Garantie Décès

Garantie Décès
2010
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Définitions
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Note d’information détaillée
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Préambule
1
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Conditions de souscription et déclarations
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Article 1 - Conditions de souscription
Article 2 - Déclarations de l’assuré
Description des garanties
Garanties d’assistance
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Article 3 - Garanties d’assistance
Garanties en cas de décès
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Article 4 - Garantie Capital forfaitaire
Article 5 - Garantie Rente conjoint
Article 6 - Garantie Rente éducation
Garanties en cas d’invalidité ou d’arrêt de travail temporaire
Article
Article
Article
Article
Article
Article
3
7 - Garantie en cas d’invalidité
8 - Garantie en cas d’arrêt de travail temporaire
9 - Rachat de franchise en cas d’hospitalisation
10 - Exonération de cotisations
11 - Territorialité
12 - Limites et exclusions de garanties
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Fonctionnement du contrat
Article
Article
Article
Article
Article
Article
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-
Prise d’effet et durée du contrat
Modification des garanties
Revalorisation automatique des garanties et des cotisations
Cessation des garanties
Formalités en cas de décès
Formalités en cas d’arrêt de travail temporaire ou d’invalidité
1
4
Cotisations
Article 19 - Taux de cotisation
Article 20 - Paiement des cotisations
Article 21 - Non-paiement d’une cotisation
5
Généralités
Article
Article
Article
Article
Article
6
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2
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-
Délai de renonciation
Fausse déclaration
Réclamations
Prescription
Enquête et expertise médicale
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Clause bénéficiaire en cas de décès :
modalités de désignation
Annexe - Liste des professions et sports à risques
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Préambule
La Garantie Décès des Equilibres de vie de la Macif est régie par le Code de la mutualité et les dispositions
du contrat collectif :
● n° 209 004 souscrit auprès de Macif-Mutualité par la Macif au profit de ses sociétaires, de leur conjoint,
descendants ou ascendants.
La présente note d'information détaillée reprend les principales dispositions de ce contrat collectif dont
une copie du texte intégral est communiquée à toute personne qui en fait la demande.
Macif-Mutualité est l'assureur de ce contrat.
▲
Loi informatique et libertés du 06/01/78
Les données à caractère personnel qui vous ont été demandées lors de la souscription de votre
contrat sont obligatoires pour l’enregistrement de votre demande et seront informatisées pour
des besoins de gestion interne. Sauf opposition de votre part, et à l’exception des données de
santé, elles pourront être utilisées à des fins de prospection et communiquées aux sociétés et
partenaires du groupe Macif.
Vous disposez à l’égard de ces données d’un droit d’accès et de rectification auprès de la
Direction générale de Macif-Mutualité, BP 69109, 79061 Niort cedex 9, responsable du
traitement.
3
Définitions
▲
Pour une meilleure lecture de votre contrat Garantie Décès, le « vous » doit être compris
comme l’assuré et le « nous » comme Macif-Mutualité.
Le lexique ci-dessous est à votre disposition pour une parfaite compréhension des termes
techniques.
Les mots ou expressions ainsi définis sont désignés par un astérisque dans le texte.
A ccident
Atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, conséquence directe et certaine de l’action
soudaine et imprévisible d'une cause extérieure.
A rrêt de travail temporaire
Absence totale et temporaire d'activité professionnelle du fait de l'impossibilité d’exercer la profession
déclarée à la Mutuelle. Cette impossibilité doit être médicalement constatée suivant la procédure définie
à l’article « Enquête et expertise médicale ».
A ssuré
Personne physique nommément désignée au contrat sur qui reposent les garanties.
B énéficiaire
Personne physique ou morale désignée pour percevoir les prestations prévues au contrat.
C onjoint
Personne unie à l'assuré par les liens du mariage, selon les termes du Code civil.
Sont assimilés au conjoint :
● le concubin;
● et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité,
selon les dispositions du Code civil.
Le conjoint, ou la personne assimilée doit, en outre, vivre en couple avec le sociétaire, sous le même toit,
de façon constante, c’est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait.
D élai d’attente
Période suivant la prise d’effet du contrat ou l’augmentation de garanties pendant laquelle toute
invalidité, arrêt de travail temporaire ou décès consécutif à une maladie, ne donnera définitivement lieu
à aucune prestation.
4
D omicile privé
Lieu de résidence de l’assuré à savoir son logement personnel ou celui de toute personne l'hébergeant à
l'exception d'une maison de retraite ou d'un établissement spécialisé.
F ranchise
Période d'arrêt de travail temporaire non indemnisée et restant à la charge de l'assuré.
I nvalidité
Réduction définitive des capacités physiques ou mentales. Permanente totale ou partielle, elle s’apprécie
suivant un taux, abstraction faite de toute incidence professionnelle, selon la procédure définie à l’article
« Enquête et expertise médicale ».
M aladie
Toute altération de l’état de santé constatée par un médecin et n'ayant pas d'origine accidentelle. Est
considéré comme une maladie, le décès qualifié de mort naturelle.
S ociétaire
Personne physique ou morale dont l'adhésion à la Mutuelle a été acceptée et qui est à ce titre tenue au
paiement des cotisations.
S tabilisation
Moment à partir duquel l'état de santé de l'assuré n'est plus susceptible de s'améliorer du fait d'une
thérapeutique active.
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Conditions de souscription
et déclarations
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OBJET
Ce contrat vous permet de souscrire une ou plusieurs garanties en cas de décès, d'invalidité*
ou d'arrêt de travail temporaire* consécutif à une maladie* ou un accident*. La garantie arrêt
de travail temporaire* ne peut être souscrite indépendamment de la garantie invalidité*.
Ce contrat est un contrat modulable. Vous pouvez donc souscrire les garanties que vous
souhaitez. Si vous souscrivez uniquement des garanties en cas d’invalidité* ou d’arrêt de
travail temporaire*, votre contrat Garantie Décès ne comprendra pas de garantie en cas de
décès.
