de la Santé - Le cardiologue

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n°337 – Décembre 2010
ISSN 0769-0819
Le nouveau
tandem
de la Santé
Page 8
Fenêtre sur
en pages centrales
La fibrillation atriale
Les antithrombotiques
dans la FA non valvulaire
Les antiarythmiques
dans la fibrillation atriale
L’ablation dans la fibrillation atriale :
résultats et indications
Les nouvelles recommandations
Qcm
d’évaluation
d
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de FMC
numéro
336
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Démographie
é
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Restera-t-il un cardiologue
en ville ?
Télétransmission obligatoire :
des sanctions
dès le 1er janvier 2011 !
Etablissements hospitaliers privés
Les missions de la CME
sans aucun moyen !
HTA ESSENTIELLE
CHEZ LES PATIENTS DONT LA PRESSION ARTÉRIELLE N'EST PAS SUFFISAMMENT
CONTRÔLÉE PAR L'OLMESARTAN MEDOXOMIL OU L'AMLODIPINE EN MONOTHÉRAPIE
2AXE02609/10 - Document établi en septembre 2010
Quand l’EXPERIENCE de l’amlodipine
s’associe à la PUISSANCE de l’olmesartan
DENOMINATION
DU MEDICAMENT
AXELER 20 mg/5 mg, comprimé
pelliculé - AXELER 40 mg/5 mg,
comprimé pelliculé et AXELER 40 mg/10 mg,
comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE
ET QUANTITATIVE AXELER 20 mg/5 mg : olmésartan
médoxomil : 20,00 mg / amlodipine : 5,00 mg / sous forme de
bésilate d’amlodipine : 6,944 mg. AXELER 40 mg/5 mg :
olmésartan médoxomil : 40,00 mg / amlodipine : 5 mg / sous forme
de bésilate d’amlodipine : 6,944 mg. AXELER 40 mg/10 mg : olmésartan
médoxomil : 40,00 mg / amlodipine : 10 mg / sous forme de bésilate
d’amlodipine : 13,888 mg. pour un comprimé pelliculé. Pour la liste complète des
excipients, voir rubrique « Liste des excipients ». FORME PHARMACEUTIQUE :
Comprimé pelliculé. AXELER 20 mg/5 mg Comprimé pelliculé blanc, rond, marqué d’un
« C73 » sur l’une des faces. AXELER 40 mg/5 mg Comprimé pelliculé crème, rond, marqué
d’un « C75 » sur l’une des faces. AXELER 40 mg/10 mg Comprimé pelliculé rouge-brunâtre, rond,
marqué d’un « C77 » sur l’une des faces. DONNEES CLINIQUES • Indications thérapeutiques :
Traitement de l’hypertension artérielle essentielle. Axeler est indiqué chez les patients dont la pression
artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’olmésartan médoxomil ou l’amlodipine en monothérapie (voir
rubriques « Posologie et mode d’administration » et « Propriétés pharmacodynamiques »). • Posologie et mode
d'administration : CTJ : 0,90 € en boîte de 30 cp et 0,77 € en boîte de 90 cp. Adultes : La posologie recommandée d’Axeler est
d’un comprimé par jour. AXELER 20 mg/5 mg peut être administré chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée
par 20 mg d’ olmésartan médoxomil ou 5 mg d’amlodipine seuls, AXELER 40 mg/5 mg peut être administré chez les patients dont la pression artérielle n’est
pas suffisamment contrôlée par AXELER 20 mg /5 mg, AXELER 40 mg/10 mg peut être administré chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment
contrôlée par AXELER 40 mg/ 5 mg. Une adaptation progressive de la dose de chacun des composants est recommandée avant de passer à l’association à dose fixe. Le passage direct
de la monothérapie à l’association à dose fixe peut être envisagé s’il est cliniquement justifié. Pour des raisons de commodité, les patients qui prennent de l’olmésartan médoxomil et de l’amlodipine
séparément sous forme de comprimés peuvent prendre à la place le dosage d’Axeler comprimé correspondant aux mêmes doses de ces deux composants. Mode d’administration : Le comprimé doit être avalé avec une
quantité suffisante de liquide (par exemple un verre d’eau). Le comprimé ne doit pas être mâché et doit être pris au même moment chaque jour. Axeler peut être pris au cours ou en dehors des repas. Sujets âgés (65 ans et plus)*
Insuffisance rénale* Insuffisance hépatique* Enfants et adolescents* • Mises en garde spéciales et précautions d'emploi* • Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions* • Grossesse et allaitement*
• Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* • Effets indésirables* : Effets indésirables fréquents (≥ 1/100 à < 1/10) Etourdissements, céphalées ; œdème périphérique, œdème, œdème prenant le godet,
fatigue. • Surdosage* PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES • Propriétés pharmacodynamiques* antagonistes de l’angiotensine II et inhibiteurs calciques, code ATC : C09DB02 • Propriétés pharmacocinétiques* • Données de
sécurité préclinique* DONNEES PHARMACEUTIQUES • Liste des excipients* • Durée de conservation 4 ans • Précautions particulières de conservation* • Nature et contenu de l'emballage extérieur* • Précautions particulières
d’élimination et de manipulation* TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE LABORATOIRES MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG SA 1, Avenue de la Gare 1611 Luxembourg LUXEMBOURG
EXPLOITANT DE L’AMM A. MENARINI FARMACEUTICA INTERNAZIONALE S.R.L via Sette Santi n°1 FIRENZE ITALIE NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Comprimés sous plaquettes thermoformées (Polyamide
/ PVC / Aluminium) Boîtes de 30 : AXELER 20 mg /5 mg 388 538-7 ou 34009 388 538 7 2, AXELER 40 mg/5 mg 388 544-7 ou 34009 388 544 7 3, AXELER 40 mg/10 mg 388 541-8 ou 34009 388 541 8 3. Boîtes de 50 : AXELER 20 mg/5 mg
573 840-8 ou 34009 573 840 8 1, AXELER 40 mg/5 mg 573 837-7 ou 34009 573 837 7 0, AXELER 40 mg/10 mg 573 838-3 ou 34009 573 838 3 1 Boîtes de 90 : AXELER 20 mg /5 mg 388 540-1 ou 34009 388 540 1 5, AXELER 40 mg/5 mg
388 547-6 ou 34009 388 547 6 3, AXELER 40 mg/10 mg 388 543-0 ou 34009 388 543 0 5 DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 3/10/2008 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE :
25/08/2010 CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Coll. et Remb.Sec.Soc. 65%. PRIX : Boîtes de 30 : 26,94 €. Boîtes de 90 : 69,38 €.
*Pour une information complète, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’AFSSAPS sur www.afssaps.fr.
Editorial
Jean-François Thébaut
ISSN 0769-0819
Paiement à l’acte
Le nouveau
tandem
de la Santé
Page 8
Fenêtre sur
Démographie
en pages centrales
Les antithrombotiques dans la FA non
valvulaire
Y aura-t-il un cardiologue
en ville ?
Les antiarythmiques dans la fibrillation atriale
Télétransmission obligatoire :
des sanctions
dès le 1er janvier 2011 !
Zoom sur…
Risque cardiaque en chirurgie non cardiaque :
Les nouvelles recommandations de la SFAR
de FMC
Qcm d’dd’évaluation
n
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numéro
336
sans aucun moyen !
Pascal Wolff/Ministère Travail Solidarité
CARDIOLOGUE PRESSE
13 rue Niepce – 75014 Paris
Tél. : 01.45.43.70.76 – Fax : 01.45.43.08.10
Président et directeur de la publication : Dr Christian Aviérinos
Directeur adjoint : Dr Serge Rabenou
Rédacteur en chef FMC : Dr Gérard Julllien
Rédacteur en chef Socio-Pro : Dr Jean-François Thébaut
Rédacteur en chef adjoint : Dr Pierre Marette
Rubrique nomenclature : Dr Vincent Guillot
EDITEUR DÉLÉGUÉ
Régifax – 45-47 rue d’Hauteville – 75010 Paris
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Publicité : François Bondu
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Crédits photo : Pascal Wolff/Fotolia
ABONNEMENT
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Email : [email protected]
TARIF 2011 – 1 an, 10 numéros
France : 100 €
CEE (hors France) : 120 €
Tout autre pays : 275 €
Prix « Spécial adhérent » au syndicat, à jour de cotisation : 50 €
Prix unitaire : 20 €
Adhérent au Cessim et au SNPM.
Mensuel réservé au corps médical
Impression : Barbou Impressions
8, rue Marcel-Dassault, Bondy
RCS Bobigny B 572 188 357
Dépôt légal : à parution
Commission partitaire : 0114 G 81182
ISNN : 0769-0819
Recommandations importantes (dépôts des manuscrits) - les articles originaux, rédigés en français, sont à adresser au
rédacteur en chef de la revue : Docteur Gérard Jullien, Le Cardiologue, 13, rue Niepce, 75014 Paris - Présentation - Les auteurs pourront s’en procurer les lignes générales par simple demande auprès
du Cardiologue. Les opinions émises dans la revue n’engagent que
leurs auteurs. Les indications éventuelles de marques, adresses ou
prix figurant dans les pages rédactionnelles sont soumises à titre
d’information. La reproduction des textes et illustrations imprimés
dans Le Cardiologue est soumise à autorisation pour tous pays. la
rédaction n’est pas tenue de retourner les manuscrits, illustrations
et photos non sollicités.
la fin d’un dogme ?
Depuis plusieurs années la rumeur circule.
Certains syndicats de médecins généralistes affichaient ostensiblement leur
volonté affirmée de modifier le mode de rémunération des omnipraticiens, qui
vers la capitation, qui vers la forfaitisation voire même le salariat pour les plus
extrémistes d’entre eux.
Il y a moins de dix-huit mois, le Directeur Général de l’UNCAM, à la suite de
la loi HPST, prônait lui-même la diversification en trois types de rémunération.
Les actes devaient rester prépondérants, mais il y associait deux autres
niveaux : celui d’une forfaitisation des frais de « structures » (comprenez tâches
administratives) et celui d’une rémunération à la performance (comprenez CAPI).
Même la CSMF et le SML, partisans sans équivoque du maintien de l’exercice
libéral, proposaient, parmi les cent propositions de la plate-forme de la
« Commission pour l’Avenir Libéral de la Médecine » (voir n° 336), cette
multiplicité des modes de ressources : pas moins de 6 propositions vont
dans ce sens. La principale motivation de ces propositions ne doit pas être
vue comme un changement de dogme politique, mais comme une simple
adaptation pragmatique. Jugez-en : en cinq ans de la dernière convention,
seulement 1 € d’augmentation de la consultation de généraliste !
Parce que force est bien de constater que, pour obtenir des revalorisations, les
syndicats de médecins se doivent d’explorer d’autres pistes.
Faute de quoi, nos tutelles, pernicieusement, saupoudreront çà et là des
petites gratifications comme a su le faire Frédéric Van Roekeghem avec le
CAPI : 50 millions d’€ de distribution sélective aux bons élèves au lieu des
250 millions d’€ pour 1€ de plus sur le C, promis depuis 2007.
Les comptes sont vite faits !
Mais cette fois la feuille de route est bien tracée : c’est le Chef de l’Etat luimême qui a confié cette mission à son nouveau Ministre en ces termes « Il faut
complètement repenser le statut et la rémunération des médecins libéraux »
(Congrès des maires de France) ; puis peu de temps après à Orbec, il a
clairement envisagé plusieurs niveaux de rémunération « la porte est ouverte,
il n’y a plus de tabous ».
Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux a
déjà fait plusieurs propositions dans ce sens : le deuxième Livre Blanc proposait
déjà en 2000 la création d’un « secteur d’excellence » et le
troisième en 2008, celle d’un « contrat qualité plus ».
Le temps est donc venu pour le Syndicat d’entamer
une large concertation depuis les régions afin que la
cardiologie libérale puisse faire très rapidement des
propositions utiles, efficaces et concrètes pour nos
patients sur la base de ses valeurs d’engagement au
service d’un exercice de qualité, comme elle toujours su
le faire.
“ *Pour une information complète, consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du
produit, soit sur le site internet de l’Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire.”
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1ère et seule trithérapie
antihypertensive
en 1 comprimé par jour
Traitement de l’hypertension artérielle essentielle
en tant que traitement de substituttion
chez les patients adultes pour lesquels la pression artérielle est
suffisamment contrôlée par l’association de l’amlodipine,
du valsartan et de l’hydrochlorothiazide (hctz),
pris soit sous forme de trois composants seuls,
soit sous forme d’un composant double
et d’un composant seul.
U05124 - Octobre 2010
EXFORGE HCT® 5 mg /160 mg/12,5mg ; 10 mg/160 mg/12,5 mg 5mg/160mg/25mg et 10 mg /
160 mg/ 25 mg comprimés pelliculés (amlodipine sous forme de bésylate d’amlodipine/
valsartan/hydroclorothiazide). FORME, PRÉSENTATION ET COMPOSITION : Boîtes de 30 ou
90 comprimés pelliculés dosés à 5 mg/160 mg/12,5 mg ; 10mg/160mg/12,5mg ; 5 mg/160mg/25 mg ;
10 mg/160mg/25mg d’amlodipine sous forme de bésylate d’amlodipine de valsartan et
hydrochlorothiazide. INDICATIONS : Traitement de l’hypertension artérielle essentielle en tant que
traitement de substitution chez les patients adultes dont la pression artérielle est suffisamment
contrôlée par l’association de l’amlodipine, du valsartan et de l’hydrochlorothiazide (HCTZ), pris soit
sous forme de trois composants seuls soit sous forme d’un composant double et d’un composant seul.
POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : La dose recommandée d’Exforge HCT® est d’un
comprimé par jour, à prendre de préférence le matin. Avant de passer à Exforge HCT® les patients
doivent être contrôlés par des doses stables de monothérapie prises en même temps. La dose
d’Exforge HCT® doit être basée sur les doses des composants individuels de l’association au moment
du passage à Exforge HCT®. La dose maximale recommandée d’Exforge HCT® est de
10 mg/320 mg/25 mg. Populations particulières : Altération de la fonction rénale : Exforge HCT® est
contre-indiqué chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère. Aucun ajustement posologique
n’est nécessaire chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère à modérée.
Chez les patients présentant une altération modérée de la fonction rénale, il est conseillé de surveiller
les taux de potassium et de créatinine. Altération de la fonction hépatique : cf contre-indications.
