Prothèses électroniques cardiaques implantables et matériovigilance
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Prothèses électroniques cardiaques implantables et matériovigilance
Stimulateurs et défibrillateurs cardiaques et télécardiologie Pr Jean-Luc PASQUIÉ Unité de Soins Intensifs Cardiologiques et INSERM U1046 Equipe de Rythmologie et Insuffisance cardiaque Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU Montpellier Centre de compétence des maladies rythmiques héréditaires U1046 Les stimulateurs cardiaques 1958 Il reste des indications indiscutables… • Mr B., 81 ans, syncopes à l'emporte pièce Le matériel a évolué, les indications aussi… Système de stimulation cardiaque Electrode Circuit électronique Batterie Sonde Le PMK: un Dispositif Médical Implantable stérile Les sondes de PMK Sondes endocavitaires Concept de la sonde Contact optimal avec les tissus *Les Stéroides ne sont pas disponibles avec toutes les sondes Les sondes de stimulation • Une sonde : qu’est-ce que c’est? Connecteur Isolant Conducteur Système de fixation Electrode Corps de sonde - Polarité • 1 seul conducteur – Sonde Unipolaire 2 conducteurs – Sonde bipolaire Polarité des sondes SONDE UNIPOLAIRE Cathode (Pôle -) Faux pôle positif SONDE BIPOLAIRE Cathode (Pôle -) Anode (Pôle +) Polarité des sondes UNIPOLAIRE BIPOLAIRE Les différents types de fixation • Fixation passive – Barbillons Les différents types de fixation • Fixation active – Vis fixe – Vis rétractable Radioscopie Les différents types de fixation • Fixation par vis ou crochet • Fixation par sutures Sondes sans stéroïdes • Sondes épicardiques à libération de stéroïdes La connexion avec le stimulateur •Standard International actuel : IS-1 •Diamètre 3,2 mm avec : – – – – (depuis 1991) Bagues d’étanchéité Fiche terminale courte Unipolaire et Bipolaire S’est également dénommé VS-1 (Voluntary Standard) Evolution des connexions Anciennes connexions / IS-1 5 mm bifurqué 5 mm ou 6 mm 3.2 mm LP Medtronic 3.2 mm Cordis IS-1 : standard Voies d ’abord veineuses Abord céphalique • Accès à la veine par dissection Abord sous-clavier Utilisation d’un introducteur SONDES VENTRICULAIRES DROITES STIMULATION APEX VENTRICULE DROIT SONDES VENTRICULAIRES GAUCHES Gaines d’accès du sinus coronaire SONDES VENTRICULAIRES GAUCHES ● 75 et 86 cm ● Bipolaire ou unipolaires ● Préformée pour se « caler » sur la paroi veineuse ● Diamètre 4 Fr ou 6 Fr Le défibrillateur automatique implantable Histoire de la défibrillation Premier modèle de défibrillateur de bloc opératoire • • • • • Taille : 50 cm X 50 cm Un transformateur Divers instruments de surveillance Des électrodes placées sur le cœur Courant alternatif nécessaire Histoire de la défibrillation 1950 : Modèle transportable • Utilisé dans les chirurgies à cœur ouvert • Appliqué directement sur le cœur avec des palettes • Réglage du voltage possible • Courant alternatif nécessaire Histoire de la défibrillation 1969 – 1970 – 1980 : le "proto" Transformateur haute tension Condensateurs Circuit de détection Circuit de commutation Ligne de coupe Circuits haute tension Batterie 3 condensateurs Circuits basse tension Isolant thermique entre les 2 parties électroniques Electronique • Évolutions constantes • Miniaturisation des circuits • Consommation => • Capacités de stockage mémoires • Télémétrie rapide • Télémétrie à distance • Circuits « pliants » longévité Longévité des batteries Constante amélioration au cours du temps Fiabilité des batteries More Recent Batteries Older Batteries Battery voltage versus charge pulse train 6 pulse 1 time 3.0 3.0 2.5 2.5 voltage, V voltage, V Batterypulse voltage versus charge train 6 pulse 1 time 2.0 1.5 1.0 2.0 1.5 0 2 4 6 pulse time, s 8 10 1.0 0 2 4 6 8 10 pulse time, s Réduction de la variabilité du voltage en cours de charge Courbe de pile Chute de la tension de pile suivie d’un plateau Piles actuelles: courbe progressive Technologie des condensateurs Deux condensateurs cylindriques en série Biotronik Belos LEXOS Front and Side View Tantalum Charge