Article 1 - Conditions de souscription
Vous devez, au moment de la demande d’assurance :
● être sociétaire* de la Macif, conjoint*, ascendant ou descendant d'un sociétaire* ou être salarié
dirigeant ou conjoint* du dirigeant d'une personne morale sociétaire* de la Macif ;
● être âgé, au jour de la souscription de moins de 60 ans pour les garanties en cas d’arrêt de travail
temporaire* ou d’invalidité*, et de moins de 65 ans pour les garanties en cas de décès. L'âge se calcule
par différence de millésime entre l'année de souscription et votre année de naissance ;
● habiter en France, ou séjourner à l'étranger pour une durée continue n'excédant pas 12 mois ;
● exercer une activité professionnelle effective et rémunérée pour la garantie arrêt de travail temporaire* ;
● compléter et signer la demande d’assurance et répondre aux questions posées.
Après étude de votre demande d’assurance, Macif-Mutualité peut :
● accepter les garanties sans réserve ;
● différer sa décision dans l'attente d'examens ou de renseignements complémentaires demandés par le
service médical. Ils sont à lui retourner sous pli confidentiel. Les honoraires liés aux examens médicaux
restent à votre charge ;
● accepter votre demande moyennant le paiement d'une surcotisation ou une limitation de garantie, si
vos déclarations ne correspondent pas à ses normes d'acceptation de risques ;
● refuser ou ajourner votre demande d’assurance.
L'acceptation de votre souscription est justifiée par l'envoi d'un certificat individuel de garantie décrivant
les conditions d'assurance.
Article 2 - Déclarations de l'assuré
Lors de la souscription :
Les déclarations relatives à l'état civil, à votre état de santé, vos antécédents médicaux, vos activités
professionnelles et sportives, vos conditions de séjours professionnels à l'étranger, servent de base à
l'assurance.
Vous devez nous informer de toute modification de votre état de santé survenue entre votre demande
d’assurance et l’acceptation de votre souscription, justifiée par l’envoi du certificat individuel de garantie.
Si vous avez répondu négativement à la question de santé unique, les déclarations relatives aux activités
professionnelles et sportives que vous avez pu faire au moment de la réalisation de votre devis ne seront
pas prises en compte dans la tarification des garanties.
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1
1
Postérieurement à votre souscription :
Vous devez nous informer de toutes circonstances nouvelles liées à vos activités et qui rendraient
inexactes les réponses faites lors de votre demande d’assurance.
Nous pourrons vous proposer de nouvelles conditions d'assurance qui prendront effet après votre accord.
Conséquences des déclarations inexactes :
● En cas d'omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle :
● en dehors de tout sinistre, nous vous proposons de nouvelles conditions d’assurance si cela est
possible au vu des éléments actualisés. Dans le cas contraire, le contrat est résilié ;
● en cas de sinistre, la prestation est proportionnelle à la cotisation effectivement payée par rapport
à la cotisation due si vos déclarations avaient été complètes et exactes.
● En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle, nous pouvons soulever la nullité du contrat
conformément à l’article L 221-14 du Code de la mutualité. Nous conservons alors les cotisations versées
à titre de dédommagement.
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Description des garanties
Garanties d’assistance
Article 3 - Garanties d’assistance
A – Assistance en cas d’immobilisation temporaire
Les garanties décrites dans le tableau ci-après sont mises en œuvre lorsque vous êtes dans l’impossibilité
de poursuivre vos activités quotidiennes du fait d’un accident* ou d’une maladie* subite, cet événement
entraînant une hospitalisation ou une immobilisation temporaire au domicile privé*.
Evénement
Garanties
- Hospitalisation
d’une durée
supérieure à 2 jours
ou
- immobilisation au
domicile privé* d’une
durée supérieure à 5
jours
● Présence d’un proche à votre chevet
Organisation et prise en charge du déplacement A/R d’un proche en France
métropolitaine (train 1ère classe ou avion classe économique).
Organisation et prise en charge de 2 nuits d’hébergement dans la limite de 100 €.
● Intervention d’une aide à domicile
Dès le 1er jour ou au retour au domicile privé*, mise à disposition d’une aide à
domicile.
Minimum de 2 heures par jour dans la limite de 30 heures réparties sur une
période maximale d’un mois(1).
● Transfert et garde des animaux familiers
Organisation et prise en charge du transport et/ou hébergement des animaux
domestiques vivant à votre domicile privé* dans la limite d’un mois à compter
de l’événement générateur.
- Hospitalisation
soudaine et imprévue
ou
- immobilisation au
domicile privé* d’une
durée supérieure à
5 jours
(1)
Le nombre d’heures
nécessaire est évalué
par IMA en fonction de
la situation personnelle
de l’assuré. Il pourra
donc être inférieur au
plafond indiqué.
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● Prise en charge des ascendants vivant à votre domicile privé*
Organisation et prise en charge d’une des prestations suivantes :
- déplacement A/R d’un proche ou transfert A/R chez un proche en France
métropolitaine (train 1ère classe ou avion classe économique) OU,
- garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur un mois(1).
● Prise en charge de vos enfants ou de vos petits-enfants âgés de moins de
16 ans
Organisation et prise en charge d’une des garanties suivantes :
- déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine (train 1ère classe ou
avion classe économique) OU,
- déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l’adulte qui les
accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine (train 1ère classe
ou avion classe économique)
En cas d’indisponibilité d’un accompagnateur, l’accompagnement est assuré par
un prestataire.
- lorsqu'aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite à l’école et retour
au domicile privé* par un prestataire 2 fois par jour dans la limite de 5 jours
répartis sur une période maximale d’un mois(1) OU,
- transfert et garde des enfants ou petits-enfants chez une assistante maternelle
ou garde au domicile privé* dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à
compter de la date de l’événement générateur(1).
Cette garantie peut être complétée par l’accompagnement A/R des enfants ou
petits-enfants à l’école.
2
2
Evénement
Garanties
- Sur simple demande
de votre part
● Garanties médicales
Vous pouvez disposer :
- de conseils médicaux. Ces conseils ne pourront pas être considérés comme des
consultations médicales.
- d’une aide pour la recherche d’un médecin ou d’une infirmière.
- d’une aide dans vos recherches d’intervenants paramédicaux en dehors des
heures d’ouverture des cabinets et officines.
