Laboratoires PEROUSE

PEROUSE MEDICAL
Evaluation du kit de pose de chambre à cathéter implantable
POLYSITE® ECHO
Informations produit
Praticien poseur :
Numéro de lot :
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Nom: ……………………………………………………………
Spécialité (Chirurgien vasculaire, Anesthésiste Réanimateur,
Radiologue, autre) : ………………………………………..
Etiquette POLYSITE® fournie dans le
conditionnement)
Etablissement : ………………………………………..
(tampon)
Date de la pose : ……………………………
Pathologie
Tumeur solide
Hématologie
HIV
Nutrition parentérale
Mucoviscidose
Autres
Technique de pose :
Percutanée
Chirurgicale
Autre (Préciser) ……………………………..
Veuillez préciser la voie d’abord
Jugulaire
Sous-clavière
Evaluation de la chambre
Céphalique
Très bien
Autre (Préciser) : …………………
Bien
Moyen
Insuffisant
Taille et forme
Préhension de la chambre dans l’emballage
Ancrage / points de fixation
Evaluation de la connexion chambre / cathéter
Très bien
Bien
Moyen
Insuffisant
Moyen
Insuffisant
Facilité de préhension de la bague dans l’emballage
Facilité de montage de la bague sur le cathéter
Facilité de montage du cathéter sur le tube de
sortie de la chambre
Facilité de montage de la connexion
Facilité d’appréciation de la bonne mise en place de
la bague
Ancrage / points de fixation
AIGUILLE DE PONCTION
Très bien
Bien
Connexion de l’aiguille à la poire Raulerson
Qualité de la ponction (introduction dans la veine)
Bonne visibilité de l’aiguille sous échographe
Fiche d’évaluation POLYSITE ECHO – Version 1 – 06/10/10
1
SYSTEME DE RAULERSON ONE STEP
Très bien
Bien
Moyen
Très bien
Bien
Moyen
Insuffisant
Facilité de purge au sérum physiologique
Facilité de préhension / maniabilité
Encombrement/ ergonomie de l’ensemble
aiguille+système Raulerson
Facilité de vérification du reflux sanguin
Introduction du guide J au travers du système de
Raulerson
KIT DE PONCTION ECHO-GUIDEE
Insuffisant
Contenu du kit : housse de sonde + gel stérile + 2
élastiques + champ stérile
Longueur de la housse de sonde
Evaluation globale
Indice de satisfaction du poseur
Très bien
Bien
Moyen
Insuffisant
Commentaires : ..........................................................................................................................................
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Date
Fiche d’évaluation POLYSITE ECHO – Version 1 – 06/10/10
Signature :
2