I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu

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File active: patients pour lesquels il existe une fiche de suivi (certains patients sont répertoriés
dans le fichier mais ne sont pas activement suivis dans le fichier. Pas d'information sur le lieu
de suivi et le référent).
RAA actifs = file active - (PDV non actifs+refus de traitement)
PDV actifs (Perdus De Vue actifs): patients ne s'étant pas présentés récemment pour leur
antibioprophylaxie et pour lesquels des recherches sont en cours
Perdus/retrouvés: patients pour lesquels des recherches ont été entreprises, qui ont été
retrouvés et qui sont actuellement bien suivis (sont comptabilisés dans les RAA actifs).
PDV non actifs: patients pour lesquels des recherches ont été entreprises et qui
n'ont pas été retrouvés au bout de trois mois.
Cas découverts par enquête : nouveaux patients introduits dans le fichier et n'ayant pas fait
l'objet d'une DO. Ces patients sont découverts lors d'enquêtes systématiques.
Refus de ttt: patients perdus de vue, ayant été retrouvés et qui ont déclaré leur refus de
traitement malgré les informations et sollicitations.
p 4 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003
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2001
2002
2003
2004
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pays
Période/
tranche d’âge
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Pays industrialisés
France
Etats-Unis, Japon, Danemark, Australie
Guadeloupe
Martinique
Fidji
Polynésie Française
Rotoru Nelle-Zélande - non Maoris
West. Samoa
Northland Nelle-Zélande - non Maoris
Northland Nelle-Zélande - Maoris
Rotoru Nelle-Zélande - Maoris
Pays en voie de développement
> 1990
1995-1997
> 1980
1993
1993
1980-1984
1993
1972-1983
1986
1969-1981
1969-1981
1972-198/
> 1990
5-17/18 ans
4-14 ans
5-17/18 ans
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5-39 ans
5-19 ans
5-19 ans
5-18 ans
< 20 ans
< 20 ans
5-19 ans
5-17/18 ans
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0,13 à 0, 17
0,23 à 1,88
17
20
113
140
190
230
24
116
153
100 à 200
Incidence annuelle pour 100.000.
Source : RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU: RÉSULTATS D’UNE ENQUETE NATIONALE (1995-1997) C. OLIVIER , H. PORTIER , R. COHEN, B. SCHLEMMER,.
I.BOUCOT, D. PEYRAMOND POUR LE GRAPH
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p 6 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003
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FICHE 1 - L’INJECTION IM : ANALGESIE ET REGLEMENTATION
Objectifs :
• Assurer l’antibioprophylaxie parentérale du malade atteint par le RAA
• Favoriser la compliance du patient au soin et au suivi de son traitement en réduisant la douleur lors de
l’administration de l’IM.
Pour la prophylaxie des rechutes du RAA, l’antibiotique de référence est l’Extencilline® qui présente l’avantage
d’assurer une pénicillinémie efficace et très prolongée après son administration unique (à renouveler toutes les 3
semaines).
Son principal inconvénient est la douleur entraînée par l’injection
Gestion de la douleur
LA XYLOCAINE®. (LIDOCAINE 1%)
Est utilisée comme anesthésique. Son action est obtenue grâce au blocage nerveux périphérique.
La concentration utilisée varie en fonction de l’indication et du but recherché, de l’âge et de l’état pathologique
du patient.
L’anesthésie obtenue est fonction de la dose utilisée.
La dose à injecter est fonction de la technique d’anesthésie pour laquelle le produit est utilisé
Précautions d’emploi :
L’utilisation de la lidocaïne nécessite :
un interrogatoire destiné à connaître le terrain, les thérapeutiques en cours, les
antécédents du patient.
de faire l’injection strictement hors des vaisseaux après aspirations répétées,
-
maintenir le contact verbal avec le patient durant l’injection.
L’EMLA®
L’usage de l’EMLA® a donc pour but de prévenir la douleur du patient au point d’injection. Le vécu de la
douleur laisse des traces mnésiques qui génèrent l’anxiété et peut être à l’origine du peu de compliance du
malade ou parfois de l’abandon du traitement.
