Prise en charge d`un psycho traumatisme péri

Institut Milton Erickson du Rhône
Hypnose Ericksonienne
Thérapies brèves et psychotraumatismes
MÉMOIRE de fin de cycle de formation
Prise en charge d'un psycho traumatisme
péri-opératoire par l'hypnose
Françoise BERHAULT-LEGRAND
Psychologue clinicienne
Décembre 2014
Dirigé par :
Mohammed EL FARRICHA
Psychologue clinicien, psychothérapeute
Formateur de l'Institut Milton Erickson du
Rhône
Sommaire
Remerciements
3
Résumé
4
I. Introduction
5
II. Typologie et épidémiologie des évènements
6
1. Les évènements stressants en milieu hospitalier
2. Epidémiologie de l'anxiété et des conséquences psychologiques liées à l'hospitalisation et à la
chirurgie
III. Aspects cliniques et caractéristiques de ce type d'évènement
1. Quelques précisions nosographiques: anxiété, angoisse, détresse, stress
2. L'anxiété préopératoire
3. Le devenir de l'anxiété préopératoire
4. Le traumatisme et le syndrome de stress post traumatique
11
IV. Prise en charge spécifique
1. Définition de l'hypnose
2. L'hypnose médicale
3. L'hypnose dans le traitement des traumatismes psychiques
19
13
14
17
22
V. Description d'un cas clinique avec script et évaluation pré et post thérapeutique.
1. Description d'un cas clinique
2. Les séances
3. Script de la séance thérapeutique
4. Evaluation pré et post thérapeutique
25
26
31
32
Conclusion
33
Bibliographie
34
Remerciements
Je remercie Mohammed El Farricha, pour son enthousiasme à nous transmettre sa précieuse
expérience de l'hypnose tout au long de la formation. Je remercie Françoise Vanmuysen
Montanier, chirurgien de la main et hypnothérapeute, qui l'accompagne dans cet enseignement,
également motivée dans le partage de son expérience. Je remercie Stéphane Szuminski,
psychologue, hypnothérapeute qui m'a supervisée dans les débuts de ma pratique et par son
exemple m'a encouragée à laisser plus de place à la créativité. Cet enseignement et cette
expérience m'ont modifiée et ont profondément changé ma pratique en tant que psychologue.
Je remercie mes collègues de formation qui ont accepté de me faire confiance pour mes
premiers pas en hypnose et bien sûr mes patients qui m'apprennent tant au quotidien par leur
confiance, leur courage, leur exemple.
Résumé
L'objet de ce mémoire est destiné à démontrer d'une part l'impact possible et les risques de
conséquences psychologiques lourdes liées à une hospitalisation et une intervention chirurgicale,
plus particulièrement en situation d'urgence, et d'autre part à souligner l'intérêt inestimable de la
pratique de l'hypnose dans la prévention des troubles anxieux et le traitement du traumatisme
psychique. Il souhaite également valoriser l'utilisation grandissante de l'hypnose en milieu
hospitalier dans de nombreux services, venant ainsi répondre au souci des équipes médicales de
favoriser le confort des patients, de réduire leur niveau d'anxiété, de diminuer les risques de
complications péri-opératoires ainsi que la douleur. Les soignants la pratiquant semblent eux
mêmes en tirer le plus grand bénéfice dans la gestion de leur propre stress.
"C'est à une sagesse que nous introduit l'expérience hypnotique.
Elle ne nous aveugle ni sur les malheurs ni sur les souffrances.
Elle nous apprend à les recevoir avec la même distance et la
même sérénité que les heurs, les réussites ou les joies"1.
