ETUDE intégration droit commun CPAM PASS St

PASS et réintégration dans le système de
soins de droit commun.
Etude menée à la Permanence d'Accès aux Soins de Santé
du Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne en
collaboration avec la Caisse Primaire Assurance Maladie
en 2005.
Rédigé par:
Elisabeth RIVOLLIER, praticien hospitalier.
Vincent BOURGIN, assistant social.
REMERCIEMENTS
Ce travail a pu se réaliser grâce au concours de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de
Saint Etienne (*) qui a mis à notre disposition des moyens humains et logistique, nous tenons
à remercier plus particulièrement :
M V VERLHAC Directeur général .
Mme N. LARNAUD responsable du pôle" statistiques et requêtes" .
M. T. BERTHOLON responsable adjoint du pôle "statistiques et requête" .
M. P. CHATARD concepteur d'application - service" applications informatiques".
Nous remercions également le Pole Solidarité pour le travail que nous menons au quotidien
ainsi que le Centre d'Examen de Santé, partenaire de cette étude.
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(*) cf concention annexe 1
1 objectifs de l'étude :
Le rapport de Jacques Lebas en 2000, demandé par la Direction des Hôpitaux,
précise que les Permanences d'Accès aux Soins de Santé ont une mission "de repérage
de personnes en difficultés, de prise en charge ambulatoire sans délai, de récupération
des droits sociaux, et comme objectif la réintégration au plus tôt dans le système de
soins de droit commun."
Le CHU de Saint Etienne a fait le choix d'ouvrir une unité de soins, ouverte à
toute personne susceptible de rencontrer des difficultés dans l'accès aux soins, avec un
personnel médico social spécifique. Ce lieu de prise en charge se veut transitoire en
aidant la personne à accéder à la médecine de ville.
Dans un souci d'évaluation, notre étude se propose de répondre aux questions
suivantes :
En quoi notre action favorise t'elle l'accès aux soins de médecine de ville ?
Les patients poursuivent-ils leur démarche de soins auprès d'un médecin
généraliste libéral après avoir été pris en charge par la PASS ?
Combien de patients recouvrent leur droit à l'assurance maladie ?
Le caractère précaire ou stable du mode d'hébergement influence-t-il l'accès
aux soins de ville ?
2 Méthodes :
Seront inclus dans l'étude toutes les personnes ayant bénéficié à l'unité de la
Permanence d'Accès aux Soins de Santé d'une prise en charge médico-sociale entre le
1er janvier 2005 et le 31 décembre 2005.
Une prise en charge médico-sociale se définit par :
* au moins une consultation sociale et au moins une consultation médicale,
* une date d'entrée : il s'agit de la date de la première consultation qu'elle soit
médicale, infirmière ou sociale ( certaines personnes ne bénéficient que d'une
consultation sociale ; aussi pour toute personne rencontrant l'assistant social une fiche
de recueil sera créée pour être ensuite exclue de l'étude si aucune consultation médicale
ne suit ).
* une date de sortie : il s'agit de la date de la dernière consultation médicale,
sociale ou infirmière au cours de laquelle le relais est expliqué au patient et les
différents documents médicaux de transmission rédigés (envoyés au professionnel relais
ou remis directement au patient ).
- si la prise en charge n'a pas prévu une telle consultation de sortie, la prise en
charge est considérée comme terminée 3 mois après la dernière consultation médicale,
sociale ou infirmière ; cette date est alors la date de sortie, c'est à dire correspond à M+3
de la dernière consultation à l'unité.
* une durée minimale de 3 mois.
* un numéro correspondant au nombre de prises en charge.
A l'entrée dans le dispositif PASS médecine générale sont relevés pour l'étude :
* âge .
* le sexe.
* situation familiale.
* situation socio-économique.
* revenu par rapport au seuil de pauvreté.
* le caractère stable ou précaire du logement.
Est considéré comme stable : logement indépendant, cohabitation familiale ou
autre, hébergement collectif ou semi-collectif à vocation non transitoire.....
Est considéré comme précaire : absence de logement, squat, logement d'urgence,
hôtel, CHRS CADA, tiers...
* la situation par rapport à la couverture sociale maladie :
soit complète = base + mutuelle, ou base + CMU Complémentaire, ou AME
soit partielle = régime de base sans mutuelle ( on inclut les ALD sans mutuelle )
soit inexistante
A la sortie du dispositif PASS médecine générale sont relevés pour l'étude :
* la situation par rapport à la couverture sociale maladie.
* le caractère stable ou précaire du logement.
* le nombre de consultation PASS.
