Fiche d`inscription - Collège Saint

ASSOCIATION SPORTIVE DU COLLEGE SAINT-EXUPERY
2015-2016
Renseignements de l’élève :
NOM :………………………………………….
Classe :………………………………..
PRENOM :…………………………………….
Activités sportives proposées:
HAND-BALL
VOLLEY-BALL
TENNIS DE TABLE
Date de naissance :
NATATION
CROSS TRAINING
Pièces à fournir pour l’inscription :
Adresse :
* certificat médical d’aptitude au sport et en
compétition.
CP ………………
Ville…………………………..
Téléphone pour urgence :
*une photo d’identité
*cotisation de 35 euros (licence et assurance)
Mère ;……………………………………………………………..
Père ;……………………………………………………………….
NB : de préférence par chèque à l’ordre de
« AS du collège SAINT –EXUPERY »
Hand-ball, le mercredi de 13h30 à 16h30 au collège (horaires en fonction des groupes)
Tennis de table , le mercredi de 13h30 à 16h30 au collège (horaires en fonction des groupes)
Volley-ball, le mercredi au Gymnase Pompidou, de 13h30 à 15h30
Cross-training, le mercredi au collège de 14h00 à 15h00
Natation, le mercredi au Dôme de 15h30 à 16h30
Autorisation parentale :
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………autorise l’élève………………………………
…………………………………à participer à l’AS aux heures et lieux spécifiés ci-dessous, ainsi qu’aux
déplacements en compétition. J’accepte que les responsables de l’association sportive (professeurs
d’EPS), autorisent en mon nom une intervention médicale en cas de nécessité absolue et d’être
prévenu le cas échéant. (Rayer en cas de refus).
Ecrire en toutes lettres ; LU et APPROUVE
Date
Signature :