Capacitor Side view shows stack up of 3 capacitors Stockage d’énergie haute densité par condensateurs plats au tantale: 3 condensateurs en série Densité d’énergie 95 % par rapport à un condensateur cylindrique Moins de déperdition d’énergie Forme adaptée au boîtier Plus fiable 1000 charges/décharges à 215V Biotronik Lexos Fonctionnement Détection Choc ATP Les sondes de défibrillation le maillon « faible » Les sondes de défibrillation Shocking Coil / Shocking Coil IS-1 DF-1 Ring Tip monocoil proximal ou VCS double coil bipolaire vraie Distal ou RV bipolaire intégrée Sondes bipolaires : vraies ou pseudobipolaires 6940 6942 La sonde de défibrillation (Ex : SJM) • 1996 : SPL - Silicone - Fixation passive Bipolaire intégrée 11F • 1999 : TVL - Silicone - à vis Vraie bipolaire 11F • 2002 : Riata - Silicone - à vis Isodiamétrique 8F • 2006 : Riata ST - Silicone - à vis Coil comblé de silicone 7F • 2008 : Durata - Isolant Optim Coil comblé de silicone - Protégée 7F Technologie classique Silicone Orifice stylet Stimulation pôle proximal Stimulation pôle distal Coils (DF-1) Chaque micro câble est fait de 19 filaments MP35N Inox pour corrosion et résistance mécanique Argent pour haute conductivité Microcable tressé => « Meilleure résistance mécanique, meilleure conductivité, meilleure flexibilité » Chaque filament a une structure double Ø 12,7 µm Polyuréthane Détection Structure multi-lumières pour absorber les compressions et résister aux écrasements Isolation de chaque conducteur (PTFE) PTFE Défibrillation Extralumière Silicone Stimulation Connections multiples SVC microcable SVC coil RV coil RV microcable Meilleure densité de courant Fonctions d'Attain Ability Isolant de la NASA Polyuréthane 55 D isolant extérieur Brin SI-PI isolant Isolant : • Externe – Polyuréthanne 55D • Interne – SI polyimide • SI polyimide – Permet d'accueillir plusieurs électrodes tout en maintenant un corps de la sonde de 4 Fr Conception co-radiale Réduction du seuil de défibrillation par les chocs biphasiques Voltage de 100 à 850 V Calcul de l’énergie et du tilt à partir de l’impédance mesurée ou estimée Actuellement jusquà 45 joules délivrés. Configurations électriques programmables Sonde 2 coils de défibrillation + boîtier non actif Sonde 2 coils de défibrillation + boîtier actif Sonde 1 coil de défibrillation + boîtier actif Evolution de la taille des DAI Changes in PM and ICD weight and size over the years cc g 300 250 200 150 100 300 ICD weight PM weight ICD volume 250 200 150 PM volume 100 50 50 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Amélioration du rendement des condensateurs (énergie en J/cc) J/cc 8 6 4 2 0 1995 30 J : 20 cc 1997 1999 2003 2009 40 J : 5 cc Innovations à venir: la disparition des sondes donc du matériel intracardiaque PMK sans sonde Défibrillateur sous-cutané Biological Pacemaker Gene Therapy Approach • Intact animal studies (dogs) • HCN2: gene encoding the pacemaker current If • HCN2 and GFP (marker) on the adenoviral vector • Injection site: posterior division of LBB • Control groups injected with Recordings for individual dogs GFP alone or saline Rate [bpm] 160 p< 0.05 120 80 40 0 Control Saline or GFP HCN2 APD [ms] 0 -20 -40 -60 -80 -100 Plotnikov AN, Circulation 2004;109:506-12 La matériovigilance Une sonde de stimulation est soumise à : A – 780 000 battements par an B – 5 590 000 battements par an C – 31 500 000 battements par an Une sonde de stimulation est soumise à : A – 780 000 battements par an B – 5 590 000 battements par an C – 31 500 000 battements par an Une vie au long cours … Une vie au long cours … Une vie au long cours … LE problème : les chocs inappropriés DAI chez un jeune: problèmes en perspective F. Sacher et al. Outcome following implantation of a cardioverter defibrillator in patients with brugada syndrome. A multicenter study. Circulation 2006; 114: 2317-2324 30 25 27% 20 15 10 5 0 8% TV poly complications D’une part: usure progressive de la pile et des sondes sur du long terme Impédance des sondes • Interface