JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO

JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO - CIRCUIT DE BRESSE (71)
LA REGLE DU JEU
□ Etre en possession de son permis de conduire moto et d’une assurance en cours de
validité
□ Avoir une moto conforme à la réglementation : échappement, pneumatiques, freins, etc.
□ Avoir un équipement motard spécifique : casque homologué, gants, chaussures montantes,
blouson renforcé, etc.....
□ Ne pas avoir consommé d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments non autorisés ou non
recommandés dans le cadre de la conduite d’une moto
□ Avoir fait valider GRATUITEMENT la conformité de sa moto auprès de l’un des
concessionnaires du Rhône participant à l’opération qui apposera son cachet sur la fiche
d’inscription
□ Avoir une moto conforme aux normes de pollution sonore admissible
Tous motards ne répondant pas à ces conditions élémentaires se verra refuser l’accès au
circuit et à la journée.
Je soussigné,
Nom…………………………………….
Prénom…………………………………..
Reconnait avoir pris connaissance des conditions de participation à la journée du 25 Mai 2009
Signature précédé de la mention « bon pour accord »
Fait à ……………………..le ……./……./……..
JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO
FICHE D’INSCRIPTION POUR LA JOURNEE DU 25 MAI 2009
Prénom………………………………………………..
Nom…………………………………………..
Adresse………………..…………………………………………………………………………………………..
Code Postal : …………
Ville :……………………………………………………
N° de téléphone personnel.........................
Nom de votre Moto Ecole .........................................
Mail……………………………………………
Personne à contacter en cas de nécessité Nom ................................................Tél : ……………………
Assurance moto n° …………………………
Compagnie ………………………
N° immatriculation moto………………………
Marque………………
Type………………….
Age du pilote……kilométrage annuel moyen…......
Nombre de mois ou d’années de pratique de la moto…………………
Avez-vous déjà circulé sur un circuit :
oui
non
J’accepte toutes les conditions précisées dans la règle du jeu.
Je m’engage à respecter la réglementation routière sur le trajet aller et le trajet retour de cette journée.
Je m’inscris à :
□
La journée sur circuit assurance en responsabilité civile (obligatoire) incluse
55,00 €
□
L’assurance complémentaire individuelle accidents de
10,00 €
□
Je réserve …… repas au tarif de 14 € par personne,
soit :
……..€
TOTAL ……...€
Règlement par chèque à l’ordre de «Cap Sécurité Attitude», à retourner rapidement avec votre inscription
Date et Signature :
L’inscription sera confirmée par retour de courrier dès réception de votre chèque.
Validation du Concessionnaire pour la Journée Sécurité Routière du 25 Mai 2009
Date du contrôle
…/…../…..
Cachet du concessionnaire qui déclare la moto « conforme à la législation »