* la condition administrative au regard du droit au séjour
* le type de relais pour la suite des soins .
Le relais doit être pris soit par un médecin généraliste ou une sage-femme,
soit beaucoup plus rarement par un médecin spécialiste ( psychiatre ).
Pour le relais auprès d'un médecin généraliste soit il s'agit d'un médecin dont on
connaît le nom (appartenant au réseau PASS ou au choix du patient, dans ce cas le
relais est dit "nominatif "; soit un résumé de prise en charge et les principaux
documents sont remis au patient qui prendra ultérieurement contact avec un médecin
généraliste (dans un autre département ou maison médicale en attendant une
stabilisation du domicile ), dans ce cas le relais est dit "non nominatif."
"Relais autre" signifie auprès d'autres spécialistes. Dans un certain nombre de
cas le relais est pris par le service de gynécologie-obstétrique pour un suivi de grossesse
initiée en consultation PASS médecine générale. Plus exceptionnellement auprès d'un
psychiatre.
* l'absence de relais :
il s'agit de patients perdus de vue , à savoir :
- les patients perdus de vue alors qu'un RV de suivi prévu ou des examens
complémentaires programmés n'ont pas été honoré ; il s'agit des patients "perdus de vue
avec rupture de suivi",
- "les patients perdus de vue autres" : pour lesquels aucun relais n'a été proposé et
pour lesquels un suivi particulier n'a pas été prévu.
A 6 mois de la sortie du dispositif PASS médecine générale une évaluation
comportant deux volets.
Le premier volet est pratiqué avec la collaboration avec le CPAM de StEtienne. Pour savoir si les personnes incluses dans l'étude ont poursuivi leur démarche
de soins, leur numéro d'immatriculation est transmis à la CPAM avec la date de sortie
du dispositif PASS médecine générale. La CPAM recherche si au cours des 6 mois qui
ont suivi cette date des remboursements ont été effectués.
En particulier sont relevés pour chaque patient assuré :
- l'existence ou non de consultations de médecine générale remboursées
- l'existence ou non de consultations de médecine spécialisées libérales
remboursées
- l'existence ou non de consultations de médecine spécialisées hospitalières
remboursées
Le second volet est une évaluation de la situation sociale du patient ;
l'assistant social prend à nouveau contact avec le patient ou avec les personnes
accompagnantes pour un recueil de données. Les paramètres suivants sont alors
observés à 6 mois de la sortie du dispositif :
- caractère stable ou précaire du logement,
- revenu par rapport au seuil de pauvreté,
- le nom du médecin généraliste consulté en ville
- si le patient est toujours dans le département
Nota bene :
Une base de données dite d'évaluation du dispositif PASS (statpass) a été créée
avec l'aide logistique de la CPAM ( annexe 1 ). Les paramètres de cette étude y ont été
inclus avec d'autres paramètres permettant d'évaluer d'autres aspects de l'activité de
l'unité.
3 Résultats et commentaires :
3.1Caractéristiques générales du public accueilli à la PASS, à l'entrée dans le
dispositif :
En 2005 : 611 patients se sont adressés au service de la PASS, 586 d'entres eux
ont eu au moins une consultation médicale.
Personnes étrangères hors CEE : 66 %, dont 38 % de demandeurs de titre de
séjour (asile majoritairement), 18.33 % de situation irrégulière et 9 % de visa
touristique.
Revenus inférieur au seuil de pauvreté* : 87 %. (*650 €/mois).
Absence d'assurance maladie ou assurance incomplète : 81 %.
Logement précaire : 56.46 %.
Au terme de l'année 2005, nous avons "perdu de vue" 377 personnes, 110 autres
constituaient la file active de la consultation médicale et nous avons "invité" 99
consultants à intégrer le système de soins de droit commun, ce que nous dénommons
pour l'étude les " relais " ( nominatif auprès d'un médecin généraliste, relais non
nominatif auprès d'un généraliste, relais autre : sage femme par exemple.)
3.2 Caractéristique des patients de l'étude, à l'entrée dans le dispositif :
C'est sur cet effectif de 99 personnes que se porte notre étude.
-
Age :
0/17 : 4,04 %
18/25 : 17,17 %
26/35 : 31,31 %
36/45 : 22,22 %
46/60 : 15,15 %
61/99 : 10.10 %
-
Sexe:
Homme : 61,61 %.
Femmes : 38,38 %.