François Roustang
I. Introduction
Le type d'évènement à traiter pour la rédaction de ce mémoire de fin de cycle de
formation à l'hypnose eriksonienne s'est imposé alors que je recevais une patiente référée par son
médecin traitant pour anxiété aigue. Cette jeune femme me décrivant l'évènement qui depuis
plusieurs semaines la terrait chez elle me renvoya aussitôt aux propos d'un homme rencontré en
Afrique lors d'un groupe de parole à l'Hôpital psychiatrique de Fann à Dakar. Alors que je
demandais aux familles, venues partager sur la difficulté à accompagner leur proche parent, ce
qui pouvait être pour eux à l'origine de la maladie mentale, un homme répondit : "la terreur" ! Je
l'invitai à préciser quel type de terreur et quelle attitude était adoptée par l’entourage : "La terreur
provoquée par la rencontre d’un tigre 2 en pleine brousse. La personne est partie chercher du
bois et elle se trouve nez à nez avec un tigre. Elle rentre chez elle complètement agitée, parfois
elle ne peut même plus parler. Dans ce cas tant qu’elle est effrayée on ne la laisse pas sortir, on
ne la quitte pas, on attend que le tigre sorte de sa tête". Cette jeune femme ayant subit une
intervention chirurgicale en urgence quelques semaines plus tôt me décrivait la même frayeur.
Après de nombreuses années en Afrique où je travaillai en tant qu'infirmière puis psychologue
dans des contextes de conflits armés et différentes situations d'urgence, le traumatisme était
souvent associé et plus concrètement à la "rencontre avec la mort". Pour cette jeune femme
l'expérience vécue en milieu hospitalier quelques minutes avant l'intervention semblait relever
d'une peur égale, emprunte d'un effondrement total de tout sentiment de sécurité et dont découlait
un état de vigilance permanent : "la mort pouvait désormais survenir à tout moment". De
nombreux autres témoignages me sont alors revenus en tête de personnes évoquant le moment
précédant une intervention chirurgicale et leur confrontation à une fin possible. Elles
témoignaient de leurs "dernières pensées", voire des recommandations faites à leurs proches si
par malheur elles ne se réveillaient pas. Il m'a semblé intéressant de me pencher sur ce moment
vécu un jour ou l'autre pas tant de personnes, un moment si "ordinaire" et dans le même temps si
particulier. Ces quelques pages ne permettront que de survoler l'importante question de la prise
en charge des patients hospitalisés en urgence. L'histoire de cette jeune femme, reçue six
semaines après l'évènement traumatique illustre le risque de conséquences psychologiques
lourdes suite à une intervention chirurgicale et souligne l'intérêt de l'hypnose dans le traitement
des traumatismes psychiques. Traumatisme pour cette femme passé inaperçu et probablement
1
François Roustang 2014, Feuilles oubliées, feuilles retrouvées, p.244
2
Par tigre il faut entendre fauve. Réunion avec les accompagnants des patients hospitalisés en psychiatrie. Hôpital de Fann à Dakar. Mars 2003.
silencieux le temps de l'hospitalisation et qui ne peut qu'encourager les soignants à renforcer
l'attention à donner à la personne en situation d'urgence. De nombreuses initiatives préventives et
thérapeutiques et une pratique grandissante de l'hypnose médicale se sont déjà développées aux
Etats Unis, au Canada, en Europe, particulièrement en Suisse et en Belgique et voient le jour en
France depuis deux décennies dans les plus grands centres hospitaliers. Les équipes médicales
qui la pratiquent témoignent toutes des bénéfices qu'elle procure en préparation à l'intervention et
dans les suites opératoires, dans les services d'urgence, le transport des patients par les équipes du
SAMU, les services de maternité et des brulés, bénéfices sensibles tant pour les patients que les
soignants.
II. Typologie et épidémiologie des évènements
1. Les évènements stressants en milieu hospitalier
Dans notre pratique de psychologue, la demande de soutien relève rarement et
prioritairement d'une souffrance occasionnée par une intervention ou un séjour à l'hôpital, hormis
les grands accidentés ou les personnes venant de recevoir l'annonce d'une maladie grave. Pour ces
patients toute notre attention sera portée sur la maladie et son évolution, les modifications
apportées dans leur corps, la douleur, les contraintes des traitements, le regard des autres, leur
nouvelle place à trouver dans leur famille et leur milieu professionnel, le questionnement sur le
sens de leur existence. Les autres patients consultant pour trouble anxieux, dépression,
épuisement professionnel, phobies ou toute autre souffrance psychique évoquent rarement leurs
hospitalisations ou interventions. C'est parfois en leur proposant d'identifier les évènements les
plus marquants de leur vie qu'ils reviennent sur ces moments souvent passés sous silence.