Insuffisance cardiaque et coronaropathies : Prudence en cas d’insuffisance cardiaque et de
coronaropathies, notamment en cas d’utilisation de la dose maximale d’Exforge HCT®
10 mg/320 mg/25 mg. Sujets âgés (65 ans et plus) : Contrôles plus fréquents de la pression artérielle,
notamment en cas d’utilisation de la dose maximale d’Exforge HCT® 10 mg/320 mg/ 25mg, car les
données disponibles dans cette population sont limitées. Population pédiatrique : pas d’indication chez
la population pédiatrique. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux substances actives, aux autres
sulfamides, aux dérivés de la dihydropyridines ou à l’un des excipients. 2ème et 3ème trimestres de
grossesse (cf. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et Grossesse et allaitement). Altération
de la fonction hépatique, cirrhose biliaire ou cholestase. Altération sévère de la fonction rénale
(DFG < 30 ml/min/1,73 m2) et patients sous dialyse. Hypokaliémie réfractaire, hyponatrémie,
hypercalcémie, et hyperuricémie symptomatique. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS
D’EMPLOI* : Modifications des électrolytes sériques : Amlodipine/valsartan/hydrochlorthiazide. Dans
l’étude contrôlée d’Exforge HCT®, les effets contraires de 320 mg de valsartan et de 25 mg
d’hydrochlorothiazide sur la kaliémie se sont à peu près compensés mutuellement chez de nombreux
patients. Chez d’autres patients, l’un ou l’autre effet peut être dominant. Les électrolytes sériques
doivent être contrôlés régulièrement à des intervalles appropriés afin de détecter un éventuel
déséquilibre électrolytique. Altération de la fonction rénale : Il est recommandé de surveiller
régulièrement la kaliémie, la créatinémie et le taux d’acide urique. Sténose de l’artère rénale : Aucune
donnée n’est disponible. Transplantation rénale : Il n’existe à ce jour aucune expérience de la sécurité
d’emploi. Insuffisance cardiaque et coronaropathie : Du fait de l’inhibition du système rénineangiotensine-aldostérone, des modifications de la fonction rénale sont à prévoir chez les individus à
risque. Prudence en cas d’utilisation de la dose maximale d’Exforge HCT® 10 mg/320 mg/25 mg,
puisque les données disponibles pour cette population de patients sont limitées. Grossesse : (cf contre
indications grossesse et allaitement). Générales : Antécédents d’hypersensibilité à d’autres ARA II. Les
patients allergiques et asthmatiques sont plus susceptibles de présenter des réactions d’hypersensibilité
à l’hydrochlorothiazide. Sujets âgés (65 ans et plus) : (cf posologie). INTERACTIONS AVEC D’AUTRES
MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTION* : Tenir compte du fait qu’Exforge HCT® peut
majorer l’effet hypotenseur des autres agents antihypertenseurs. Grossesse et allaitement : Les ARA II
sont déconseillés pendant le 1er trimestre de grossesse. Les ARA II sont contre-indiqués pendant les
2ème et 3ème trimestres de grossesse. Si grossesse en vue, passer à des traitements antihypertenseurs
alternatifs ayant un profil de sécurité établi, à moins que la poursuite des ARA II soit considérée comme
essentielle. Si diagnostic de grossesse, les ARA II doivent être arrêtés immédiatement et démarrer un
traitement alternatif. En cas d’exposition aux ARA II à partir du 2ème trimestre de la grossesse il est
recommandé de faire une échographie afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne
de l’enfant. Les nouveaux-nés de mères traitées par ARA II doivent être étroitement surveillés sur le
plan tensionnel. Allaitement non recommandé. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES
ET A UTILISER DES MACHINES * : Risque de sensations vertigineuses ou de fatigue. EFFETS
INDESIRABLES* : Le profil de sécurité d’emploi d’Exforge HCT® est basé sur les études cliniques
conduites avec Exforge HCT® et sur le profil de sécurité connu de chaque composant individuel
amlodipine, valsartan et hydrochlorothiazide. La sécurité d’emploi d’Exforge HCT® a été évaluée à la
dose maximale de 10 mg/320 mg/25 mg. Profil de sécurité d’emploi d’Exforge HCT®. Fréquent :
Hypokaliémie, Maux de tête, sensations vertigineuses, Hypotension, Dyspepsie, Pollakiurie, Fatigue.
Peu fréquent : Anorexie, Hypercalcémie, Hyperlipidémie, Hyperuricémie, Hyponatrémie, insomnie/
Troubles du sommeil, Troubles de la coordination, sensations vertige et à l’effort, dysgueusie, léthargie,
paresthésie, neuropathie, somnolence, syncope, troubles visuels, vertiges, tachycardie, hypotension
orthostatique, phlébite, thrombophlébite, toux dyspnée, irritation de la gorge, douleurs abdominales
hautes, halitose, diarrhées, sécheresse buccale, nausées, vomissements, hyperhidrose, prurit, douleur
dorsale, gonflement articulaire, spasmes musculaires, faiblesse musculaire,myalgie, douleur aux
extrémités, élévation de la créatinémie, insuffisance rénale aiguë, dysfonction
érectile, abasie, troubles de la marche, asthénie, malaise, douleur thoracique non cardiaque, élévation
de l’azote uréique du sang, élévation du taux d’acide urique, hypokaliémie,prise de poids.
Surdosage* : PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : Propriétés pharmacodynamiques* : Classe
pharmacothérapeutique : antagonistes de l’angiotensine II, simples (valsartan), associations avec des
dihydropyridines (amlodipine) et diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) code ATC : C09DX01
valsartan, amlodipine et hydrochlorothiazide. DONNEES PHARMACEUTIQUES* : Durée de
conservation : 18 mois. Précautions particulières de conservation : A conserver à une température ne
dépassant pas 30°C. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de l’humidité. Liste I Exforge HCT® 5 mg / 160 mg/ 12,5 mg : EU/1/09/569/003 (16 Octobre 2009) ; CIP : 34009 397
327 56 – boîte de 30. Exforge HCT® 5 mg / 160 mg / 12,5 mg : EU/1/09/569/005 (16 Octobre 2009) ;
CIP : 34009 397 329 85 – boîte de 90. Exforge HCT® 10 mg / 160 mg / 12,5 mg : EU/1/09/569/015
(16 Octobre 2009) ; CIP : 34009 397 330 67 – boîte de 30. Exforge HCT® 10 mg / 160 mg / 12,5 mg :
EU/1/09/569/017 (16 Octobre 2009) ; CIP : 34009 397 332 96 – boîte de 90. Exforge HCT® 5 mg /
160 mg / 25 mg : EU/1/09/569/027 (16 Octobre 2009) ; CIP : 34009 397 333 57 – boîte de 30.
Exforge HCT® 5 mg / 160 mg / 25 mg : EU/1/09/569/029 (16 Octobre 2009) ; CIP : 34009 397
335 86 – boîte de 90. Exforge HCT®10 mg / 160 mg / 25 mg : EU/1/09/569/039 (16 Octobre 2009) ;
CIP : 34009 397 336 47– boîte de 30. Exforge HCT® 10 mg / 160 mg / 25 mg : EU/1/09/569/041
(16 Octobre 2009) ; CIP : 34009 397 338 76 – boîte de 90. Non Remb. Séc.soc.- Non Agréé Collect.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Novartis Pharma S.A.S - 2 et 4, rue
Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison - Tél : 01.55.47.60.00 - Information et Communication
Médicales : Tél : 01.55.47.66.00 [email protected] - FMI092-3
Sommaire
AU SOMMAIRE
8
Profession
8. Gouvernement : La santé en tandem
10. Télétransmission obligatoire :
Des sanctions dès le 1er janvier 2011 !
11. Rapport Hubert :
La feuille de route du Gouvernement
12. Pr Jacques Beaune :
« Un plan cœur s’impose »
13. Fiscalité : Le régime BNC sur la sellette
Le nouveau
tandem
de la Santé
Page 8
14
Actualité en bref
15
Fenêtre sur
Démographie : restera-t-il un cardiologue en
ville ?
19
Hôpital
Etablissements hospitaliers privés : Les missions
de la conférence médicale d’établissement
sans aucun moyen !
20
Nomenclature
Codes d’association 4 et 5 :
Des possibilités d’association d’actes à taux
plein à bien connaître
24
Technologie
Transférer les données
en pages centrales
Les antithrombotiques dans la FA non
valvulaire
Les antiarythmiques dans la fibrillation
atriale
Qcm d’évaluation de FMC – numéro 336
25
Les cardiologues œnophiles
Champagne Roland Sage 1990
26
Le coup de cœur du cardiologue
L’icône de la Trinité de l’Ancien Testament
d’Andrei Roublev
28
Les nouvelles de l’industrie
30
Les petites annonces
30
Abonnement
1ère audience des mensuels
chez les cardiologues libéraux et mixtes
Enquête CESSIM 2010, validée par le CESP
1er mensuel socio-professionnel
en audience moyenne au numéro
Enquête IPSOS, février 2007
1er mensuel cité
lu par 87 % des cardiologues libéraux
Enquête SOFRES, février 2006
C’est à vous, chers lecteurs, que s’adressent ces remerciements,
à vous qui avez placé notre journal à l’honneur.
Les données du CESSIM*, qui est l’organe officiel de mesure
de notoriété de la presse médicale, viennent juste d’être publiées
pour l’année 2010.
Avec un pourcentage de 61,1 % Le Cardiologue obtient, cette
année, la meilleure audience de tous les mensuels cardiologiques
auprès des cardiologues libéraux et mixtes (c’est-à-dire avec
activité hospitalière) qui sont le cœur de cible de la revue.
En outre, avec un ratio de 0,69 qui mesure le rapport
audience-lecture des 12 derniers mois, Le Cardiologue
est crédité de la meilleure régularité dans son audience.
Ces bons résultats ne doivent rien au hasard. Ils sont le fruit
de l’implication et du talent de toute l’équipe rédactionnelle
et éditoriale qui, jour après jour, cherche à améliorer la qualité
et la ponctualité de la revue.
Il nous faut à présent poursuivre nos efforts pour continuer à mériter
ce classement.
Soyez sûrs que nous nous y emploierons avec toute la force
de notre conviction.
Merci de votre fidélité.
Docteur Christian Aviérinos
Directeur de la Publication
(*) Créée en 1972, l’association dénommée Centre d’Etudes sur les Supports Spécialisés
de l’Information Médicale (CESSIM) a pour but la réalisation et la diffusion pour la collectivité de
ses membres de toutes études sur les médias de l’information médicale destinées au corps
médical et, plus généralement, aux professions de santé.
Les résultats de l’enquête CESSIM cardiologie 2010 ont été validés par le CESP (Centre d’Etude
des Supports de Publicité), créé dès 1957 pour mesurer l’audience de la presse écrite.
6
Le Cardiologue 337 – Décembre 2010
®
Ivabradine
Traitement symptomatique de l'angor stable chronique
chez l’adulte coronarien en rythme sinusal
Procoralan est indiqué :
•
chez les adultes présentant une intolérance
ou une contre-indication aux bêtabloquants ;
•
ou en association aux bêtabloquants chez des
patients insuffisamment contrôlés par une dose
optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence
cardiaque reste supérieure à 60 bpm.**
2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir
SI/DTC - 11 PA 02 P / 11-10- Photo : Frédéric Joly
Après 1 mois de traitement, en fonction de la réponse thérapeutique, la dose peut être
augmentée à 7,5 mg deux fois par jour (cf. rubrique Poso. et administration)
PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indication : Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en
rythme sinusal. L’ivabradine est indiquée : - chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants,
et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Poso. et administration* : La poso. initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j par voie orale, une prise le matin et une le soir au cours des repas. Après 3 à 4 semaines de trait., la poso. peut
être augm. à 7,5 mg 2 fois/j, selon la réponse thérap. CTJ : 2,28 €. Si la fréq. card. de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc., la dose doit être diminuée à 2,5 mg 2 fois/j. Le trait. doit être interrompu si la fréq. card. reste < 50 bpm
ou si symptômes liés à la bradyc. persistent (cf. Mises en garde et préc. d’emploi). Initier le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé. Utiliser avec précaution chez l’insuffisant hépatique modéré et l’insuffisant rénal si Clcréat<15ml/min. Pas de données disponibles
chez les enfants de moins de 18 ans. Contre-indications (CI) : Hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement ; Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension
sévère (< 90/50 mmHg) ; Insuffisance hépatique sévère ; Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque des classes NYHA III-IV ; Patient pacemaker-dépendant ; Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré
(BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs
de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone (voir Interactions et propriétés pharmacocinétiques) ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et préc. d’emploi* : arythmie ; patients avec BAV II ; patients présentant une bradyc. (cf. CI) ; Assoc. avec inhibiteurs
calciques réduisant la fréqu. card. (vérapamil/diltiazem) ; insuf. card. chronique ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus (cf. CI) ; fibrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénital ou traités par des médic. allongeant le QT (cf. Interactions) ;
contient du lactose. Interactions* : Assoc. contre-indiq. : inhibiteurs puissants du CYP3A4 (cf. CI). Assoc. déconseillée : Inhibiteurs modérés du CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médic. allongeant le QT (cf. Mises en garde et préc. d’emploi). Assoc. nécessitant des
préc. d’emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ; Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait.* : Contre-indiq. Conduite et utilisation de machines* : prise en compte de possibles phosphènes (cf. Effets indésirables). Effets indésirables* :
Très fréq. : Phosphènes ; Fréq. : Bradyc., BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG, extrasystoles ventric., vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ; Peu fréq. : Hyperuricémie, éosinophilie, élévation de la créatininémie, palpitations, extrasystoles
supraventric., nausées, constipation, diarrhée, vertiges, dyspnée, crampes muscul. Propriétés* : ATC : C01EB17. L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. card., par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation
diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréq. card. LISTE I. Procoralan 5 mg : 34009 371 676 2 8, EU/1/05/316/003 (56 cp) Prix : 63,92 € - 34009 567 208 1 1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg :
34009 371 679 1 8, EU/1/05/316/010 (56 cp) Prix : 63,92 € - 34009 567 209 8 9, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.) – Remb. Séc. Soc 65% dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal
présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Agréé Coll. **Non remboursable à la date du 01/11/2010 en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la
fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Amélioration du Service Médical Rendu modérée (ASMR III) chez les patients ayant un angor stable chronique avec une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants et ayant une dysfonction ventriculaire
gauche (FEVG<45%) asymptomatique contre-indiquant l’emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (Avis de la Commission de la Transparence du 29/11/2006). *Info. Compl., cf. RCP sur www.ema.europa.eu.
Info. méd. : Biopharma – 35 rue de Verdun – 92284 Suresnes Cedex. Tél. 01 55 72 60 00 – Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier - 92578 Neuilly-sur-Seine Cedex.
Profession
Catherine Sanfourche
Gouvernement
La santé en tandem
Bénéficiant d’un ministère à part entière depuis
2002, la santé est de nouveau comme par le passé
entre un ministre, Xavier Bertrand, et une secrétaire d’Etat, Nora Berra.
Le premier, Xavier Bertrand, est un familier du
secteur. Secrétaire d’Etat
à l’Assurance Maladie
en 2004-2005, c’est lui
qui a assuré le « servicee
après vote » et la mise enn
œuvre de la réforme porrtée par son ministre de laa
pe
Santé de tutelle, Philippe
Douste-Blazy, auquel il a succédé
avenue de Ségur jusqu’en 2007. Jovial, maniant volontiers l’humour,
mais connaissant parfaitement ses
dossiers, Xavier Bertrand ne ménage pas sa peine quand il s’agit
de faire de la pédagogie pour faire
Solidarité
uf ! A quelques jours près, le
Gouvernement Fillon remanié
serait arrivé en même temps que le
beaujolais nouveau ! Et d’aucuns
n’auraient pas manqué de faire
des rapprochements entre les deux
événements, faisant remarquer,
par exemple, que la nouveauté du
breuvage célébré ne rime pas toujours avec qualité… Qu’en sera-t-il
du nouveau Gouvernement, et en
particulier du tandem qui remplace
Roselyne Bachelot à la Santé ?
Entre les mains d’un même ministre depuis 2002, voici la santé à
nouveau scindée entre un ministre
et un secrétaire d’Etat, Nora Berra.
Ministère Travail
O
En charge également du travail et
de l’emploi, Xavier Bertrand sera
sans doute moins disponible pour la
Santé qu’il ne l’a été par le passé
La composition du Gouvernement Fillon 2
La composition du nouveau Gouvernement, compte 20 ministres et 10 secrétaires d’Etat
Chantal Jouanno
Ministre des Sports
Maurice Leroy
François Baroin
Ministre de la Ville
Ministre du Budget, des Comptes publics, de la
Fonction publique et de la Réforme de l’Etat,
porte-parole du Gouvernement
Roselyne Bachelot-Narquin
Ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale
Frédéric Mitterrand
Ministre de la Culture et de la Communication
Christine Lagarde
Ministre de l’Economie, des Finances et
de l’Industrie
Luc Chatel
Ministre de l’Education nationale, de la Jeunesse et de la Vie associative
Michèle Alliot-Marie
Bruno Le Maire
Ministre d’Etat, ministre des Affaires étrangères
et européennes
Ministre de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche,
de la Ruralité et de l’Aménagement du territoire
Alain Juppé
Nathalie Kosciusko-Morizet
Ministre d’Etat, ministre de la Défense
et des Anciens Combattants
Ministre de l’Ecologie, du Développement durable,
des Transports et du Logement
Brice Hortefeux
Valérie Pécresse
Ministre de l’Intérieur, de l’Outre-Mer,
des Collectivités territoriales et de l’Immigration
Ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche
Xavier Bertrand
François Fillon
Premier Ministre
Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé
Michel Mercier
Garde des Sceaux, ministre de la Justice et des Libertés
8
Profession
Pascal Wolff
accepter les choses. Il a ainsi réussi
à faire passer en douceur l’interdiction de fumer dans les lieux publics.
Chez les médecins, il a plutôt laissé
un bon souvenir. Il est vrai que
c’est lui qui a initié la procédure
de qualification de spécialiste en
médecine générale puisqu’il s’était
déclaré favorable au droit pour les
généralistes à coter CS. Les syndicats médicaux le voient donc revenir aux commandes avec un a priori
favorable, tout particulièrement la
CSMF qui a fait ouvertement campagne en faveur de ce retour. Que le
dialogue reprenne entre le ministre
et les médecins, nul doute à cela.
