Thrombopénie - Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud

Thrombopénie
Module Médecine Interne
2011-2012
Pascal Sève
Service de Médecine Interne, Croix Rousse,
Lyon
Item III-Q335
Thrombopénie (avec le traitement) Orientation diagnostique
Devant une thrombopénie, argumentez les
principales hypothèses diagnostiques et
justifiez les examens complémentaires
DEFINITION
Plaquettes < 150 (100) G/L
Deux mécanismes
Thrombopénie périphérique
• Mégacaryocytes normaux ou élevés
• Destruction, consommation, séquestration
Thrombopénie centrale
• Mégacaryocytes absents ou en nombre diminués
• Congénitale vs. acquise
Myélogramme non obligatoire
Thrombopénie isolée, sujet jeune, traitement efficace
Thrombopénies centrales
Exceptionnellement isolée
Myélodysplasie : sujet âgé, macrocytose
• Myélogramme avec cytogénétique
Acquises ou congénitales
Acquises : 4 mécanismes
• Aplasie : idiopathique, toxiques, infections,
immunologique
• Envahissement : myélome, leucémies, cancers
• Myélodysplasie : carentielle, anémies réfractaires
• Myélofibrose
Thrombopénies constitutionnelles
<18 mois
Thrombopénie modérée et souvent de
découverte fortuite
Contexte familial
Syndrome dysmorphique
Résistance aux traitements de 1ère ligne
Analyse cytologique du frottis sanguin
Taille et morphologie des plaquettes
Thrombopénies par consommation
Coagulation intravasculaire disséminée
Cause la plus fréquente
↓TP, ↓TCA, PDF et Complexes solubles++
Etiologies :
• Choc, sepsis (purpura fulminans, BGN, dengue,
paludisme)
• Pathologies obstétricales (rétention placentaire),
• Leucémies aiguës (promyélocytaire), tumeurs
solides avec métastases osseuses
• Accidents transfusionnels
Thrombopénies par consommation
Microangiopathie thrombotique
Présentation clinique : 5 signes cardinaux
• Thrombopénie, anémie hémolytique, fièvre, insuffisance
rénale (vasculaire), AVC ischémique
• Schizocytes+++
Etiologies
• Purpura thrombotique thrombocytopénique
– Congénital (déficit en ADAMS13)
– Acquis (auto-immun) : primitif, lupus, médicaments, grossesse
– Cancers
• HELLP : toxémie gravidique
• Syndrome hémolytique et urémique
• PTT : déficit sévère (< 5%)
en ADAMTS13 = spécifique
Accumulation de MM-FVW
Moake JI et al. N Engl J Med 1982, 2002
Thrombopénies immunologiques
secondaires
VIH, VHC,
VHB
ACAN
TSHus
NFP
Thrombopénies immunologiques
médicamenteuses
Purpura thrombopénique
immunologique
Ancien : purpura thrombopénique idiopathique
Diagnostic d’élimination
Thrombopénie centrale : myélodysplasie
• Myélogramme
Consommation : CIVD ou MAT
• Bilan de coagulation, schizocytes
Séquestration splénique : qqs cause
• Examen clinique, biologie hépatique
• Thrombopénie>50 G/L
Séquestration : causes immunologiques
• Infection virale : VIH, VHC, VHB
• Maladies auto-immunes : ACAN, bilan thyroïdien
• Allo-immunisation, médicaments : interrogatoire
Chez l’enfant : éliminer causes constitutionnelles
Purpura thrombopénique
immunologique(2)
Incidence : 1,6/106
Prédominance féminine : sex-ratio = 1,3
Pronostic : décès = 1 à 3%
Cause inconnue :
Destruction des plaquettes par les phagocytes mononucléés
(principalement de la rate) et défaut de production médullaire
Anticorps anti-plaquettes (IgG)
Trois périodes :
PTI nouvellement diagnostiqué : <3 mois
PTI persistant : 3-12 mois