cœur-électrode • Intégrité de l’isolant et des conducteurs Polyuréthane Sensible à l’oxydation et aux stress mécaniques Silicone Sensible à la compression et aux déchirures Probléme d’isolant: Courant de fuite, baisse d’impédance Rupture d’isolant Rupture de conducteur: élévation impédance et défaut de stimulation Fracture de sonde D’autre part, usure prématurée/modèles prévisionnels, pannes de composant, bugs de logiciels,…: le composant le plus fréquemment en cause est la sonde de défibrillation! Rappels et notifications • 1990-2000 : 523145 PM et DAI (USA) • 52 alertes – Hardware : 35 alertes – Software : 10 – Autres • DAI plus souvent que PM • Nombre d’alertes en augmentation 1,3 M de contrôles et 36187 remplacements USA Maisel WH, JAMA 2001 USA Maisel WH, JAMA 2001 USA Maisel WH, JAMA 2001 Dysfonction de sonde • 20% • Rupture du conducteur et/ou de l’isolant • Peut entrainer un risque vital : CEI inapproprié avec traumatisme psychologique et risque de FV • 3 exemples de matériovigilance Sonde Accufix (Telectronics®) Sonde Sprint Fidelis (Medtronic®) Sonde Riata (St Jude Médical) Sonde Accufix (Telectronics®) • Sonde atriale avec structure interne préformée en J très sensible aux contraintes • 1988 à 1994 • Risque de fracture diminue avec le temps 3,7% à 15 ans • Pas d’extraction prophylactique Sondes ACCUFIX (TELECTRONICS): Rupture du fil de rétention en J Sonde Sprint Fidelis (Medtronic®) • Sonde de défibrillation VD fine très maniable • 2004 à 2007 • Risque de fracture de 9,7% • Pas d’extraction prophylactique 1990 : document publié par la Commission Européenne concernant les exigences essentielles pour les produits médicaux : Il est demandé aux autorités nationales compétentes de prévoir l’organisation de la matériovigilance. Le gouvernement français a décrété que l’autorité compétente en France serait la direction des Hôpitaux au Ministère de la Santé. 1996 : création de la Commission Nationale de Matério-Vigilance. Pour recueillir les informations, il a été créé dans les hôpitaux publics et au niveau des directions départementales de l ’ action sociale (DAS) un correspondant de matério-vigilance chargé de collationner les avis émis par les médecins, les paramédicaux mais aussi les constructeurs et toute personne avisée du fonctionnement dangereux pour le patient d’un appareil médical. Déclaration obligatoire : le fait de ne pas déclarer une panne d’appareil peut être sanctionné au pénal par une peine de plusieurs mois d’emprisonnement et des amendes pouvant aller jusqu’à 50 000 F. Ne doivent être déclarés que les dysfonctionnements dangereux pour le patient, l’utilisateur ou l’entourage quand l’appareil est utilisé dans des conditions normales d’utilisation précisées dans le manuel édité par le fabricant. Analysis of ICD failure 103 0f 150 death events associated with defective ICD or leads Conclusion: “The clinical consequences of pulse generator electronic and lead failure may be reduced if physicians have access to timely information regarding the long-term performance of the devices the implant” 94 Hauser et al, Hearth Rhythm Vol 1 No 4 Oct 2004 p 399-405 Causes of ICD device failure • Pulse Generators • Electrical overstress • Associated with lead defect • Componant failure • • • • • • Crystal oscillator Capacitor « Out of specifications » Premature battery depletion Electronic componant Software Hauser 95 et al, Hearth Rhythm Vol 1 No 4 Oct 2004 p 399-405 Leads •Fracture •Isolation Abrasion in poket by housing •Non specified defect ICD and lead failures related-death • Analysis of 103 fatal events reported to the FDA: 60 52 50 41 40 30 35 N u m be r 28 in % 20 12 11 8 10 7 ,5 0 I CD s Le a ds Bot h Ot he r s 11 normally functioning ICDs were found by interrogation to be “OFF” or “Monitor only” at time of death 96 Hauser et al, Hearth Rhythm Vol 1 No 4 Oct 2004 p 399-405 Suivi d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque SUIVI D'UN STIMULATEUR CARDIAQUE: Le programmateur Caractéristiques d’un centre de suivi conventionnel