Qu’ils obtiennent satisfaction sur
toutes leurs revendications, c’est
moins sûr. On voit mal Xavier Bertrand mettre en pièce la loi HPST,
et si les généralistes sont assurés
de voir passer le C à 23 euros au
1er janvier prochain, les spécialistes
n’ont, par voie de conséquence et
en ces temps de disette, pas grandchose à espérer en terme de revalorisation. Par ailleurs, en charge
également du travail et de l’emploi,
Xavier Bertrand sera sans doute
moins disponible pour la Santé
qu’il ne l’a été par le passé.
Hospitalière, ayant travaillé plusieurs années dans l’industrie pharmaceutique, Nora Berra, 46 ans,
a commencé sa carrière politique
à Lyon, avant d’être nommée en
2009 secrétaire d’Etat aux personnes âgées. Elle y a acquis une
solide connaissance de… la dépendance, qui revient aujourd’hui dans
l’escarcelle de Roselyne Bachelot !
Quant à sa marge de manœuvre,
il y a peu de chance qu’elle en ait
plus que ses prédécesseurs au secrétariat d’Etat à la Santé. ■
Mouvements dans les cabinets
Marguerite Bérard-Andrieu, 33 ans, conseillère
emploi, formation, protection sociale de Nicolas
Sarkozy depuis 2007, devient la directrice
de cabinet de Xavier Bertrand et directrice
adjointe du cabinet de Norra Berra par souci de coordination et
d’efficacité
François-Xavier Selleret, 38 ans, est le directeur
de cabinet de Nora Berra et également directeur
adjoint de Xavier Bertrand. Directeur d’hôpital
hors classe, il a été conseiller technique de Xavier
Bertrand, chargé du pôle-hôpital de septembre 2006 à mai 2007.
■ Ces nominations peuvent laisser entrevoir une réelle
coordination entre les différents ministères et les conseillers
de l’Elysée, ce qui était loin d’être le cas dans le Gouvernement
précédent où les représentants des médecins étaient trop
souvent obligés de monter « au château » pour être entendus !
Ministres suite de la composition du Gouvernement
Secrétaires d’Etat
Patrick Ollier
Pierre Lellouche
Ministre auprès du Premier Ministre, chargé des relations avec le Parlement
Secrétaire d’Etat auprès de la ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, chargé du
commerce extérieur
Eric Besson
Ministre auprès de la ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, chargé de l’industrie,
de l’énergie et de l’économie numérique Henri de Raincourt, ministre auprès de la ministre d’Etat,
ministre des affaires étrangères et européennes, chargé de la coopération
Nora Berra
Philippe Richert
Secrétaire d’Etat auprès de la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du
logement, chargé du logement
Ministre auprès du ministre de l’intérieur, de l’outre-mer, des collectivités territoriales et de l’immigration,
chargé des collectivités territoriales
Laurent Wauquiez
Ministre auprès de la ministre d’Etat, ministre des affaires étrangères et européennes, chargé des
affaires européennes
Secrétaire d’Etat auprès du ministre du travail, de l’emploi et de la santé, chargée de la santé
Benoist Apparu
Georges Tron
Secrétaire d’Etat auprès du ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la
réforme de l’Etat, chargé de la fonction publique
Marie-Anne Montchamp
Nadine Morano
Secrétaire d’Etat auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale
Ministre auprès du ministre du travail, de l’emploi et de la santé, chargée de l’apprentissage et de la
formation professionnelle
Thierry Mariani
Marie-Luce Penchard
Secrétaire d’Etat auprès de la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du
logement, chargé des transports
Ministre auprès du ministre de l’intérieur, de l’outre-mer, des collectivités territoriales et de l’immigration,
chargée de l’outre-mer
Frédéric Lefèbvre
Secrétaire d’Etat auprès de la ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, chargé du
commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des
professions libérales et de la consommation
Jeannette Bougrab
Secrétaire d’Etat auprès du ministre de l’éducation nationale, de la jeunesse et de la vie associative,
chargée de la jeunesse et de la vie associative.
9
Profession
Télétransmission obligatoire
Des sanctions dès le 1er janvier 2011 !
A
l’intention de tous ceux qui pouvaient
i t encore
douter de la dangerosité dee la Loi HPST, en
voici un nouvel exemple. La rédaction
tion s’est procuré
la circulaire, reproduite ci-contre, adressée par une
caisse primaire de Haute-Normandie
die aux médecins
de sa circonscription. Elle témoigne
ne de la volonté
des caisses d’appliquer les sanctions
tions financières
prévues dans la loi Bachelot pourr non-télétransmission dès le 1er janvier prochain !
Exemple à l’appui, pour une activité
ité annuelle de
6 000 actes le tarif pour les récalcitrants
citrants (même
s’ils sont de bonne foi) sera donc le suivant :
■
■
■
■
Pas de télétransmission :
amende de 2 250 €/an ;
50 % de FSE : Amende de 750 €/an
et aucune aide financière (0,07 €/FSE) ;
Entre 70 % et 75 % : possibilitéé de saisine
de la CPL pour attribution éventuelle
tuelle
de l’aide (0,07 €) ;
80 % de FSE : Aide financière dee 586 €/
an (contre 336 € auparavant).
A bon entendeur. ■
1
10
Le Cardiologue 337 – Décembre
Décem
mbre 2010
2
Profession
Rapport Hubert
La feuille de route du Gouvernement
«
C
e rapport est un tout », souligne Elisabeth Hubert dans
le préambule de son rapport à propos des mesures qu’elle préconise ;
mesures immédiates, et mesures
structurelles, à moyen et long terme
(dont les effets seront acquis dans 8
à 10 ans). Parmi les mesures à moyen
terme se range la reconstruction du
mode de rémunération des médecins.
Elisabeth Hubert propose un dispositif à trois étages. Le paiement à l’acte
en constitue le socle, mais selon une
grille tarifaire établie « selon la complexité des situations rencontrées »,
dont « les valeurs pourraient aisé-
ment s’échelonner de la valeur d’un
demi C actuel à 69-70 euros pour une
consultation longue et difficile », suggère Elisabeth Hubert. Les spécialités
médicales autres que la médecine
générale, et « dont l’apport est plus
intellectuel que technique seraient
soumises aux mêmes grilles tarifaires, l’usage en toute logique étant
centré sur les situations les plus complexes ». Le second étage du dispositif proposé concerne la rémunération
de certaines prises en charge pluridisciplinaires de patients, autrement
dit, la rémunération « d’une activité
comprenant temps de coordination
Je vous ai compris…
Le Président de la République n’a guère attendu pour lancer un signal aux
médecins. Quelques jours après la remise du rapport Hubert, lors d’une
visite au pôle de santé d’Orbec (Calvados), Nicolas Sarkozy a précisé le plan
du Gouvernement pour préserver une offre de santé en exercice libéral,
annonçant plusieurs mesures concernant la formation des généralistes, la
simplification administrative et la rémunération des médecins, reprenant
pour cette dernière le système à trois étages préconisé par le rapport Hubert.
Le chef de l’Etat a également annoncé pour le début de l’année prochaine
un projet de loi instaurant « un nouveau véhicule juridique adapté à la
situation des pôles de santé », avec, notamment, un guichet unique à tous
les professionnels de santé au sein des ARS afin de faciliter la création de
structures d’exercice regroupé.
« Vous n’aurez pas longtemps à attendre, a-t-il dit aux médecins.
Nous n’aurons pas tout fait d’ici à la fin décembre, mais en 2011, si »,
a lancé Nicolas Sarkozy. Par quel miracle ce qui n’était pas possible
économiquement depuis des années semble brusquement le devenir ? Le
miracle de l’électoralisme ?
Pascal Wolff
Nicolas Sarkozy a clairement désigné le rapport Hubert
comme le programme d’actions de Xavier Bertrand et
Nora Berra. Un rapport riche de préconisations intéressantes, mais dont la faisabilité n’est pas évaluée,
et qui laisse de côté les spécialistes libéraux, pourtant
constitutifs, eux aussi, de la médecine de proximité.
Elisabeth Hubert : « le développement des systèmes
d’information et de la télémédecine constitue un
enjeu pour les dix prochaines années. »
et interventions de plusieurs professionnels », et qui ne concerneraient que les professionnels de maisons ou Pôles de Santé
Pluridisciplinaires (MSP et PSP) signataires, via ces structures, d’un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec les ARS. Enfin,
troisième étage du dispositif, le « financement structure » des MSP
et PSP, dont le montant serait fonction de la population couverte et
du nombre de professionnels inclus, et versé sous condition de respect du cahier des charges national des MSP et PSP et du CPOM.
A moyen terme toujours, il convient de « recentrer les médecins
sur leur cœur de métier et transférer certaines tâches à d’autres
professionnels de santé ». Ces coopérations doivent s’appuyer sur
la redéfinition des métiers à partir de référentiels, la clarification
des responsabilités de chacun, et doivent, bien sûr, être rémunérées. Elles vont de pair avec le développement des MSP et des
PSP qui doit être favorisé et harmonisé, selon « une méthodologie
identique pour toutes les régions ».
Au chapitre des mesures à long terme, Elisabeth Hubert préconise
la réforme de la formation initiale des généralistes, et le développement des systèmes d’information et de la télémédecine. Il constitue , selon elle, « le second enjeu des dix prochaines années », et
appelle un « plan ambitieux rapidement mis en œuvre ».
Enfin, réorganiser la PDS, dont le pivot doit être la régulation téléphonique, faciliter et sécuriser l’investissement des professionnels
dans leur outil de travail, favoriser les évolutions de carrière des
médecins, leur donner de l’autonomie pour assumer leur DPC,
améliorer leur protection sociale et réformer durablement leur
système d’Assurance Vieillesse, sont autant de mesures conjoncturelles à prendre immédiatement, et qui, selon Elisabeth Hubert,
« témoigneraient d’une vraie prise de conscience de la situation
délétère du monde de la santé ». ■
11
Profession
Pr Jacques Beaune
«
Un plan cœur s’impose »
Le Président de la Fédération française de cardiologie,
explique pourquoi les pathologies cardiovasculaires,
deuxième cause de décès et premier poste de dépenses
de santé en France, nécessitent l’instauration d’un plan
cœur.
Pour quelles raisons la Fédération Française de Cardiologie (FFC), que vous présidez,
ainsi que la Société Française
de Cardiologie (SFC), réclament-elles un « plan Cœur » ?
Pr Jacques Beaune : Avec 147 000
morts par an et une dépense annuelle de 28 milliards d’euros, les
maladies cardiovasculaires sont
un fléau social et économique. Ces
maladies représentent la première
dépense de santé en France, loin
devant le cancer qui ne représente
que 11 milliards d’euros. Certes, la
Jacques Beaune
« Dans le plan
cœur, la place
des cardiologues
libéraux est
essentielle.»
mortalité par cancer est plus forte
– 30 % – mais la mortalité par maladie cardiaque arrive en seconde
position avec un taux de 29 %, et
laisse loin derrière les autres pathologies. Quant à la morbidité des
maladies cardiovasculaires, elle est
largement supérieure à celle de
la pathologie cancéreuse. Loin de
nous de remettre en question le
plan cancer, mais nous estimons
que la réalité que recouvrent ces
chiffres justifie largement la création d’un plan cancer. Il faut absolument développer la recherche,
12
notamment en épidémiologie et en
prévention. En épidémiologie, nous
ne sommes pas bons du tout. Par
exemple, on ne connaît pas avec
précision le nombre annuel d’arrêts
cardiaques en France ; on l’évalue
entre 40 000 et 50 000, mais sans
certitude. Quant à la prévention, il
faut absolument la développer. On
sait qu’elle est utile. La prévention
a un coût, certes, mais moindre que
celui de la recherche dans les technologies de pointe. On sait que le
rapport coût/efficacité est bon.
Quelles seraient les priorités
de ce plan cœur en matière
de prévention ?
J. B.: Une des priorités est la prévention et la gestion de l’arrêt cardiaque. Pour l’instant, il est très mal
géré en France, où le taux de survie
est de l’ordre de 2 % à 3 % quand
dans les pays scandinaves, en
Suède, par exemple, il est de 7 %,
ou de 30 % à Seattle, aux EtatsUnis. Pourquoi ? Parce que ces pays
ont mis en œuvre un véritable plan
national de gestion des arrêts cardiaques avec une formation de la
population et des défibrillateurs
astucieusement répartis sur le territoire. Un véritable plan de santé
publique, pas de soins !
Le tabagisme est la seconde motivation pour un plan cœur. C’est
une véritable catastrophe : avec
14 millions de fumeurs réguliers
et 6 millions de fumeurs occasionnels, 66 000 décès annuels, le
tabac arrive en première position,
en termes de morbidité cardiovasculaire. Contrairement aux pays qui
Une des priorités, malheureusement très mal gérée
en France, est la prévention et la gestion de l’arrêt
cardiaque.
ont décrété l’interdiction brutale de fumer, en France, où cette
interdiction a mis des années à être totale, on ne peut pas dire
qu’elle ait infléchi notablement la courbe des accidents cardiovasculaires. Enfin, une alimentation saine et l’exercice physique constituent la troisième priorité. C’est un enjeu majeur. Si
l’on réduisait la consommation quotidienne moyenne par personne de sel en France, qui est actuellement de 8,5 grammes,
à 6 grammes, on sauverait entre 10 000 et 15 000 vies et l’on
éviterait un nombre considérable d’AVC. La FFC mène déjà
beaucoup d’actions – les Parcours du cœur, Donocoeur, des
actions de prévention en milieu scolaire, la formation de la
population à la gestion de l’arrêt cardiaque en liaison avec la
Croix-Rouge et les SAMU – mais c’est insuffisant au regard des
besoins de prévention qui ont considérables, et doivent faire
l’objet d’une politique générale qui mobilise toute la société.
C’est pour cela qu’un d’un plan cœur fédérateur s’impose.
Dans ce plan cœur, quelle serait la place des cardiologues libéraux ?
J. B.: Essentielle ! Il faut travailler avec eux, bien évidemment.
La consultation de prévention que le SNSMCV a mise en place
en collaboration avec trois compagnies d’assurance est une excellente initiative, que la FFC a d’ailleurs soutenue, et qui doit
avoir toute sa place dans un plan cœur. ■
Profession
Fiscalité
Le régime BNC sur la sellette
Le ministère des Finances envisage de supprimer le régime fiscal des BNC et celui des BIC pour les remplacer
par un seul régime inspiré de celui des BIC. Cela obligerait les médecins libéraux à tenir une comptabilité d’engagement et à avoir recours à un expert-comptable.
«
U
ne nouvelle atteinte portée
à l’exercice libéral par le
Gouvernement ». C’est ainsi que
la CSMF a dénoncé le projet de
réforme fiscale que Bercy a pensé
inscrire dans la loi de finances
rectificative de fin d’année, et qui
consistait à supprimer le régime
des bénéfices non commerciaux
(BNC) et celui des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) pour
les fondre en un seul régime, dont
on ignore à cette heure le contenu
exacte mais qui s’inspirerait fortement du régime BIC.
Une comptabilité
complexe…
En clair, cela signifierait que les
professionnels en BNC, qui ont aujourd’hui une comptabilité simplifiée, basée sur les encaissements et
les décaissements, devraient tenir
demain une comptabilité d’engagements, plus complexe, nécessitant notamment de dresser un
bilan des actifs et des passifs. « Les
conséquences de cette mesure sont
particulièrement lourdes pour les
médecins libéraux qui devront, si
elle était votée, confier obligatoirement la gestion de leur comptabilité
à un expert-comptable, ce qui ne
manquerait pas de générer des frais
supplémentaires », tempête la CSMF.
Le ministère des Finances a décidé
de ne pas inscrire ce projet dans le
texte budgétaire de fin d’année,
mais sans y renoncer pour autant.
« Il y a dix ans qu’on en parle, commente Michel Giordano, vice-président du Conseil supérieur de l’ordre
des experts comptables ainsi que
de l’UNAPL. Et de nombreux professionnels de santé ont déjà une
comptabilité d’engagement, c’est
“
le cas des médecins en SEL et des pharmaciens, et ce sera le
cas de ceux qui se mettront en EIRL. C’est une tendance européenne qui vise à estomper nos particularités française et à
aller vers un régime fiscal applicables à toutes sortes de professions. Mais je comprends parfaitement la réaction des médecins à cette annonce faite, sans aucune concertation préalable,
par le ministère des Finances, qui n’a donné aucune précision
sur le contenu de la réforme. C’est un procédé intolérable, mais
c’est une réforme qui se fera et à laquelle on doit se préparer. »
… dans une version simplifiée
Michel Giordano explique que si cette réforme voit le jour, une
version simplifiée est prévue qui consisterait en la tenue d’une
trésorerie type BNC tout au long de l’année, avec la reprise par
une écriture comptable des créances et des dettes au 31 décembre pour l’obtention du résultat. « Un peu plus compliquée,
la comptabilité d’engagement peut avoir certains avantages.
