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Le Système FertilityCare et la NaProTECHNOLOGIE
Extraits de la présentation donnée à Lourdes :
XXIIIe Congrès-pèlerinage de la FIAMC- “Notre foi de médecin”
Lourdes- 6-9 Mai 2010
Dr Caroline Guindon
La NaProTechnologie est l’abréviation du terme anglais « Natural Procreative Technology » ou
« Procréation Naturelle Médicalement Assistée » : Il s’agit donc ici d’apporter une aide médicale
à la conception naturelle.
Nous présenterons d’une part le Système FertilityCare du modèle Creighton, une nouvelle méthode
standardisée de régulation naturelle des naissances (qui s’est développée dans le prolongement
de la méthode Billings de l’ovulation) et d’autre part la NaProTechnologie, une nouvelle science
de la reproduction qui coopère avec le cycle féminin.
En guise de préambule, nous pouvons déjà rappeler ici qu’il n’est nul besoin d’être chrétien pour
embrasser le principe du respect de la vie humaine. Comme le soulignait le Cardinal
Ratzinger: « La vision éthique de la foi chrétienne n’a rien de particulièrement chrétien! »(« Un
tournant pour l’Europe ? » p 31). Les prises de position de l’Eglise sont avant tout de nature
rationnelle et non de nature confessionnelle.
1-
Une brève perspective historique :
La NaProTechnologie a été fondée en 1990 par le Dr Thomas W. Hilgers, gynécologueobstétricien, en association avec l’Université de Creighton, Omaha, Nebraska, USA.
Le Dr Hilgers est spécialisé dans la Médecine de la Reproduction Humaine et membre permanent
de l’Académie Pontificale pour la Vie.
Il s’agit d’une médecine de pointe - médicale et chirurgicale - au service de la fertilité naturelle. De
fait, tout le monde est d’accord sur ce point : « Concevoir naturellement … c’est mieux ! »
La NaProTechnologie cherche à traiter les causes sous-jacentes – et souvent multiples – de
l’infertilité et contribue ainsi à l’efficacité de l’acte conjugal en le rendant procréateur, sans se
substituer à lui.
Elle est fondée sur de nombreuses études scientifiques publiées, et un manuel de 1200 pages,
“The Medical & Surgical Practice of NaProTechnologie”, a été publié en 2004.
Le 1er article comportant le terme « NaProTechnologie » a été publié en 2008: « Outcomes From
Treatment of Infertility With Natural Procreative Technology in an Irish General Practice » (Joseph
B. Stanford, MD, MSPH, Tracey A. Parnell, MD and Phil C. Boyle, MB
The Journal of the American Board of Family Medicine 21 (5): 375-384 (2008)
DOI : 10.3122/jabfm.2008.05.070239 www.jabfm.org
International Institute for Restorative Reproductive Medicine www.iirrm.org
2-
Le Système FertilityCare du modèle Creighton :
La recherche sur la méthode FertilityCare débute en 1976, et dès 1977 la standardisation des
observations de la glaire cervicale est obtenue.
D’où une description et une classification réellement objectives du signe indicateur de la fertilité
qu’est la glaire cervicale.
La standardisation a alors permis un langage commun, et donc le développement de la recherche
scientifique, l’établissement de diagnostics précis et la mise en place de traitements appropriés.
Les fondations scientifiques du Système FertilityCare :
Le système repose sur la présence ou l’absence d’un follicule en développement, donc sur un
évènement pré-ovulatoire et est basé sur l’élévation pré-ovulatoire d’oestrogènes qui accompagne
l’ovulation.
Hormones ovariennes
Progestérone
Oestrogènes
Ces oestrogènes sont responsables de la production de glaire au niveau des cryptes du col de
l’utérus. En période fertile, le col est ouvert, la glaire est produite et peut être observée par la
femme. En période non fertile, le col est fermé et la femme observe l’absence de glaire.
En pratique, la femme observe l’absence ou la présence de glaire sur le papier de toilette, à chaque
passage aux toilettes :
Si glaire il y a, la femme l’étire entre le pouce et l’index pour déterminer son élasticité et sa couleur.
On utilise ensuite une description standardisée et codifiée :
-
-
La glaire sera dite « peu élastique » ou code 6, si elle s’étire jusqu'à 1/2 cm, « moyennement
élastique » (code 8) si elle s’étire de 1 à 2 cm, et « très élastique » (code 10) si elle s’étire de
2,5 cm ou plus.
On lui associe ensuite une couleur : opaque (code C), ou transparente (code K), par
exemple.
Et éventuellement une sensation, lubrifiante par exemple (code L). La sensation se
détermine uniquement lors de l’essuyage avec le papier de toilette.