Comme s'il était difficile de se plaindre d'une intervention qui avait apporté les résultats
escomptés et d'une anesthésie dont ils s'étaient finalement réveillés. Comme si la personne
hospitalisée taisait pour un temps son identité et perdait son pouvoir de parole, acceptant de s'en
remettre, impuissante, aux mains du corps professionnel. L'évènement est alors rationnalisé après
coup privilégiant le bénéfice trouvé. Il est cependant habituel de constater que pour beaucoup de
personnes une intervention peut marquer une rupture, un changement important dans leur vie.
"L'intervention est une forme de scansion temporelle (avant, après) qui délimite des périodes et
peut être pourvue d'une signification négative".3
a. Le contexte de l'hospitalisation en urgence et les sources de l'anxiété
Si l'Hôpital psychiatrique de Fann à Dakar voit régulièrement des personnes venir "se
rendre" pour une hospitalisation afin de s'extraire à la pression familiale, seul lieu de repos
possible et s'il m'est arrivé plus d'une fois d'entendre des personnes souhaiter une fracture afin
d'être hospitalisées et de pouvoir faire une pause et si d'autres encore par des comportements à
risque ou gestes suicidaires viennent grossir la file d'attente des entrées aux urgences, la grande
majorité des patients arrivant dans ce service pour intervention chirurgicale, ne l'ont ni prévu, ni
souhaité. C'est dire combien cet évènement vient faire irruption dans leur vie, les faisant
brutalement passer d'un quotidien souvent chargé, aux multiples tâches et responsabilités à un
univers étrange, dont ils ne connaissent pas les règles et où ils ne sont connus de personne,
3
Jean-Louis PEDINIELLI."Psychologie des maladies somatiques". DESS de psychologie clinique et pathologique; Paris 8. 2003
comme dépossédés de leur être. Parfois ils ne parviennent pas à joindre leur famille, ils ont pu
laisser leurs enfants à la surveillance d'une voisine en attendant le retour d'un éventuel conjoint,
ils ont peut-être un dossier à rendre pour le lendemain, un train à prendre, les impôts à envoyer ou
un gâteau d'anniversaire à préparer. Qu'importe, ils se retrouvent après le choc initial qui les a
conduits à l'hôpital sommés de tout laisser derrière eux, séance tenante, et priés de se laisser faire.
Toute hospitalisation prend place dans la continuité d'un quotidien qu'elle interrompt.
Le vécu d'une hospitalisation en urgence suivi d'une intervention chirurgicale est très variable
d'une personne à l'autre et d'un contexte à l'autre.
 Les caractéristiques propres au sujet
Si l'atteinte somatique est bien organique la perception de l'évènement est bien sur fonction
de la personne comme sujet avec sa propre histoire, sa propre relation à la maladie, au corps, à la
douleur. Ce vécu, modelé par les représentations et les significations que le malade donne à cet
évènement est dépendant de sa personnalité psychologique, de la présence éventuelle d'une
psychopathologie, des ses stratégies d'adaptation, de ses antécédents médicaux et connaissances
médicales. L'impact de l'hospitalisation peut aussi être amplifié par le contexte de vie du moment
: situation financière, équilibre familial, deuil récent ou tout autre évènement fragilisant ou
traumatique.

