Formulaire d`inscription - Rallye Défi Can

Formulaired’inscription
LacSt-JeanetrouteduFjord
Du2au5septembre2016
Auprofitdel’InstitutducancerdeMontréal
Coordonnéesdesparticipants
Conducteur
Nom:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Province:
Codepostal:
Téléphone:
Adressecourriel:
Passager
Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Prénom:
Codepostal:
Téléphone:
Adressecourriel:
Départvendredi2septembre,à
compterde8h
Ventedepolos,decasquettesetde
billetsdetirage
Ledépartdel’activités’effectuerade:
RiendeauSports
Visitez la rubrique «Ventes-bénéfices» de notre site
internetafindevousprocurerezdesvêtementsaveclelogo
duRallyeDéfiCan-AmSpyder,unecasquetteetdesbilletsde
tirage au profit de l’Institut du cancer de Montréal pour la
recherchesurlecancerdel’ovaire.
2109,boul.del’Industrie,Saint-Mathieu-de-Beloeil
Sortie109del’autoroute20
Consulteztouslesdétailsdeslieuxdedépartsurlesiteinternet
www.rallyedeficanamspyder.com,souslarubrique«Randonnées».
Pourceuxetcellesquinepeuventprendreledépartavec
nous,levendredimatin,vouspourrezvenirnousrejoindre
lesamedi.Actuellement,nousessayonsd’organiserunautre
départlesamedi3septembre.C’estàconfirmer.
Prendre note que tous les participants au Rallye Défi du 4 juin 2016
recevrontunecasquettegratuitement.
Départsouhaitélesamedi3septembre,à8hchezRiendeauSports
Départledimanche4septembre,chezSportsDRC,Alma
Listedediffusion
Acceptez-vous que nous conservions vos adresses courriel dans notre liste de diffusion afin de
recevoir,detempsàautre,nosnouvellesactivitésainsiquecellesproposées?
Oui Vouspouvezaussiinscrirevotreadressecourrielvous-mêmesurnotresiteinternet,danslarubrique«Restezencontact».
Vousaureztoujoursleloisirdevousdésinscrireàtoutmoment,vialeliendedésinscription.
Aucunremboursement
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Formulaired’inscription
Randonnéedu2au5septembre2016
Auprofitdel’InstitutduCancerdeMontréal
Coûtdel’inscription
Enfonctiondelajournéed’arrivéedesrepasetdesvisites.Consultezlarubriquedelarandonnée,surlesiteinternet,pour
lesdétails.
120$parpersonne,sivousarrivezlevendrediauLac-Saint-Jeanetquevousvenezauzoo:
2$
25$
15$
13$
35$
30$
Collationàl’AubergeGodefroy
Accèsauzoo
Dînerauzoo
Fraisd’inscription(donàlarecherche)
Pourlesouperduvendredisoir
Pourlesouperdudimanchesoir
80$parpersonne,sivousarrivezlevendrediauLac-Saint-Jeanetquevousnevenezpasauzoo,carlesautresvisitessont
facultativesetpayablessurplace:
2$
13$
35$
30$
Collationàl’AubergeGodefroy
Fraisd’inscription(donàlarecherche)
Pourlesouperduvendredisoir
Pourlesouperdudimanchesoir
Etfaiteslechoixdel’unedecesactivités,sidésiré.
VisitedesJardinsScullion(22.50$/personnetaxesinclusespayablesurplace+ledîneràvosfrais)
etdelamiellerieMieldesRuisseaux(10$/personnetaxesinclusespayablesurplace)
+lapossibilitédefairedesessaischezSportsDRCsivousavezdutemps
EssaischezSportsDRC(pendantlajournée)
EtvisitelibreduCentre-Villed’Alma(parvous-même,gratuit)
45$parpersonne,sivousarrivezsamedipendantlajournée:
2$
13$
30$
Collationàl’AubergeGodefroy
Fraisd’inscription(donàlarecherche)
Pourlesouperdudimanchesoir
40$parpersonne,sivousparticipezseulementàlajournéededimanche:
10$
30$
Fraisd’inscription(donàlarecherche)
Pourlesouperdudimanchesoir
Modesdepaiement
•
•
•
Jusqu’au 1er septembre 2016, vous pouvez payer en argent comptant ou par chèque en allant porter
votreformulaired’inscription:
o chezRiendeauSports(2109,chemindel’IndustrieàSaint-MathieudeBeloeil);
o ouchezSportsDRC(3055DuPontSud,AlmaQCG8C1M6);
Jusqu’à 10 jours avant l’événement, vous pouvez faire parvenir par la poste, votre formulaire
d’inscription et votre chèque libellé au nom du RALLYE DÉFI CAN-AM SPYDER au 105-10350, boul.
Galeriesd’Anjou,Anjou,QC,H1J3C6;
Après avoir rempli votre formulaire d’inscription (12 h 00 au plus tard, la veille de l’événement) et
l’avoir retourné par courriel à [email protected], vous obtiendrez une confirmation
d’inscription. Cela vous permettra de payer votre inscription en argent comptant ou carte de crédit le
matinmêmedel’activité.
Pourplusd’information,vouspouvezappelerau514-953-9230ouencoreau514-268-1090.
Aucunremboursement
2
Nouveauconducteur/roulerengroupe
Jesuisunnouveauconducteurdespyderet/oujenesuispasàl'aiseàroulerengroupe.J'aimerais
doncquemoncapitaineensoitinforméetqu'ilmeporteuneattentionparticulière.
Oui
Non
Renonciation
Jeconsensparlaprésente,pouretaunomdemeshéritiers,exécuteurstestamentaires,mandataires,successeurslégauxet
autres ayants droit à exonérer et à dégager le comité organisateur, tous les associés & partenaires, de toute
responsabilitéettouteaction,réclamation,frais,chargeoudetoutautredemandeàlasuited’uneperteoudommageàma
propriété,blessureàmapersonne,oumondécès,directementouindirectementreliéàmaparticipationàcetteactivitéet
quellequ’ensoitlacause,mêmesiunteldécès,estdûàunenégligenceduditcomité,desesassociés&partenaires.
Signéà:
_____________________________________________ Date:_______________________________________
Conducteur:_____________________________________________
Passager: _____________________________________________
Aucunremboursement
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