- de l’organisation, sur prescription médicale, de votre transport en ambulance
ou véhicule sanitaire léger (VSL) entre votre domicile et l’établissement de soins
de votre choix. Les frais de transport demeurent à votre charge.
- de la livraison de médicaments. Le prix des médicaments demeure à votre
charge.
Hors urgence
médicale et en cas
d’absence ou
d’indisponibilité du
médecin traitant
Limite de la garantie Assistance en cas d’immobilisation temporaire
Un seul événement est garanti par période de 12 mois.
B – Assistance obsèques
L’assuré* et ses proches peuvent recourir à l’assistance obsèques.
Un extrait de la convention est présenté ci-après :
Evénement
Garanties
A tout moment
● Service d’information
Sur demande téléphonique de l'assuré* ou de ses proches, IMA peut fournir des
renseignements relatifs au décès et à l'organisation des obsèques
En cas de décès
● Garde d’enfants de moins de 16 ans
Organisation et prise en charge d’une des garanties suivantes :
- déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine (train 1ère classe ou
avion classe économique) OU,
- déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l’adulte qui les
accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine (train 1ère classe
ou avion classe économique)
En cas d’indisponibilité d’un accompagnateur, l’accompagnement est assuré par
un prestataire.
- lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite à l’école et retour
au domicile privé* par un prestataire 2 fois par jour dans la limite de 5 jours
répartis sur une période maximale d’un mois(1) OU,
- transfert et garde des enfants ou petits-enfants chez une assistante maternelle
ou garde au domicile privé* dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à
compter de la date de l’événement générateur(1).
Cette garantie peut être complétée par l’accompagnement A/R des enfants ou
petits-enfants à l’école.
(1)
Le nombre d’heures
nécessaire est évalué
par IMA en fonction de
la situation personnelle
de l’assuré. Il pourra
donc être inférieur au
plafond indiqué.
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Evénement
Garanties
● Rapatriement – déplacement
Pour un décès survenu lors d'un déplacement à plus de 50 km du domicile de
l'assuré* :
- rapatriement du corps au lieu d'inhumation prévu en France,
- déplacement d'un membre de la famille sur le lieu du décès en cas de
nécessité,
- retour des accompagnateurs de l'assuré* décédé s'ils ne peuvent revenir par
les moyens initialement prévus.
(1)
Le nombre d’heures
nécessaire est évalué
par IMA en fonction de
la situation personnelle
de l’assuré(e). Il pourra
donc être inférieur au
plafond indiqué.
● Aide à l’organisation des obsèques
Sur demande des ayants droit, IMA peut les aider à organiser les obsèques (en
liaison avec les prestataires).
● Aide à domicile
IMA organise et prend en charge la venue d'une aide à domicile jusqu'à 30
heures réparties dans le mois suivant le décès(1).
C - Mise en oeuvre des garanties d’assistance
Ces garanties sont assurées par Inter Mutuelles Assistance (IMA)
IMA Assurances
Société anonyme au capital de 5 000 000 €
Entreprise régie par le Code des assurances – N° SIREN : 481 511 632 RCS Niort
Siège social : 118 avenue de Paris – 79000 Niort.
IMA intervient 24 h/24 h à la suite d'appels émanant de l’assuré* ou d’un de ses proches
au n° suivant :
Les garanties sont mises en œuvre par IMA ou en accord préalable avec elle. Ces garanties ne doivent
aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les
organismes sociaux et les employeurs.
En cas de fausse déclaration ou de non remboursement d'une avance de frais, les faits seront portés à
notre connaissance.
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Description des garanties
Garanties en cas de décès
Les garanties couvrent le décès jusqu'à l'échéance principale de l’année suivant votre 75ème anniversaire,
et dès lors que le décès survient pendant la durée de l'assurance. Elles peuvent être choisies
indépendamment les unes des autres ou se cumuler.
Article 4 - Garantie Capital forfaitaire
Lorsque les conditions de garantie sont remplies, le bénéficiaire* désigné perçoit, au moment de votre
décès, une avance sur le montant du Capital forfaitaire garanti (dans un délai de deux jours ouvrés), sur
simple appel téléphonique au numéro suivant :
.
Nous pourrions demander le remboursement de cette avance si le droit à garantie n’était pas acquis.
Le solde du Capital forfaitaire garanti est ensuite réglé au(x) bénéficiaire(s)* désigné(s).
● Qui sont les bénéficiaires* du solde du capital forfaitaire ?
Le solde du capital est versé à vos ayants droit dans l’ordre ci-après :
1- votre conjoint* ou la personne assimilée à votre conjoint* c’est-à-dire celle vivant en couple avec vous
au jour du décès, sous le même toit, de façon constante, sans être séparée de corps ou de fait ;
2- à défaut, vos enfants légitimes, naturels ou adoptifs, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales ;
3- à défaut, vos héritiers.
Si cette clause type ne correspond pas à vos souhaits, vous pouvez désigner un ou plusieurs autres
bénéficiaires* par une clause particulière. Pour cela, vous pouvez vous reporter au chapitre relatif aux
modalités de désignation des bénéficiaires*.
Article 5 - Garantie Rente conjoint
Le bénéficiaire* nommément désigné (nom de naissance – suivi le cas échéant du nom d’épouse –,
prénom, date de naissance) perçoit la rente garantie, à compter de votre décès. Ce bénéficiaire* peut être
votre conjoint* ou toute autre personne qui vous est proche.
Cette rente est payable mensuellement à terme échu. Elle est servie jusqu'au 31 décembre suivant le
65ème anniversaire du bénéficiaire* ou jusqu'à son décès si celui-ci survient avant.
Article 6 - Garantie Rente éducation
Chaque enfant bénéficiaire* nommément désigné (nom de naissance – suivi le cas échéant du nom
d’épouse –, prénom, date de naissance), ou son représentant légal si l'enfant est mineur ou incapable,
perçoit la rente garantie, à compter de votre décès.
Cette rente est payable mensuellement à terme échu. Elle est servie jusqu'au 31 décembre suivant
le 25ème anniversaire de l'enfant bénéficiaire* ou jusqu'à son décès si celui-ci survient avant.