L’EMLA agit en bloquant totalement et de façon réversible la conduction nerveuse. Son utilisation bien que
facile, nécessite quelques règles de bon usage.
Elle est plutôt réservée aux les enfants, le durée d’application optimum est de 1 à 2 heures avant l’injection. La
durée maximale est de 4 heures.
Après application de la crème, faire localement un pansement occlusif. Prendre en compte le temps d’application
avant de réaliser l’injection.
3 millimètres d’épaisseur cutanée sont anesthésiés en 1 heure d’application.
L’anesthésie persiste 1 à 2 heures après le retrait du topique.
Réglementation concernant l’injection de Xylocaïne® par un infirmier :
La possibilité pour un infirmier d’effectuer, hors présence d’un médecin, une injection contenant de la
Xylocaïne® est définie dans le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmier. L’article 6 habilite l’infirmier à pratiquer les injections et perfusions soit
en application d’une prescription médicale, qui sauf urgence doit être datée et signée, soit en application d’un
protocole écrit qualitatif et quantitatif préalablement établi, daté et signé par le médecin. Aucune exception n’est
faite pour les anesthésiques locaux. Seules les injections et perfusions de produits d’origine humaine et les
injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou à
proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, ne peuvent être réalisées qu’à condition qu’un médecin puisse
intervenir à tout moment ; et seules les anesthésies locorégionales sont dévolues aux infirmiers anesthésistes.
Notons par ailleurs que le risque de réaction anaphylactique est supérieur avec la pénicilline qu’avec
la Xylocaïne®, est qu’il serait regrettable de priver un patient d’analgésie ou de refuser de pratiquer
l’injection au prétexte du risque d’un choc.
Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 – Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 – p 7
FICHE 2 - L’INJECTION INTRA-MUSCULAIRE
Présentation des produits :
L’Extencilline® se présente sous la forme de poudre et de solvant pour suspension injectable IM
Trois dosages sont disponibles ; 600 000 UI, 1.2 M UI et 2.4 M UI.
La Xylocaïne® (lidocaïne) se présente sous forme de solution injectable.
Doses employées:
Les doses d’Extencilline®, employées lors du traitement prophylactique, varient selon l’âge
du patient et de son poids.
Poids des patients
Extencilline® et lidocaïne
Jusqu'
à 30 Kg
600.000 UI + ½ cc lidocaïne à 1%
30 à 60 Kg
1.2 millions UI + 1 cc lidocaïne à 1%
Supérieur à 60 Kg
2.4 millions UI + 1 cc lidocaïne à 1%
Administration de l’IM
Lors de l’administration de l’Extencilline® en IM, dans le but de minimiser au maximum la douleur
éprouvée par le patient, quelques précautions sont recommandées :
• Avant l’injection :
-
ne pas omettre de vérifier que le malade n’est pas allergique à la pénicilline.
une attention particulière sera portée au choix de l’aiguille à utiliser (0.7/30 :
embout noir, 0.8/50 embout vert) pour éviter son obstruction par le médicament.
diluer l’Extencilline® (agiter soigneusement) et veiller à ce qu’il ne reste pas de
résidu au fond du flacon.
aspirer la dose prescrite
rajouter au produit la dose de Xylocaïne® préconisée (une seule injection)
varier les points d’injection et les noter au dossier.
• Pendant l’injection :
-
injection en voie IM profonde exclusivement.
avant d’injecter le produit, s’assurer que l’aiguille n’est pas dans une veine en
effectuant une légère aspiration.
ne pas injecter trop rapidement sans toutefois traîner.
ne pas injecter en voie IV : durant l’injection aspirer pour le vérifier.
• Après l’injection :
-
ne pas masser le point d’injection.