Le contexte particulier de l'évènement à l'origine de l'hospitalisation
Le choc initial a souvent à lui seul un impact traumatique et peut déclencher une anxiété
inhabituelle. Plusieurs facteurs influenceront le niveau de stress du patient avant son arrivée à
l'hôpital : accident (avec responsabilité ou non), maladie chronique se compliquant (évolution
éventuellement péjorative), présence ou non de douleur chronique et/ou aigue, conditions de
transport, anxiété de l'entourage. Ces facteurs créent un terrain de fragilité pour la personne qui
arrive souvent aux urgences dans un état d'épuisement avancé. Les interventions en urgence sont
souvent vécues comme un véritable accident, voire une catastrophe.

Les facteurs liés à la maladie ou l'évènement physique traumatique
Influencent aussi le niveau d'anxiété des patients les caractéristiques de l'intervention,
l'intensité de l'atteinte, le risque d'interventions réitérées, les possibles séquelles physiques,
visibles et non visibles, la modification corporelle, l'association d'une maladie grave, la peur des
examens, du pronostic vital, de la mort. Les symptômes somatiques (oppression cardiaque,
dyspnée, perturbations hormonales…) déclenchent automatiquement des réactions d'angoisse:
manifestations somatiques auxquelles le patient donne la signification de l'angoisse. Le risque de
handicap et la perte d'autonomie qu'il entraine peut brutalement provoquer la peur de l'abandon,
de la perte de son emploi, une perte de l'estime de soi. Ces facteurs ne peuvent qu'intensifier
l'anticipation négative.
 La douleur
L'hospitalisation en urgence est souvent associée à une douleur aigue, voire chronique et
croissante alertant sur une possible complication médicale et justifiant l'hospitalisation. La
douleur aigue induit comme dans le traumatisme une forme de sidération, bloquant toutes
capacités mentales si ce n'est la nécessité de survivre. Elle atteint la personne dans son intégrité et
son identité; les comportements régressifs, agressifs, de prostration ou de confusion qu'elle induit
peuvent être très difficiles à vivre pour le patient et son entourage. Elle est avec l'appréhension de
l'inconnu, la cause majeure de l'anxiété en préopératoire. Quelques témoignages de personnes
douloureuses chroniques montrent à quel point la douleur peut finir par prendre le contrôle de la
personne : "La souffrance, c'est une schizophrénie", "Vous tombez dans une sombre dépression
qui augmente encore la douleur, l'une et l'autre se nourrissent entre elles et c'est un cercle
vicieux qui vous tire vers le fond", "Ce mal je l'appelle mon colocataire"4. La douleur peut en
effet créer un état de dissociation, seul susceptible de la rendre supportable. Elle est parfois
difficile à recevoir pour les soignants quand elle signe leur impuissance à la juguler. Elle est
souvent compliquée à évaluer à sa juste mesure : elle ne se prouve pas, elle s'éprouve. Variable
d'une personne à l'autre, le patient a du mal à la décrire et à la communiquer au corps soignant.
Pourtant sa reconnaissance est parfois déterminante à titre de symptôme diagnostic et la mise en
place du traitement. Enfin la douleur, de même que la perte d'autonomie, modifie la relation aux
autres: demande d'attention, enfermement dans la souffrance, comportements régressifs ou
agressifs, plaintes, peur de l'abandon, perte de l'estime de soi.

Les facteurs environnementaux de l'hospitalisation d'urgence :
Viennent s'ajouter les facteurs de stress liés à l'entrée aux urgences, à l'accueil et la prise en
charge du patient. Ces éléments sont précieux à identifier dans la mesure où les équipes
médicales peuvent y porter une attention particulière et atténuer certains effets stressants du
passage dans leur service. Reste les contraintes de temps, de personnel et le stress non
négligeable également vécu du côté des soignants.
François Maurage,5 s'appuie sur les résultats d'une recherche publiée dans "The
Psychologist" décrivant "quelques minces connaissances sur les conséquences psychologiques
d'un séjour en soins intensifs".6 Les chercheurs identifient ainsi plusieurs facteurs de stress dans
un service de soins intensifs : la douleur, la privation de sommeil, la soif et la faim, l'isolement,
l'impossibilité de communiquer, la lumière et le bruit non naturels, la dyspnée, la peur de mourir.