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Garanties en cas d’invalidité
ou d’arrêt de travail temporaire
Article 7 - Garantie en cas d'invalidité
Vous percevez en cas d'invalidité* une rente payable mensuellement à terme échu.
Détermination de l’invalidité*
L’état d’invalidité* est constaté par expertise médicale en dehors de toute considération du régime
obligatoire auquel vous êtes affilié.
L’invalidité* est mesurée par un taux d’incapacité fixé par le médecin-expert en référence au dernier
barème médical publié dans la revue « Le concours médical ». Le médecin-expert est mandaté selon la
procédure décrite à l’article « Enquête et expertise médicale ». En cas d’invalidité* antérieure, le taux est
déterminé par différence entre l’invalidité* postérieure et l’invalidité* antérieure à la maladie* ou
l’accident* garanti.
Mise en jeu de la garantie
● Invalidité*
La garantie couvre l'invalidité* survenue avant l’échéance principale de l’année suivant votre 60ème
anniversaire. Elle intervient à partir d'un taux d'incapacité de 33 % et si la date de stabilisation* survient
pendant la durée de l'assurance.
Taux d’incapacité
inférieur à 33 %
de 33 % à 65 %
supérieur ou égal
à 66 %
Rente
aucune rente
rente garantie
x taux d’incapacité
100 %
de la rente garantie
● Majoration pour invalidité* professionnelle
Lorsque le taux d'incapacité est compris entre 33 % et 65 % et si vous êtes dans l'inaptitude totale
médicalement constatée selon la procédure prévue à l'article « Enquête et expertise médicale » à exercer
la profession déclarée à la Mutuelle, la rente est majorée de 50 %. Le versement de cette majoration est
possible à votre demande sous la forme d'un capital constitutif, calculé sur la base des tables et taux en
vigueur à cette date. L’invalidité* professionnelle totale est déterminée à la date de stabilisation* sur la
base de la dernière profession exercée dans les 12 mois qui précèdent l’arrêt de travail.
Le versement de la rente à taux plein entraîne la résiliation de la garantie invalidité*.
Versement sous forme de capital
Nous pouvons vous proposer, après stabilisation*, le versement du capital constitutif de la rente.
Si vous l'acceptez, le versement met fin à la garantie et aucune aggravation ultérieure ne peut être
prise en compte.
Durée de la prestation
Le versement de la rente invalidité* est interrompu dès la survenance de l'un des événements suivants :
● vous êtes mis en retraite à taux plein ;
● à l’échéance principale de l’année suivant votre 60ème anniversaire ;
● en cas de décès.
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Description des garanties
Article 8 - Garantie en cas d'arrêt de travail temporaire
La garantie est accordée aux seuls assurés* exerçant une activité professionnelle effective et rémunérée
au jour du sinistre. Elle doit être souscrite en complément de la garantie invalidité*. L'indemnité
journalière, somme garantie en cas d’arrêt de travail temporaire*, est plafonnée à 1/30ème de la rente
mensuelle invalidité* et limitée au revenu de l’assuré* avant l’arrêt de travail.
Mise en jeu de la garantie
La garantie couvre l'arrêt de travail temporaire* par suite de maladie* ou d'accident* survenant pendant
la durée de l'assurance et avant l’échéance principale de l’année suivant votre 65ème anniversaire.
Les indemnités journalières garanties vous sont versées mensuellement à terme échu à compter du 16ème,
31ème, 61ème ou 91ème jour d'arrêt de travail temporaire* selon la franchise* choisie.
En cas de rechute dans les 3 mois qui suivent la fin du précédent arrêt de travail pour la même cause,
aucune nouvelle franchise* n'est appliquée.
Durée de la prestation
Le versement des indemnités journalières est interrompu dès la survenance de l'un des événements
suivants :
● l'arrêt de travail temporaire* atteint une durée de 3 années ;
● à l’échéance principale de l’année suivant votre 65ème anniversaire ;
● vous êtes apte à reprendre votre activité professionnelle ;
● vous êtes mis en retraite à taux plein ;
● en cas de stabilisation*;
● en cas de mise en jeu de la garantie invalidité* ;
● en cas de décès.
Lorsque vous êtes salarié et que vous reprenez une activité partielle dans le cadre d'un mi-temps
thérapeutique, les indemnités journalières sont maintenues, mais réduites de moitié.
Article 9 - Rachat de franchise* en cas d’hospitalisation
En complément de la garantie arrêt de travail temporaire*, vous pouvez souscrire l’option « rachat de
franchise* en cas d'hospitalisation », pour les franchises* 15 et 30 jours.
En cas d'hospitalisation consécutive à une maladie* ou à un accident* d'une durée supérieure à 3 jours
survenant pendant la période de franchise*, les indemnités journalières sont versées à compter du 4ème
jour d'arrêt de travail temporaire*, sous réserve que ledit arrêt de travail temporaire* soit d'une durée au
moins égale à la franchise*.
Article 10 - Exonération de cotisations
Une option « exonération de cotisations » peut être souscrite en complément des garanties arrêt de travail
temporaire* ou invalidité*.
Lorsque l’une de ces garanties est mise en jeu, le sociétaire* perçoit à compter du 91ème jour, quelle que
soit la franchise* souscrite, le remboursement des cotisations sur l’ensemble des garanties. Cette garantie
cesse dans les mêmes conditions que les prestations arrêt de travail temporaire* et invalidité*.
13
2
Article 11 - Territorialité
Les garanties en cas de décès sont accordées en France et lors de vos déplacements dans le monde entier.
Les garanties en cas d'invalidité* et d'arrêt de travail temporaire* sont accordées en France
(départements et régions d'outre mer compris) et lors de vos déplacements dans tous les autres pays de
l'Union Européenne ainsi qu'en Suisse, Liechtenstein, Saint-Marin, Saint-Siège, Monaco et Andorre. Elles
sont étendues à vos déplacements dans tous les autres pays sous réserve qu'il y ait eu hospitalisation. S'il
n'y a pas eu d’hospitalisation, l'indemnisation ne débutera qu'après la première constatation médicale
en France et application de la franchise*.
Vos déplacements à l'étranger ne doivent pas excéder une durée continue de 12 mois.
