés au financement du DMP contre 45,5 M€ en
2011 et 43,9 en 2010. Le conseil note qu’un surplus de
financement de 0,8 M€ du Fiqcs a été acté dans le compte
financier 2012 de l’Asip Santé. Surplus qui sera « déduit par
la Cnamts des versements 2013 » à l’agence, est-il précisé.
LES PERSPECTIVES _____________________
• Selon l’Asip Santé (dépêche HOSPIMEDIA 13/01/2014) :
L’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip
Santé) publie un mémorandum sur les « données exactes » de
ce dossier. Ainsi, l’agence indique que le coût du projet DMP
s’établit à 187 M€ depuis 2005. Dans le détail, sur la phase
initiale de recherche et de développement, débutée en 2005,
l’assurance maladie a versé au Groupement d’intérêt public
chargé du DMP (GIP DMP) une somme totale de 92 M€ sur
les exercices 2005, 2006, 2007, 2008 et 2009. Une somme
qui a été versée via le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville
(Faqsv), le Fonds d’intervention de la qualité et de la coordination des soins (Fiqcs) et le Fonds national de gestion administrative (FNGA). Sur ces 92 M€, 90 millions ont été affectés à
la préparation et à la conception du DMP. S’en est suivie la
phase de construction et d’amorçage qui a débuté en 2011
dans quatre régions pilote. Cette phase d’amorçage, indique
l’Asip Santé, a permis la création de 420 000 dossiers et a
fourni dans le même temps un retour d’expérience qui a mis
en évidence « les facteurs clés du succès d’un déploiement
généralisé ». De 2010 à 2013, l’assurance maladie a versé
à l’Asip Santé 152 M€ dont 97 millions dédiés au DMP.
L’Asip Santé rappelle également que la Cour des comptes
a estimé à 44 M€ le coût des actions menées à l’échelon
régional pour la mise en œuvre des projets concernant les
dossiers médicaux partagés. Relevant d’initiatives locales et
« sans lien avec le projet DMP », souligne-t-elle, leur coût
« ne peut être imputé au DMP, dont la création a justement
pour objet de faire disparaître ce genre de centre de coûts »
L’ASIP Santé précise que ces chiffres sont documentés et
vérifiés.
Globalement, au niveau national, les résultats en termes de
nombre de DMP et de son utilisation courante, n’ont pas
été à la hauteur des espérances des initiateurs de ce projet
(en juin 2014, 470 000 dossiers créés - source ASIP Santé).
D’un avenir incertain…
Force est aussi de constater une convergence assez pessimiste sur l’avenir de ce dispositif de déploiement, dont le
caractère universel est loin d’avoir été mis en œuvre et
encore moins approprié par les professionnels de santé.
Quelques constats concrets :
Le débat sur les coûts du DMP
• Selon la Cour des comptes :
Le rapport de la Cour des comptes de juillet 2012, concernant le coût du DMP depuis sa mise en place, relève la
grande disparité des financements nationaux auxquels
s’ajoutent ceux apportés par certaines ARS accompagnant
des déploiements spécifiques ou des prémices de déploiement, l’ensemble de ceux-ci se révélant à terme très disparates entre les régions françaises.
« L’évaluation minimale à fin 2011 des coûts totaux liés
au DMP, hors dispositifs hospitaliers pour la partie non
subventionnée par l’ASIP, est donc de l’ordre de 210 M€.
Une approche en comptabilité analytique de l’ensemble des
dépenses précitées aboutirait à un chiffre plus élevé, sans
qu’une fourchette puisse valablement être estimée.
L’absence de suivi financier précis et l’impossibilité à consolider le montant des fonds publics considérables consacrés,
sous de multiples formes et par un grand nombre d’acteurs,
au DMP n’est pas seulement très gravement préjudiciable
à l’appréciation de son coût réel. Elles traduisent aussi un
défaut de stratégie claire et de méthode particulièrement
anormal ». (cf. pages 52-53).