Ces facteurs peuvent aisément être étendus aux services d'urgences, bien que plus brefs
dans le temps, mais où les patients se trouvent également soudain privés de leur liberté et sous la
coupe des protagonistes de l'intervention médicale. Seuls dans un univers pour la plupart inconnu
et qu'ils ne peuvent fuir, placés en attente sur un chariot, en partie dénudés, les patients peuvent
se voir également limités dans la satisfaction de leurs besoins fondamentaux, contraints dans
leurs gestes, postures et déplacements. La proximité d'autres patients en situation de danger peut
amplifier leur inquiétude. Il ne reste souvent de ces instants "d'entre deux" avant l'intervention
que des sensations, le froid, l'inconfort, la mémoire de la douleur, des flash, la silhouette de
soignants sans visages, des bribes de discours sans la mémoire des informations données.
b. L'anesthésie
Une évaluation préopératoire faite par des anesthésistes7 à l'Hôpital Cantonal de Genève
place en tête des angoisses la peur de ne pas se réveiller ainsi que le sentiment de perte totale de
contrôle. La perte de conscience rapproche de la peur de la mort. La principale crainte est la peur
de mourir à cause de l'anesthésie, vient ensuite celle de ne pas se réveiller après. Sont également
4
Nadia THIEDET. 3 mars 2013. "Un centre spécialisé a ouvert ses portes au CHU" (de Aix-Pays d'Aix), La Provence.
5
François MAURAGE. Nov.2012, "Conséquences psychologiques d'un passage en soins intensifs", Centre hospitalier Universitaire et
psychiatrique de Mons Borinage, Université catholique de Louvain, pour un cours destiné à la formation d'infirmiers en soins intensifs nov.2012.
6
Paul SKIROW, Christina JONES, Richard D.GRIFFITHS, Sue KANEY. Liverpool University's intensive care Research group: "Some of the
little known psychological consequences of a stay in intensive care". The psychologist vol.14, dec 2001.
7
TPE évaluation Hôpital Cantonal de Genève. nov. 2014.
mentionnées l'angoisse de se réveiller au beau milieu de l'opération ainsi que l'anxiété de devoir
patienter avant de passer au bloc8. La peur de l'injection anesthésique effraie parfois d'avantage
que la chirurgie. La présence de l'anxiété peut de plus compliquer l'induction de l'anesthésie; la
libération de catécholamines semble entrainer l'utilisation de doses de drogues supérieures à la
moyenne9. L'utilisation exagérée d'anesthésiques nécessitée par la présence d'une anxiété aigue,
serait liée à des décès per-anesthésiques. De plus les patients anxieux avant l'anesthésie et
l'intervention seraient plus enclin aux complications physiologiques et psychologiques que les
patients moins anxieux10.
Le témoignage d'une infirmière dans une étude conduite au Liban11 sur l'anxiété
préopératoire fait état de ce supposé ressenti pour le patient : "Je m'interroge sur la souffrance du
patient qui traverse mon service. Souvent muet, prostré dans son lit, le malade parle peu ou s'il
parle, le discours est difficilement compréhensible. Nous nous efforçons de le soigner au mieux
sans comprendre ce qui se passe exactement. Est-il simplement anxieux, craint-il l'intervention
elle-même, l'anesthésie ou les conséquences possibles ? A-t-il été informé, par qui, comment,
dans quelles conditions ? Comment a-t-il accepté le pronostic vital ? Autant de facteurs que nous
soignants nous ne maitrisons pas". Elle ajoute aussi : "En post opératoire immédiat, une seule
chose lui importe : sortir le plus rapidement possible. Cette envie de fuir est-elle en rapport
direct avec son vécu au bloc opératoire ?" Comme si curieusement l'un et l'autre, patient et
soignant, ne parvenaient pas à communiquer sur cet état particulier, sur cette attente anxieuse, ce
moment indescriptible, entre l'avant et l'après et une crainte trop angoissante pour être dite par le
patient, pour être entendue par le soignant : la mort possible.
d. La chirurgie
Le Docteur Alain Forster responsable de l'anesthésie ambulatoire et pionnier de la pratique
de l'hypnose médicale en Suisse précise : "Les gens se sentent devenir un objet, un peu comme un
morceau de viande chez le boucher. Dans un milieu aussi agressif qu'une salle d'opération,
certains patients ont du mal à s'en remettre totalement aux autres".