D’une part, elle permet de constituer des provisions. D’autre
part, dans la comptabilité de commerce, une charge est déductible lorsqu’elle est utile, alors qu’en comptabilité de profession
libérale, une charge n’est déductible que lorsqu’elle est nécessaire : la nuance est de taille ! »
Reste que le futur régime fiscal pourrait entraîner un lourd désavantage pour les médecins libéraux s’il devait supprimer les
abattements spécifiques liés au conventionnement en secteur
1 comme l’évaluation forfaitaire de certains frais. « Cela reviendrait à supprimer un avantage conventionnel sans aucune
contrepartie », souligne la CSMF, qui « s’élève contre cette mesure de complexification administrative, financièrement lourde
et qui remet en cause les modestes avantages liés au contrat
conventionnel. » ■
Sans concertation ni précision quant au
contenu de la réforme, un procédé intolérable
de la part du ministère pour une réforme qui
se fera de toute manière.
”
Michel Giordano
13
En bref
FMC : Feuilleton médical continu
Lors de son intervention au cours du congrès national du
SML qui s’est tenu fin novembre à Lyon, la directrice de
la DGOS, Annie Podeur, a annoncé le démarrage prochain
d’une nouvelle concertation afin de mettre un terme
au projet de DPC, qui faisait l’unanimité contre lui ! Le
syndicat présidé par Christian Jeambrun, et la CSMF qui
avait demandé à Xavier Bertrand de stopper la parution
des textes et décrets d’application sur le DPC peuvent se
féliciter d’avoir été entendus. « La réouverture du dossier
du DPC serait un geste fort symbolique du changement de
cap politique initié par le Président de la République, et du
dialogue retrouvé entre le Gouvernement et les médecins
libéraux
libé
», déclarait
dé l it lla confédération.
fédé
Le geste est fait, le dialogue renoué, c’est même pour
cela que Xavier Bertrand a été chargé de la santé. Reste qu’avec la concertation qui va
s’ouvrir, le dispositif FMC des médecins libéraux – l’appellation DPC sera-t-elle conservée ? –
entrera dans sa quinzième année de gestation ! On ose croire que 2011 verra la fin de ce
« feuilleton médical continu »…
Lors de leur dernier comité directeur, les
spécialistes confédérés ont décidé de
donner « cent jours au Gouvernement
pour concrétiser la ligne politique définie
par le Président de la République et la
position de l’UMP exprimée par Xavier
Bertrand lui-même lors des universités
d’été de la CSMF à Cannes au mois de
septembre ». Pour « redonner confiance
aux médecins spécialistes libéraux,
l’UMESPE attend notamment, dès 2011, une première étape de la réforme des
consultations, avec valorisation d’un certain
nombre de situations spécifiques pour
toutes les spécialités cliniques ainsi que
l’élargissement du C2 prévu depuis trois
ans ». Le syndicat souhaite également
qu’ordre soit donné aux ARS de « favoriser
l’émergence de regroupement à travers des
plateaux cliniques », seul moyen « d’éviter
la désertification et la disparition des
spécialistes dans les villes moyennes ».
Fotolai - Pascal Wolff - DR
Les 100 jours de l’UMESPE
Le jeu de chaises musicales à l’Elysée
14
La rémunération à la performance dans la convention
Dans la version définitive du PLFSS, adoptée le 24 novembre dernier par l’Assemblée nationale,
comporte l’intégration de la rémunération à la performance pour les médecins libéraux dans la
convention. Le CAPI est maintenu, assorti d’un amendement qui prévoit l’obligation de fournir
un bilan annuel des économies générées par ce contrat, ainsi qu’une analyse des objectifs
retenus par les signataires, le taux d’atteinte de ces objectifs, les critères d’attribution de la
rémunération versée et son montant moyen.
Insécurité : la CSMF reçue par Brice Hortefeux
Ministère de l'intérieur
Lors de l’examen en première lecture du
projet de loi de finances par l’Assemblée
nationale, un amendement a été voté
par les députés autorisant les communes
à aggraver la contribution économique
territoriale (CET), qui a remplacé la taxe
professionnelle supprimée cette année.
Ainsi, toutes les entreprises dont le chiffre
d’affaires serait inférieur à 100 000 euros
devraient s’acquitter de ce nouvel impôt
fixé entre 100 et 6 000 euros. Après avoir
obtenu – au côté de l’UNAPL – le retrait
du projet « inique » de surtaxation des
professionnels libéraux conçue par le
Gouvernement dans le cadre de la réforme
de la taxe professionnelle, la CSMF
s’étrangle de rage. « Il est aujourd’hui
incohérent de reprendre d’une main ce
qui a été donné de l’autre », estime la
confédération, qui exige le retrait d’une
mesure « scélérate », qui relèverait de
la « pure provocation » dans le contexte
d’honoraires médicaux gelés depuis
trois ans.
Pascal Wolff
Taxe professionnelle
masquée, le retour
Après la nomination du nouveau Gouvernement, Jean Castex
remplace Raymond Soubie comme conseiller santé direct du
Président et Thomas Fatome remplace Sybille Weil qui avait
elle-même brièvement succédé à Raphaël Radanne. Rappelons
que Xavier Bertrand connaît bien ces deux hommes puisque le
premier a été son directeur de cabinet et le second son adjoint
avant de devenir numéro deux de la CNAM sous la direction
de Frédéric Van Roekeghem qui est lui-même à l’origine de la
réforme de l’Assurance Maladie de 2004 portée par Philippe
Douste-Blazy et l’omniprésent Xavier Bertrand.
Après la mort d’un généraliste à Lyon il y a quelques semaines, retrouvé ligoté
dans son cabinet qui avait été mis à sac, Michel Chassang avait alerté le
ministre de l’Intérieur, Brice Hortefeux, sur l’aggravation des violences dont
sont victimes les médecins, et demandé qu’une réunion de travail se tienne en
urgence. Cette réunion s’est tenue le 8 décembre dernier. La CSMF a rappelé
ses propositions faites dès 2003. Le ministère a fait cinq propositions concrètes
comme la pose de caméras aux abords des cabinets les plus exposés et des
maisons médicales de gardes, la nomination d’un référent sécurité dans chaque département,
la diffusion d’un fascicule d’information mis à jour avec le CNPS, l’extension du protocole
existant entre les établissements hospitaliers comportant, par exemple, une ligne directe avec
le commissariat et la création d’un numéro d’urgence 17bis réservé aux médecins. Ces mesures
devraient faire l’objet de groupes de travail dès le début de l’année prochaine.
Fenêtre sur
Démographie
Restera-t-il un cardiologue en ville ?
En nombre suffisant aujourd’hui, les cardiologues devront être plus nombreux dans les années à venir pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante. Il faudra aussi inverser la tendance actuelle qui voit les jeunes praticiens déserter l’exercice de la
cardiologie en cabinet de ville.
S
elon les dernières estimations de l’INSEE, si les tendances
démographiques actuelles se prolongent, la France métropolitaine comptera plus de 73,6 millions d’habitants au 1er
janvier 2060, soit 11,8 millions de plus qu’en 2007, date du
dernier recensement. Ces projections sont basées sur un scénario dit « central », qui suppose la continuation des tendances
actuelles, à savoir : 1,95 enfant par femme, un solde migratoire
de 100 000 habitants de plus par an et une progression de l’espérance de vie se poursuivant au même rythme que les années
passées.
Le nombre des moins de 20 ans augmenterait légèrement
jusqu’en 2060 mais leur part dans l’ensemble de la population diminuerait, passant de 25 % à 22 %. Le nombre des personnes entre 20 et 59 ans se situerait aux alentours de 33,1
millions, à la baisse jusqu’en 2035, puis à la hausse pour se
fixer à 33,7 % en 2060. De 54 % en 2007, leur part dans la
population générale passerait à 46 % dans cinquante ans.
Le nombre des personnes de plus de 60 ans augmentera à lui
seul de plus de dix millions, s’établissant ainsi à 23,6 millions,
soit une hausse de 80 % en 53 ans. Quelles que soient les hypothèses de fécondité retenues, c’est jusqu’en 2035 que la progression des plus de 60 ans sera la plus forte, correspondant au
passage à cette tranche d’âge des générations du baby-boom.
En 2060, une personne sur trois en France aura donc plus de
60 ans. Mais c’est parmi les plus âgés que la progression serait
la plus forte, puisque les plus de 75 ans passeraient de 5,2
millions en 2007 à 11,0 millions en 2060, et les plus de 85 ans
de 1,3 million à 5,4 millions.
On voit que le problème de la dépendance a de l’avenir et que
l’instauration du « troisième risque » s’impose. Et que de pathologies cardiovasculaires à prendre en charge pour les cardiologues de demain ! Leur démographie leur permettra-t-elle
de faire face ?
9 Une répartition qui pose problème
Selon la dernière étude démographique du Conseil national
de l’ordre des médecins, qui vient de paraître, la spécialité de
cardiologie et maladies cardiovasculaires compte aujourd’hui,
en France métropolitaine, 5 892 praticiens en activité régulière,
dont presque 21 % sont des femmes. Après avoir redouté une
forte diminution des effectifs en 2010, la situation s’avère moins
catastrophique que prévu, quantitativement parlant (voir entretien avec le Pr Jean-Claude Daubert en page 17). Mais comme
dans toutes les autres spécialités médicales, c’est la répartition
des praticiens qui pose problème. La carte de France de la densité des cardiologues est explicite à cet égard (voir ci-dessous),
15
Démographie : restera-t-il un cardiologue en ville ?
Figure 3. Densité des médecins spécialistes en cardiologie
et maladies vasculaires en activité régulière.
<]fkal^YaZd] ,+!
<]fkalegq]ff] *)!
<]fkal^gjl] +*!
Pas-deCalais
Figure 1. Mode d’activité en cardiologie.
136
DaZjYd
KYdYja
123
93
80
67
80
50
43
83
83
67
82
73
58
67
62 65
61 61 63
49
20 20
36
32
25
62
50 49 53 52
49
44
44 44
7
Source CNOM – 01-01-2010
88
82
Figure 2. Pyramide des âges des cardiologues.
Hommes
Femmes
52 ans – 80 %
46 ans – 20 %
224
60-64 ans
878
55-59 ans
978
50-54 ans
934
45-49 ans
732
40-44 ans
491
< 40 ans
567
14
89
151
217
193
200
374
≥ 65 ans
Figure 4. Densité régionale des médecins inscrits au Tableau
de l’Ordre en acvtivité régulière au 1er janvier 2010.
<]fkal^YaZd] 0!
<]fkalegq]ff] /!
<]fkal^gjl] /!
Nord
131
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
qui montre qu’à côté des régions privilégiées (Ile-de-France, PACA, Aquitaine, Alsace…), d’autres sont largement sous-dotées,
le grand écart étant entre Paris, qui comptabilise un peu plus
de 22 cardiologues pour 100 000 habitants, et la Mayenne qui
n’en a que trois pour 100 000 habitants. Globalement, 41 % des
cardiologues exercent en libéral, 26,17 % ont un exercice mixte
et 32,47 % sont salariés. Mais ce qui est préoccupant, c’est
la désertion de ce mode d’exercice observée chez les jeunes
installés. Le phénomène n’est certes pas propre à la cardiologie : l’Ordre indique que sur l’ensemble des nouveaux inscrits,
toutes spécialités confondues, au tableau ordinal au 1er janvier
dernier, 66,8 % ont fait le choix du salariat, 8,6 % seulement
ayant opté pour la médecine libérale exclusive. Cependant, la
tendance est encore plus marquée en cardiologie, où seuls 4,7
% des nouveaux inscrits ont choisi le secteur libéral, et 85,30 %
le salariat, aucun n’ayant déclaré une activité mixte. A titre de
comparaison, en médecine générale, spécialité dans laquelle la
crise démographique est aiguë, comme on le sait, 15,10 % des
nouveaux inscrits se sont installés en libéral, 42,70 % ont choisi
le salariat, et 40,80 % sont remplaçants, quand seuls 10 % des
jeunes cardiologues se déclarent remplaçants.
Plus que le nombre de cardiologues, leur répartition sur le territoire, et surtout, la disparition annoncée des cardiologues de
ville, suscite l’inquiétude : les patients souffrant d’une pathologie cardiovasculaire seront-ils contraints dans l’avenir d’être
suivis à l’hôpital ? A l’heure où le Président de la République
se préoccupe d’assurer à tous les Français une médecine de
proximité, il est surprenant de constater que le rapport Hubert
est muet en ce qui concerne les spécialités cliniques. Faut-il
en déduire que dans l’esprit de nos dirigeants la médecine de
proximité se réduit à la médecine générale ? ■
Nord-Pas-de-Calais
Somme
SeineMaritime
Ardennes
Aisne
Picardie
HauteNormandie
Oise
Eure
Manche
Val-d'Oise
Calvados
Moselle
Meuse
Marne
Yvelines
Orne
Essonne
Finistère
Eure-etLoir
Côtes-du-Nord
Ile-etVilaine
LoireAtlantique
Sarthe
Loiret
Vienne
Pays de la Loire
Doubs
Allier
Franche-Comté
Centre
Bourgogne
HauteSavoie
Ain
Charente
Alsace
Bretagne
Jura
Creuse
CharenteMaritime
Lorraine
Saône-et-Loire
Indre
DeuxSèvres
ChampagneArdenne
Belfort
Saone
(Haute)
Nièvre
Cher
Vendée
HautRhin
Cote-d'Or
Indre-et-Loire
Ile-de-France
HauteMarne
Yonne
Loiret-Cher
Maineet-Loire
Basse-Normandie
Vosges
Aube
Mayenne
Morbihan
BasRhin
Meurthe-etMoselle
Seineet-Marne
HauteVienne
Loire
Poitou-Charentes
Rhône
Limousin
Auvergne
Savoie
Puy-de-Dôme
Rhône-Alpes
Isère
SeineHautsSaint-Denis
de-Seine
Paris
Cantal
Haute-Loire
Dordogne
Ardèche
Gironde
Lot
Gard
Tarn
Gers
Hérault
Aquitaine
Vaucluse
Bouchesdu-Rhone
HauteGaronne
PyrénéesAtlantique
Alpes
(Haute)
AlpesAlpes de
Haute-Provence Maritimes
Aveyron
Tarn-etGaronne
Landes
Drome
Lozère
Lot-etGaronne
Val-de-Marne
Provence-AlpesCôte d’Azur
LanguedocRoussillon
Midi-Pyrénées
Var
Aude
HautesPyrénées
Ariège
PyrénéesOrientales
HauteCorse
Corse
Corsedu-Sud
16
Corrèze
Fenêtre sur Fenêtre sur
Des esquisses de solution
Pour répondre aux besoins d’une population croissante et
vieillissante, on peut accroître le nombre de cardiologues, bien
sûr. Ce qui nécessiterait que le numerus clausus soit revu à la
hausse dans les années à venir. Mais, outre que les pronostics
sont hasardeux en ce domaine, il ne faut sans doute pas
envisager une large ouverture du numerus clausus tant que ne
sera pas réglée la question de la répartition des praticiens sur
le territoire. Il ne sera pas plus facile d’inciter des cardiologues
à s’installer dans des zones désertifiées que ça ne l’est
aujourd’hui pour les généralistes. L’exercice regroupé est sans
doute un atout majeur, et il y a déjà un moment que l’UMESPE
plaide pour une aide au développement de maisons de santé
de spécialistes. D’autres pistes sont à explorer, notamment la
délégation de tâches, dont le SNSMCV avait faite une des dix
propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dans le Livre
Blanc publié en 2000. Elle s’exercerait entre un cardiologue
« chef d’équipe » et des paramédicaux formés aux techniques
de l’échographie, du doppler vasculaire, de la rythmologie,
ainsi qu’à l’éducation thérapeutique du patient et au suivi
des maladies chroniques. Il s’agit là d’un vaste projet qui
nécessite, comme le souligne Jean-Claude Daubert, d’élaborer
de nouvelles formations pour ces nouveaux métiers, des
rémunérations supplémentaires, et un encadrement juridique
qui définisse les responsabilités des uns et des autres.