• Selon le Conseil national pour la qualité et la coordination
des soins (CNQCS) (dépêche Hospimedia 06/01/2014) :
Dans le cadre du rapport d’activité 2012, le CNQCS note
que depuis 2004 le montant total des financements qui ont
289
Le rapport annuel de la Cour des comptes
Dans son rapport annuel de 2013, la Cour des comptes,
assez critique dans son chapitre 5 intitulé « Les télé services
publics de santé : un pilotage toujours insuffisant », insiste
(pages 377 à 380) sur la nécessité d’« accélérer » la
démarche de déploiement du DMP. Elle constate aussi avec
regret l’absence de convergence entre la CNAM et l’ASIP
quand, lors de l’élaboration de la convention médicale de
juillet 2011, dans le cadre de rémunération à la performance, a été instaurée la mise en place d’un volet médical
de synthèse (VMS) mais sans référence au DMP, aussi les
éditeurs de logiciels ont préféré prioriser le versant (VMS)
plutôt que son intégration au DMP…
...Vers une relance par la stratégie nationale de
santé (SNS)…
Les prémices de la SNS
A un moment où la fin du DMP était même envisagée,
le rapport Cordier en juillet 2013 apporte une nouvelle
contribution.
Est mis en exergue au niveau des constats :
« la déjà trop longue « histoire du DMP » : imprécisions sur la
nature et les objectifs, défaut d’adhésion des professionnels
de santé et des associations d’usagers, lourdeur du dispositif,
ergonomie insatisfaisante, faible valeur d’usage, manque de
soutien durable tant politique qu’institutionnel, pilotage à
plusieurs pilotes, avec pour autant des expériences réussies
dans quelques régions.
Au niveau des préconisations « Aider à la transmission
d’informations entre professionnels de santé » :
- cibler une première étape de développement d’un DMP sur
un contenu socle (biologie, médicaments, volet médical de
synthèse, compte rendu d’hospitalisation) pour les malades
chroniques et les personnes âgées en perte d’autonomie,
puis pour les femmes enceintes et les jeunes enfants ;
- recentrer… « sur la coordination des soins par et pour
les professionnels, en soutien de la stratégie nationale de
santé, et en l’articulant avec les projets en cours (volet
médical de synthèse, dossier pharmaceutique, messagerie
sécurisée, territoire et hôpital numérique) ».
« Au total :
- la transmission d’informations entre professionnels de
santé doit devenir un élément culturel, parce qu’elle fait
intégralement partie du soin et de l’accompagnement ;
- la nécessité est reconnue d’une homogénéisation des
règles de partage et d’échange quel que soit le lieu de soin ».
A force de constats négatifs, de rapports successifs, d’atermoiements sur la stratégie industrielle et sur les priorités
envers les publics et les professionnels de santé concernés,
on aurait pu craindre la fin programmée du DMP. Cependant
la stratégie nationale de santé est annoncée en septembre
2013 par Madame la Ministre des affaires sociales et de la
santé qui a souhaité une inflexion majeure dans la stratégie
de déploiement du DMP.
Le public ciblé par ce DMP 2 concernera donc en priorité
les personnes en affection de longue durée (ALD), celles
ayant des pathologies cardio-vasculaires et surtout les
personnes âgées en particulier celles concernées par les
expérimentations « PAERPA » (personnes âgées en risque
de perte d’autonomie) dont la généralisation est à terme
prévue sur l’ensemble du territoire.
Enfin, une évolution juridique importante est envisagée, car
même si le DMP reste sous la responsabilité du patient, le
Dossier médical passerait de « personnel » à « partagé » pour
bien montrer sa finalité : être un outil aidant au partage
d’informations et à la coordination des soins.
Cette stratégie nationale de santé sera intégrée à la future
loi de santé publique, dont la discussion est prévue au
1er trimestre 2015. De plus, la gouvernance de projet DMP
sera transférée de l’ASIP santé vers la CNAM-TS pour une
plus grande efficacité auprès des professionnels de santé
libéraux.
…A une nouvelle dynamique…
Le projet de loi Santé
Présenté au Conseil des ministres le 15 octobre 2014, il
reprend des dispositions concernant le DMP et la coordination des soins (article 25).
Cet article refonde le dispositif de Dossier Médical Personnel
(DMP). Ce dossier médical, désormais nommé dossier
médical partagé, est un outil essentiel de la coordination
des prises en charge ; sa mise en œuvre est confiée à l’assurance maladie, « mieux à même d’en assurer le déploiement
effectif ».
L’article précise les conditions de création d’un DMP, désormais recentré prioritairement sur les patients chroniques,
par un professionnel ou un établissement de santé avec le
consentement du patient, ainsi que les documents ayant
vocation à être versés au DMP. Il fixe les conditions d’accès
au DMP avec le consentement du patient et précise le rôle
particulier du médecin traitant et notamment sa capacité à
accéder à l’intégralité du DMP de son patient.
Cet article précise aussi l’agrément nécessaire à l’hébergement des données de santé recueillies avec le consentement
de la personne concernée.