Formation spécifique DIU Tout ça pour contrôler une pile! Recommandations de la Société Française de Cardiologie « Recommandations concernant les conditions de compétences, d’activité et d’environnement requises pour l’implantation et la surveillance des stimulateurs cardiaques »*1 « Recommandations concernant l’implantation et la surveillance des défibrillateurs automatiques implantables »*2 SFC : Société Française de Cardiologie *1 Archives des Maladies du cœur et des vaisseaux, avril 2006, tome 99, n°4.275.281 *2 Archives des Maladies du cœur et des vaisseaux, septembre 2004 tome 97, n°9 Le suivi actuel est-il toujours justifié ? Un défibrillateur devrait être suivi en pratique : – tous les 6 mois – voire tous les 3 mois Gestion des « rappels » (recall): matériovigilance Elargissement des indications Indications du défibrillateur automatique implantable ventriculaire Archives des Maladies du cœur et des vaisseaux, Février 2006, tome 99, n°2 Insuffisance cardiaque : patients parfois fragiles Nécessité d’une surveillance régulière Patients soit jeunes et en activité (DAI), soit âgés (PM) et handicapés Suivis contraignants Evolution démographique en France 16 M 25% entre 75 et 84 ans Espérance de vie (2007): - Hommes : 77,6 ans 5900 10 M - Femmes : 84,5 ans + de 60 ans Cardiologues 4800 1990 2002 2010 Source INSEE/DRESS 2015 2020 2025 NC à 6850 en 2006 Evolution du nombre de patients à suivre Matériovigilance Hypothèse : Taux d’implantation 300 / millions d’habitants en 2010 Estimation NICE : National Institut for Clinical Excellence Télésuivi ou Téléconsultation • Transmission automatique • Transmission autorisée par le centre Patient assis Les premiers pas de la télécardiologie # of patients online per December 31th. 12 000 RoW 10 000 IEGM online FR US 8 000 DE 6 000 CRT (9%) Internet HMSC 4 000 2 000 IPG Feasibility (32%) ICD (59%) 0 1 2000 01 02 03 04 05 Source: BIOTRONIK Home Monitoring Service Center 06 La télécardiologie • Définition : branche de la télémédecine, surveillance à distance du bon fonctionnement du dispositif médical implanté : défibrillateur ou pacemaker • Le principe Patient porteur d’un D.A.I Anatomie d’un DAI Défibrillateur automatique implantable (D.A.I) Patient Transmetteur porteur d’un D.A.I Transmetteurs des quatre constructeurs de D.A.I en France Patient porteur d’un D.A.I Transmetteur Transfert des données (téléphone ou réseau GPRS) Copie d’écran de serveur sécurisé Serveur Équipe médicale HM implants have an integrated transmitter Antenna in the header • Reserved frequency bandwidth for medical implants (403 MHz) CE / FDA approved • Modest energy consumption1 (< 2% = 1 x 30 J shock) Daily transmission of periodic messages throughout the entire ICD lifetime and 50 IEGMs 1 111 • Worldwide mobile with CardioMessenger II • 4 band GSM modem enables worldwide availability 112 • Completely mobile • Size: 6 cm x 13 cm x 4 cm • Weight: 220 g • Operating time: 72 h • Easy online administration • GPRS technology Home Monitoring* Message Boîtier externe Centre de Services Home Monitoring Rapport Internet Fax SMS Centre de Services Centre implanteur Les patients qui ont eu un événement qui n’a pas été lu apparaissent surlignés en jaune en haut de la liste Elévation du seuil V Impédance de sonde ventriculaire Homme 68 ans Marinier PAC post IDM DAI Belos-VRT Baisse d’impédance Courant de fuite : patient injoignable sur sa péniche! Elévation d’impédance: rupture de conducteur? Toujours injoignable … On finit par contacter le patient: Radio… Fracture de sonde EGM-en ligne Lumos Kronos Patient unit D2-Net (SMS) + Cardio Report + IEGM-Online Home Monitoring Service Center Choc inapproprié (marqueurs / IEGM) Merlin@home: côté patient DAI + télémétrie Base Merlin@home Liaison trans-téléphonique vers Merlin.net St Jude Medical Merlin.net: côté médecin • Accès internet sécurité • Programmation personnalisée St Jude Medical Télé-consultation • Toutes les données sont accessibles – FastPath (résumé) – Paramètres – Données diagnostiques – IEGM – Tests automatiques – Impression – Pas de programmation possible St Jude Medical DirectAlerts™ • Programmation des alertes: – Sondes, batterie… – Arythmies V, thérapies … • Alertes patients: – Vibration du boîtier – Clignotement du Merlin@home™ – DirectCall™ (message automatique) • Alertes centre implanteur: – e-mail, fax et/ou SMS St Jude Medical Merlin.net : système ouvert Patient Merlin@home Merlin.net Merlin.net Centre implanteur Database (EHR) St Jude Medical LATITUDE® Advanced patient management 5 1 Patient has device with wireless transmitter CRM device Following Physicians are alerted to device abnormalities, according to customizable rules 3 Data from device and sensors is automatically and wirelessly transmitted to in-home communicator 4 call center Physicians can access patient & device data from any Internetenabled PC. Patients also have limited access 2 in-home communicator transmission of all data that physician normally collects during in-office follow-up external sensors (e.g. weight scale, BP cuff) HF patients take daily weight and blood pressure readings e.g. device settings, diagnostics, ECG, battery life, etc. Data is uploaded to a server facility, reviewed and archived. Call center also provides customer & patient support 6 HF physicians are alerted to significant variations in weight or blood pressure Boston Scientific Accès internet sécurisé footprint plot* Boston Scientific CareLink® system: suivis réguliers 1. Présélection des dates de suivi 2. Transmission auto / RF 3. Liaison trans- 4. Site internet téléphonique sécurisé Medtronic CareAlert* 1. Transmission auto ou déclenchée 2. Message CareAlert (mail ou 3. Le médecin contacte le SMS) pt si nécessaire Medtronic Quick LookTM Même format que le programmateur Moniteur cardiaque Un outil de surveillance de l’état du patient insuffisant cardiaque • Surveillance régulière de l’IC • Evaluer l’efficacité des ttt • % de stimulation A/V (resynchro) • Activité journalière du patient • Fréquence cardiaque moyenne au repos: jour/nuit • Episodes de TA/FA • Peut être d’abord vu à l’écran puis imprimé Europace 2008; 10, 707-25 Europace 2008; 10, 707-25 Europace 2008; 10, 707-25 Systemes de monitoring de l’insuffisance cardiaque Heart Failure Monitor VT/VF Mean HR and Resting HR HFM % - CRT Activity Impedance 1 4 Systeme OPTIVOL MEDTRONIC En cas de surcharge pulmonaire, l’impédance diminue Aggravation Des impédances plus élevées sont enregistrées en l’absence de congestion pulmonaire Amélioration Indice de surcharge Optivol Principe d’OptiVol 80 60 40 20 40 Impédance 0 80 120 160 200 34 jours = début courbe de référence 80 75 70 65 0 40 80 Jours 120 160 200 Indice de surcharge OptiVol + Signal Patient + moniteur SentryCheck + Un contrôle permanent Implanteur ou correspondant Au suivi + Auto-contrôle Quotidiennement Alarme patient + A tout moment Moniteur de la décompensation CorVue™ • Mesures Multi-vectorielles Permet d’élargir la fenêtre de surveillance • Evaluation de la durée des modifications d’impédance Augmente la pertinence clinique des résultats – Peut réduire le nombre de faux-positifs (ex : un rhume) CorVue Congestion Monitoring Feasibility Study (n=75)1 Sensibilité (%) Faux-Positifs/an 71,4% 0,56 • Diagnostics et Alertes programmables 1. Porterfield J. et. al, Device Monitoring of Heart Failure, European Heart Journal (2009) 30 (Abstract Supplement), 137 Apport de la télécardiologie - permettre une assistance à la programmation - faciliter le suivi des patients isolés - réorganiser le système de prise en charge des patients porteurs de PM/DAI (télé-consultations) - réduction des coûts à l’implantation et lors du suivi - assurer un monitorage continu des patients à risques (BiV et DAI+++) Les problèmes non résolus - hot line, centres de télésurveillance (24h/24?) - médecins spécialistes ou techniciens (place de l’industrie?) - call-center unique ou décentralisé dans chaque structure hospitalière - rémunération des contrôles et de la surveillance à distance - tarification