detection-Belascains - Rugby Club de Puilboreau
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DOSSIER INCRIPTION – JOURNEE DETECTION BELASCAINS A retourner au Rugby club de Puilboreau – 2 allée de la brûlée 17138, Puilboreau avant le mercredi 25 Mai 2016 1. Renseignements administratifs : NOM : Date de naissance : PRENOM : / / Lieu : Nationalité : Portable : Mail : Adresse de résidence : Moyen de transport : Adresse d’un représentant légal : Portable du représentant légal : 1 Photo d’identité 2. Renseignements médicaux : Médecin traitant (nom/prénom/téléphone) : Problèmes médicaux éventuels : Traitements éventuels : Blessures éventuelles passées (entorses, fractures, luxation, etc…) : Interventions chirurgicales : Allergies éventuelles : Remarques supplémentaires sur votre état de santé : 2 3. Renseignements sportifs : Saison sportive Club (En toute lettre) Catégorie de jeu Résultats de l’équipe 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016 Sélections éventuelles au rugby : (si oui, indiquer la catégorie d’âge et la saison) Départementale : Interdépartementales : Taddéi : Inter-secteur : Poste actuel : Taille(cm) : Autres postes : Poids(kg) : Taille de maillot : Pointure : taille de short : Autres(s) sport(s) pratiqué(s) ? : Projet sportif/attentes et motivations personnelles : Pourquoi venir au sein du rugby club de Puilboreau ? : 3 4. Renseignements scolaires : Année scolaire Enseignement suivi Etablissement/lieu 2013/2014 2014/2015 2015/2016 Projet professionnel : (étude, métier, …) Curriculum vitae : Autres diplômes : 4 Moyenne générale Diplômes obtenus 5. Programmation de la journée : Heure Activité Accueil du public Présentation de la journée et son déroulement Changement de tenue/vestiaires Mise en situation Ateliers techniques par thème spécifique Situation d’auto-adaptation Douche/vestiaires Pique-nique/temps calme Changement de tenue/vestiaires Entretien individuel Mise en situation Oppositions d’équipe par thème Etirements Douche/vestiaires Goûter Débriefing journée Retour du public 9h30/9h45 9h45/10h00 10h00/11h45 11h45/12h00 12h00/13h30 13h30/13h45 13h45/15h15 15h15/15h30 15h30/16h00 Lieu de rendez-vous : Stade de la Tourtillère, 17 allée de la brûlée, 17138 Puilboreau RDV au club house du rugby club de Puilboreau à 9h30. 5 6. Documents à retourner pour l’inscription : (avant le 25/05/2016, à l’adresse du club indiqué précédemment) Le dossier complet d’inscription avec les différents renseignements, l’autorisation parentale si le joueur est mineur, une photo d’identité et un curriculum vitae. 7. A prévoir pour la journée de détection : Une tenue de sport avec des baskets Une tenue de rugby avec une paire de crampon Une serviette et une trousse de toilette Un pique-nique sportif 6 8. Autorisation parentale ou du représentant légal : Je soussigné(e) autorise mon fils à participer à la journée de détection du rugby club de Puilboreau. J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence en cas d’accident et à faire transporter mon fils à l’hôpital le plus proche pour y recevoir des soins et subir toute intervention jugée nécessaire par l’équipe médicale. Portable père : Portable mère : Fixe : Autre : Je dégage, par la présente, les membres du rugby club de Puilboreau, de toute responsabilité en ce qui concerne mon fils, tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux qu’il pourrait subir pendant les différentes activités physiques organisées lors de la journée de détection En cas d’accident corporel, je remplis une déclaration d’accident sous couvert de sa licence acquise auprès de son club d’appartenance pour la saison en cours. Fait à : , le représentant légal (précédée de la mention LU ET APPROUVE) 7 et signature du