Lorsqu’elle commence à apparaitre au cours du cycle, la glaire sera généralement peu élastique
opaque (6C) ou moyennement élastique/opaque (8C), et évoluera vers une glaire très élastique
et/ou transparente et/ou lubrifiante. Si les 3 caractéristiques sont présentes, elle est alors codée
10KL.
Au cours du cycle (voir tableau ci-dessous), la femme observe d’abord des jours de règles (timbres
rouges), des jours secs (timbres vert uni), des jours de glaire (timbres blancs avec bébé) et des
jours secs de nouveau. Elle apprend à identifier elle-même son Jour Pic, point de repère de
l’ovulation. L’ovulation pouvant se produire jusqu'à 3 jours après le Jour Pic, ce dernier est
toujours suivi de 3 timbres (blancs ou verts selon les cas) avec bébé. Les timbres avec bébés
indiquent au couple la fenêtre de fertilité.
Vous voyez que la description codée, qui ne change pas en fonction de la langue utilisée, permet
des observations plus précises et un tableau plus clair pouvant alors être interprété par
n’importe quel médecin formé au Système FertilityCare, quelque soit le pays et la langue.
Sur ce tableau, vous pouvez également voir la corrélation entre un cycle normal et des taux
hormonaux normaux (Barres noires pour l’oestradiol 17 bêta et barres rouges pour la
progestérone).
Le Jour Pic, tel qu’il est déterminé par la méthode FertilityCare, constitue le signe le plus fiable de
l’ovulation : l’ovulation se produit au Jour Pic +/- 2 jours dans 95% des cycles.
Voici un tableau présentant l’efficacité comparée de différentes méthodes de régulation des
naissances :
Utilisation Utilisation
idéale
réelle
FertilityCare1
Pilule
contraceptive2
1.
2.
99,5 %
99,0 -99,7 %
96,8 %
92,0 %
94,0-98,0 %
86,0 %
CrM Use effectiveness study (Etude sur l’efficacité de la méthode). J Reprod Med 1998;43 : 495-502 .
Contraceptive failure rates (Taux d’échecs de la contraception). Fam Plann Perspect. 1999 Mar-Apr ; 31 (2) : 5663. Fu H, Darroch JE, Haas T, Ranjit N.Alan Guttmacher Institute (AGI), New York, USA.
De plus, avec FertilityCare, les femmes peuvent pour la première fois gérer, évaluer et préserver
leur propre santé gynécologique.
Ce Système FertilityCare va donc constituer le fondement de la NaProTechnologie.
3-
La NaProTechnologie
C’est une nouvelle science de la santé féminine qui considère la fertilité comme un élément
constitutif d’une bonne santé, et qui coopère avec le cycle menstruel.
Elle interconnecte une méthode de régulation naturelle des naissances avec la santé gynécologique,
ce qui est révolutionnaire !!!
En documentant les signes indicateurs de la fertilité, on peut évaluer le potentiel de fertilité du
couple avant même qu’il n’essaie de concevoir. Ceci est également révolutionnaire dans une
profession où l’on ne traite pas les fausses couches avant la troisième!
De fait, l’hypofertilité n’est pas un diagnostic, mais un symptôme de pathologies sous-jacentes que
l’on va diagnostiquer et traiter !
4-
Notre démarche diagnostique et thérapeutique :
-
Identifier les causes sous-jacentes
Restaurer la normalité… avant la conception!
Permettre une grossesse si possible
Assurer un suivi hormonal durant la grossesse
a- Comment identifier les causes sous-jacentes ?
1ère étape – Le tableau de fertilité
2e étape – Les bilans sanguins (jours ciblés)
3e étape – Les échographies (de base et monitorage)
– Bilan masculin
4e étape – Les explorations chirurgicales (si nécessaire)
1ère étape – Le tableau de fertilité
Ce tableau de fertilité peut-il nous apprendre quelque chose ?
Sur le tableau ci-dessus, le premier cycle ne présente qu’un seul jour de glaire : une glaire en
quantité insuffisante est souvent associée à l’hypofertilité.
La phase post Pic du 2e cycle est trop courte, indiquant un risque accru de fausses couches.
Les saignements prémenstruels présents dans le 3e cycle font suspecter un taux de progestérone
insuffisant durant la phase post-ovulatoire (ou phase lutéale).
Le dernier cycle, tout à fait anormal, avec des méno-métrorragies (saignements anormaux) et sans
cycle de glaire, appelle des investigations plus approfondies.
Le médecin formé en NaProTechnologie pourra alors prédire quels couples auront un risque
augmenté d’hypofertilité, de fausse couche ou de grossesse compliquée.