Une variante utilisée par certains praticiens consiste à injecter la Xylocaïne® seule, à laisser la seringue et
l’aiguille en place, puis à préparer l’Extencilline®. Ensuite, tout en laissant l’aiguille en place, la seringue
d’anesthésique est remplacée par la seringue d’Extencilline®. Cette technique a pour avantage de respecter
le délai d’action de la Xylocaïne®. Elle nécessite des manipulations précautionneuses pour respecter
l’asepsie une bonne coopération du patient.
p 8 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003
FICHE 3 - LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ORAL
Indications :
La thérapie orale étant moins efficace que la thérapie parentérale, elle ne sera utilisée qu'
en dernier recours .
1 / Soit pour le patient qui refuse les injections
2 / Soit pour le patient qui ne peut pas recevoir des injections intramusculaires
3 / Soit pour le patient allergique à la pénicilline
En l’absence d’allergie à la pénicilline :
La dose à employer est la suivante:
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dose
fréquence
Inférieur à 30 Kg
0,5 g / jour
2 prises quotidiennes.
A partir de 30 Kg
1 g / jour
2 prises quotidiennes.
En cas d'allergie.
Pour le patient allergique à la pénicilline:
Emploi de macrolide (ERYTHROCINE®, JOSACINE® et autres).
dose
fréquence
0,50 mg /Kg/jour.
2 prises quotidienne.
Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 – Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 – p 9
FICHE 4 - LE SUIVI CLINIQUE
Le suivi par le référent de proximité
Il a pour objectifs de :
Veiller à la bonne adhésion thérapeutique
Assurer la coordination du suivi
Entretenir la motivation des malades et de leur famille dans le cadre d'
un traitement long et
pénible.
Détecter une rechute ou une évolution non prévue
Un rythme de consultation mensuel à trimestriel est nécessaire selon le cas de figure
Le suivi cardiologique :
Lors de la découverte de la crise de RAA, qu'
elle soit initiale ou qu'
il s'
agisse d'
une rechute, un bilan
cardiaque est indispensable.
Un ECG et une échocardiographie seront pratiqués à la recherche d'
atteinte cardiaque.
En cas de confirmation de l'
atteinte cardiaque l'
échocardiographie permettra d'
en déceler la gravité.
A l'
issue du traitement de la phase aiguë un nouveau contrôle cardiaque est préconisé.
Il sera renouvelé après trois mois de traitement.
A l’issue de la phase aigue il a pour objectif la surveillance de la valvulopathie afin de pouvoir
proposer un traitement protecteur du myocarde s’il le faut et pouvoir poser au bon moment
l'
indication d'
un geste chirurgical en cas d'
atteinte sévère,
En fonction de la gravité de l'
atteinte cardiaque :
1°) durant la première année qui suit la découverte de la pathologie, il comprendra :
un ECG systématique
une à deux échocardiographies selon que l'
atteinte cardiaque est modérée
ou plus importante.
2°) durant la deuxième année,
un ECG systématique
une échocardiographie durant l'
année.
3°) durant les trois années suivantes :
un ECG par an
une échocardiographie par an
4°) si "perdu de vue" récupéré (arrêt du traitement supérieur ou égal à 3 mois)
bilan cardiaque à renouveler.
Les soins dentaires en prévention secondaire:
Les soins dentaires dans le cadre de la prévention secondaire sont indispensables pour la prévention de
l'
endocardite infectieuse chez les patients atteints de CRC
Une consultation dentaire doit être réalisée au moins deux fois par an.
Les soins éventuellement nécessaires seront pratiqués sous prophylaxie de l'
endocardite infectieuse.
p 10 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003
FICHE 5 - PREVENTION DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Nom du patient…….……………
Prénom………………………….
Date de naissance………………..
Identité du médecin…………………….
Cet patient a une CARDIOPATHIE A RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Précisez…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………
RECOMMANDATIONS GENERALES
•
•
•
Se brosser les dents tous les jours après chaque repas.
Consulter régulièrement son dentiste au minimum tous les 6 mois.
Ne pas négliger une carie: consulter sans attendre son dentiste.
•
•
Bien désinfecter toute plaie cutanée même superficielle.
En cas de plaie infectée, voir avec son médecin si un antibiotique est nécessaire.
•
Avant tout soin prévenir le médecin ou le dentiste que l’on a une cardiopathie à risque
d’endocardite infectieuse.