Ce projet de loi sera en discussion au Parlement au
1er trimestre 2015. La CNAM-TS prendra la relève de
l’ASIP santé après le vote de cette loi et la publication des
textes réglementaires nécessaires à son application. Le
portage de la gouvernance du DMP, auprès des professionnels libéraux, par la CNAM-TS ne pourrait être effectif
qu’au début de 2016.
Qu’en sera-t-il du déploiement du DMP durant cette période
transitoire ?
Quel sera le rôle des ARS ?
Indépendamment des questionnements inquiets sur un
avenir par définition incertain, il est encourageant de relever
certaines informations positives :
Le sondage Opinion Way
Les français et les médecins plus favorables à l’utilisation
du DMP (cf. le sondage Opinion Way(7) de septembre 2014
pour le SML).
290
Parmi un certain nombre de thèmes concernant la
prévention, le tiers payant et la mise en place du médecin
traitant, le « grand public » et les médecins interrogés9
avaient à se prononcer sur la relance du DMP prévue
dans le projet de loi sur la santé.
Les réponses (à partir de la page 12) montrent un intérêt
certain du grand public et un intérêt plus mitigé mais
néanmoins positif des médecins libéraux interrogés
(Tableau 6).
Tableau 6 : Les résultats essentiels du sondage.
Table 6: Key survey findings.
La mise en place du DMP…
Grand public
Médecins
libéraux
oui tout à fait - oui plutôt
Facilitera le travail des
professionnels de santé
90 %
56 %
Est un élément essentiel du
parcours de soins coordonnés
89 %
53 %
Permettra une meilleure prise
en chargé des patients
89 %
63 %
Sera source d’économie pour la
Sécurité sociale
73 %
41 %
Est une menace pour la vie
privée des patients
34 %
56 %
La messagerie sécurisée de santé (MSS)
Il y a lieu enfin de préciser que depuis le dernier trimestre
2014, l’ASIP santé diffuse au niveau national un nouvel
outil : la messagerie sécurisée de santé (MSS)(8). Cela
consiste pour l’ensemble des professionnels de santé ayant
une CPS à pouvoir échanger entre eux dans un espace dit
de confiance avec des outils de messagerie habilités par
l’ASIP via un réseau sécurisé.
Les messageries sécurisées de santé vont nécessairement se
développer ; les opérateurs de téléphonie ou spécialisés en ce
domaine étant actuellement en relation avec l’ASIP pour être
habilités eux-mêmes à la diffusion de ce service.
Ainsi, l’utilisation concomitante de cet outil de communication
avec celui du DMP doit permettre aux professionnels de santé d’avoir une meilleure connaissance partagée de la situation
d’un patient et ainsi d’apporter une réponse la mieux adaptée
et coordonnée (Figure 7).
Un outil de partage
Comp te -r e n d u
H os p italis ation
Centres
Hospitaliers
In fo
p atie n ts
Professionnel
de santé libéral
U s ag e r s
V ole t d e
s y n th è s e
mé d icale
Dos s ie r
d e liais on
d ’ u r g e n ce
Comp te -r e n d u
imag e r ie
M é d e cin
d ’ u r g e n ce
La dynamique PRADO
Pour être le plus exhaustif possible, il faut aussi souligner
l’initiative de la CNAM-TS qui, sans attendre l’application de la nouvelle loi de santé, déploie, via les CPAM
et leurs délégués médicaux, la procédure de création
de DMP par le biais des Programmes d’aide au retour
à domicile (PRADO). Actuellement trois dispositifs
PRADO existent : maternité, insuffisance cardiaque et
orthopédie. Pour PRADO-orthopédie, un protocole se
met en place, via la CPAM entre l’établissement hospitalier, le patient, le médecin généraliste et les autres professionnels de santé concernés, pour organiser le retour à
domicile et créer dans ce cadre un DMP servant comme
souhaité à la coordination des soins.
Cette procédure se met en place très progressivement
avec cependant très peu de patients concernés, il n’y
aura pas d’effet volume à attendre de ce programme,
mais le déploiement d’une pratique, d’un usage avec un
ensemble de professionnels utilisant eux aussi les mêmes
et nouveaux outils.
Etablissement
médico-social
E x : Fich e d e
r e n s e ig n e me n ts DM P
MESSAGERIE SECURISEE
SANTE
Figure 7 : Un outil de partage.
Figure 7: A sharing tool.
