Après entente avec l`équipe du centre de réadaptation l`InterAction

Direction des services professionnels
TITRE : Procédure d transfert d’un(e) client(e) au programme de réadaptation
fonctionnelle intensive (RFI) du Centre de réadaptation L’interAction
OBJET : Continuum de services en
déficience motrice
POLITIQUE ET
PROCÉDURE NO :D.S.P. - 2004
PRÉPARÉE PAR : Suzie Thériault
EN VIGUEUR LE : Document de travail
de Juillet 2004 avec révision en
novembre 2004
coordonnatrice des ressources thérapeutiques
Hélène Lévesque conseillère en gestion des
hospitalisations
L’équipe de l’Inter Action du CMSSC
APPROUVÉE PAR :
Élaborée en avril 2004
Disponible à partir du 8 juillet 2004 dans les
unités de soins
Après entente avec l’équipe du centre de réadaptation l’InterAction, le CHRR décide de
l’admissibilité des clients en réadaptation en tenant compte des critères établis par le Centre de
réadaptation.
1.
Définition :
Cette procédure définit la marche à suivre pour transférer un client hospitalisé au
programme de réadaptation fonctionnelle intensive du Centre de réadaptation
L’interAction.
2.
Objectif :
Clarifier et simplifier la procédure de transfert afin de diriger précocement le client.
3.
La clientèle visée :
Les personnes visées sont celles qui sont devenus handicapées suite à une maladie ou un
traumatisme et qui présentent un potentiel d’amélioration de leur indépendance
fonctionnelle et de leur participation sociale. (annexe 1)
4.
Responsabilités :
La procédure s’adresse aux médecins traitants, aux médecins consultants, aux assistantes
infirmières chef d’unité de soins, au conseiller en gériatrie, à l’infirmière traitante, aux
professionnels de réadaptation, aux travailleurs sociaux et aux diététistes. La contribution
de chacun est nécessaire pour diriger le bon client dans un milieu de réadaptation.
5.
Procédures :
( procédure simplifiée annexe 2 )
5.1
Validation des critères d’admission en réadaptation fonctionnelle intensive : selon la
« grille de démonstration de l’admissibilité » du client
1. Le médecin traitant du client doit compléter le formulaire «Démonstration de
l’admissibilité en réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) (annexe 3). Le but de ce
formulaire est de valider si le client répond aux critères pour bénéficier des services
spécialisés de réadaptation fonctionnelle intensive (1 – 90 jours).
2. L’assistante infirmière chef peut à la demande du médecin organiser une rencontre
inter disciplinaire pour discuter du cas et démontrer son admissibilité. Le médecin a
la responsabilité d’informer le client des motifs significatifs et de l’intégrer un programme de réadaptation, mais aussi des limites possibles de ce programme et des
capacités du client.
Une contribution est attendue des membres de l’équipe interdisciplinaire (1) afin
d’informer le médecin sur l’évolution clinique du patient et aider l’orientation posthospitalisation. Le médecin laisse au dossier ou remet le formulaire complété à
l’assistante infirmière chef de l’unité ou au conseiller en gériatrie.(annexe 3)
5.2
L’assistante infirmière chef de l’unité ou le conseiller en gériatrie une fois le
formulaire complété ,informe la conseillère en gestion des hospitalisation et s’assure que
le document soit télécopié à l’unité de réadaptation au 775-5193 à l’infirmière de liaison
du Centre de Réadaptation . La confirmation de l’envoi doit être annexé au dossier avec
la grille de démonstration de l’admissibilité.
L’équipe de soins amorce la planification du départ et s’assure de la remise du guide
d’information du programme du Centre de Réadaptation L’ InterAction à l’usager.
L’équipe s’assure que les explications nécessaires seront données au client et que du
support lui sera assuré tout au long de sa démarche. ( annexe 7)
5.3
La conseillère en gestion des hospitalisations assure la liaison et le suivi entre l’unité
de soins et le centre de réadaptation, elle compile les demandes, établit les priorités du
CHRR documente les délais et les durées moyennes de séjours.
5.4
Le coordonnateur du programme RFI confirme la réception de la grille de démonstration
de l’admissibilité du client et informe la conseillère en gestion des hospitalisations du
CHRR de la date d’admission (tél. : 724-8061) ou en passant par la téléphoniste du CHRR.
Le télécopieur ou le courrier électronique peut être utilisés. En cas de liste d’attente, le
coordonnateur du Programme RFI du Centre de réadaptation et la conseillère en gestion des
hospitalisations du CHRR feront le point sur les priorités une fois par semaine.