-
Situation socio-économique
Demandeur titre de séjour*
Situation irrégulière
Sans activité
Visa touristique
Mineur
RMI
50,50 %
19,19 %
12,12 %
8,08 %
4,04 %
3,00 %
Retraité
1,01 %
Etudiant
Allocation parent isolé
1,01 %
1,01 %
*Asile et demande de titre de séjour pour raisons médicales majoritairement
- Revenus :
inférieur ou égal au seuil de pauvreté* : 96 %. (*650 €/mois).
- Couverture sociale :
Absence d'assurance maladie ou assurance incomplète : 80 %.
- Logement:
Hébergement précaire : 63 %.
De manière générale, nous notons que le public de l'étude est conforme au profil
des 611 personnes s'étant adressées à l'unité passant durant l'année 2005. Cette
population présentent de forts indices de précarité en terme de revenu, de logement et
d'absence d'assurance maladie. Nous rencontrons une importante population étrangère
hors CEE pour plus de 80 %. Ces personnes ont un statut administratif précaire qui
rend incertaines les perspectives d'installation stable et durable sur le sol français.
3.3 Situation à la sortie du dispositif :
- nombre de consultations médicale PASS :
1 consultation : 22 %.
2 à 4 consultations : 58 %.
5 à 7 consultations : 13 %.
8 et + : 5 %
Même si la durée prise en charge du patient se veut transitoire, elle évolue dans
le temps. Chaque situation demande une évaluation précise de la problématique du
patient et de ses capacités d'autonomie. Du repérage de ces difficultés va découler une
prise en charge personnalisée.
- logement :
Hébergement précaire : 62 %
Le type d'hébergement est un indicateur intéressant du mode de vie des patients
que nous rencontrons et de leur difficulté à s'inscrire de manière durable dans un
territoire. Nous constatons que notre action n'a pas d'emprise sur l'acquisition d'un
hébergement stable et définitif. Nous arrivons cependant à aider les personnes à
trouver des solutions d'hébergement un peu moins précaire ( de la rue à un hôtel ou
d'un hébergement chez un compagnon d'infortune à un centre d'hébergement et de
réinsertion sociale par exemple).
-
situation administrative au regard du droit au séjour :
situation régulière : 30 %
situation irrégulière ou en cours de régularisation : 70 %
Nous retrouvons ici une des particularités du public reçu à la PASS de Saint
Etienne, à savoir l'incertitude liée à l'absence de droit définitif au séjour. Notre action
n'a que très peu d'influence sur cette donnée.
Dans ces conditions toute insertion définitive dans le système de droit commun
demeure hypothétique.
Toutefois, le passage à la PASS est l'occasion de recevoir des informations
précises sur la législation du droit au séjour des étrangers et sur les services
d'accompagnement spécialisés. Nous prenons part également à la procédure
d'obtention de titre de séjour pour raisons médicales.
- acquisition d'une assurance maladie :
oui : 100 %, dont 27 % au titre de l'Aide Médicale de l' Etat.
L'ensemble des personnes pour lequel nous avons passé un relais ont acquis une
assurance maladie, condition indispensable à la continuité des soins et au recours à la
médecine libérale. Cependant il faut souligné que cet état n'est pas définitif puisque
chaque année l'assuré doit renouveler son assurance. Cette démarche est conditionnée
par la nouvelle situation administrative et financière de la personne. Ainsi le
renouvellement de l'assurance est loin d'être automatique et requiert de la part du
patient des capacités d'autonomie, d'anticipation et de connaissance des dispositifs,
difficiles à évaluer à la fin de la prise en charge.
Toutefois nous pouvons dire qu'une des bases de notre action en matière d'accès
aux soins demeure l'acquisition d'une couverture maladie.
Le taux d'AME traduit bien la fragilité administrative dans laquelle se trouve nos
patients.
- Type de relais effectué pour la suite des soins :
Relais auprès d'un médecin généraliste nominatif : 67 %.
Relais auprès d'un médecin généraliste non nominatif : 19 %.
Relais autre ( sage femme majoritairement) : 13 %.
3.4 Recours aux soins au delà de la prise en charge PASS
- Consultations de médecine générale :
63 % des patients ont consulté au moins une fois un médecin
Aucune consultation : 37 %.
De une à trois consultations: 29 %
Quatre et plus : 34 %.
- Consultations spécialisées :
34 % des patients ont consulté au moins une fois un médecin spécialiste.
- Consultations hospitalières :
38 % des patients ont bénéficié au moins d'une consultation hospitalière.
Ces résultats montrent que la plupart des patients ont gardé une dynamique de
soins au delà de la prise en charge PASS et ont eu recours massivement à un médecin
généraliste. Plus de la moitié des personnes qui se sont adressées à un médecin
généraliste dans les six mois après la prise en charge PASS l'ont fait à plus de quatre
reprises ce qui tend à démontrer une réelle insertion dans le système de droit commun.