La garantie d’assistance obsèques « rapatriement et déplacement » est accordée en France et lors de vos
déplacements dans le monde entier d’une durée maximale continue inférieure à 3 mois.
Article 12 - Limites et exclusions de garanties
Les maladies*, séjours à l'étranger ou activités professionnelles et sportives ayant fait
l'objet d'une exclusion spécifique au certificat individuel de garantie.
▼
▼
Les garanties sont accordées sous réserve des limitations et restrictions de garanties suivantes :
Exclusions de garanties
Exclusions communes à toutes les garanties
Sont exclus les maladies* ou accidents* résultant :
● de la guerre civile ;
● de la pratique des sports aériens ;
● de la participation à des acrobaties, à des tentatives de records ou à des sports,
lorsqu'elle nécessite l'utilisation d'un véhicule ou engin à moteur.
Sont exclues les conséquences :
● directes et indirectes d’explosions, de dégagements de chaleur ou de l’irradiation
provenant de la transmutation de noyaux d’atomes ou de la radioactivité ;
● du meurtre de l'assuré* par un bénéficiaire* pour la part qui lui revient.
Exclusions communes aux garanties invalidité* et arrêt de travail temporaire*
Sont exclues les conséquences des accidents* :
● survenus alors que l'assuré* conduit un véhicule terrestre à moteur sous l’empire d’un
état alcoolique dont le seuil est fixé par l'article R 234-1 du Code de la route ;
● liés à l'utilisation de substances classées par le Code de la santé publique comme stupéfiants
ou psychotropes en dehors d'une prescription médicale ou d'une absorption accidentelle ;
● résultant de la participation active de l'assuré* à des paris, défis, duels, rixes sauf en cas
de légitime défense ;
● résultant de la participation de l'assuré* à un délit intentionnel ou à un crime.
Sont exclus :
● les états névrotiques, même graves (et en particulier les manifestations dépressives ou
anxieuses), ainsi que leurs manifestations somatiques qui n'ont pas donné lieu à une
hospitalisation de plus de 3 mois continus ;
● les conséquences des mutilations volontaires et des tentatives de suicide.
Tout assuré* ayant intentionnellement provoqué le sinistre sera déchu de tout droit à
prestations.
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Description des garanties
Exclusions spécifiques à la garantie arrêt de travail temporaire*
▼
Sont exclues les affections disco-vertébrales :
● qui ne s'accompagnent pas de fracture vertébrale, ne sont pas d'origine maligne ou
infectieuse ou
● lorsqu'elles ne nécessitent pas une intervention chirurgicale.
Délai d’attente*
En cas d'invalidité* ou d'arrêt de travail temporaire* consécutif à une maladie*, nous
appliquons un délai d'attente* de 90 jours.
Un délai d’attente* d’un an s’applique également sur toutes les garanties en cas de suicide.
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2
Fonctionnement du contrat
Article 13 - Prise d'effet et durée du contrat
Le contrat produit ses effets à compter de la date indiquée au certificat individuel de garantie.
La première période d'assurance se termine à la date indiquée au certificat individuel de garantie. Les
garanties se renouvellent ensuite, par tacite reconduction, à la date de l'échéance annuelle, sous réserve
des dispositions figurant à l'article « Cessation des garanties ». L’échéance annuelle est la date à laquelle
le sociétaire* doit régler sa cotisation annuelle. Chaque échéance détermine le point de départ d’une
période d’assurance.
Cas particulier
Lors de la première demande d’assurance, si un délai pour l'acceptation est nécessaire, vous bénéficiez de
la prise d'effet immédiate de vos garanties en cas de décès pour couvrir le risque de décès accidentel
survenant dans un délai maximum de 60 jours à compter de la réception de votre demande d’assurance
signée ou de sa remise à un représentant de la Macif.
Cette garantie est limitée au montant souscrit, avec un maximum de 76 000 ¤ (total des capitaux
constitutifs des garanties en cas de décès).
Article 14 - Modification des garanties
Vous pouvez à tout moment demander la modification des garanties, en fonction, par exemple, de votre
nouvelle situation familiale. S'il s'agit d'une augmentation ou d'un complément de garanties, ou d'une
diminution de franchise*, de nouvelles formalités de souscription sont exigées avant l'acceptation de votre
demande.
Article 15 - Revalorisation automatique des garanties et des cotisations
Pour tenir compte de l'évolution du coût de la vie, les garanties Capital forfaitaire (sauf le montant de
l’avance sous 48 h), Rente conjoint*, Rente éducation, invalidité* et arrêt de travail temporaire* sont
revalorisées à l'échéance annuelle, en fonction d'un taux fixé par Macif-Mutualité. Ce taux entraîne une
revalorisation, dans la même proportion, de la cotisation, indépendamment des variations dues à votre
changement de classe d'âge.
Vous pouvez abandonner à tout moment, mais définitivement, ce système de revalorisation automatique.
Article 16 - Cessation des garanties
Les garanties cessent :
● sur simple demande de votre part si vous désirez mettre un terme à votre assurance ;
● en cas de non-paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation ;
● lorsque votre séjour à l'étranger excède 12 mois continus ;
et au plus tard à l'âge limite de chaque garantie.
16
3
3
Article 17 - Formalités en cas de décès
Nous effectuons le règlement d’une avance sur le montant du Capital forfaitaire garanti (dans un délai de
deux jours ouvrés), dont le montant figure dans la demande d'assurance, sur simple appel téléphonique
du bénéficiaire* nommément désigné au certificat individuel de garantie.
Nous effectuons le règlement du solde après réception des documents suivants :
● un extrait d'acte de décès ;
● un certificat médical précisant la maladie* à l’origine du décès et sa date de première constatation ou
la date et la nature de l'accident* ayant entraîné le décès ;
● une copie de la dévolution successorale établie par le notaire ou, à défaut une photocopie du livret de
famille pour chacun des bénéficiaires* désignés.
Macif-Mutualité se réserve le droit de réclamer au(x) bénéficiaire(s)* désigné(s) tout autre document
nécessaire au règlement de la prestation.
Article 18 - Formalités en cas d'arrêt de travail temporaire* ou d’invalidité*
Tout arrêt de travail temporaire* doit nous être déclaré dans les 10 jours suivant l'expiration de la période de
franchise* avec un certificat médical précisant la cause et la durée prévue de l'arrêt de travail temporaire*.