Nouvelle étape suite au choc et à l'attente. Si le patient est informé sur l'intervention prévue,
il sera rarement en mesure d'en discuter la technique, de faire l'inventaire des différentes
possibilités et le cas échéant en état de refuser l'opération. Il n'est plus maitre de son corps et se
voit en effet brutalement dépendre du désir des autres. "L'intervention laisse une marque qui est
autant le signe de la maladie que celui de la trace de la médecine. Elle peut revêtir toutes les
significations décrites par les psychanalystes notamment symboliser pour le malade la
castration, incluant l'angoisse de mort".12 Parmi les peurs on peut retenir la peur de l'inconnu, la
peur de l'échec de l'intervention (acte raté, risques de mort), les séquelles possibles incertaines,
l'infection nosocomiale, la douleur, la mutilation. L'acte chirurgical est un acte invasif. Les
patients s'attardent souvent à décrire leurs cicatrices, les marques laissées sur le corps. Il est
parfois plus difficile de penser les modifications internes. Questionnements que laissent pourtant
filtrer un certain malaise : "je ne sais pas très bien ce qu'on m'a fait ? Je n'ai pas bien
8
Anne JOUAN. 06 juin 2013; le Figaro :"Anesthésie: la crainte persiste". Etude publiée dans la revue internationale "Journal of Advanced
Nursing".
9
Mc CLEANE, 1990; Gréco, 1973; in "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse",
Claire Müller-Poitevien. 1996, Mémoire en vue de l'obtention du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke,
10
COHEN et al, 1973; idem.
11
Lina MAWARD; Nazek AZAR. Sept 2004, "Etude comparative de l'anxiété entre patients informés et non informés en période préopératoire",
Recherche en soins infirmiers No 78.
12
Jean-Louis PEDINIELLI."Psychologie des maladies somatiques". DESS de psychologie clinique et pathologique; Paris 8. 2003. p.83.
compris…". Ces explorations internes peuvent s'associer à des fantasmes : perte de substance ou
organe, ajout de matériel plus ou moins bien vécu, modification qui peut faire considérer qu'une
partie d'eux-mêmes leur est devenue étrangère, menaçante, ou qu'elle les a trahi. "Dans le cas où
l'intervention est pratiquée "à chaud" (en urgence) le traumatisme est plus massif et l'acceptation
plus difficile. Les patients en difficulté ont souvent des plaintes (injustifiées au regard des
médecins) concernant la cicatrice, l'orifice. Elles doivent être comprises comme des mises en
cause (agression passive) des médecins ou des demandes d'aide et sont le témoin de la difficulté
à accepter l'intervention et ce qu'elle représente. La trace, la mutilation ne sont pas toujours
intégrées aux représentations inconscientes du sujet qui, dans ses rêves, se voit tel qu'il était
auparavant".13
Le bloc opératoire est un lieu très particulier, à la fois chargé d'espoirs et d'inquiétudes.
D.Christ écrit justement : "Le bloc opératoire est un monde de haute technicité, encore plus qu'un
service de soins intensifs (…) il s'en dégage presque une odeur de sainteté mêlant éther et
encens".14
2. Epidémiologie de l'anxiété et des conséquences psychologiques liées à
l'hospitalisation et à la chirurgie.