(1) Équipe interdisciplinaire : Infirmière, assistante infirmière chef, physiothérapeute,
ergothérapeute, travailleur social, diététiste, orthophoniste, conseiller en gériatrie et
conseillère en gestion des hospitalisations.
5.5
La conseillère en gestion des hospitalisations avise l’assistante infirmière chef ou le
conseiller en gériatrie de la date prévue du départ ou de la période d’attente. Ses notes
2
seront consignées au verso de la grille de démonstration de l’admissibilité (annexe3) et sur la
feuille de notes d ‘évolution ( bande verte à droite )
Une note sera mise au cardex par un membre du personnel infirmier dans la partie du haut
intitulée : Plan de soins infirmiers (suite de la partie A).
5.6
L’assistante infirmière chef ou le conseiller en gériatrie :
1.
2.
3.
Planifie le départ et s’assure que la référence électronique est complétée et acheminée
48 heures avant le départ (annexe 5)
La veille du départ, contactez le service des archives entre 10h 30 et 15h30 du lundi
au vendredi afin d’établir l’heure pour la confection du résumé de dossier ( annexe 4).
Avise le médecin traitant pour les prescriptions de départs
5.7
Au moment du départ :
1. Le résumé de dossier part en même temps que le patient;
2. Organisation du transfert vers un autre établissement veuillez suivre la procédure
établie ( annexe 6)
3. L’assistante infirmière –chef ou le conseiller en gériatrie demander à la réceptionniste
d’aviser le bureau d’admission du départ du patient.
5.8
Guide d’information du programme de réadaptation fonctionnelle intensive du Centre
de réadaptation L’InterAction
Ce guide à été conçu par l’équipe de centre de réadaptation et est destiné aux personnes
susceptibles de requérir des services intensifs de réadaptation physique de plus de 30 jours
et à leurs proches. Son but est de vous informer sur les objectifs et les activités du
Programme de réadaptation fonctionnelle intensive afin de vous aider à faire un choix
éclairé si la situation se présente.(annexe 7)
Document révisé : le 7 juillet 2004
3
Annexe 1
Programme
Réadaptation fonctionnelle intensive
La préoccupation sous-jacente à la révision de la définition de la clientèle du Programme en est
une d'efficience; autant pour la personne elle-même que pour l'ensemble du réseau de santé et
de services sociaux. L'utilisation appropriée des ressources spécialisées est essentielle à la
continuité et à la complémentarité des services à l'ensemble de la population.
Les personnes susceptibles de bénéficier des services du Programme de réadaptation
fonctionnelle intensive (1-90 jours) du Centre de réadaptation sont celles qui sont devenues
« handicapées » suite à une maladie ou à un traumatisme mais qui présentent un potentiel
d'amélioration de leur indépendance fonctionnelle et de leur participation sociale.
ÇÇÇÇÇÇÇÇ
ELLES PRÉSENTENT DONC LES CARACTÉRISTIQUES SUIVANTES :
Ž Elles ont une réduction significative et persistante de la possibilité d'accomplir
une(des) activité(s) physique(s) et/ou intellectuelle(s) suite à une lésion des
systèmes nerveux ou musculo-squelettique (déficience physique).
Ž Elles ont un potentiel significatif d'amélioration de leur indépendance
fonctionnelle.
Ž Elles ont une condition médicale stable.
Ž Elles sont disponibles pour participer activement à un programme intensif de
réadaptation.
Ž Elles sont informées de leur condition et des conséquences possibles à long
terme.
Ž Elles consentent de façon éclairée à leur transfert.
Ž Leurs besoins sont suffisamment complexes pour requérir les services d'une
équipe interdisciplinaire.
ÇÇÇÇÇÇÇÇ
Centre de réadaptation L’INTERACTION - Mars 2003
ANNEXE 2
5. PROCÉDURE SIMPLIFIÉE DE TRANSFERT D’UN CLIENT AU PROGRAMME DE RÉADAPTION
FONCTIONNELLE INTENSIVE (RFI) DU CENTRE DE RÉADAPTATION L’INTERACTION
RESPONSABILITÉS
Assistante infirmière
Chef d’unité ou conseiller en
gériatrie du CHRR
Médecin du CHRR
∂ Valide les critères
•
d’admissibilité en RFI
¾
¾
Amorce la planification
de départ
Infirmière conseillère
Gestion des hospitalisations
du CHRR
÷ Assure la liaison entre le
¾
Complète la grille de démonstration ¾ S’assure de l’envoi de la grille complétée et ¾
de l’admissibilité ( avec l’équipe
¾
signée de la démonstration de
interdisciplinaire au besoin).