Quant à la télémédecine, des expérimentations de
télésurveillance ont fait la démonstration de son intérêt dans le
suivi de certains malades chroniques ou porteurs de prothèses
cardiaques. La téléconsultation et la télé expertise pourraient
abolir les distances entre les centres experts et des cabinets
isolés. Le décret d’application de la loi HPST paru cet été relatif
à la télémédecine a été salué comme une avancée majeure.
Mais beaucoup d’inconnues demeurent concernant notamment
le cadre juridique et, surtout, la rémunération de ces nouveaux
actes.
La délégation de certaines tâches à des paramédicaux formés
aux techniques de cardiologie est l’une des solutions à la crise
démographique.
Entretien
Jean-Claude Daubert
« L’avenir des débouchés est en libéral »
Le Président du Collège national des enseignants de cardiologie estime qu’une importante sensibilisation à l’exercice en cabinet
libéral doit être faite auprès des jeunes cardiologues, dont l’avenir réside plus dans ce
secteur qu’à l’hôpital où les postes vont se
raréfier.
On sait le problème que pose aujourd’hui la démographie
médicale, en particulier concernant les généralistes. Cette
crise de la démographie
concerne-t-elle également les
Jean-Claude Daubert
cardiologues ?
« Il faut relancer
Jean-Claude Daubert. On a
la réflexion
beaucoup craint une crise de la
sur les coopérations
démographie chez les cardioloet les nouveaux
gues. Aujourd’hui, on est moins
métiers
inquiet sur un plan quantitatif.
en cardiologie. »
En 2001, la DREES prévoyait une
diminution de 24 % des effectifs
de cardiologues à l’horizon de
2010. Mais progressivement, ce
scénario a été revu dans un sens
plus positif. En 2004, le déficit
n’était plus que de 12 %, et en 2009, on était à peu près à
l’équilibre, avec un déficit de l’ordre de 3 % à 4 %.
A quoi tient cette relative embellie ?
J-C. D. Cela tient à deux facteurs. D’une part, on avait oublié
l’apport que constituent les médecins étrangers – qualifiés par
l’Ordre des médecins. Ces dix dernières années, il y en a eu en
moyenne trente-cinq par an, ce qui n’est pas rien. La seconde
raison de cette « embellie » concerne les flux de formation
qui étaient très contraints à la fin des années 1990 et au début des années 2000, parce que certaines spécialités, dont la
cardiologie, mais aussi la dermatologie par exemple, étaient
excédentaires. Les projections faites alors pour la démographie
en cardiologie prenaient donc en compte cette pénurie de formation, qui s’est améliorée depuis 2000. Enfin, nous sommes
maintenant dans un système de filiarisation où chaque spécialité se voit attribuer un quota pour la formation de ses futurs praticiens. Pour les cinq prochaines années, ce sont 817
cardiologues qui seront formés, soit environ 170 par an. A la
fin des années 1990, il y avait 140 cardiologues formés annuellement ; ce chiffre est descendu à 120-125, puis est remonté
pur s’établir entre 140 et 150 ces dernières années. Les 170
17
Démographie : restera-t-il un cardiologue en ville ?
cardiologues annuellement formés dans les cinq ans à venir
représentent une augmentation de 23 % des effectifs pour la
discipline, ce qui constitue une embellie, et l’on ne peut pas
dire que la cardiologie soit desservie par la filiarisation. On recense actuellement en France quelque 6 200 cardiologues, et
l’on devrait pouvoir maintenir ce niveau .
Mais ce nombre continuera-t-il d’être suffisant au regard de
l’augmentation de la population française ?
J-C. D. Les quotas de formation par spécialité seront revus tous
les cinq ans. Celui fixé pour la période 2010-2015 est plutôt
favorable à la discipline. Au-delà de 2015, nous rentrons dans
l’inconnu. Tout dépendra si le numerus clausus sera revu à la
hausse ou à la baisse. S’il est maintenu aux alentours de 7 100,
il ne devrait pas y avoir trop de changement pour la période
suivante. Mais si, comme peuvent le laisse craindre certaines
rumeurs, le numerus clausus devait être revu à la baisse, la
situation serait plus problématique pour les périodes suivantes.
Mais pour l’heure, après une période de grande inquiétude,
nous pouvons afficher un optimisme mesuré.
Si la situation démographique de la cardiologie n’est pas
trop inquiétante quantitativement, la dernière étude ordinale de la démographie médicale montre que les cardiologues sont inégalement répartis sur le territoire, et que les
jeunes praticiens optent massivement pour l’exercice salarié. Que vous inspirent ces données ?
J-C. D. Deux secteurs sont en effet inquiétants dans la discipline ; d’une part, la cardiologie libérale en cabinet de ville, et
d’autre part l’exercice de la cardiologie dans les établissements
de proximité, c’est-à-dire dans les hôpitaux de petites villes. Il
est aujourd’hui très difficile de trouver des candidats à la relève
pour l’exercice en cabinet et dans les hôpitaux de petites villes,
ce qui est inquiétant pour assurer la couverture cardiologique
de ces villes. Des plateaux techniques limités et de lourdes
contraintes rendent peu attractifs ces lieux d’exercice pour les
jeunes praticiens. C’est pourquoi depuis quatre ou cinq ans,
le Collège des enseignants de cardiologie, avec Jean-François
Thébaut, organise deux séminaires par an sur les modalités
pratiques du métier de cardiologue ; nous voyons ainsi tous
les internes en cardiologie. Mais il serait bon de sensibiliser
davantage encore les jeunes à la cardiologie de ville. A cette
fin, Jean-François Thébaut souhaiterait le développement de
stages dans les établissements hospitaliers privés. Personnellement, j’y suis moins favorable, car cela équivaut à des stages
en hôpital public. Les jeunes cardiologues –et les femmes en
particulier, puisque la profession se féminise- aspirent à une activité régulée, c’est la raison pour laquelle ils choisissent l’exercice salarié. Mais je doute fort que l’on continue à créer de
nombreux postes à l’hôpital, et je suis persuadé qu’à l’avenir,
les débouchés seront plus importants en libéral. Je pense qu’il
faudrait intéresser les jeunes cardiologues à l’exercice libéral
en cabinet ; ils connaissent mal le monde libéral et font peu
18
de remplacements. La cardiologie libérale traverse une période
difficile, mais je pense que le Collège des enseignants en cardiologie et les syndicats peuvent trouver des solutions pour
sensibiliser les jeunes à ce mode d’exercice.
L’exercice regroupé, la télémédecine et les coopérations
interprofessionnelles peuvent-ils, selon vous, aider à surmonter cette crise de la cardiologie libérale ?
J-C. D. Les regroupements en pôles de spécialités sont évidemment une piste. Mais on voit encore aujourd’hui que parmi les
jeunes cardiologues qui s’installent, beaucoup choisissent encore d’exercer seuls, alors que cela fait dix ans que l’on dit que
c’est aberrant. Les maisons de spécialistes sont l’avenir, mais
nous devons faire beaucoup de pédagogie à leur sujet auprès
des jeunes. La télémédecine peut évidemment être utile, en
particulier dans les zones mal couvertes. Mais elle se développe
aujourd’hui davantage dans les secteurs urbains, et ses applications restent à préciser. Quant aux coopérations, elles nécessitent une définition très précise des contours des métiers des
uns et des autres, ainsi que l’émergence de nouveaux métiers
de techniciens de cardiologie, qui impliquent eux-mêmes des
formations complémentaires nouvelles, et des rémunérations
supplémentaires. Je constate qu’après un enthousiasme pour
ce sujet il y a une dizaine d’années, on est un peu en retrait à
l’heure actuelle, et je pense qu’il faut relancer la réflexion sur
les coopérations et les nouveaux métiers en cardiologie. ■
Jean-Claude Daubert : « On voit encore aujourd’hui
beaucoup des jeunes cardiologues qui s’installent pour
exercer seuls, alors que cela fait dix ans que l’on dit
que c’est aberrant. »
Hôpital
al
Les cardiologues au cœur de l’hôpital
sans aucun moyen !
Une série de décrets d’application de la loi HPST détermine les nouvelles missions des CME (Conférence
Médicale d’Etablissement) dans les établissements
privés. Missions que les médecins sont prêts à assumer, mais qui ne font l’objet, pour l’instant, d’aucune valorisation.
D
eux décrets sont parus au
Journal Officiel des 7 et 16
novembre dernier relatifs, pour le
premier à « la conférence médicale
d’établissement des établissements
des santé privés », le second à « la
lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les
établissements de santé ». Avec
un précédent texte en date du 30
août dernier, et qui concernait la
« politique du médicaments et
des dispositifs médicaux stériles »
dans lesdits établissements, ils
constituent un triptyque fixant
le rôle et les missions de la CME.
« Nous sommes globalement assez satisfaits de ces textes, et tout
particulièrement de celui relatif
à la lutte contre les événements
indésirables, commente Jean-Luc
Baron, président de la Conférence
nationale des présidents de CME
de l’hospitalisation privée. En effet,
la CME est étroitement impliquée
dans l’organisation de cette lutte,
et pour nous, cela représente une
grande avancée, au même titre
que le rôle dévolu à la CME en ce
qui concerne la politique du médicament dans les établissements.
LA CME se vit confier une mission
De larges missions
La conférence médicale d’établissement contribue, notamment à
« l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de
la sécurité des soins », notamment en ce qui concerne le plan de DPC des
personnels. Elle contribue également à l’élaboration de « projet relatifs
aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers », ce qui inclut
l’évaluation de la prise en charge des patients, « et le cas échéant des
urgences et des admissions non programmées », la politique de soins
palliatifs, éventuellement, la PDS, et l’organisation du parcours de soins.
Enfin, la CME « propose un programme d’actions qui prend en compte les
bilans d’analyse des événements indésirables ». Il s’agit de répondre aux
recommandations du rapport de certification, et de mettre en œuvre les
engagements fixés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de
l’établissement.
Concernant le médicament, la CME élabore la liste des médicaments
et dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est préconisée dans
l’établissement, préconisations dont elle est également chargée.
nfé
à diverses
modificatiorence médicale d’é
tabliss
ns du code
de la santé ement
NOR : SAS
H1007718D
publique
Le Premier
ministre,
Sur le rappor
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Vu le code
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publique, not
Le Conseil
amment son
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article L. 616
n sociale) ent
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endu,
Décrète :
Art. 1 er.
chapitre IV − Au titre VI du livr er
e
ainsi rédigé
I de la six
:
ième partie
du code de
la santé pub
lique, il est
ajouté un
« CHAPITRE
IV
« Conférence
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« 1 o La pol
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Texte 8 sur
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d’objectifs et
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au Journal La ministre de la santé
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officiel de la
et
y » devient
D. 6162-14.
République des sports est chargé
e de l’exécu
française.
Fait à Paris,
tion du présen
le 5 novem
bre 2010.
t décret, qui
sera publié
Par le Premie
r ministre
:
La ministre
de la santé
et des sports,
ROSELYNE
BACHELOT-N
ARQUIN
FRANÇOIS F
ILLON
d’évaluation, et l’élaboration de la liste des médicaments et
dispositifs médicaux. C’est important, car cela introduit un vrai
regard médical sur cette politique. Coresponsables de la politique du médicament dans l’établissement, bien évidemment,
les médecins vont devoir apprendre à gérer économiquement
les choses ; il en va de la pérennité de l’établissement, qui peut
être mise en cause par une mauvaise gestion. » Le décret relatif exclusivement à la conférence médicale d’établissement du
secteur privé – et qui concerne le privé à but lucratif comme
le privé à but non lucratif – apporte une ombre au tableau.
« Un paragraphe a sauté qui concernait l’élaboration par la
CME de son règlement intérieur, explique Jean-Luc Baron. Selon la version définitive, elle ne l’élaborera pas, et cela nous
contrarie, car c’était une façon pour la CME de s’affirmer face
à la direction. »
Enfin, Jean-Luc Baron souligne que la question de la rémunération des missions attribuées à la CME reste posée et… sans
réponse pour l’instant. « Il faudra bien parler de la valorisation
de ces missions, assumées sur le temps médical. Que ce soit au
travers de la convention ou des MIGAC, pourquoi pas, il faudra valoriser cette nouvelle gouvernance. Le bénévolat ne peut
plus suffire ; il est à la rigueur envisageable tant qu’il s’agit
d’expérimenter des nouvelles missions, mais dès lors qu’elles
sont inscrites dans la loi, elles doivent être rémunérées. » ■
19
Nomenclature
Vincent Guillot
Codes d’association 4 et 5
Des possibilités d’association d’acte
En cas d’association d’actes, la règle générale impose
une demi-cotation pour l’un des deux (code d’association 2), voire une absence de possibilité de tarification pour le troisième, ou même pour le second en cas
d’actes d’échographie pratiqués dans le même temps.
Il existe néanmoins dans les dispositions générales de
la CCAM quelques situations où il est possible de facturer deux actes à taux plein. Ce sont les codes d’association 4 et 5, qui ne sont pas toujours bien connus
des cardiologues.
Code d’association 4
Code d’association 5
Il est défini par l’article III-3-B-2-g
des dispositions générales de la
CCAM et son annexe 2.
Il concerne les patients bénéficiant
d’une surveillance monitorée continue (forfaits de cardiologie niveau
1 et 2).
Les codes YYYY001 et YYYY002
peuvent être associés et facturés à
taux plein à un seul des trois actes
suivants :
- choc électrique externe quel qu’en
soit le nombre,
- pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation
électrosystolique,
- pose de cathéter endocavitaire
pour prise de pression dans les cavités droites.
Le code d’association est 4 pour
chacun des deux actes facturés à
taux plein.
Ce code concerne des actes différents pratiqués dans une même
journée Il est défini par l’article III3-B-2-h des dispositions générales
de la CCAM et son annexe 2.
Exemple : malade hospitalisé
en USIC devant bénéficier d’une
sonde d’entraînement.
YYYY002 ............... Code 4................... 57,60 €
DELF011 ................. Code 4................100,79 €
Total ..................................................................158,39 €
Si la montée de sonde se fait en
urgence la nuit (entre 20H et 8H),
il est possible d’y ajouter le modificateur U (25,15 €)
20
Plusieurs conditions :
■ ces actes doivent être réalisés
« pour des raisons médicales ou
dans l’intérêt du patient » ;
■ ils doivent être faits à « des moments différents et discontinus de la
même journée » ;
■ le malade ne doit pas être hospitalisé dans une unité de réanimation
ou de soins intensifs cardiologiques ;
■ le médecin qui pratique cette association d’actes doit « le justifier
dans le dossier médical du patient
qui est tenu à la disposition du
contrôle médical. »
Remarques :
■ la première condition est un peu
curieuse, car elle laisse supposer qu’il
y a des circonstances, où elle pourrait ne pas être remplie.
■ la dernière condition, qui est assez formelle, laisse entendre qu’il
faut mentionner dans le dossier,
ou la lettre au médecin traitant, le
raisonnement qui a conduit à l’indication des actes dans la même
journée.
Combien d’actes peut-on associer dans la même
journée avec le code 5 ?
La réponse est apportée par l’annexe 2. On peut associer :
■ soit deux actes ;
■ soit deux associations d’actes.
Comment coder ?
1. Actes réalisés lors d’une même journée.
L’acte de tarif le plus élevé prend le code d’association 1, et
l’autre le code 5.
Cas clinique : Monsieur X est suivi pour un diabète ancien et
une HTA sévère. Il consulte le Dr Y, cardiologue, pour des douleurs thoraciques litigieuses et une légère dyspnée d’effort.
Le Dr Y lui propose de programmer un échocardiogramme et
une épreuve d’effort. Pour des raisons professionnelles, M.
X souhaite que les deux examens soient regroupés le même
jour. Le Dr Y, qui assure sa vacation hebdomadaire d’épreuves
d’effort le jeudi après-midi lui propose donc la réalisation de
l’échocardiogramme un jeudi matin à son cabinet, et celle
de l’épreuve d’effort l’après-midi du même jour à la clinique.
La codification se fera ainsi :
DZQM006 ................................................... Code 1 .......................................................95,66 €
DKRP004 .................................................... Code 5 .......................................................76,80 €
Nomenclature
es à taux plein à bien connaître
Remarques :
■ Il s’agit là d’actes nécessairement
réalisés de par leur nature à « des
moments différents et discontinus
de la même journée » car ils doivent
se faire dans des lieux différents
avec des matériels différents.