Les signes indicateurs de la fertilité identifiés sur le tableau ont une valeur essentielle:
Ils doivent être normalisés pour augmenter les chances de concevoir et diminuer les risques de
fausses couches.
Or, le bilan standard de l’infertilité inclut rarement ces évaluations.
Un taux de progestérone est réalisé au 21e jour, et s’il est supérieur à 11 ng/ml (35nmol/l), il est
considéré comme “normal”, faisant la preuve de l’ovulation et reflétant une activité lutéale
normale.
Cependant ce taux est “sub-optimal”: certes l’ovulation a lieu, mais elle n’est pas optimale, d’où une
conception plus difficile et un risque accru de fausse couche.
Taux de progestérone
au Jour Pic + 7 (P+7)
11ng/ml (35nmol/L)…
“sub-optimal”:
P+7
60nmol/l
35nmol/l
l’ovulation a lieu mais n’est
pas optimale, d’où:
•
•
Conception plus difficile
Risque accru de fausse couche
2e étape – Les bilans sanguins (réalisés à des jours ciblés en fonction du tableau de la patiente)
Un bilan classique est réalisé au 3e jour du cycle :
- FSH, LH, prolactine, testostérone
- Bilan thyroïdien (TSH, T4 libre)
- Numération-formule sanguine (NFS)
- Vitamine B 12, vitamine D
- Rubéole; toxoplasmose
- +/- Test de résistance à l’insuline
- +/- Caryotype
Et à la place du 21e jour, les taux de progestérone et d’oestrogènes sont mesurés au Jour Pic + 7
(P+7), c'est-à-dire au 7e jour après l’ovulation, donc en milieu de phase lutéale.
Voici alors la fourchette de normalité à Pic + 7 :
- Progestérone: 20 à 30 ng/ml (60 à 100 nmol/L)
- Oestradiol 17 bêta: 110 à 245 pg/ml (400 à 900 pmol/L)
On peut également réaliser un profil hormonal complet si nécessaire :
Cela permet de savoir rapidement si l’on a affaire à une activité folliculaire déficiente suivie d’une
activité lutéale déficiente, ou s’il s’agit d’une déficience isolée du corps jaune.
Quelques exemples :
Tableau d’une patiente infertile présentant un cycle sec. Les taux pré et post ovulatoires sont très
insuffisants, reflétant une folliculogénèse déficiente, suivie d’une lutéogénèse également
anormale.
Tableau d’une patiente ayant subi 4 fausses couches consécutives et présentant des saignements
prémenstruels. Les taux pré-ovulatoires d’oestradiol sont diminués, mais le plus remarquable est
la déficience majeure du taux de progestérone en phase post ovulatoire.
3e étape
– Les échographies (de base et monitorage).
Vous voyez à droite la rupture complète du follicule immature présent à gauche. Cela reflète une
ovulation sub-optimale.
– Bilan masculin
- Spermogramme/ spermocytogramme
- MAR test (anticorps anti-spermatozoïdes)
- Fragmentation de l’ADN
- Bilan sanguin: FSH, LH, Prolactine, Testostérone, TSH, T4 libre, NFS
- Consultation spécialisée (Urologue)
Pour le recueil du sperme, il est recommandé d’utiliser lors d’un rapport sexuel normal, un
collecteur spécifique, qui est un préservatif perforé. Le sperme est ensuite transvasé dans un
flacon qui doit arriver au laboratoire en moins d’une heure. Les conseils d’utilisation sont
fournis avec le collecteur. Cette méthode, éthique et généralement mieux acceptée par les
hommes, permet par ailleurs de recueillir le liquide pré-éjaculatoire, très riche en
spermatozoïdes.
4e étape –Les explorations chirurgicales (si nécessaire)
Il s’agit de réaliser dans le même temps opératoire une coelioscopie diagnostique et thérapeutique,
une hystéroscopie et une hystérosalpingographie sélective.
On réalise une coelioscopie avec “contact visuel rapproché” (« Near contact laparoscopy »), qui
utilise l’effet amplificateur du laparoscope.
b- Nos traitements vont ensuite viser à restaurer la normalité :
Tableau de fertilité normal: saignements, glaire, moment de l’ovulation, longueur de la
phase lutéale
- Taux de progestérone et d’oestradiol normaux (Jour Pic +7)
- Confirmation de la rupture d’un follicule mûr (monitorage échographique)
- Anatomie normale après coelioscopie et hystéroscopie
- Spermogramme optimal
-
Quand la normalité est restaurée, finalement le compte des « cycles effectifs de traitement »
commence et les couples sont alors encouragés à essayer de concevoir pendant 12 cycles.
c- En cas de grossesse, une 1ère échographie est réalisée à 7 semaines d’aménorrhée
environ, pour vérifier la taille de l’embryon, la présence ou non d’un battement cardiaque…
d- Un suivi hormonal est assuré pendant la grossesse et un support hormonal avec des ovules
vaginaux de progestérone naturelle, est apporté si nécessaire. Le Dr Hilgers, à partir de
centaines de cas, a déterminé les taux optimaux de progestérone en fonction du nombre
de semaines d’aménorrhée. Nous essayons donc de maintenir les taux dans la fourchette de
normalité.