¾
l’admissibilité
¾ Remet et explique le guide d’information
du centre de réadaptation au client.
¾ Apporte le support nécessaire et réfère au
besoin au médecin traitant
Membres de l’équipe interdisciplinaire :
- personnel infirmier;
- professionnels en réadaptation;
- travailleur social;
- conseillère en gestion des
hospitalisations;
- diététiste.
≈ Planifie le départ
¾ Avise le médecin.
¾ Rassemble et met à jour les documents
pertinents.
¾ S’assure que soit débutée la référence
interétablissements électronique.
Coordonnateur du
Programme de RFI
du CMSSC
≠
CHRR et le Centre de réadaptation
Compile les demandes;
Assure la liaison et le suivi;
Documente les délais et les DMS;
Gère les priorités parmi la liste
d’attente en réadaptation dans le
CHRR
Estime de la date probable
d’admission et informe de la
progression de la liste d’attente
≡ Avise l’ass. infirmière-chef unité ou
le conseiller en gériatrie de la date de
N.B. La liaison entre le milieu RFI et le
départ
CHRR est assurée par la conseillère
en gestion des hospitalisations
jusqu’à stabilité dans les ressources
sur les unités de soins au CHRR.
Avise l’assistante infirmière chef ou
48 h avant le départ
le conseiller en gériatrie et les autres ∠
membres de l ‘équipe via le
¾ Envoi de la réf. inter établis. électronique
document dans le dossier.
24 h avant le départ
¾ Demande un résumé de dossier aux
archives
¾ Planifier le transfert (véhicule, escorte)
¾ Informer le bureau d’admission du départ
prévu.
∇
Départ du client
®
Admission du client
en RFI du Centre de réadaptation
InterAction (CMSSC).
Annexe 3
DÉMONSTRATION DE L’ADMISSIBILITÉ EN
RÉADAPTATION FONCTIONNELLE INTENSIVE (RFI)
Les personnes susceptibles de bénéficier des services du Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (1-90
jours) du Centre de réadaptation sont celles qui sont devenues « handicapées » suite à une maladie ou à un
traumatisme et qui présentent un potentiel d'amélioration de leur indépendance fonctionnelle et de leur participation
sociale.
Oui
Non
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
6. L’intervention d’une équipe interdisciplinaire de réadaptation sera requise.
ˆ
ˆ
7. Sa condition médicale est stable (phase aiguë stabilisée) et ne nécessite plus d’investigation
(diagnostic bien établi).
Si vous avez répondu non, quel est le délai estimé en jours? _____ jours
ˆ
ˆ
1.
2.
La personne a une lésion permanente du système nerveux ou du système musculosquelettique.
Spécifier : du système nerveux
ˆ
du système musculo-squelettique ˆ
Préciser le diagnostic :
____________________________
Préciser le degré sévérité :
ˆ modéré
ˆ sévère
Cette lésion entraîne une réduction modérée ou sévère de la possibilité d’accomplir une(des)
activités…
Œ
motrices
ˆ
Œ
de la parole et du langage
ˆ
Œ
cognitives
ˆ
Œ
comportementales
ˆ
Préciser :
3.
________________________________________________
L’analyse de la condition de la personne démontre que ses activités courantes (AVQ, AVD) ou
ses rôles sociaux seront perturbés.
4. Y a-t-il un bon potentiel d’amélioration de l’autonomie fonctionnelle?
5.
Ses besoins sont suffisamment complexes : quelques fonctions (ou plusieurs), ayant des
influences l’une sur l’autre, sont atteintes (motrice, sensitive, cognitive, comportementale, …)
et des conséquences fonctionnelles et sociales importantes sont appréhendées sans pouvoir
nécessairement être précisées.
8.
La personne (ou sa famille, le cas échéant) est informée de sa condition actuelle et des
conséquences à long terme de sa maladie ou de son traumatisme sur sa vie quotidienne.
ˆ
ˆ
9.
La personne ou son représentant consent de façon éclairée à son transfert au Programme de
réadaptation fonctionnelle intensive du Centre de réadaptation L’INTERACTION.
ˆ
ˆ
Informations supplémentaires :
Signature du requérant ( médecin traitant) : __________________________________
Date :_________________________
Révisé le 2004-04-01 H:\Dcrr\Direction\MADO\TEXTE\Programme RFI - 5\Formulaires\Grille analyse adm. RFI.doc
COMMUNICATION ET SUIVI AVANT TRANSFERT AU CENTRE DE RÉADAPTATION :
Annexe 4
Aide-mémoire des archivistes
pour préparer un résumé de dossier en vue d’un transfert au
Centre de réadaptation l’InterAction
(URFI)
‰
Anamnèse et examen physique si présent
‰
Feuille sommaire
‰
Consultations médicales pertinentes
‰
Notes d’évolution médicale
‰
Médication au départ
‰
Évaluations en physiothérapie et en ergothérapie.