L’Agence régionale de santé du Centre-Val de Loire a anticipé
le déploiement organisé du DMP(9) auprès du public cible des
personnes âgées puis sur le territoire expérimental PAERPA.
La poursuite de ce dispositif conforte son positionnement
pour une politique volontariste envers les professionnels de
santé, les établissements sanitaires et médico-sociaux afin
que tous augmentent leur engagement dans le déploiement
du DMP afin de favoriser une meilleure coordination de la
santé des patients.
n
Liens d’intérêts : les auteurs n’ont déclaré aucun lien d’intérêt concernant cet article.
Les termes de ce document n’engagent que leurs auteurs et non les institutions les concernant.
9 Echantillon de 1068 Français représentatifs de la population française âgée de 18 ans et plus. Echantillon de 1330 médecins libéraux interrogés en ligne.
291
LISTE DES ABRÉVIATIONS ____________________________________________________
CNAM-TS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
DMP Dossier médical partagé (à l’origine et repris dans la future loi de santé)
Dossier médical personnel (depuis la loi HPST juillet 2009)
ASIP santé Agence des systèmes d’information partagés de santé
VSM Volet de synthèse médical
SAMU
CPx Carte de professionnel de santé (pour les professionnels médicaux ou
paramédicaux
Service d’aide médicale urgente = le service de régulation
médicale du centre hospitalier de référence (en général le
département) = le 15
DLU Dossier de liaison d’urgence (synthèse des informations essentielles d’un
résident en EHPAD) pour permettre une prise en charge plus rapide par
la régulation ou dans un SAU
GCS TéléSanté Centre Groupement de coopération sanitaire à disposition
de ses adhérents et maitrise d’œuvre de missions confiées par
l’ARS
MSS Messagerie sécurisée de santé
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
SIS
PRADO
Programme de retour à domicile
PAERPA
Personnes âgées en risque de perte d’autonomie
Système d’information de santé
SAU Services d’accueil d’urgence = les urgences des centres hospitalier
_______________________________________________________________________________
RÉFÉRENCES _______________________________________________________________
1.
Boaretto Y, Gagneux M, Cholley F, Dumas, Romenteau. Rapport
sur le Dossier Médical Personnalisé (DMP). Mission Interministérielle :
Inspection générale des Finances, des Affaires Sociales et, des Technologies de l’Information. Paris : Novembre 2007.
5.
Dossier médical personnel Gouvernement. (Page consultée le
10/06/2015). Votre patient et vous : des droits partagés sur le
DMP, [en ligne]. http://www.dmp.gouv.fr/professionnel-de-sante/
en-savoir-plus-sur-le-dmp/droits-partages-sur-le-dmp
2.
Gagneux M, Comble Ph, Folliet A de Kergommeaux L., Livartowski A, Loth A, et al. Mission de relance du projet de Dossier
médical personnel. Recommandations à la Ministre de la Santé, de
la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, pour un dossier
patient virtuel et partagé et une stratégie nationale des systèmes
d’information de santé. Paris : 23 avril 2008.
6.
Haute Autorité de Santé (HAS) et Agence des Systèmes
d’Information partagés de santé (ASIP Santé). Synthèse médicale :
volet de Synthèse médicale (VSM) élaboré à partir du modèle métier
de synthèse médicale. Octobre 2013
7.
Opinion Way. (Page consultée le 10/06/2015). La politique de
santé et la place des médecins libéraux en France, [en ligne].
http://www.opinion-way.com/pdf/sondage_opinionway_pour_sml_
les_francais_et_la_medecine_en_france_-_aout_2014.pdf
8.
MSSanté. (Page consultée le 10/06/2015). Les principes de MSSanté Tutoriel, [en ligne] https://www.mssante.fr/tutoriel/principes
9.
Dossier médical personnel Gouvernement. (Page consultée le
10/06/2015). Votre Carnet de Santé Informatisé, [en ligne].
http://www.dmp.gouv.fr/
3.
Agence des Systèmes d’Information partagés de santé (ASIP
Santé). Guide pratique du projet Dossier Médical Personnel en
établissement de santé. 2ème édition. Paris : Mai 2012
4.
Agence des Systèmes d’Information partagés de santé (ASIP
Santé). Matrice d’habilitations des professionnels de santé. Cadre
d’Interopérabilité des SIS, Couche Service - Volet Partage des
Documents Médicaux. Paris : Octobre 2012.
_______________________________________________________________________________
292

Le Dossier Médical Personnel (DMP) : exemple de déploiement

Transcription

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