■ le texte ne donne aucune limitation minimale du temps qui sépare
ces deux «moments», la seule obligation étant qu’ils soient discontinus. Si le malade de l’exemple
précédent avait été hospitalisé, on
aurait très bien pu concevoir que
l’échocardiogramme ait été réalisé peu de temps après l’épreuve
d’effort, le temps de conduire le
patient d’une salle à l’autre et de le
préparer.
■ la discontinuité doit être due à des
raisons médicales. Dans l’exemple
choisi, il est évident que l’on ne peut
pas faire l’épreuve d’effort dans la
salle d’échocardiographie, et qu’il y
a forcément un délai entre les deux
actes. Par contre, un cardiologue, qui
s’organiserait pour donner systématiquement aux mêmes malades deux
rendez-vous dans la même journée
avec le code 5, se verrait probablement demander des explications par
sa caisse.
2. Association d’actes pratiqués la
même journée
S’il est pratiqué, à deux moments
différents d’une même journée un
acte isolé et une association de
deux actes, ou deux associations
d’actes, l’acte le plus important
de la première séquence prend le
code d’association 1, facturé à taux
plein, et l’acte le plus important
de la deuxième séquence prend le
code d’association 5, également
facturé à taux plein. Le deuxième
acte de chaque séquence prend
le code d’association 2, facturé à
50 %.
Cas clinique : Un patient est
hospitalisé pour une phlébite qui
nécessite la réalisation d’un échodoppler veineux par un cardiologue. Quelques heures plus tard
(peu importe le délai), il présente
une dyspnée qui fera évidemment
rechercher une embolie pulmonaire. Il bénéficiera d’une scintigraphie pulmonaire, codée par le
médecin de médecine nucléaire,
et d’un échocardiogramme associé dans le même temps à un
électrocardiogramme, pratiqués
et codés par le même cardiologue.
Dispositions générales de la CCAM
annexe 2
Règles d’association (article
III-3 B du Livre III) 2-g
Les forfaits de cardiologie, de réanimation, les actes de surveillance postopératoire d’un patient de chirurgie cardiaque
avec CEC (chapitre 19) et les actes d’accouchements (chapitre 9) peuvent être associés à taux plein à un seul des actes
introduits par la note « facturation : éventuellement en supplément ». Le code est 4 pour chacun des deux actes.
Annexe 2
Celui-ci codera ainsi :
EJQM003.......... Code 1 ..............75,60 €
DZQM003........ Code 5 ..............95,66 €
DEQP003 .......... Code 2 ................. 6,76 €
Total ........................................................ 178,02 €
Remarque : On voit par cet
exemple que le code d’association 5 peut s’appliquer aux actes
d’échographie.
On sait qu’l est interdit de facturer
deux actes d’échographie pratiqués
dans le même temps, par exemple
un échocardiogramme et une échographie vasculaire.
Par contre, si ces actes sont faits
à des moments discontinus d’une
même journée, ils peuvent être
codés tous les deux à taux plein,
l’un avec le code 1, et l’autre avec
le code 5. Attention : là aussi,
la discontinuité doit se justifier
médicalement.
La complexité de cette réglementation ne doit pas dissuader le cardiologue de l’appliquer à bon escient.
Elle n’est d’ailleurs pas intégrée
dans les systèmes informatiques de
facturation de certains établissements, et il faut exiger dans ce cas
une mise jour. ■
Règles d’association (article
III-3 B du Livre III) 2-h
Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un
médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués
dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins
intensifs en cardiologie en application des articles D. 712-104
et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier
dans le dossier médical.
Deux cas se présentent :
■ Deux actes sont réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée :
Le code association est « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé,
hors modificateurs, et « 5 » pour l’autre acte, dont le tarif est
à taux plein.
■ Une association d’actes est réalisée dans un premier temps et
une association d’actes est réalisée dans un deuxième temps,
à un moment différent et discontinu de la même journée :
La première séquence d’actes comporte les codes association
habituels, en application des règles définies à l’article III-3 du
livre III et dans les paragraphes de cette annexe. La deuxième
séquence d’actes comporte le code association « 5 » au lieu
de« 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs,
et les codes association habituels pour les autres actes de
l’association.
21
Numéro 23 z1er décembre 2010
Comité éditorial : Ariel Cohen, Jean-Pol Durand, Christian Ziccarelli
Développer la prévention
dans les services d’urgence
Une étude randomisée américaine a évalué
l’efficacité d’une séance d’éducation sur les
accidents vasculaires cérébraux prodiguée à
des patients et visiteurs présents dans la salle
d’attente d’un service d’urgence. L’accent était
mis sur les signes et symptômes, les facteurs de
risque, les modifications comportementales et
l’importance de consulter rapidement. L’information comportait des vidéos, des conseils et
des documents écrits. Un test de contrôle des
connaissances acquises à 13 items était effectué
après la séance, puis 1 mois et 3 mois plus tard.
À toutes ces étapes, les scores ont été meilleurs
dans le groupe interventionnel (n = 178) que
dans le groupe témoin (n = 151), mais ils ont
baissé progressivement avec le temps. L’intervention a renforcé la motivation à réduire le
tabagisme sans avoir radicalement diminuer
le nombre de cigarettes consommées par jour,
cependant, elle n’a eu aucune influence positive sur l’alimentation ou l’activité physique.
zYvonne Chan YF, et al. Effectiveness of stroke education in the emergency department waiting room. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2010;19:209-15. Medline
Accident ischémique
Transitoire
Trop
op ssouvent
ouv
méconnu !
La plupart des directives (guidelines) recommandent de prendre en charge dans les
24 heures les patients qui présentent un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident
vasculaire cérébral mineur (AVCm). Une étude
de population britannique portant sur 1 000
participants (459 AIT et 541 AVCm) montre que
c’est loin d’être toujours le cas. En effet, 70 %
des patients environ méconnaissent la nature
de leur pathologie, et 30 % ne demandent un
avis médical qu’après plus de 24 heures, et cela
indépendamment de l’âge, du sexe, de la classe
sociale et du niveau d’éducation. Il en résulte
qu’environ 30 % des récidives précoces d’AVCm
surviennent sans que le premier épisode ait attiré l’attention. Ces résultats laissent à penser
qu’un gros effort d’éducation reste nécessaire
dans l’ensemble de la population pour assurer
une prévention efficace des AVC.
zChandratheva A, et al. Population-based study of behavior immediately after transient ischemic attack and
minor stroke in 1000 consecutive patients: lessons for
public education. Stroke. 2010;41:1108-14. Medline
Autogestion des soins
Bénéfices économiques d’un programme
d’intervention téléphonique
Une vaste étude randomisée américaine a testé l’hypothèse selon laquelle le
U
rrecours aux ressources médicales et les coûts médicaux pourraient diminuer
grâce à un programme d’intervention téléphonique ciblé permettant de favoriser l’autogestion des soins par le patient et d’améliorer la communicav
ttion médecin-malade. Les 174 120 participants provenaient de sept régions
distinctes, exerçaient des professions diverses et avaient des assurances privées, bien que la majorité des sujets âgés de 65 ans et plus soient couverts
v
par Medicare. Ils ont été classés en fonction du coût estimé de leur maladie
p
et randomisés pour bénéficier soit d’un suivi habituel, soit d’un suivi renforcé
par l’intervention d’une équipe composée d’infirmières, de diététiciens, de
p
k
kinésithérapeutes et de pharmaciens. Cette équipe de soignants leur enseignait l’autogestion des soins à différents niveaux, s’assurait que les patients
comprenaient et observaient leur protocole thérapeutique, leur conseillait
des modifications de leurs comportements – alimentaires en particulier – et
lles impliquait dans une prise de décision partagée. L’estimation des coûts
était basée sur les demandes de remboursement, et la comparaison entre les
deux groupes a été effectuée à l’aide d’une analyse en intention de traiter.
Réduction du coût des soins de santé en faveur du programme
d’intervention téléphonique
A départ, les coûts médicaux et l’utilisation des ressources de santé étaient
Au
ssimilaires dans les deux groupes. Après 12 mois de suivi, le coût mensuel global moyen des soins par patient était inférieur de 3,6 % (7,96 $ ; 213,82 $ verb
ssus 221,78 $ ; p = 0,05) dans le groupe de suivi renforcé par rapport à celui
du groupe de suivi habituel (bien que les dépenses pharmaceutiques aient été
llégèrement supérieures, ce qui était dû essentiellement à une diminution de
10,1% du taux annuel d’hospitalisations [p < 0,001]), sachant néanmoins que
lle coût du programme de suivi renforcé se montait à un peu moins de 2 dollars
par patient et par mois. La figure ci-dessous résume les différences en dollars
p
pour les principaux postes budgétaires (hospitalisations, admissions en service
p
d’urgence, soins hospitaliers ambulatoires, dépenses pharmaceutiques). Cette
d
éétude présente cependant quelques limites dues à la disparité des pathologies
médicales ou chirurgicales que présentaient les participants, et à l’exclusion des
m
ssujets qui souffraient de pathologies lourdes telles que le Sida, l’insuffisance rénale terminale, les transplantations d’organes, ou les fasciites nécrosantes (pour
n
llesquelles les patients recevaient des prestations complémentaires), de sorte que
cces résultats ne peuvent être extrapolés à la population générale.
Figure. Différences entre le groupe de suivi habituel et le groupe de suivi
renforcé concernant différents postes budgétaires.
Différences portants sur les coûts
mensuels moyens (dollars)
Accident vasculaire cérébral
1,00
- 0,52
0,00
- 0,05
-1,00
-1,61
-2,00
-3,00
Hospitalisations
Admissions en service d’urgence
Soins hospitaliers ambulatoires
Dépenses pharmaceutiques
-4,00
-5,00
-6,00
z Les différences
sont en faveur du
groupe de suivi
renforcé, sauf pour
les dépenses
pharmaceutiques
qui ont légèrement
augmenté dans ce
groupe.
- 6,04
-7,00
Postes budgétaires
zWennberg DE, et al. A randomized trial of a telephone care-management strategy.
N Engl J Med. 2010;363:1245-55. Medline
Numéro 23 z1er décembre 2010
Risque coronarien
Faut-il iinformer les patients ?
Quel est l’intérêt d’informer les patients sur
leur risque coronarien global ? La question
a été abordée lors d’une revue systématique
des articles en langue anglaise publiés entre
1980 et 2008. Au total, vingt études pertinentes ont été recensées dans les banques de
données électroniques, dont dix-huit de qualité satisfaisante (y compris quatorze études
comparatives randomisées). Il est apparu
qu’une information, seule ou associée à un
programme d’éducation, améliore la perception du risque par le patient et renforce
probablement l’intention de commencer un
traitement chez les sujets dont le risque est
modéré à sévère.
Cependant, les informations procurées à une
seule reprise semblent inefficaces, et les effets
à long terme d’un programme d’information
ne sont pas évidents, et ils dépendent sans
doute de l’intensité des interventions complémentaires.
zSheridan SL, et al. The effect of giving global coronary
risk information to adults: a systematic review. Arch Intern Med. 2010;170:230-9. Medline
Informations écrites
Les patients
i
savent-ils les lire
et les comprendre ?
Il est sûrement utile de donner aux patients
des informations écrites sur leurs problèmes de
santé, mais encore faut-il s’assurer qu’ils sont
capables de les lire et de les comprendre.
Une revue des articles en langue anglaise publiés entre 1969 et 2010 a recensé dix études
prospectives pertinentes concernant des patients âgés d’au moins 18 ans.
Trois études ont montré que le recours à plusieurs instruments évaluant la compréhension
des patients est moyennement performant.
Néanmoins, les autres études ont montré qu’il
est possible de s’en faire rapidement une idée
grâce à des questions à un seul item portant
par exemple sur le degré de confiance des patients dans leur capacité de remplir des formulaires médicaux ou sur la nécessité de faire
appel à une tierce personne pour leur lire les
textes qui leur ont été remis.
z Powers BJ, et al. Can this patient read and understand written health information? JAMA. 2010;304:7684. Medline
Hypertension artérielle
Comment améliorer le contrôle ?
Le contrôle de la Pression Artérielle (PA) des patients hypertendus reste trop
ssouvent inadéquat, ce qui a incité une équipe irlandaise à déterminer l’efficacité de diverses interventions visant à l’améliorer. Pour ce faire, elle a anallysé 72 Essais Comparatifs Randomisés (ECR) publiés après 1980 et figurant
dans les banques de données électroniques Cochrane, Medline et Embase.
Un vaste ECR, l’Hypertension Detection and Follow-Up study, a montré qu’un
U
système
de suivi régulier associé à un traitement antihypertenseur intensif
s
permet
de réduire à la fois les Pressions Artérielles Systolique (PAS) et Diasp
tolique
(PAD) et aussi de réduire de 1,4 % la mortalité globale à 5 ans (6,4 %
t
versus
7,8 %). Les effets d’autres types d’intervention sont variables : l’autosurv
veillance
v
s’accompagne d’une réduction modérée de PAS et PAD, tandis que
les
l divers programmes d’éducation destinés aux patients ou au personnel de
santé
semblent incapables d’entraîner à eux seuls d’importantes diminutions
s
de la PA. Les interventions pilotées par les infirmières ou les pharmaciens semblent
prometteuses, et il conviendrait sûrement de poursuivre leur évaluation.
b
zGlynn LG, et al. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with
hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD005182. Medline
Insuffisance cardiaque
Organisation des programmes d’éducation
U revue méthodique de la littérature par voie électronique a cherché à saUne
voir comment structurer les interventions éducatives destinées à améliorer
v
ll’aptitude des patients en insuffisance cardiaque à une autogestion des soins.
Au total, 12 articles pertinents publiés entre 1966 et mai 2009 ont été recensés.
A
L’aptitude personnelle était le principal critère de jugement dans 7 études, et
constituait un critère secondaire dans les 5 autres. Il est apparu que les interventions à court terme comme à long terme peuvent être efficaces ; en fait, les
v
preuves recueillies laissent à penser que l’intensité du programme d’éducation
p
(nombre et durée des séances) n’est pas seule en cause, mais que d’autres factteurs encore méconnus interviennent également. En pratique, les résultats de
cette étude incitent à explorer diverses voies de recherche visant par exemple
à définir les coûts des programmes d’éducation, leur flexibilité et leur capacité
d’intégrer facilement les progrès récents, ou à y incorporer des activités éducattives permettant de promouvoir des modifications comportementales dans le
cadre des interventions de soutien actuellement en usage.
zYehle KS, Plake KS. Self-efficacy and educational interventions in heart failure: a review of
the literature. J Cardiovasc Nurs. 2010;25:175-88. Medline
Diabète de type 2
Impact des interventions “sur mesure”
La prévention et la prise en charge de l’obésité reposent essentiellement sur
des interventions visant à modifier les comportements liés à l’alimentation,
ll’activité physique et la gestion du poids. Cette revue de la littérature effecttuée dans les banques de données électroniques a évalué l’impact des interventions de deuxième génération prodiguées individuellement et « sur mev
ssure » par l’intermédiaire d’internet. La disparité des études n’a pas permis
d’effectuer une méta-analyse formelle, mais il a été possible de réaliser une
analyse multidisciplinaire de 23 études dont 21 essais comparatifs randomisés. La pratique d’interventions « sur mesure » s’est avérée plus efficace
m
ssur les habitudes alimentaires que sur l’activité physique – pour laquelle les
rrésultats étaient mitigés – ou sur la gestion du poids. Cependant, les études
analysées comportaient de possibles biais liés à une évaluation basée sur
lles seules déclarations des patients, ou à l’absence de groupes témoins ne
bénéficiant d’aucune intervention : il s’agit là de points dont il faudra tenir
b
compte dans la conception des prochaines études et la réalisation de futures
méta-analyses.
z Enwald HP, Huotari ML. Preventing the obesity epidemic by second generation tailored
health communication: an interdisciplinary review. J Med Internet Res. 2010;12:e24. Medline
Technologie
Jean-François Thébaut - Pascal Wolff
Transférer des documents
vers iPhone ou iPad
L’iPhone et l’iPad sont de merveilleux outils
de communication et de présentation. L’utilisation d’un raccord vidéo permet également
de projeter à l’aide d’un vidéoprojecteur divers
documents de différents types : photo, pdf ou
L
es documents issus des iPad/Iphone sont
liés aux applications. Cela rappellera sans
doute des souvenirs aux utilisateurs du Macintosch des années 1980 ;-). Il faut donc user
de subterfuges pour transférer ces fichiers.