‰
Évaluation en orthophonie si disponible
‰
Évaluation psychosociale
‰
Consultation de l’orthopédie si présent
‰
Protocole opératoire pertinent
‰
Laboratoires pertinents (spécifiez) + SARM
‰
Anticoagulothérapie et insuline
‰
Rapports de radiologie en lien avec le DX
______________________________________________________
PROCÉDURE :
Pour obtenir un résumé de dossier ,le service des archives est disponible du lundi au
vendredi entre 10 h 30 et 15 h30
Vous devez faire la demande 24 h à l’avance et convenir avec les archives de l’heure de la
confection du résumé de dossier .
Mettre sur le dossier une note : Résumé de dossier pour l’URFI .
Source : Responsable du service des Archives
Juillet 2004
ANNEXE 5
Référence interétablissements électronique
Guide pour compléter adéquatement l’outil de référence
Objectifs :
9 Assurer la continuité de l’information
9 Assurer la continuité des services
9 Doit être débuter dès la demande et compléter 48 heures avant le départ du patient
Consulter le Guide pour les intervenants de collecte de données complémentaires à l’admission au
Programme de réadaptation fonctionnelle intensive en vue de répondre adéquatement à la
référence interétablissements.
Le formulaire électronique de référence interétablissements doit être complété par chacun des
professionnels qui a été sollicité pour son expertise auprès du client. Exemple, infirmière,
travailleur social ,physiothérapeute .
Autonomie antérieure doit être complétée minutieusement, pour compléter votre collecte de
données si disponible inclure les notes de l’ergothérapeute.
A.
Autonomie actuelle : les 9 volets doivent être complétés :
1. alimentation ( précisez la diète )
2. AVD ( activités de la vie domestique )
3. comportement
4. élimination
5. fonctions cognitives
6. habillement
7. hygiène
8. médication ( si calmants, précisez la fréquence et le niveau de douleur )
9. mobilité
B.
Évaluation psycho-sociale, les 5 volets doivent être complétés :
1. situation présente
2. antécédents
3. Ressources
4. opinion professionnelle
5. interventions réalisées et résultats
-
Type d’aide demandée ( ex : antibiothérapie.)
La section « Commentaires » des volets pertinents doit être complétée dans un souci de
continuité de services. L’assistante infirmière chef ou le conseiller en gériatrie avise
chaque intervenant que le dossier est ouvert en vue que chacun puisse compléter sa partie
professionnelle respective dans le délai requis ou lui fournir l’information.
Annexe 6
Demande de transport
1.
Compléter le formulaire : Demande de transport ( 84-850-327 )
2.
Vous référer à la procédure de demande de transport au verso du formulaire
(84-850-327 )
3.
Au besoin , contacter le cadre en autorité :
Le jour sur semaine, la conseillère en gestion des hospitalisations;
Le soir, la nuit, les fins de semaine et les jours fériés, la coordonnatrice
d’activités en soins infirmiers.
Annexe 7
GUIDE D’INFORMATION
PROGRAMME
RÉADAPTATION FONCTIONNELLE INTENSIVE
DU
CENTRE DE RÉADAPTATION L’INTERACTION
Le Centre de réadaptation L’INTERACTION
est opéré par le Centre mitissien de santé et de services communautaires
Mont-Joli
Avril 2004
23
C
e guide est destiné aux personnes susceptibles de requérir des services intensifs de
réadaptation physique de plus de 30 jours et à leurs proches. Son but est de vous
informer sur les objectifs et les activités du Programme de réadaptation fonctionnelle
intensive afin de vous aider à faire un choix éclairé si la situation se présente.
Si votre médecin vous a parlé d'un séjour au Centre de réadaptation L'INTERACTION,
c'est que la maladie ou l'accident qui a provoqué votre hospitalisation actuelle risque de
vous laisser des séquelles permanentes assez importantes pour compromettre vos
activités de tous les jours.
Malgré cela, il vous reconnaît la capacité d’améliorer votre condition physique de façon
partielle et significative.
LA CLIENTÈLE DU PROGRAMME
Les personnes susceptibles de bénéficier des services du Programme de réadaptation
fonctionnelle intensive du Centre de réadaptation sont les personnes de tout âge devenues
« handicapées » suite à une maladie ou à un traumatisme et qui présentent un potentiel
d'amélioration de leur autonomie fonctionnelle et de leur participation sociale.