Toute prolongation doit être déclarée dans un délai de 10 jours, avec envoi d'un nouveau certificat médical
justifiant la prolongation. A défaut, l'indemnisation ne débutera qu'à compter de la date de déclaration.
Vous devrez également répondre aux demandes de justificatifs ou d'expertise que nous vous adresserons.
Toute invalidité* doit nous être déclarée dans les 45 jours qui suivent la connaissance de cette invalidité*.
À défaut, la prise d'effet de la rente ne pourra être antérieure à la date de déclaration.
17
Cotisations
Article 19 - Taux de cotisation
Les cotisations sont calculées en fonction du montant des garanties souscrites et en fonction de votre
classe d'âge. L'âge retenu pour ce calcul est déterminé par différence entre l'année d'assurance en cours
et votre année de naissance.
À chaque échéance annuelle, le sociétaire* cotise au taux de la classe correspondant à votre âge.
Article 20 - Paiement des cotisations
Les cotisations sont payables par le sociétaire* annuellement et d'avance à la date indiquée au certificat
individuel de garantie, selon les modalités prévues par l'avis d'échéance. Pour la première période
d'assurance, la cotisation est calculée proportionnellement au temps qui reste à s'écouler jusqu'à la veille
de l'échéance annuelle.
Article 21 - Non-paiement d'une cotisation
À défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans un délai de 10 jours suivant
la date d'échéance, nous adressons au sociétaire*, à son dernier domicile connu, une lettre recommandée
l'informant que :
● les garanties du contrat d'assurance seront suspendues 30 jours après l'envoi de cette lettre, si la
cotisation est restée impayée,
● votre contrat sera résilié de plein droit, sans aucune autre formalité, 10 jours après l'expiration du délai
précédent de 30 jours, si la cotisation est toujours impayée.
18
4
Généralités
Article 22 - Délai de renonciation
Vous disposez d'un délai de 30 jours pour renoncer à votre contrat. Ce délai commence à courir à compter
du jour où vous êtes informé de la prise d’effet de votre contrat, par la réception de votre certificat
individuel de garantie ou le paiement de la cotisation.
Dans ce cas, il suffit de prévenir Macif-Mutualité par lettre recommandée, avec accusé de réception. La
cotisation éventuellement versée est alors remboursée au sociétaire* dans un délai maximum de 30 jours
à compter de la réception de la lettre recommandée.
5
Article 23 - Fausse déclaration
Toute réticence à un contrôle demandé par Macif-Mutualité, à une expertise médicale ou toute déclaration
intentionnellement fausse de la part de l'assuré* ou de ses ayants droit, de même que la production de
documents inexacts ou mensongers quant à l'état civil de l'assuré*, la date, les circonstances ou les origines
du décès, de l'invalidité*, de l'arrêt de travail temporaire* annulent tout droit à prestations pour la (ou les)
garantie(s) concernée(s) et peuvent entraîner la nullité du contrat. Lorsque la nullité est prononcée, nous
conservons à titre de dédommagement les cotisations versées par le sociétaire*.
Article 24 - Réclamations
Les réclamations relatives à la naissance, à l'exécution ou au dénouement de l'assurance sont à adresser
par l'assuré* au service Clients de la Mutuelle, BP 69109, 79061 Niort cedex 9.
Article 25 - Prescription
Il s’agit du délai au-delà duquel une demande d’indemnisation n’est plus recevable.
Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par 2 ans à partir de l'événement qui y donne
naissance. Cette durée est portée à 10 ans lorsque cette action a pour origine le décès de l’assuré* et
concerne le bénéficiaire*.
Toutefois, le délai de prescription ne court que du jour où le bénéficiaire* a eu connaissance du sinistre,
s’il prouve qu’il l’a ignoré jusque-là. Dans tous les cas, cette action est prescrite dans un délai de 30 ans à
compter de la date du décès de l’assuré*.
La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d'interruption (telle une avance sur
indemnités) ou par la désignation d'un expert à la suite du sinistre, l'envoi d'une lettre recommandée avec
accusé de réception ou une citation en justice.
Article 26 - Enquête et expertise médicale
Nous pouvons faire procéder à tout moment par un médecin-expert que nous désignons à une expertise
médicale relative à la demande ou au maintien des prestations au titre des garanties. De même, nous
pouvons diligenter une enquête sur les origines du décès de l'assuré*.
La mission confiée au médecin-expert est :
● de décrire l'état de santé actuel et passé de l'assuré* ;
● de préciser les causes médicales du décès, de l'invalidité* ou de l'arrêt de travail temporaire* ;
● d’apprécier le taux d’incapacité ou l’invalidité professionnelle ;
● de vérifier qu'il remplit bien, médicalement, les conditions prévues contractuellement pour le bénéfice
de la prestation, sollicitée ou versée ;
● et de fixer la date de stabilisation*.
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En cas de désaccord de l'assuré* ou du bénéficiaire* motivé par une attestation médicale sur les
conclusions de cette mission, chacune des parties désigne un médecin-expert pour donner son avis sur
tout point d'application du contrat. Une expertise commune est alors organisée. Si les experts ainsi
désignés ne sont pas d'accord, ils s'en adjoignent un troisième. Les trois experts opèrent en commun, à
la majorité des voix. À défaut d'entente entre les médecins pour en désigner un troisième, celui-ci sera
choisi, à la requête de la partie la plus diligente, par le président du Tribunal de grande instance dans le
ressort duquel se trouve le domicile déclaré de l'assuré*, l'autre partie ayant été convoquée par lettre
recommandée. Chacune des parties supporte les honoraires et frais du médecin qu'elle a désigné et
supportera par moitié, ceux du troisième.
Les prestations ne sont pas dues si vous refusez de vous soumettre à l'expertise, ou si
l'expertise révèle, la procédure étant respectée, que les conditions prévues par les
garanties ne sont pas ou plus réunies.
20
Clause bénéficiaire en cas de décès :
modalités de désignation
▲
La clause bénéficiaire vous permet de désigner la ou les personnes qui seront bénéficiaires*
de l’avance et du solde du capital versé en cas de décès.
