docAssurances Cheminots - Courtage d`assurances et de réassurances
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Assurances Cheminots - Courtage d`assurances et de réassurances
Assurances Cheminots Demande de devis d’assurance Cyclomoteur et Voiturette Informations concernant le souscripteur N° d’immatriculation SNCF : ................................ Nom : ............................................................. Prénom : ................................................ Né(e) le ............................. Adresse : ............................................................................................................................................ ................................. Code Postal .................................................................................................. Ville E-mail: .............................................................................. Téléphone: ............................................................ Comment avez-vous eu connaissance de l’assurance Cyclomoteur/voiturette des cheminots SNCF ? ………………………………….. Votre véhicule : □ Cyclomoteur □ Voiturette ........................................................... ............................................................ ................................................. Marque Modèle et version commerciale Puissance CV ........................................................... ........................................................... ................................................. N° série type N° immatriculation 1 ère mise en circulation Date du Brevet de Sécurité routière ou permis …………………........................................................................... Titulaire de la carte grise : moi-même Conjoint Autre (précisez) :…………………………………………………. Antécédents Nombre de sinistre au cours des 36 derniers mois :………………………………………….. Votre choix parmi 2 formules : ¾ Formule de base : Responsabilité Civile en circulation et hors- circulation + Protection juridique ¾ Formule standard : Responsabilité Civile en circulation et hors- circulation + Protection juridique + Vol + incendie. Pour les voiturettes, la formule standard comprend aussi le bris de glaces. Departments : 06, 13, 83, 84, 33, 34, 59, 69, 75, 77, 78, 91, 92, 93, 94, 95 Cyclomoteur d’une valeur supérieure ou égale à 1500 € Formule de base 188 € Formule standard 325 € □ □ Voiturette Formule standard uniquement 347 € □ Autres départements 215 € □ □ 270 € □ 139 € Cochez la formule que vous souhaitez. Les informations que vous nous avez communiquées feront l’objet d’un traitement informatique par Aon France à des fins précontractuelles et contractuelles. En application de la Loi du 6 Janvier 1978 modifiée, vous avez 'un droit d'accès, de rectification et d’opposition et de modification des informations vous concernant enregistrées sous fichier informatique, auprès d’Aon France Veuillez nous renvoyer cette demande de devis par fax au : 01 40 61 61 19 ou par courrier à : Aon Assurances UPI 40-500 / 31-35 rue de la Fédération / 75717 Paris Cedex 15 Pour ce produit ou tout autre de la gamme Aon Assurances, contactez-nous ! www.AonAssurances.com [email protected] Aon France Siège social | 420 rue d’Estienne d’Orves | 92705 Colombes Cedex | w aon.fr Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intermédiaires d’Assurances sous le N° 07 001 560 SA au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Nanterre | N° de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248 GARANTIE FInancière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles l512-7 et l512-6 du code des assurances
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