Renseignements concernant le jeune - Camp St
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Renseignements concernant le jeune - Camp St
CAMP ST- DONAT INC Formulaire d'inscription Camp de Jour PÉR Réservé au secrétariat RP# RP# RP# RP# RP# RP# RP# Renseignements concernant le jeune: Nom du jeune__________________________ Prénom ____________________ F - M A-t-il déjà fréquenté le Camp St-Donat? oui Qui a la garde de l'enfant? père et mère non Date de nais________ Si oui, combien d'années ______ père mère tuteur Autre Spécifier Nombre de jeunes dans la famille _______ Parent/Répondant Nom: _____________________Prénom : _______________________ Lien avec le jeune:______________ Numéro d’assurance sociale : _______-_______-_______ obligatoire pour le relevé 24 (frais de garde) Adresse à St-Donat______________________________________ Apt _______ Ville ____________________________ Code postal ____________ Courriel Tél. Bur. ( ) Tél à St-Donat ( Cellulaire ( Adresse résidentielle (si différente) ) ) Apt Ville Code __________ Tél (_____)_______________ Si vous déménagez : Date du déménagement : ____________ Nouveau # téléphone : ( ) _________ Nouvelle Adresse:____________________________ Apt_____ Ville______________________ Code _________ DATES RÉSERVÉES: Nb Jours Semaine semaine À la carte cochez les journées désirées Fin de semaine cochez si oui Sem 1 23 juin-27 juin ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Sam ¨ Dim ¨ Sem 2 30 juin-04 juillet ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Non disponible Sem 3 07 juillet-11 juillet ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Sam ¨ Dim ¨ Sem 4 14 juillet-18 juillet ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Sam ¨ Dim ¨ Sem 5 21 juilet-25 juillet ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Non disponible Sem 6 28 juillet-01 août ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Sam ¨ Dim ¨ Sem 7 04 août-08 août ¨ 115$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Sam ¨ Dim ¨ Sem 8 10 août-14 août (4 jours) ¨ 92$ Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨ Non disponible FRAIS DE SÉJOUR: Je consens à défrayer 115$ pour chacune des semaines réservées (lundi au vendredi entre 7 :30 heures et 18 :00 heures incluant le dîner et les activités), 135$ pour 6 jours semaine, 152$ pour 7 jours semaine ou 27$ par jour si à la carte. J’accepte ¨ je refuse ¨ Signature Date : Les personnes ayant coché j’accepte, si elles ont complété en ligne, sont réputées avoir signé le formulaire. Étant donné que le Camp St-Donat, l’Association des Camps du Québec ou ses mandataires font des photos et / ou des films sur les activités de mon jeune pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires, telles brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp St-Donat Inc ou de l’Association des Camps du Québec. J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature Date : Vers quelle heure et qui est autorisé à venir chercher votre jeune (inscrire les noms) Nom et prénom Signature heures Il se peut au cours du séjour que nous allions en expédition, acceptez-vous que nous transportions votre jeune en camionnette, J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature du parent Par qui avez-vous entendu parler du camp? RÉSERVÉ AU SECRÉTARIAT FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR CAMP ST-DONAT INC IL EST IMPORTANT DE REMPLIR TOUTES LES SECTIONS PHOTO OBLIGATOIRE Nom (de l’enfant) Prénom (de l’enfant) No Assurance maladie Expire le Parent/Répondant Lien avec l'enfant Tél Résidence Tél Bureau ⎢Cellulaire DANS L’IMPOSSIBILITÉ DE VOUS REJOINDRE, À QUI DEVONS-NOUS TÉLÉPHONER? OBLIGATOIRE Nom/Prénom et lien avec l’enfant Tél Résidence Tél Bureau Tél Cellulaire PREMIÈRE PERSONNE DEUXIÈME PERSONNE Votre enfant souffre-t-il de l’une de ces maladies? Diabète – hypoglycémie oui non Asthme oui non Épilepsie oui non Hémophilie oui non Hyperactivité oui non Problèmes cardiaques oui non Énurésie (pipi au lit oui non Encoprésie (caca ) oui non Porte-t-il des couche culottes la nuit oui non Handicap oui non => Si oui, précisez quel handicap Autre maladie oui non => Si oui, précisez ALLERGIES : Votre enfant souffre-t-il d’allergies oui non Si oui, complétez cette section. À quoi est-il allergique? Quels sont ses symptômes? Cochez cases appropriées. Rougeurs Démangeaisons Éternuements Urticaire Nez qui coule Yeux larmoyants Enflures Difficulté à respirer Crise d’asthme Choc anaphylactique Autres (précisez) Connaît-il bien ses allergies & symptômes? Quel traitement doit-on administrer en cas de réaction allergique? Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit) pour ses allergies? Oui Non Si oui, qui peut l’administrer? Mon enfant Toute personne adulte responsable (Vous pouvez cocher les deux) AUTORISATION POUR DOSE D’ADRÉNALINE Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le camp à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à mon enfant selon la posologie suivante, Signature du répondant date Votre enfant a-t-il déjà eu une des maladies infantiles suivantes? Cocher Hépatite 5e Maladie Scarlatine Rougeole Coqueluche Varicelle Rubéole Oreillons A-t-il été vacciné? Méningite Cocher Hépatite MMR (Oreillons, rougeole, rubéole) DCT (diphtérie, coqueluche, tétanos) H1N1 Date du dernier vaccin contre le Tétanos ____ Prendra-t-il des médicaments durant son séjour? Nom du médicament oui non ______________ Si oui, spécifiez: Dose Quand Votre enfant peut-il participer à toutes les activités offertes au camp? oui non Sinon, spécifiez les activités qui lui sont interdites: Votre enfant porte-t-il des prothèses (ex. appareil auditif, dentaire, lunettes..) oui non Si oui, spécifier Pour filles seulement: Est-elle menstruée? oui non Si non, elle est renseignée oui non AUTORISATION : À être signée PAR UN RÉPONDANT sans quoi l’enfant ne pourra SÉJOURNER au camp ADMNISTRATION DES MÉDICAMENTS SANS PRESCRIPTIONS : Par la présente, j’autorise les personnes désignées par la direction du camp à administrer, en cas de besoin, toutes formes de médicaments sans prescriptions (médicaments en vente libre, ex: sirop contre la toux, Tylénol, Bénadryl ) ou médicaments homéopathiques que vous aurez remis au départ de votre enfant. Signature du répondant date ADMINISTRATION DES SOINS, EN CAS D’URGENCE : Par la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins nécessaires en cas d’urgence. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à conduire mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant séjournant au camp, tous les soins requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. Signature du répondant date CAMP ST-DONAT INC FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PHOTO Nom (de l’enfant) Prénom (de l’enfant) OBLIGATOIRE Date de Nais. Grandeur Poids A-t-il (elle) déjà fréquenté le camp? OUI NON Si oui, en quelle (s) année (s) Qu'a-t-il (elle) le plus apprécié? Pour les 13 ans et plus : A-t-il ou elle la permission de fumer? oui non A. Parmi les activités du camp, lesquelles intéressent davantage votre enfant? 1.______________ 2.______________ 3.______________ 4. ______________ 5.______________ B. Participe-t-il (elle) à des activités organisées: quartiers Karaté / Judo Sports d'équipe Jeunes scientifiques Lesquels Scoutisme Loisirs de C. A-t-il des habilités qui pourraient le mettre en valeur au camp. Comédien Chanteur Acrobate Conteur Esprit de meneur Imitateur Activités manuelles Autres Et peut-être est-il expert dans un Spécifiez domaine (i.e. : boussole, botanique, etc.) Précisez: D. Mouille-t-il son lit? oui ¨ non ¨ Si oui, fréquemment occasionnellement rarement Avez-vous des trucs pour nous aider? E. A-t-il des peurs ou craintes excessives? Non Oui Précisez ____________________________ A-t-il déjà été éloigné de vous pour une période excédant une semaine oui non S'ennuie-t-il facilement? Oui Non F. Lorsque vous intervenez auprès de votre enfant (discipline), quels moyens réussissent le mieux. Précisez. G. FACULTATIF : (voir explication ci-dessous). Compte tenu des groupes d'âge (6-7 ans; 8-9-10 ans; 11-12 ans; 13-14 ans et 15-16 ans) votre enfant désire-t-il se retrouver avec un ami? Si oui, avec qui? Nom Age Nom Age Nom Age Nom Age Dans quel groupe d'âge? : 6-7 8-10 11-12 13-14 15-16 ATTENTION: VOTRE DEMANDE NE POURRA ÊTRE ACCEPTÉE QUE S'IL RESTE DE LA PLACE DANS LE GROUPE D'ÂGE DÉSIRÉ À LA CONDITION QUE NOUS AYONS REÇU LES FORMULAIRES AU MOINS TROIS SEMAINES AVANT LE SÉJOUR DE VOTRE ENFANT. Un jeune de 8 ans doit obligatoirement être avec les 9-10 ans. Un jeune de 10 ans peut être inscrit chez les 11-12, un de 12 ans peut être inscrit chez les 13-14 ans ou de 14 ans peut être inscrit chez les 15-16 ans. Pour les jeunes de 6-7, 8-9, 11 et 13 ans, il leur est impossible d'accéder à un groupe d'âge supérieur et il n’est pas possible de sauter 2 groupes d’âges. Étant donné qu'il arrive parfois que nous recevions un nombre supérieur de campeurs dans un groupe d'ages, il se peut que nous soyons obligés de le diriger vers le groupe d'age suivant (i.e. : 10 ans chez les 11-12 ans). ACCEPTEZ-VOUS QUE DANS DE TELLES CONDITIONS, NOUS EFFECTUIONS CE CHANGEMENT? OUI NON SIGNATURE