Trois solutions possibles
1. Adresser le document en pièce
jointe d’un mail à un compte identifié sur
la tablette ou l’iPhone. Un double clic suffira pour l’ouvrir dans un format supporté par
votre appareil.
2. Utiliser une application dédiée à ce
type de transfert comme Air Sharing. Cela
nécessite un réseau wifi accessible concomitamment par les deux parties PC/Mac et
iPhone/iPad, puis de créer dans votre navigateur l’adresse IP de l’application que vous
trouverez dans le menu « aide », rubrique
« Mac OS X en détail », l’échange de fichier se
faisant alors par la page activée du navigateur.
Il existe trois versions de cette application
une simple à 2,39 €,une version dite « pro »
à 5,49 € et une version compatible iPad à
7,99 €.
présentation power-point ou keynote. Mais ces
deux dispositifs n’ont pas d’espace interne de
stockage indépendant permettant un transfert
des documents par un simple copier/coller ou
glisser/déposer.
3. Les versions 4 de l’iOS permettent une troisième solution qui paraît à ce
jour la plus simple. Mais elle nécessite d’abord de connecter physiquement par câble le
Mac et l’iphone/iPad et ensuite d’avoir téléchargé préalablement des applications dont les
documents peuvent être importés comme par exemple Keynote, Page, Numbers, Quickoffice
et Air Sharing sus-cité (liste bien sur non exhaustive).
Q Lancer iTunes et connecter votre iPad ou iPhone.
W Sélectionner son icône dans la colonne de gauche
E Cliquer sur l’onglet « Apps » dans le bandeau menu et faite descendre la fenêtre par l’ascenseur jusqu’en bas. La liste des applications compatibles apparaît alors.
Il suffit de sélectionner l’application correspondante, puis de rechercher et sélectionner le
document à importer dans la fenêtre de dialogues habituelle et de cliquer sur « ajouter »
Puis terminer par « synchroniser » pour importer dans l’iPhone ou l’iPad les documents
chargés. ■
Air Sharing
Mise à jour : 27 novembre 2010
Version : 2.4.4 (testé pour l’iOS4)
Editeur : Avatron Software
2,39 €
Remarque : Necessite un réseau Wifi
24
Champagne Roland Sage 1990
51530 Chouilly
R
oland Sage est décédé il y a deux ans.
C’était un ami, aussi ma proposition de
célébrer, avec des bulles, les fêtes de fin d’année va être teintée de tristesse.
A la tête d’une petite production à Chouilly,
village emblématique de la Côte des Blancs,
Roland Sage produisait exclusivement, en
millésimé, du grand cru blanc de blanc de
Chardonnay.
Il a toujours refusé la publicité, l’inscription
dans les guides œnologiques et, en fait, s’occupait peu du côté commercial de son entreprise, car il avait toujours entretenu un vaste
réseau d’amitié lui permettant de vendre, sans
difficulté, sa belle production, notamment
dans le milieu médical. Avouons qu’il était
efficacement aidé par son frère Roger, cadre
d’un grand laboratoire pharmaceutique, avec
lequel nombre de cardiologues maintenant
un peu âgés avaient sympathisé, notamment
en tant que co-organisateur avec le regretté
Roger Wittlin, des dynamiques et exotiques séminaires d’échocardiographie dans les années
1980. Roger Sage ne manquait jamais d’amener à une époque, maintenant malheureuse-
ment obsolète, où les relations avec l’industrie
pharmaceutique étaient empreintes d’amitié
et de convivialité, les flacons de son frère Roland lors de toute réunion médicale…
La recette secrète
des Maisons Sage
L’élaboration du Champagne Roland Sage
était parfaitement classique avec quelques
particularités : outre la grande qualité des raisins des terroirs Grands Crus de la Côte des
Blancs, Roland Sage pratiquait un remuage et
un dégorgement manuels jusque dans les années 2000, et surtout il utilisait une liqueur de
dosage selon une recette secrète des Maisons
Sage – Champion permettant un brut faiblement dosé à 10 g/l. En outre, les millésimés
vieillissaient plus de quatre ans dans ses belles
caves crayeuses.
Roland Sage était un bon vivant, un épicurien
dans toute l’acception du terme et je le verrai
toujours, lors du mariage de sa nièce, sabrer un
nombre incroyable de ses très vieux flacons et,
à chaque flûte, nous affirmer d’une lippe gourmande « ça, c’est du vin ! ».
Ce Brut Sage 1990, malgré son âge
ca
canonique
pour un Champagne,
Et pourtant qu’est-ce que le
p
présente
une corpulence étonnante
e une vigueur primesautière. Les
et
Champagne ? Deux fois rien. Des
b
bulles
s’égrènent toujours aussi
bulles avec de la lumière autour. Mais
n
nombreuses
et pétillantes que celles
“
L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération
quelle lumière ! D’une blondeur légère,
d’un jeunot de quelques années. En bouche, déferlent des arômes d’agrumes citronnés, de fleur
blanche, de noix fraîche, à peine teintés d’un
léger nez d’oxydation, champignon et gibier.
Roland Sage a certainement signé avec ce millésime magnifique, l’une de ses plus grandes réussites. Ce splendide flacon, malheureusement le
dernier de ma cave, fut dégusté en apéritif lors
d’une récente fête familiale, mais je regrette ne
pas lui avoir offert un plat de prestige, tel un turbot au champagne ou un croustillant de bar au
foie gras…
Le Champagne Roland Sage a disparu depuis le décès de son propriétaire, mais son
neveu, avec lequel il collaborait depuis de
nombreuses années, garde sous le label
Roland Champion, une qualité très proche,
notamment pour les millésimés, de celle que
Roland Sage avait atteinte et ses vins sont hautement recommandables.
Par ailleurs, je vous rappelle l’excellent rapport
qualité/prix du Margaine Spécial Club (voir Le
Cardiologue 327) ou, si vous cherchez le haut
de gamme, je vous conseille fortement le Billecart Salmon Brut réserve, élu meilleur Brut du
monde par Decanter, qui honorera splendidement toutes vos fêtes.
Roland, où que tu sois, nous continuerons à
célébrer le culte de l’amitié grâce aux bulles
de Champagne en ayant toujours une pensée
pour toi… ■
légère… d’une transparence aérienne
presque musicale. Un autre air de
Mozart, peut-être celui de la Reine
de la Nuit. Où ? Mais dans la « Flûte
Enchantée.
”
Pierre-Jean Rémy
25
le coin des cardiologues œnophiles
J. Helen
le coup de cœur du cardiologue
Christian Ziccarelli
L’icône de la Trinité de l’Ancien
Réalisée vers 1425-1427, il
s’agit probablement de la plus
célèbre icône religieuse, un des
symboles de l’Orthodoxie russe.
Marquant l’apogée de la peinture de la Haute-Moscovie, aussi
bien que de toute la peinture
russe ancienne, elle mérite une
place majeure dans l’histoire de
la peinture universelle.
Un Iconographe de génie
Au début du XVe siècle apparaît à Moscou
un peintre de génie, reconnu comme tel par
ses contemporains : Andrei Roublev (vers
1350/1360 – 1427/1430). On ne sait rien de
ses origines, ni de son nom de famille. Andrei
est son nom de moine et Roublev son surnom.
On ne connaît ni la date, ni lieu exact de sa
naissance (sans doute proche de Moscou).
Deux de ses œuvres nous sont parvenues : les
peintures de la cathédrale de la Dormition de
la ville de Vladimir (1408) et l’icône de la Trinité
de l’Ancien Testament du monastère de la Trinité Saint Serge. Quoique nous n’ayons aucune
preuve qu’il ait été son élève, on le considère
parfois comme le « continuateur » de Théophane le Grec. Sa vie et son œuvre sont liées à
l’école de Moscou. « Si l’on ne peut parler d’un
art serein, son climat lumineux et accueillant
laisse place à une certaine mélancolie et à une
certaine fragilité ». « La joie d’une pieuse tristesse », cette expression d’un contemporain
exprime à la perfection cet aspect de l’œuvre
de Roublev.
tie intégrante de l’iconostase, elles aident le
pratiquant à comprendre le sens des différents
moments de la liturgie, la logique de l’office, les
liens entre l’Ancien et le Nouveau Testament.
Avant de peindre, les artistes se préparent par
une méditation marquant le passage de l’art à
l’art sacré, comme le prêtre l’iconographe est
l’interprète de Dieu.
« Tout commence par la lecture de la Bible et
de la vie des Saints, par le jeûne et la prière.
Le peintre doit être humble, doux, respectueux, pieux, silencieux, il lui est
interdit de rire, d’être mécontent, envieux, de s’enivrer, voler,
tuer, il doit garder l’âme et le
corps pur, vivre dans la crainte
de Dieu…. » (Concile des Cent
Chapitres, Moscou 1551)
Une réalisation
technique minutieuse
Le maître utilisait une planche
de tilleul ou de peuplier, mais
aussi du cyprès ou de l’olivier (Grèce) ou du pin
et du sapin (Russie du
Nord). La surface plane
est creusée légèrement
en retrait (kovtcheg).
Au dos on mettait
des cales ou des
lattes encastrées dans l’épaisseur de la planche
pour l’empêcher de se déformer. On la couvrait
ensuite d’une toile de lin pour la consolider. Il
appliquait ensuite une dizaine de fines couches
de fond blanc (levkas) à base de colle de poisson ou d’animaux, puis la surface était polie.
L’artiste traçait un dessin préparatoire (ocre
jaune) à l’aide d’un fin pinceau (souvent gravé à la pointe sèche : graphia). Suivaient les
couches de peinture à la détrempe en utilisant
des couleurs minérales et organiques (blanc
de plomb pour le blanc, combustion de charbon de bois pour le noir...). Afin d’obtenir des
nuances, les pigments étaient mélangés, entre
autres du blanc de céruse et de la suie ajoutés.
L’artiste procédait par « clarification progressive » : en traitant un visage l’artiste le recouvre d’abord d’un ton sombre, puis il met par
dessus une teinte plus claire obtenue par l’addition au mélange précédent d’une certaine
quantité d’ocre jaune, c’est-à-dire de lumière.
Il répétait plusieurs fois cette superposition de
tons de plus en plus illuminés… Enfin il versait
par dessus l’olifa chaude, un vernis préparé
en chauffant de l’huile de lin et en y ajoutant
des poudres (résines) qui servaient de siccatif.
Les icônes les plus vénérées sont recouvertes
par une « riza » (plaque d’argent incrustée de
pierres précieuses), ne laissant à découvert que
La cathédrale
de la Dormition
de la ville de Vladimir
L’icône, une image sacrée
Le terme d’icône vient du grec EIKON qui signifie image, ressemblance. Les plus anciennes
seraient datées du Ve siècle de notre ère (Monastère Sainte-Catherine du Sinaï). Les origines
de la peinture d’icône en Russie remontent
à l’an 988, quand le prince Vladimir de Kiev
adopta la foi chrétienne. L’icône joue un grand
rôle dans la liturgie orthodoxe, les théologiens
estiment qu’elle a un contenu symbolique, sacré. Elle est un moyen utile pour permettre au
fidèle de s’élever à la contemplation de Dieu
(un intermédiaire entre l’homme et Dieu). Par26
Le
L
e Car
Cardiologue
C
Ca
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ar
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d
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emb
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20
201
2
01
0
10
L’icône de la Trinité de Roublev
les visages, confirmant leur force divine et leur
sainteté.
La Trinité de l’Ancien Testament,
parti pris antifilioquiste,
manifeste iconophile
Que voit l’observateur ? Une image possédant
des caractéristiques plastiques, mais aussi un
objet nourri de références culturelles et placé
dans un contexte liturgique spécifique (l’icône
a été peinte lors de la reconstruction de la laure
de la Trinité St Serge, en vue de figurer sur l’iconostase de la basilique dédiée à la Trinité)
Sans entrer dans le détail de l’analyse plastique,
l’icône est obtenue en fait par la superposition
d’un carré dans lequel s’inscrit un cercle (invisible mais clairement exprimé, symbole du ciel,
du divin) et une bande supérieure horizontale
linéaire (espace terrestre). La ligne ondulée des
ailes crée à la fois plastiquement et figurativement une zone intermédiaire transitoire où
s’inscrit le visage de la figure centrale.
Les trois anges, conformément à la coutume
de la Russie Médiévale, symbolisent la Sainte
Trinité (Père, Fils et Saint-Esprit), tels qu’ils
sont apparus, selon un récit de la Genèse, à
Abraham et Sarah. L’ange du centre, dont le
visage se situe entre la temporalité terrestre
et le paradigme du salut, hors du temps divin, est conforme à la figuration du Christ, à
la fois fils de l’homme et fils de Dieu, envoyé
sur terre pour sauver les hommes. La position
centrale de la coupe, concrète préfiguration de
l’Eucharistie, dessinant avec le visage et l’arbre
un axe vertical très marqué renforce cette attribution. L’arbre figuré derrière l’ange du milieu
indique que l’action se déroule à l’ombre du
chêne de Mambré. Le Rocher rappelle le Sacrifice d’Isaac. Au loin, on perçoit un bâtiment
avec colonnes, la demeure du Patriarche ? Un
temple ? La Jérusalem Céleste ?
Chaque ange est vêtu de couleur différente,
la couleur bleue commune aux trois anges a
comme signification symbolique la marque du
divin. L’ange central ajoute au bleu la couleur
pourpre, qui est celle du sacrifice, du fils crucifié. Le personnage de droite ajoute au bleu la
couleur verte, couleur de la vie et de la grâce
vivifiante, celle du souffle de l’Esprit. Enfin le
personnage de gauche est habillé de bleu et
d’une couleur irisée difficilement définissable,
symbole du mystère et de l’insondable de l’invisibilité du Père. A cette symbolique des couleurs, s’ajoute une symbolique des gestes et
des vêtements, le Fils notamment a une main
sur la table, symbole de l’incarnation, les deux
doigts écartés en signe de sacrifice, et porte
l’entre manche du messager. Le fils et l’Esprit
ont le visage incliné dans la direction du Père.
Toutefois c’est l’impression générale de ressemblance qui domine. « Ceci est conforme avec la
doctrine de la Trinité renvoyant en même temps
à la diversité (trois personnes) et à l’unité (un
seul Dieu). Pour Roublev l’unité de Dieu et l’unité des personnages de la Trinité sont la même
unité, cette ressemblance et cette autonomie
respective des trois anges sont caractéristiques
d’un parti pris antifilioquiste et rendent compte
d’une théologie proprement orientale de la Trinité ». Le Christ, par sa double nature humaine
et divine, participe à l’histoire du monde, fondement pour les iconophiles de la possibilité des
images saintes (au XVe, un courant désigné sous
le nom de « judaïsant » relance la question de
leurs représentations). « L’icône de la Trinité de
Roublev sera perçue comme un véritable manifeste contre l’iconoclasme, d’autant que la
Trinité ne se justifie que par l’incarnation et son
rôle dans le salut des hommes ». ■
[1] Histoire de l’art Russe des origines à la fin du XVIIe
siècle. Michel Alpatov. Flammarion 1975
[2] Les Icônes russes. Irina Soloviova et coll. Softcover
édition (printed and bound in Russia)
[3] Lecture de la Trinité d’Andrei Roublev. Jean Marie
Floch, Jérôme Collin. Formes sémiotiques.
27
le coup de cœur du cardiologue
n Testament d’Andrei Roublev
Maurice Hildesheim
Médiator® : points d’actualité
Le Médiator®, retiré du marché le 30/11/2009 suite à l’évaluation
de données établissant le risque d’atteintes valvulaires, se retrouve en cette fin 2010 au cœur de l’actualité.
1°) Communiqués de l’AFSSAPS du 16 novembre 2010
Lorsque les fenfluramines (isoméride et ponderal) ont été retirées du
marché, il n’y avait, pour le Médiator® aucune donnée comparable en
termes d’HTAP ou de valvulopathie.
En revanche la présence d’un métabolite commun a généré, pour le
Médiator®, un suivi de pharmacovigilance mis en place en 1998 lié à
la possibilité de risque d’HTAP qui n’a, à ce jour, pas été identifié. Le
premier cas d’insuffisance mitrale rapporté au Médiator® a été identifié en 2006, un deuxième en 2008 qui ont justifié une actualisation
du bilan de pharmacovigilance : c’est ainsi que, à la date de novembre
2009, l’identification de 42 cas de valvulopathies, dont 15 opérées, a
justifié la suspension des AMM du Médiator® et la réalisation par la
CNAMTS d’une étude complémentaire sur le produit.