6
● Désignation du bénéficiaire* de l’avance
Lorsqu’une avance sur le capital décès garanti est souscrite, elle est versée au bénéficiaire* nommément
désigné dans un délai de deux jours ouvrés.
Le respect de ce délai dépend notamment de la fiabilité des coordonnées du bénéficiaire* que vous nous
communiquez. Il est donc important de le désigner nominativement en précisant son nom de naissance
– suivi le cas échéant du nom d’épouse, son prénom, sa date de naissance et son adresse. Il ne peut y
avoir qu’un seul bénéficiaire*.
Cette avance a pour objet de parer aux difficultés financières immédiates découlant d’un décès (frais
d’obsèques), il est donc préférable de désigner un bénéficiaire* en mesure de disposer de cette avance,
c'est-à-dire un majeur jouissant pleinement de sa capacité juridique.
● Désignation du bénéficiaire* du solde du capital décès garanti
Vous pouvez choisir d'utiliser une des clauses types proposées par le contrat :
La clause type de l'article 4 de la note d'information détaillée :
Le capital est versé à vos ayants droit dans l’ordre ci-après :
● votre conjoint ou la personne assimilée à votre conjoint c'est-à-dire celle vivant en couple avec vous au
jour du décès, sous le même toit, de façon constante, sans être séparée de corps ou de fait ;
● à défaut, vos enfants légitimes, naturels ou adoptifs, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts
égales ;
● à défaut, vos héritiers.
La personne désignée en 1er rang est le conjoint ou toute personne assimilée au conjoint. Cela signifie qu’il
s’agit de la personne, qui au jour du décès, vit avec le défunt sous le même toit, de façon constante c'està-dire le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité.
La clause de désignation de vos enfants :
Je désigne comme bénéficiaire* du capital forfaitaire garanti en cas de décès, mes enfants légitimes,
naturels ou adoptifs, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut mes héritiers.
Si aucune de ces clauses ne vous convient, vous pouvez désigner librement les bénéficiaires* sur
papier libre ou par un acte authentique (par exemple un testament) en indiquant vos nom et prénom
et votre numéro de sociétaire*.
Nous attirons votre attention sur la désignation de ces bénéficiaires. Ils peuvent être désignés nominativement
(par leur nom de naissance – suivi le cas échéant du nom d’épouse, prénom, date de naissance et adresse) ou
selon leur qualité (conjoint, cousins…).
Attention : cette désignation doit impérativement être suivie de la mention « à défaut à mes héritiers ».
En effet, cette mention permet de considérer les capitaux versés comme faisant partie du patrimoine des
héritiers dès la souscription du contrat et donc n’étant pas soumis aux droits de succession.
21
Si l'une des personnes que vous avez désignée comme bénéficiaire* décède avant vous, la part de capital
qui lui était destinée sera répartie entre les autres bénéficiaires*. Si vous souhaitez qu'au contraire cette
somme soit versée aux héritiers de la personne décédée, pensez à ajouter, après son nom, la mention
« vivant ou représenté ».
Si vous optez pour une désignation libre de vos bénéficiaires, il est important de nous en informer.
Vous trouverez ci-dessous des exemples de rédaction de clauses particulières dont vous pourrez
vous inspirer :
Si vous choisissez plusieurs bénéficiaires* :
Vous répartissez le capital en % :
Le capital sera versé :
à hauteur de X % à : .....................................................................................................................................
▲ nom de naissance (suivi le cas échéant du nom d’épouse), prénom, date de naissance et adresse ▲
à hauteur de X % à : .....................................................................................................................................
▲ nom de naissance (suivi le cas échéant du nom d’épouse), prénom, date de naissance et adresse ▲
…………........................................... à défaut à mes héritiers.
Vous répartissez le capital à parts égales :
Le capital sera versé :
- à parts égales entre :
.......................................................................................................................................................................
▲ nom de naissance (suivi le cas échéant du nom d’épouse), prénom, date de naissance et adresse ▲
.......................................................................................................................................................................
▲ nom de naissance (suivi le cas échéant du nom d’épouse), prénom, date de naissance et adresse ▲
…………........................................... à défaut à mes héritiers.
Si vous choisissez une banque comme bénéficiaire*, dans le cadre d'un prêt :
Le capital sera versé :
à la banque :……………………… (nom et adresse)…………………………………………………………........
et à hauteur du capital du prêt s’élevant à …………….euros, accordé le …..../…..…./…..…..
pour le montant de la dette à la date du décès,
le solde revenant à :……………... (nom, prénom, date de naissance et adresse)……………………….........
…………....................................... à défaut à mes héritiers.
Lorsque votre situation familiale ou matrimoniale évolue et qu’elle a un impact sur la clause bénéficiaire,
il est important de nous faire part, par courrier, de votre nouveau choix afin que la clause soit mise à jour.
Il en est de même, si vous souhaitez simplement modifier le bénéficiaire*. Cependant, la modification de
la clause n’est possible que si le bénéficiaire* n’a pas accepté le bénéfice du contrat.
En effet, lorsqu’un bénéficiaire* est désigné, il peut, s’il a eu connaissance de l’existence du contrat,
en accepter le bénéfice. Cette acceptation rend la désignation irrévocable. Ainsi, vous ne pouvez plus, sans
l’accord exprès du bénéficiaire*, révoquer la désignation ni modifier le contrat s’agissant de la garantie
décès excepté dans certains cas prévus par la loi (par exemple : l’ingratitude manifeste du bénéficiaire*).
L’acceptation par le bénéficiaire* ne peut avoir lieu dans les 30 jours suivant la souscription du contrat.
Cette acceptation peut être faite par un avenant signé par l’assuré*, le bénéficiaire* et l’assureur. Elle peut
également être faite sur papier libre ou par un acte authentique signé par l’assuré* et le bénéficiaire*.
Dans ce cas, l’acceptation doit alors nous être notifiée par une lettre recommandée avec accusé de
réception. A défaut de cette notification, cette acceptation ne prendra pas effet.
22
Annexe
Liste des professions et sports à risques
▲
IMPORTANT
Nous vous rappelons que, vous devez nous déclarer toute profession ou sport(s) à risques.