des actes de télémédecine - responsabilité médicale +++ - système de surveillance légalement opposable? Reconnaissance de l’acte de télémédecine • La loi du 24 décembre 2009 Code de la Sécurité Sociale • Décrets sur la télémédecine, 19 Octobre 2010 Reconnaissance de l’acte de télécardiologie • Avis de la CEPP […] Remboursement du télésuivi en Europe Irlande Financement du ministère Belgique Procédure de remboursement en cours pour obtenir un acte Angleterre: Financement avec les caisses régionales : NHS primary Care trusts France: Procédure de remboursement en cours pour obtenir un acte : STIC Espagne Procédure en cours pour utiliser le code existant pour le suivi à distance Portugal Il existe déjà un code pour le suivi à distance Norvège: Il existe déjà un code pour le suivi à distance (1/2 d’un face à face) Pays-Bas Remboursement national en 2008 339 €/an pour contrôle de routine Allemagne Procédure de remboursement effective Italie Procédure de remboursement au niveau régional en vue d’être étendu au niveau national Suisse Payé par les budgets hospitaliers au niveau local Finlande: Financement régional – pas de problème d’acte Suède On peut utiliser le code pour les contrôles face à face Danemark Financement établi pour le contrôle des prothèses à distance Autriche Pas de code pour le suivi à distance des prothèses 1. Consentement Formation du patient 2. Recueil des données 3. Transfert des données 4. Consultation des données sur site internet sécurisé Don du transmetteur Programmation Aujourd’hui plus de 600 patients sont en télécardiologie. Depuis janvier 2008, ce nombre est en hausse constante. Développement d’outils de Télésanté 07/10/06 158 RESEAUX TELEMEDECINE Centre Hospitalier Universitaire Domicile Pt et paramédicaux WAN Pont Hôpitaux locaux Multipoint Centres Hospitaliers et Cliniques de proximité Centres Hospitaliers Généraux et Cliniques Outils diagnostiques: Holter implantable Reveal® DX Entièrement numérique Outil de mapping Détection de l’onde R Détection des arythmies Assistant Patient Stockage d’événements Vector Check Adaptation automatique de la sensibilité Réversion du bruit Protection saturation 256 Hz Asystolie Bradycardie TV / TVR Enregistrement des symptômes Confirmation 128 Hz 49,5 minutes 3 derniers épisodes de chaque type Outils diagnostiques: Holter implantable • 62 x 19 x 8 mm ; 9 cm3 • Entièrement numérique • Nouveaux composants mécaniques • Nouveau circuit hybride (se rapproche des PM et DAI) Visualisation des événements Corventis Solution: Our Platform Technology Clinics PiiX Wireless Communication Hospitals Patient Wireless Wireless Communication Communications zLink Industry Peripheral Sensors* Data Collection and Analysis Home *Peripheral Sensors currently in development Clinician Introducing the NUVANT Mobile Cardiac Telemetry System (MCT) Enhanced capabilities designed to boost diagnostic yields Continuous Detection of Cardiac c Arrhythmias Patient-friendly c Support Solution to Compliance Comfortable No Cables / Leads Water Resistant Automatic Transmission No battery replacement No maintenance + Auto Triggers: Bradycardia Tachycardia Pause V-Tach / V—Fib A-Fib / A-Flutter Patient trigger Fall associated arrhythmia capture Atrial Fibrillation Burden Beat-by beat heart rate Exceptional c Service + 24 /7/ 365 availability of Corventis Customer Service Prompt EGG review at the Corventis Monitoring Center Reports available on the Web at www.corventis.com = Appropriate diagnosis leading to tailored treatment NUVANT (MCT) – user friendly solution addressing patient compliance -Easily applied by the patient -Unobtrusive for mobility -True 24/7 monitoring NUVANT MCT System Components MCT System Packaging PiiX – patient worn device zLink with cradle transmission device zLink Holster Patient Trigger – to initiate symptomatic ECG Remote Monitoring: Timely Intervention & ‘Peace of Mind’ Corventis Monitoring Center Patient’s Home Setting Reliable 24/7 monitoring Fall associated arrhythmia capture Merci de votre attention