5-
Un aperçu de la NaProTechnologie médicale :
Il s’agit principalement d’instaurer des traitements coopératifs de substitution en progestérone et
en oestradiol.
La phase post-Pic fournit un repère fiable pour la mise en place des traitements substitutifs en
progestérone et en oestradiol.
Quelques exemples :
Des ovules vaginaux de progestérone naturelle sont prescrits à partir du 3e cycle, de Pic +3 à Pic+12.
Les 2 cycles suivants sont plus courts, avec une phase pré-Pic et un cycle de glaire plus courts.
La patiente présentait des saignements prémenstruels et une déficience en progestérone. Elle est
traitée à partir du 4e cycle avec des injections de gonadotrophine chorionique (HCG) 2000 U par
voie SC à Pic + 3, 5, 7, 9. Les saignements anormaux disparaissent alors.
Ce tableau montre l’obtention de grossesses grâce au clomiphène, associé ou non à l’HCG en phase
lutéale.
Ce tableau montre l’utilisation de faibles doses de FSH/LH, associées à l’HCG en phase lutéale.
Ce tableau montre l’utilisation de faibles doses de FSH/LH, associées à un bolus d’HCG donné le Jour
Pic pour favoriser l’ovulation.
Si ces traitements ne sont pas complètement nouveaux, leur synchronisation avec chaque cycle
individuel, par le biais du tableau de fertilité, est propre à la NaProTechnologie.
Des traitements peuvent également être instaurés chez l’homme pour améliorer les
spermogrammes.
6-
La NaProTechnologie chirurgicale
Il s’agit d’une “chirurgie plastique” de reconstruction de la cavité pelvienne qui vise à restaurer la
fertilité naturelle. Elle met l’accent sur la prévention des adhérences (« Near adhesion free »). Elle
fait appel à la microchirurgie, au laser et à des techniques spécifiques développées par le Dr Hilgers.
Un article est paru récemment :
“Near adhesion-free reconstructive pelvic surgery: Three distinct phases of progress over 23 Years”
T. Hilgers
95 patients présentant des adhérences massives dues à de l’endométriose, ou une inflammation
pelvienne étendue.
JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY- Volume 26, Number 1, 2010
Copyright, Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/gyn.2009.0031
7-
Cas clinique
-
Femme de 41 ans
Essayant de concevoir depuis 6 ans ½
ATCD: 4 fausses couches (2002-7)
Bilan de coagulation: non fait
-
2005: ablation de 2 endométriomes ovariens
3 cycles de clomiphène
FIV recommandée: “La FIV ne résoudrait pas notre problème” objectent-ils.
Lors de la 1ère consultation sans tableau, début 2008, on note:
- Syndrome prémenstruel de 15 j + autres signes cliniques de déficience en endorphines
Prescription de Naltrexone à faible dose
- Symptômes d’endométriose (troubles du transit pendant les règles, douleurs lors des rapports
sexuels)
 La patiente est adressée pour une 2e coelioscopie
En attendant, il est demandé au couple de commencer les observations et la tenue du tableau, et
d’éviter les rapports sexuels pendant les jours fertiles.
La 2e coelioscopie permet de mettre en évidence et de traiter une endométriose profonde majeure
et un voile continu d’adhérences.
Lors de la 2e consultation, on identifie:
- Une phase post Pic (post ovulatoire) trop courte
- Des saignements bruns avant et en fin de règles
- Une hypothyroïdie
- Des troubles de la coagulation
- Un taux de progestérone insuffisant à Pic+7 (7e jour après l’ovulation): inférieur à 35 nmol/L (11
ng/ml)
Tableau avant traitement
Traitements à partir de juillet 2008:
- HCG (Gonadotrophine chorionique) 2500U SC à Pic + 3, 5, 7, 9 (puis ajout de Clomiphène 50
mg/j x 3 j) pour stimuler l’ovulation
- Antibiotiques pour traiter une infection de la muqueuse utérine
- Lévothyroxine 100 mcg/j pour traiter l’insuffisance thyroïdienne
- Aspirine 75mg pour traiter les troubles de la coagulation
- Fluidifiants muqueux pour améliorer la production de glaire cervicale
-
Multivitamines (association spécifique de minéraux et de vitamines visant à améliorer la
fertilité naturelle)
Naltrexone à faible dose pour améliorer la production d’endorphines
Le monitorage échographique fait alors la preuve de la rupture complète follicule mûr.