EN CAS DE SOIN DENTAIRE.
Avant tout soin dentaire, il est absolument indispensable de prendre un antibiotique.
Une seule prise orale dans l'
heure précédant le soin est suffisante.
Pas d'
allergie à la pénicilline
et
Pas de prescription de pénicilline
dans les 4 semaines précédentes
Allergie à la pénicilline
ou
patient sous Extencilline® (RAA)
AMOXICILLINE
posologie enfant: 75mg/kg
posologie adulte:3g
PRISTINAMYCINE
posologie enfant: 25mg/kg
Posologie adulte: 1g
Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 – Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 – p 11
FICHE 6 - PREVENTION DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
RECOMMANDATIONS GENERALES
•
•
•
Se brosser les dents tous les jours après chaque repas.
Consulter régulièrement son dentiste au minimum tous les 6 mois.
Ne pas négliger une carie: consulter sans attendre son dentiste.
•
•
Bien désinfecter toute plaie cutanée même superficielle.
En cas de plaie infectée, voir avec son médecin si un antibiotique est nécessaire.
•
Avant tout soin prévenir le médecin ou le dentiste que l’on a une cardiopathie à risque d’endocardite
infectieuse.
EN CAS DE SOIN DENTAIRE.
Avant tout soin dentaire, il est absolument indispensable de prendre un antibiotique.
Une seule prise orale dans l'
heure précédant le soin est suffisante.
Pas d'
allergie à la pénicilline
et
Pas de prescription de pénicilline
dans les 4 semaines précédentes
AMOXICILLINE
posologie enfant: 75mg/kg
posologie adulte:3g
Allergie à la pénicilline
ou
patient sous Extencilline® (RAA)
PRISTINAMYCINE
posologie enfant: 25mg/kg
Posologie adulte: 1g
p 12 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003
FICHE 7 - TRAITEMENT ANTI-INFLAMMATOIRE
Aspirine :
A utiliser chez les sujets sans cardite ou avec une cardite légère, avant le déparasitage par
albentazole, et surtout tant qu’une infection à Staphylocoque aureus n’est pas écartée.
Posologie : 80 mg/kg/jour en quatre doses, toutes les 6 heures. La dose quotidienne maximale est de 3 g.
Durée du traitement : Habituellement 4 semaines, ou jusqu’à disparition des signes inflammatoires.
Stéroïdes :
Utilisés chez les malades ayant une cardite modérée ou sévère ou si l'
évolution est
défavorable sous aspirine. La réactivation possible d'
une tuberculose sous-jacente
doit être gardée en mémoire. Des anguilluloses malignes peuvent se développer chez
les malades sous stéroïdes. Réaliser systématiquement avant la mise en route du
traitement une cure d'
albendazole 400 mg/jour pendant trois jours.
Posologie : 2 mg/kg/jour sans excéder 80 mg/jour de prednisone. La prednisone peut s'
administrer en une ou
plusieurs prises quotidiennes.
Durée du traitement : La durée totale est de deux à trois mois.
La posologie de 2mg/kg est maintenue jusqu’à normalisation de la VS (voir critères ci-dessous),
généralement un mois, suivie d’une diminution progressive sur 1 à 2 mois.(par exemple pour une posologie
initiale de 60mg/jour, moins 10mg/jour par palier d’une semaine, soit 50mg/jour la première semaine de
diminution puis 40mg/jour, puis 30mg/j, 20mg/j, 10 mg/j et arrêt.
Les critères d’efficacité du traitement sont les suivants :
1. Température normale
2. Absence de signe ou symptôme articulaire
3. Absence de signe d'
insuffisance cardiaque
4. Disparition, réduction, et/ou stabilisation des souffles cardiaques,
5. Retour à la normale ou stabilisation, de la silhouette cardiaque à la radiographie du thorax, et
des indices fonctionnels à l’échographie
6. Normalisation de l'
intervalle PR sur l'
ECG
7. Vitesse de sédimentation <25 mm
Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 – Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 – p 13
p 14 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003