NOTRE MISSION
Si votre médecin vous propose un séjour au Centre de réadaptation, c'est pour que vous soyez
guidé(e) dans le meilleur « réapprentissage » possible de vos activités de tous les jours malgré
vos limitations.
Notre but est de favoriser la meilleure réalisation possible des activités courantes et des rôles
sociaux (ex. : travail, études, etc.) des personnes présentant des incapacités significatives et
persistantes.
Cette autonomie fonctionnelle optimale peut être obtenue :



en améliorant les capacités des personnes;
en compensant les incapacités résiduelles;
en adaptant l'environnement physique et social aux nouvelles capacités de la personne.
MILIEU DE RÉADAPTATION
Le Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) est une étape entre le centre
hospitalier et votre domicile (ou votre lieu de résidence). Nous vous y accueillerons avec plaisir.
L’atmosphère est chaleureuse et nous sommes extrêmement préoccupés par la satisfaction des
besoins de notre clientèle.
Toutefois, le séjour est exigeant. Toutes les activités du programme sont orientées vers la
réadaptation. Toutes vos énergies seront consacrées à la meilleure récupération possible.
Chaque activité sera une occasion d’apprentissage. Votre participation active et celle de votre
famille sont essentielles pour reprendre le plus possible les activités qui vous tiennent à cœur.
Vous serez appelé(e) à prendre des décisions pour orienter nos actions.
Le séjour est généralement d’une durée de 2 à 3 mois. Nos clients partagent des chambres de 2
ou 5 places, avec salle de toilette commune. Les repas sont pris en commun à la salle à manger.
Vous serez vêtu(e) de vos vêtements habituels et qui conviennent aux activités physiques (ex.:
ensemble de jogging court ou long, espadrilles…).
SERVICES
Afin d'atteindre l'objectif d'une plus grande autonomie fonctionnelle possible, une équipe de
professionnels vous sera attitrée. Elle est généralement composée d'un(e) :
 infirmier(ère)
et infirmier(ère) auxiliaire
 médecin
 physiothérapeute
 ergothérapeute
 orthophoniste
 moniteur et préposé
 psychologue
 agent de relations humaines
 …
Considérant la complexité de la situation de la plupart des personnes, les membres de l'équipe
planifient ensemble et avec vous les services qui vous seront rendus. Vous et votre famille serez
donc invités à participer de plus en plus activement à la prise de décision pour tout ce qui
concerne votre séjour et la préparation du retour à domicile.
LOCALISATION
Le Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) du Centre de réadaptation
L'INTERACTION est situé à l'unité du 5e étage sud du Centre mitissien de santé et de services
communautaires à Mont-Joli.
La majorité des personnes résident sur place, mais il est possible d'obtenir ces services en
externe si votre santé le permet et si vous pouvez vous déplacer.
ATTENTES ENVERS LA PERSONNE ET SA FAMILLE
L'unité de réadaptation fonctionnelle intensive est un endroit stimulant où chaque activité est une
occasion d'apprentissage. Les exigences sont dosées selon les capacités de chacun. Vous
devrez y investir toutes les énergies nécessaires. Votre participation active est déterminante sur
les résultats.
Vos proches sont également invités à participer; non seulement pour vous supporter mais aussi
pour apprendre comment ils peuvent faciliter le plus possible la réalisation de vos activités et de
vos responsabilités.
Les sorties de fin de semaine sont encouragées; non pas uniquement comme un repos mais
comme une occasion de mettre à profit dans votre milieu naturel ce que vous avez appris et
d'adapter les interventions à votre réalité.
BIENVENUE
La direction et le personnel du Centre de réadaptation L’INTERACTION vous souhaitent la
bienvenue et espèrent que votre séjour sera des plus profitables.
À NOTER
Il est interdit de fumer dans l’établissement.
L'entretien des vêtements est confié à vous ou à votre famille. Des services de buanderie
« privés » sont disponibles. N'oubliez pas vos articles de toilette. Vous pouvez apporter votre
téléviseur et votre appareil radio si vous le désirez mais ils devront être utilisés en respectant la
tranquillité des autres occupants. Sinon, des appareils sont disponibles pour l'ensemble de la
clientèle.
Pour informations, communiquez au 418-775-7261 :
Poste 2542 : Mme Alexandra Proulx, infirmière de liaison
Poste 2540 : Mme Jo-Anne Ruest, coordonnatrice du Programme