Tableau avec traitement
Avant la conception :
- Le syndrome prémenstruel a disparu
- Le tableau de fertilité est normalisé
- Les taux de progestérone et d’oestradiol 17 bêta à Pic + 7 sont normaux
- Le bilan thyroïdien est équilibré
La conception se produit en mars 2009 durant le 5e cycle effectif ; la patiente est alors âgée de 42
ans.
Pendant la grossesse, un support hormonal par ovules vaginaux de progestérone naturelle sera
nécessaire durant 22 semaines.
Un bébé de 4 kg 500 en bonne santé naîtra à terme.
Cycle de conception : 4e et 5e ligne
8-
Dans le cadre de l’hypofertilité :
Les buts
- Rechercher et traiter les causes sous-jacentes chez l’homme comme chez la femme
- Obtenir une grossesse
- En cas d’échec, rechercher une cause inconnue
- En cas d’échec, aider à la construction d’une famille (adoption)
Un espoir pour qui?
- Tout âge, avant la ménopause
- Même après échec des traitements antérieurs (FIV…)
- Toutes les pathologies fonctionnelles, sauf l’azoospermie (absence totale de
spermatozoïdes)
- La plupart des anomalies anatomiques, sauf les occlusions tubaires non réparables en
NaProChirurgie
Et cela offre aux couples une chance de concevoir à chaque cycle!
La NaProTechnologie traite également avec succès les différentes pathologies gynécologiques :
déficiences hormonales, syndrome prémenstruel, kystes ovariens, saignements anormaux,
syndrome du post-partum…
9-
Stastistiques irlandaises
Pour les quatre 1ères années d’exercice (1998-2002) :
- Moyenne d’âge des femmes- 36 ans
- Essayant de concevoir en moyenne depuis 5 ans
- Dans plus d’un quart des cas : histoire d’échec de FIV
Résultats :
- Taux brut de naissances: 25.5%
Crude live birth rate
-
Taux extrapolé: 46.3%
Lifetable live birth rate
Le taux ajusté est calculé à 24 mois ce qui correspond le plus souvent à 12 mois effectifs de
traitement. Les résultats ajustés supposent que les patients ayant interrompu les traitements
prématurément, ont le même pronostic que ceux qui ont continué les 24 mois requis.
Le taux réel se situe donc entre ces 2 valeurs.
Globalement, pour les femmes âgées de moins de 40 ans :
- Pas d’antécédents de FIV
40 à 50% de chances de succès
- Après échec de FIV: 20 à 30%
- Fausses couches à répétition: 80%
10-
Comparaison NaProTechnologie/AMP
Cela revient à comparer une aide véritable à la procréation avec une “production” d’embryons.
-
IIU: 9,6% accouchements /cycle avec insémination
FIV: 18,7 % accouchements /ponction
22,2 % accouchements / transfert
ICSI: 20,3 % accouchements / ponction
23,2 % accouchements / transfert
D’autre part, il faut transférer en FIV au moins 6 embryons pour chaque embryon qui arrive à terme,
sans compter les embryons détruits du fait de la sélection et ceux ne survivant pas au processus
de congélation/décongélation ; d’où une perte massive d’embryons humains.
Les grossesses multiples sont également très nombreuses (24% environ de grossesses
gémellaires), sources de complications.
Avec la NaProTechnologie, les complications sont rares et les risques de grossesses gémellaires
minimes (4,5%), ce qui facilite la grossesse et l’accouchement pour la mère comme pour
l’enfant.
Les taux de prématurité, de bas poids de naissance et donc de morbidité, de mortalité ainsi que
les coûts sont moindres.
11-
Conclusion
La NaProTechnologie apporte la réponse médicale, scientifique et éthique que les couples sont en
droit d’attendre. En effet, nombreux sont les couples qui ne souhaitent pas avoir recours aux
techniques artificielles de reproduction, ou qui préfèreraient garder cette éventualité en
dernier recours.
La NaProTechnologie se développe depuis plus de 20 ans aux USA, depuis une douzaine d’années en
Irlande et en Angleterre et plus récemment en Australie et à Taïwan, en Suisse, en Allemagne, à
Gibraltar et très largement en Pologne. Elle se développe peu à peu en France depuis 2010.