• Pronostic indéterminé
PTI chronique : >12 mois
• Probabilité de guérison faible : <5%
Purpura thrombopénique
immunologique(3)
Formes de l’enfant
Forme aiguë : 60-80% après infection virale
Guérison spontanée ou avec CS et IgIV en quelques
jours à 3 mois
Formes de l’adulte
70% forme chronique
Indications autres thérapeutiques :
• Splénectomie
• Anti-CD20 ou agonistes récepteur de la thrombopoïétine
• Immunosuppresseurs
Purpura thrombopénique
immunologique(4)
Principes thérapeutiques : plaquettes>30G/L
Indication thérapeutique pour plaquettes >30 G/L
• >60 ans, AINS ou AVK, lésions pouvant saigner, signes cliniques
Corticothérapie
Prednisone : 1 mg/kg
Réponse initiale : 70% (1 semaine)
Réponse prolongée : 20-30% (adulte); 60-70% (enfant)
Signes de gravité : solumédrol (J1-3) ou dectancyl
Mesures associées
IgIV polyvalentes (signes de gravité)
J1 1g/kg → répétées à J3 (si pas de réponse significative)
Réponse : 70 à 80% (rechute : 2 à 4 sem)
Purpura thrombopénique
immunologique(5)
Résistance au traitement : splénectomie (coelioscopie)
Guérison : 70%
Mesures associées
Alternatives ou échecs à la splénectomie (PTI réfractaire)
Anti-CD20 : rituximab
Agoniste récepteur de la thrombopoïétine
Autres
Résistance initiale (phase aiguë) :
• Vincristine
Corticodépendance (PTI persistant) :
• Danazol, hydroxychloquine, disulone
Corticodépendance (PTI chronique) :
• Immusuppresseurs
Cas particuliers(1) : la grossesse
Thrombopénie gestationnelle
Modérée : 70G/L
Fin de grossesse
Peu de risque hémorragique
Autres :
PTI
•
•
•
•
Grossesse programmée
Accouchement : plaquettes = 80-100 G/L
CS et IgIV
Surveillance plaquettes du nouveau né à J5
– Plaquettes <50 G/L (10%)
– Risque hémorragique exceptionnel
HELLP :
• hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
MAT
Cas particuliers(2)
Thrombopénies médicamenteuses
Deux mécanismes
• Mécanisme central : toxicité médullaire directe
– Apparition progressive
– Guérison lente
• Thrombopénie immunologique (10%)
– 50% après 60 ans (prédominance féminine : X5)
– Apparition brutale
– Guérison en moins de 15 jours après arrêt
– Traitement mal codifiée
– TIH (QS)
Cas particuliers(3)
Thrombopénies dues à des allo-anticorps :
Purpura post-transfusionnel
•
•
•
•
Anticorps anti-HPA1
Exceptionnel depuis transfusion déleucocytés
Purpura cutanéo-muqueux, 8 jours après une transfusion
Normalisation des plaquettes en 10 jours (IgIV)
Thrombopénies fœtales ou néonatales
•
•
•
•
Passage placentaire d’allo ou auto-anticorps anti-plaquettes
1/2000 ou 3000
Parfois hémorragies cérébro-méningées in utero
Trt IgIV chez la mère
Présentation clinique
Signes hémorragiques
Purpura (plaquettes < 50 G/L)
Hémorragies graves (plaquettes < 20 G/L)
• Hémorragies extériorisées : hématémèse, méléna,
rectorragie, hémoptysie, métrorragie
• Hémorragie cérébro-méningée
Connaître signe d’alerte (Cf score de gravité)
• Purpura ecchymotique et extensif
• Bulles hémorragiques intra-buccales
• Gingivorragies spontanées
Conduite à tenir
1ère étape : éliminer une fausse thrombopénie
Numération plaquettaire sur tube citraté (vs. EDTA)
Analyse du frottis
Peu probable si syndrome hémorragique
2ème étape : y a-t-il urgence à corriger la
thrombopénie?
3ème étape : déterminer la cause
Y a-t-il urgence à traiter la
thrombopénie?