Pour 30 % des patients de l'étude nous n'avons répertorié dans le département
aucune consultation médicale dans les six mois qui ont suivi la prise en charge PASS.
3.5 Consommation de soins et stabilité de logement.
Consultation MG *
Oui
Non
logement
stable
43 %
précaire
52 %
57 %
48 %
*Médecin généraliste
La nature du logement ne semble pas avoir d'incidence sur la consommation de
soins à six mois. La période d'observation est relativement courte et au cours de ces
six mois le lieu d'habitation, même transitoire, n'a pas forcement été modifié.
3.6 Consommation de soins et type de relais
Consultation MG
Oui
Non
Type de relais
Relais
nominatif
72 %
18 %
Relais non
nominatif
47 %
53 %
38 %
62 %
Relais autre
La nature du relais effectué semble avoir des conséquences sur le recours aux
soins. En effet ce dernier est plus important lorsque le relais est nominatif.
C'est d'ailleurs ce relais que pratiquons le plus souvent .
L' efficience de ce relais est conditionnée par plusieurs facteurs :
. la définition claire de notre mission au patient dès la première consultation :
prise en charge transitoire afin de permettre au patient, de faire un bilan médical,
avoir une prise en charge adaptée et rapide, puis de retrouver des droits.
. les liens privilégiés que nous tissons avec la CPAM pour l'ensemble des
questions liées à l'assurance maladie.
. le travail de communication de l'ensemble des données médicales du patient au
généraliste afin d'assurer la continuité de la prise en charge entre la PASS et la
médecine de ville.
. la création et l'animation d'un réseau de médecins généralistes sensibilisés à la
question de la précarité.
En ce qui concerne les relais autre, la CPAM ne dispose de données précises
quant aux consultations hospitalières ( sage femme par exemple).
4 Limites :
Les résultats de cette enquête ne concerne qu'une partie du public reçu par la PASS, il
s'agirait à priori des plus observants. Pour les autres, le recours à notre consultation est
ponctuel sans que nous puissions enclencher un véritable suivi et sans que nous ayons pu
recueillir des données suffisantes pour les inclure dans cette étude.
Contrairement à ce que nous avions envisagé au départ, nous n'avons pas eu les moyens
de recueillir les données sociales des patients six mois après leur sortie. Cela aurait
demandé un travail d'investigation beaucoup trop long pour retrouver ces patients.
Cette enquête est une photographie sur une durée de six mois. Au regard du profil de
notre public ( incertitude administrative, précarité économique, logement précaire …),
une durée d'observation de six est courte pour évaluer une insertion durable dans le
système de soins de droit commun.
Une des caractéristiques actuelles ( conjoncturelle ou structurelle ?) du public de cette
étude demeure qu'une grande majorité d'entre eux est concernée par le phénomène
migratoire avec des problématiques spécifiques : exclusion liée à la précarité
administrative, barrage de la langue, méconnaissance du système de soins," malentendu"
culturel, traumatisme de l'exil, mais également demande d'intégration en particulier par
les soins …
5
Conclusion :
L'insertion dans le système de soins de droit commun des personnes en situation
de grande précarité dépend en partie de la qualité du relais que nous passons et de la
constitution d'un réseau de médecins généralistes partenaires. En effet le recours aux
soins de ville est plus important lorsque ce relais est "nominatif" que lorsqu'il ne l'est
pas. Nous voyons bien que cette question dépasse le fait d'obtenir ou non une assurance
maladie.
Cette étude a également mis en valeur qu' il existe au sein de notre unité de
soins deux modes de prise en charge. La première, illustrée les résultats de l'enquête, est
une activité de consultation type "médecin généraliste" ( suivi régulier des patients à
plus ou moins long terme .) ,la seconde, majoritaire, de type dispensaire avec des soins
ponctuels.
Nous retiendrons donc que la prise en charge d'un patient par l'unité PASS peut
être un atout supplémentaire pour une insertion ou réinsertion dans le système de soin
de droit commun, si nous arrivons dans un premier temps à obtenir une adhésion aux
soins dans notre unité.
Toutefois nous voulons souligner que l'unité PASS n'est qu'un maillon dans ce
parcours soins qui demeure pour certains jalonné d'obstacles. Nous pensons ici aux
résultats récents d'une enquête menée par le fond de financement de la CMU qui
démontre que 41 % des médecins libéraux spécialistes et 39 % des dentistes refusent de
recevoir des patients bénéficiant de la CMU….