2°) Comme il a été rappelé récemment : l’AMM des génériques du Médiator® a été octroyée deux mois seulement avant le retrait du produit, ce qui illustre l’absence de données
négatives avérées de pharmacovigilance avant cette date ;
■ l’AFSSAPS n’a déclenché aucun signal d’alerte de valvulopathie de
pharmacovigilance avant la fin 2008 ;
■ les chiffres annoncés dans les médias résultent de rapprochements
statistiques qui ne concordent pas avec ceux relatés dans le suivi de
pharmacovigilance du médicament ;
■ le Médiator® n’a jamais été disponible sur le marché américain et
son retrait d’Espagne et d’Italie provient de l’absence de demande de
renouvellement d’AMM par le laboratoire en raison du faible nombre
de patients traités ;
■ l’étude REGULATE, mise en place à l’initiative du groupe Servier,
seule étude contrôlée à ce jour, a porté sur 847 patients diabétiques
dont 51 % présentaient des anomalies valvulaires organiques préexistantes ; l’étude, dont le dernier patient a été inclus en 2009, a montré
une différence significative dans l’aggravation de ces anomalies, ce
qui a contribué au signal d’alarme qui a entraîné le retrait de l’AMM.
■
3°) En pratique Pour l’AFSSAPS « le risque de développer une complication valvulaire
apparaît principalement dans les deux premières années d’utilisation,
persiste deux ans après l’arrêt et devient très faible au-delà. L’agence
recommande aux patients qui ont consommé le produit depuis 2006
de consulter leur médecin traitant. »
C’est au médecin traitant s’il constate des signes évocateurs de valvulopathie qu’il appartient d’adresser son patient au cardiologue qui
jugera de l’utilité d’une échocardiographie.
Lancement du Bipreterax®
10/2,5 mg
Avec la mise à disposition de ce nouveau dosage du Bipreterax®
contenant 10 mg de Coversyl® et 2,5 mg d’indapamide, le laboratoire
Servier renforce la gamme Preterax® sur le plan de l’efficacité tensionnelle et sur le plan de la protection cardiovasculaire, permettant
d’optimiser le contrôle tensionnel encore insuffisant d’après toutes
les études d’observation. Une série d’études dans différents domaines
apporte les preuves de la réduction de la morbimortalité au-delà de la
réduction des chiffres tensionnels par le Bipreterax®.
L’étude PROGRESS (2001) a montré que le Bipreterax® 10/2,5 mg
28
versus placebo chez des sujets hypertendus ou non, ayant des antécédents d’AVC/AIT, sous traitement conventionnel, diminuait la pression
artérielle de 12/5 mmHg, et réduisait le risque d’AVC de 43 %, avec un
bénéfice identique chez les sujets hypertendus ou non hypertendus.
L’étude ADVANCE (2007) dans une population d’hypertendus diabétiques, traités par Bipreterax® 2,5/0,625 mg, puis après 3 mois par Bipreterax® 5/1,25 mg versus placebo et sous traitement conventionnel,
a montré une réduction supplémentaire des chiffres tensionnels de
5,6/2,2 mmHg, une diminution des événements cardiovasculaires de
9 % (p = 0,04), une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 18 %
(p = 0,03), et une réduction de la mortalité globale de 14 % (p = 0,03).
L’étude HYVET (2008) a montré que le traitement chez des hypertendus (PAS ≥ 160 mmHg) âgés de 80 ans ou plus par indapamide
1,5 mg associé au Coversyl® si besoin (2,5 - 5 mg) pour obtenir l’objectif tensionnel de 150/80 mmHg obtenait une réduction tensionnelle
moyenne de 15/6,1 mmHg, une tendance à la réduction du critère
principal de réduction des AVC fatals ou non de 30 % (p = 0,06), et
des réductions significatives de la mortalité cardiovasculaire, de la
mortalité toutes causes, et une réduction très significative de l’incidence de l’insuffisance cardiaque.
Enfin, chez des sujets hypertendus à haut risque, les études rétrospectives PICXEL (hypertendus avec HVG) et PREMIER (hypertendus avec
néphropathie diabétique), le Bipreterax® 10/2,5 mg, versus l’énalapril
10 à 40 mg, a montré une meilleure protection des organes-cibles
avec une réduction significative de l’HVG et de l’albuminurie indépendante de la baisse des chiffres tensionnels, avec une tolérance clinique
et biologique remarquables.
Le Bipreterax® 10/2,5 mg offre au total une meilleure efficacité pour
les sujets hypertendus nécessitant un traitement renforcé, et en substitution chez les patients déjà contrôlés par le périndopril et l’indapamide pris simultanément aux mêmes posologies.
■ Conférence de Presse du 29 octobre 2010 du laboratoire Servier,
avec la participation de J-J. Mourad (Bobigny).
Fibrillation auriculaire
Sanofi-aventis annonce un partenariat
avec un nouveau consortium européen
de recherche
Le consortium obtient une subvention de 5 ans de l’Union européenne
pour mener des recherches sur la fibrillation auriculaire.
Sanofi-aventis annonce aujourd’hui son partenariat avec un nouveau consortium de recherche pluridisciplinaire baptisé « European
Network for Translational Research in Atrial Fibrillation » (EUTRAF),
qui vient d’obtenir une subvention de 12 millions d’euros pour la
conduite de recherches sur la Fibrillation Auriculaire (FA). Ce consortium européen est sur le point de lancer un projet de 5 ans dans le but
de mener des recherches interactives faisant appel à un large groupe
experts spécialisés dans la recherche, au nombre desquels figure sanofi-aventis, pour améliorer la prise en charge de la FA, son diagnostic, sa prévention et son traitement.
L’EUTRAF est une structure matricielle organisée en domaines de recherche et d’expertise dont les membres possèdent des compétences
technologiques et scientifiques étendues et complémentaires. Cette
structure permettra d’optimiser la production de connaissances scientifiques au travers de l’ensemble du consortium. Le consortium EUTRAF, mené par le Professeur John Camm de St-George’s University of
London (Royaume-Uni), réunit 18 partenaires :
■ St George’s University of London (Royaume-Uni),
■ Université de Maastricht (Pays-Bas),
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Université Pierre Marie Curie - Paris 6 (France),
Technische Universitat Dresden - (Dresde, Allemagne),
Université de Medecine de Graz (Autriche),
Medical Information Technology Solutions (Turquie),
Université d’Oxford (Royaume-Uni),
UK Health & Environment Research Institute (Royaume-Uni),
Centre Hospitalier Universitaire - Bordeaux (France),
Westfalische Wilhelms – Université de Berne (Suisse),
Universitat Münster - (Munster, Allemagne),
Hôpital universitaire de Magdebourg (Allemagne),
Sanofi-aventis Deutschland GmbH (Allemagne),
Osypka AG (Allemagne),
Xention Ltd (Royaume-Uni),
les nouvelles de l’industrie
■
Ruprecht-Karls Universitat - Heidelberg (Heidelberg, Allemagne),
Philipps Universitat - Marburg (Marbourg, Allemagne),
■ Ernst-Moritz-Arndt Universitat - Greifswald (Greifswald, Allemagne)
Sanofi-aventis sera responsable de l’exploitation du projet. Les questions d’exploitation proprement dites seront coordonnées par le comité de pilotage du projet formé d’un coordonnateur, de responsables
techniques, du responsable du consortium et du responsable de l’exploitation. Les décisions du comité seront appuyées par un conseil
d’administration formé d’un représentant de chacun des établissements participants. Sanofi-aventis aura aussi la responsabilité d’apporter au projet son expertise scientifique, et notamment de nouvelles
molécules candidates.
■
■
■ Communiqué de Presse, le 10 novembre 2010
L’UFCV et vos associations locorégionales, en partenariat avec le Collège des Cardiologues d’Ile-de-France, vous proposent
vos sessions de formation.
Récapitulatif des conditions séminaires
FPC-OGC
- Un tthème
hème
hè
me - uunn jo
jour
ur : U
thèm
èmee se
sera
ra ttraité
raititéé pa
ra
parr jo
jour
urné
néee de sséminaire
émin
ém
inai
aire
re ;
Unn th
thème
journée
l’inscription sur deux jours vous permet donc d’aborder deux thèmes
différents.
- Crédits de FMC : 8 crédits par journée soit 16 crédits pour deux jours.
- Indemnisation : Spécialistes : 1 jour = 345 euros (15 Cs) – 2 jours
= 690 euros (30 Cs) – Généralistes : 1 jour = 330 euros (15 C) – 2 jours
= 660 euros (30 C).
- Frais de déplacement et d’hôtellerie pris en charge à hauteur
de 100 euros maximum si votre cabinet médical est distant de plus de
150 km et SEULEMENT pour l’inscription aux deux journées consécutives (envoi de justificatifs originaux obligatoires).
- Possibilité de remplacement.
Thèmes FPC-OGC 2011
41 thèmes agréés par l’OGC pour 2011 dont 6 nouveaux thèmes
- Antiagrégants plaquettaires en pathologie coronaire hors syndromes
coronaires aigus
- Bilan d’une HTA résistante ou secondaire
- Cardiopathies congénitales de l’adulte
- Cardiopathies et grossesses
- Cardiopathies et pathologies rh
rhumatismales
NO
- Cœur et dysfonction érectilee UVEAU
- Cœur et voyages
- Dépistage et suivi de l’insuffisance coronaire stable
bl
N
- ECG d’effort et mesure de la VO2 en cardiologiee OUVEAU
- Echocardiographie 1 : valvulopathies aortiques
- Echocardiographie 2 : insuffisance mitrale et prothèses valvulaires
- Echocardiographie 3 : fonction VG et insuffisance cardiaque
- Echocardiographie 4 : sources cardiaques d’embolie et fibrillation
auriculaire
- Echocardiographie 5 : pathologie coronaire
- Echocardiographie 6 : cœur droit et péricarde
- Echocardiographie 7 : HVG/cardiomyopathies hypertrophiques et
restrictives
- Echocardiographie 8 : échocardiographie en réanimation, chirurgie et
cathétérisme interventionnel
- Explorations non invasives à visée coronaire
- Identification et prise en charge des complications spécifiques après
IDM
- Imagerie en coupe dans les pathologies cardiaques et des gros
vaisseaux
- Ischémie silencieuse chez le diabétique de type 2
- Le diabète de type II à haut risque cardiovasculaire
- Maladie veineuse thromboembolique
om
N
- Pathologie de l’aortee OUVEAU
- Pathologie iatrogène médicamenteuse
chez le sujet âgé en cardiologie
édic
- Pathologies cardiovasculaires
et syndrome d’apnée hypopnée obstruciov
NO
tive du sommeill UVEAU
- Péricardites et endocardites
infectieuses
ar
- Prescription de l’activité physique dans les pathologies cardiovasculaires
- Prescription des statines
- Prévention du risque cardiovasculaire en chirurgie non cardiaque
- Prévention secondaire après infarctus du myocarde non compliqué
- Prise en charge ambulatoire de l’insuffisant cardiaque par le cardiologue
- Prise en charge cardiologique ambulatoire de l’insuffisant cardiaque âgé
- Prise en cha
charge de l’artériopathie chronique oblitérante des membres
NO
inférieurss UVEAU
- Prise en chargee de l’HTA essentielle du sujet adulte
- Prise en charge des tachycardies supra-ventriculaires
- Prise en charge des troubles du rythme ventriculaire
- Prise en charge d’un patient sous antivitamines K
- Sténoses carotidiennes et prévention des accidents vasculaires cérébraux
- Suivi ambulatoire des patients porteurs d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque simple ou double chambre
NOU
- Télémédecine un nouvel enjeu pour les professionnels de santéé VEAU
Les dates des sessions vous sont communiquées
sur le site de l’UFCV
www.ufcv.org
29
les petites annonces
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CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg, 20 mg/25 mg, 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg, comprimés
pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE*. Olmésartan médoxomil 20 mg et
hydrochlorothiazide 12,50 mg ou olmésartan médoxomil 20 mg et hydrochlorothiazide 25 mg ou
olmésartan médoxomil 40 mg et hydrochlorothiazide 12,50 mg ou olmésartan médoxomil 40 mg
et hydrochlorothiazide 25 mg par cp. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté. DONNEES
CLINIQUES*. Indications thérapeutiques. Traitement de l’hypertension artérielle essentielle.
CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg sont des associations fixes indiquées chez des
patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par olmésartan médoxomil seul.
CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg sont des associations fixes indiquées chez des patients
dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par 40 mg d’olmésartan médoxomil seul.
Posologie et mode d’administration*. Adultes. Un comprimé par jour. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg
et 20 mg/25 mg : utiliser chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par 20 mg d’olmésartan médoxomil seul. Adaptation progressive des doses recommandée : CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg chez des patients
dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par 20 mg d’olmésartan médoxomil, CoOLMETEC® 20 mg/25 mg chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg.
CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par 40 mg d’olmésartan médoxomil seul. CoOLMETEC® 40 mg/25 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée
par CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. Sujets âgés (65 ans et plus). Insuffisance rénale. Insuffisance hépatique. Enfants et adolescents. Contre-indications. Hypersensibilité à l’une des substances actives, à l’un des excipients ou à d’autres
substances dérivées des sulfamides (l’hydrochlorothiazide étant une substance dérivée des sulfamides). Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie, hyponatrémie et hyperuricémie symptomatique. Cholestase et obstruction des voies biliaires. 2ème
et 3ème trimestres de la grossesse. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min). Insuffisance hépatique sévère. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. Insuffisance rénale. Insuffisance hépatique modérée
à sévère. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Hypovolémie. Autres affections liées à la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Hypertension rénovasculaire. Insuffisance rénale et transplantation
rénale. Insuffisance hépatique. Sténose des valves aortique et mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Hyperaldostéronisme primaire. Effets métaboliques ou endocriniens. Déséquilibre hydro-électrolytique.
Lithium. Différences ethniques. Test antidopage. Grossesse. Autres précautions. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Associations déconseillées. Lithium. Médicaments modifiant la kaliémie.
Grossesse et allaitement*. Grossesse. 1er trimestre : utilisation déconseillée. 2ème et 3ème trimestres : utilisation contre-indiquée.
L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II est déconseillée au 1er trimestre de la grossesse. L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II est contre-indiquée aux 2ème et 3ème trimestres de la grossesse.
Allaitement. Utilisation déconseillée. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables*. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. Evénement indésirable le plus fréquent : sensations
vertigineuses (2,6% sous olmésartan médoxomil/hydrochlorothiazide et 1,3% sous placebo). CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg. Evénements indésirables fréquents : sensations vertigineuses, céphalées, fatigue, asthénie, œdème
périphérique, douleurs thoraciques. Surdosage*. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES*. Propriétés pharmacodynamiques*. Antagonistes de l’angiotensine II et diurétiques, code ATC : C09DA08. Propriétés pharmacocinétiques*.
Données de sécurité préclinique*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. Durée de conservation. Nature et contenu de l’emballage extérieur. NUMEROS D’AMM. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg. 372 210-7 : 30 comprimés. 372 211-3 :
90 comprimés. CoOLMETEC® 20 mg/25 mg. 372 213-6 : 30 comprimés. 372 214-2 : 90 comprimés. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. 34009 350 245 2 7 : 30 comprimés. 34009 350 246 9 5 : 90 comprimés. CoOLMETEC® 40 mg/25 mg.
34009 350 247 5 6 : 30 comprimés. 34009 350 248 1 7 : 90 comprimés. DATE DE PREMIERE AUTORISATION. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. 8 février 2006. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg.
10 mars 2010. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. 24 décembre 2009. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. 21 avril 2010. CONDITIONS
DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE. Liste I. PRIX. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. 22,37 € (30 cp). CTJ : 0,75 € - 58,30 € (90 cp). CTJ : 0,65 €. Remb.
Séc. Soc. à 65%. Agréé Coll. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg. 22,74 € (30 cp). CTJ : 0,76 €. - 59,16 € (90 cp). CTJ : 0,66 €. Remb Séc Soc à 65%. Agréé Coll.
TITULAIRE DE L’AMM/EXPLOITANT. DAIICHI SANKYO FRANCE SAS – 1, rue Eugène et Armand Peugeot – 92500 Rueil-Malmaison – Tél. : 01 55 62 14 60. *Pour une information
complète, consulter le site Internet de l’Afssaps (http://www.afssaps.fr/). CoOML/MLA/092010bis
- CoOLM/10/142/AP - Date de diffusion : septembre 2010
* Hypertension Artérielle

de la Santé - Le cardiologue

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