Syndrome hémorragique grave
Digestif, méningé et cérébral
Lésions viscérales susceptibles de saigner :
Ulcère gastro-duodénal, anévrysme
Nécessité d’un geste traumatique
Pose de cathéter, intervention chirurgicale
Plaquettes>20 G/L : pas de risque hémorragique, sauf :
Troubles de l’hemostase ou coagulation
Prise AINS, AVK
Ages extrêmes
Signes d’alerte (QS) : score hémorragique+++ (PTI)
Pas de fond d’œil systématique
Risque hémorragique grave :
modéré et non immédiat
Thrombopénie centrale :
Tranfusions plaquettaires (attendre Ac anti-HLA)
• Si anticorps anti-HLA : transfusion CP HLA compatible
Traitement maladie causale
Thrombopénie périphérique :
Consommation :
• CIVD : Traitement étiologique
• MAT : Echanges plasmatiques
Destruction :
• Corticoïdes et traitement étiologique
Risque hémorragique grave :
majeur et immédiat
Thrombopénie centrale :
Tranfusions plaquettaires (sans attendre Ac
anti-HLA)
Thrombopénie périphérique :
Consommation :
• CIVD : PFC, héparine à faible dose, plaquettes
• MAT : Echanges plasmatiques
• Traitement étiologique
Destruction : Méthylprednisolone et IgIV
Hémorragie grave
Traitement étiologique
Transfusions de concentrés plaquettaires
maintenir le chiffres de plaquettes>50 G/L
Objectif difficile à atteindre :
• Anticorps anti-HLA ou anti-plaquettes
Déterminer la cause
Interrogatoire :
Hémogramme antérieur ou à défaut
intervention à risque
Syndrome infectieux
Médicaments
Antécédents personnels :
• Alcool, néoplasie, connectivites, habitudes
sexuelles, voyages
Déterminer la cause
Examen clinique
Fièvre
Adénopathie(s), splénomégalie
Signes d’hépatopathie
Signes neurologiques
Signes de connectivites (QS)
Déterminer la cause
Examen biologiques requis
Hémogramme
Frottis sanguin (hématologiste):
• Cellules anormales : schizocytes, blastes, lymphocytes
anormaux
• Morphologie des plaquettes : corps de Döhle
Coagulation : TP, TCA, fibrinogène
• CIVD
• Maladie de Willebrand IIb
ACAN
Sérologie VIH, VHC
Electrophorèse des protéines sanguines
Autres examens complémentaires
Examen biologiques requis
Bilan hépatique, créatinine (Orientation
diagnostic)
TSHus, anticorps thyroidiens (maladie
associée)
Groupage ABO, rhesus (prétransfusionnel)
Déterminer la cause
Examen biologiques « 2ème intention »
Myélogramme : indications (enfants)
•
•
•
•
•
Age>60 ans
Organomégalie (douleurs osseuses, AEG)
Anomalie des autres lignées ou sur le frottis
Echec traitement 1ère ligne (trt usuels : CS et IgIV)
Avant splénectomie (et corticothérapie)
Objectifs : exclure myélodysplasie (aplasie, leucémies)
Résultats attendus : mégacaryocytes en nombre
normal ou augmenté (non dystrophiques)
Examens non requis
Anticorps antiplaquettes
Technique sérologique (Dixon) : sensible mais peu spécifique
Autres tests (MAIPI): meilleure spécificité
• Si difficulté diagnostique, valeur si spécificité anti-glycoprotéine
plaquettaire reconnue
Etude de la durée de vie des plaquettes
Difficulté diagnostique
Avant splénectomie : pour certains)
Examens non indiqués
Temps de saignement
Sérologies virales en dehors VIH, VHB, VHC
Complément
Thrombopoïétine
Pour en savoir, plus :
Bierling P. Thrombopénie. Rev Prat.
2009;59:1-7.
Purpura thrombénique immunologique de
l’enfant et de l’adulte. Protocole nationale
de diagnostic et de soins; HAS. Octobre
2009
Annexes PTI
Déterminer la cause
Déterminer la cause (selon
contexte)
Mesures associées+++
Eviter la pratique de sports violents ou autres activités avec risque
important de traumatisme
Pas de prise d’aspirine ou AINS
Paracétamol : si douleur
Soins dentaires prudents et encadrés
Contre-indication des intramusculaires
Eviter la consommation excessive d’alcool
Informations professionnels de santé
Grossesse programmée
ALD
Connaître signes annonciateurs d’hgie grave
Purpura important et extensif
Hématomes importants après traumatisme minime
Epistaxis bilatéral, gingivorragie spontanée
Sang dans les selles, les urines, métrorragies avec caillots
Céphalées inhabituelles (durée, intensité)
Mesures associées à la
splénectomie
Port d’une carte :
splénectomie (date, motifs), maladie(s) associée(s), statut
vaccinal, nécessité de revaccination périodique et
antibioprophylaxie appliquée
Vaccinations :
pneumocoque, hémophilus, méningoccoque
15 jours avant splénectomie ou le + tôt possible en postopératoire
Antibioprophylaxie :
Pénicilline V pendant 2 à 3 ans
1MU x 2 (adulte) ; 50000 UI/kg (enfant)
Education :
CS si fièvre
Amoxicilline à défaut