Les déclarations relatives à une profession ou des sports à risques que vous avez pu faire
au moment de la réalisation du devis, ne sont pas prises en compte dans la tarification de
votre contrat si vous avez répondu NON à la question unique de la déclaration de santé.
Toute fausse déclaration ou réticence de votre part pourrait entraîner la nullité de votre
assurance conformément à l’article L 221-14 du Code de la mutualité.
Liste des professions à risques pouvant entraîner une modification du tarif initial de Macif-Mutualité
Agent de surveillance
Agriculteur
Ambulancier
Arrimeur
Artificier
Boucher
Boulanger/ Pâtissier
Bûcheron
Carreleur
Carrier avec explosifs
Carrier sans explosifs
Carrossier
Chanteur
Charcutier
Charpentier
Chaudronnier
Conducteur d’autobus
Conducteur d’engins
Chef de chantier
Contremaître
Convoyeur
Couvreur
Cuisinier (hors marine)
Débardeur
Déménageur
AGE01
AGR01
AMB01
ARR01
ART01
BOU01
BOU02
BUC01
CAR01
CAR02
CAR03
CAR04
CHA04
CHA01
CHA02
CHA03
CON04
CON01
CHE01
CON02
CON03
COU01
CUI01
DEB01
DEM 01
Détective
Docker
Douanier
Eboueur
Egoutier
Elagueur
Electricien
Electricien dans la marine
Exploitant de sablière
Exploitant forestier
Ferrailleur
Fondeur
Forain
Forgeron
Galvaniseur
Garde chasse ou garde forestier
Gardien de prison
Garde du corps
DET01
DOC01
DOU01
EBO01
EGO01
ELG01
ELE01
ELE02
EXP01
EXP02
FER01
FON01
FOR01
FOR02
GAL01
GAR02
GAR03
GAR04
(garantie décès seule)
Gendarme (CRS)
GEN 01
(garantie invalidité et arrêt de travail temporaire seules)
Gendarme mobile (MOTARD)
Guide de rivière
Grutier
Installateur d’antennes
Installateur d’ascenseurs
GEN03
GUI01
GRU01
INS01
INS02
Lad
Laveur de vitres
LAD01
LAV01
(moins de 4 mètres)
Maçon
Maître nageur sauveteur
Maréchal Ferrant
Marin pêcheur
Mécanicien
MAC01
MAI01
MAR04
MAR01
MEC01
(automobile, agricole, machines à outils)
Menuisier/ Ebéniste
Métallier
Mineur de fond
Moniteur d’auto/moto école
Monteur de lignes hautes tensions
Ouvrier de cimenterie
MEN01
MET01
MIN01
MON01
MON02
OUV01
Policier
Pompier professionnel
POL01
POM03
(grande ville ou département) (garantie invalidité
et arrêt de travail temporaire seulement)
Pompier aéroport ou base aérienne POM04
Pompier pétrolier ou raffinerie POM05
(Puits de pétrole) (garantie décès seule)
Pompier sites SEVESO
POM06
(Produits inflammables, toxiques)
Pyrotechnicien
Ramoneur
Ravaleur
Restaurateur
PYR01
RAM01
RAV01
RES01
(hors activités de cuisine)
Scaphandrier (inférieur à 50m)
Soudeur chantier naval
(chaux et gypse y compris)
ou grande hauteur
Ouvrier de scierie
OUV02
Paysagiste sans travaux d’élagage
sans terrassement
PAY01
Paysagiste avec travaux d’élagage
sans terrassement
PAY02
Paysagiste avec terrassement
PAY03
Peintre en bâtiment
PEI01
Pisteur secouriste
PIS01
Pizzaïolo
PIZ01
Plâtrier/ plaquiste
PLA01
Plombier zingueur
PLO01
Tailleur de pierres
Taxi moto
Tôlier
Transporteur de fonds
Transporteur de liquides
SCA01
SOU01
TAI01
TAX01
TOL01
TRA01
TRA02
Inflammables ou toxiques
Videur
Vigile
Zingueur
VID01
VIG01
ZIN01
Liste des professions à risques entraînant une étude de la demande d’assurance
Artiste de cirque
Cascadeur
Chimiste biologiste
Démineur
Garde du corps
ART02
CAS01
CHI01
DEM02
GAR02
(garanties invalidité et arrêt de travail temporaire seules)
Gendarme (CRS)
GEN01
(garantie décès seule)
Gendarme (autres)
Grand reporteur
Jockey
Manipulateur de dynamite
ou nitroglycérine
GEN02
GAR01
JOC01
MAN01
Marin
Militaire
Paysagiste
MAR01
MIL01
PAY01
(garanties invalidité et arrêt de travail temporaire seules)
Pilote (hors pilote de lignes régulières) PIL01
Scaphandrier
SCA02
(égal ou supérieur à 50 m)
Radiation ionisante
RAD01
Travailleur en hauteur
TRAV03
(plus de 4 mètres)
Travailleur en hauteur
TRAV03
(plus de 4 mètres)
Autre profession à risque
(1)
22201
(1) Indiquez ce code dans la demande d’assurance si votre profession ne figure pas dans la liste ci-dessus et qu’elle vous amène à porter une arme, manipuler ou transporter
des substances dangereuses, participer à des expéditions scientifiques, exercer sur des chantiers de bâtiments ou de travaux publics, effectuer des travaux en hauteur (plus
de 4 mètres), souterrains (mines, carrières) ou sous l’eau, manipuler des outils permettant de découper, scier, trancher ou déformer, que vous exercez une profession
artistique ou que vous exercez votre profession sur un site dangereux (installation pyrotechnique ou chimique, industrie des gaz, stockage de liquides inflammables, dépôts
de phytosanitaires et d’engrais ou raffinerie).
Liste des sports à risques entraînant une étude de la demande d’assurance
hors piste, trekking…)
Sports de montagne (alpinisme, ski
Plongée subaquatique (au-delà de 10 m en
apnée et 25 m avec bouteilles)
Saut à l’élastique ou pendulaire
Spéléologie
Escalade
Sports motorisés ou équestres,
Sports de combat
VTT extrême
Bobsleigh
Voile
Nautisme
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