Anne Jouan15 cite une étude menée sur un panel de 460 personnes ayant subi une
intervention chirurgicale, 85% ont déclaré le lendemain de l'opération qu'elles avaient eu peur de
l'anesthésie générale. Plus précisément 70 % des patients ont répondu qu'ils avaient été
"extrêmement" angoissés et seulement 15 % pas du tout inquiets. Et pourtant s'il on s'en tient aux
statistiques, l'anesthésie générale présente peu de risques. "Il y a vingt ans, le risque de ne pas se
réveiller et de mourir des complications de l'anesthésie s'élevait à 1 pour 10.000 dans les pays
riches. En 2000, ce chiffre tombait à 1 pour 200.000".16 L'imprévu et la surestimation de la
douleur et du risque opératoire seraient les facteurs principalement impliqués dans l'augmentation
de l'anxiété péri opératoire17. La seule idée de l'hospitalisation provoquerait une augmentation de
l'anxiété.
Une méta-analyse18 portant sur l'évaluation de l'impact de l'information sur le niveau
d'anxiété en préopératoire identifie certains types de chirurgie plus anxiogènes que d'autres. Ainsi
les chirurgies cardiaques (Anderson, 1987), les résections intestinales et les néphrectomies
(Lindeman et Stetzer, 1973), les chirurgies pour cancer et génito urinaires (Egbert et al. 1963)
sont considérées comme particulièrement anxiogènes. La chirurgie cardiaque (Heller et al. 1986),
les chirurgies pour obésité (Stunkard et al.1986) les hystérectomies (Ryan et al, 1986) sont plus
fréquemment suivies de sévères psychopathologies comme les psychoses post chirurgie. Mayou19
(1986) rapporte un risque de problèmes psychiatriques deux fois plus élevé après la chirurgie de
l'artère coronaire lié en partie à u niveau très élevé d'anxiété péri-opératoire.
13
J-L PEDINIELLI. Idem, p.84
14
Dominique CHRIST revue inter bloc, op.cit, p.281.
15
Anne JOUAN. 13 juin 2010. "Anesthésie générale : la crainte persiste". Actualité, Le Figaro.
16
Pr Alexandre MIGNON. Anesthésiste réanimateur à l'Hôpital Cochin à Paris. Le figaro, 13 juin 2006.
17
SURMAN 1994. In "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse", Claire MüllerPoitevien. 1996, Mémoire en vue de l'obtention du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke.
18
Idem p.13.
19
MAYOU. 1986. In "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse", Claire MüllerPoitevien. 1996, Mémoire en vue de l'obtention du grade de maitre ès Science, université de Sherbrook, p.13.
Les résultats des études en chirurgie thoracique, gynécologique et générale mettent en
évidence que l'anxiété des patients si elle n'est pas contrôlée durant la période préopératoire
persiste au cours de l'intervention et même après jusqu'à cinq à six jours post chirurgicaux.
L'auteur constate chez ces patients la présence d'une menace de mort consécutive aux doses
excessives d'analgésiques que nécessitait leur état lors de la période pré opératoire.
Dans certains cas l'anxiété extrême de certains patients, souligne J.Eckenhoff20, peut
provoquer leur mort : des patients arrivant au bloc opératoire "ont subi une accumulation de
facteurs déclencheurs de stress pathogène" et certains d'entre eux "peuvent éprouver
suffisamment d'anxiété pour qu'elle les conduise à la mort".
Une autre étude21 estime chez l'adulte une prévalence de l'anxiété préopératoire entre 60 et
80 %. L'anxiété en chirurgie esthétique serait plus importante qu'en chirurgie reconstructive22. De
même, les patients opérés d'un cancer sont plus anxieux que ceux opérés d'une chirurgie
orthopédique. Les principaux facteurs de risque chez l'adulte pour ce type d'anxiété sont le
cancer, le tabagisme, les troubles psychiatriques (anxieux dépressifs), la douleur préopératoire
modérée à intense, les chirurgies de lourdeur intermédiaire et le sexe féminin.23
A l'inverse chez l'enfant on observe que les expériences chirurgicales préalables semblent
réduire le niveau d'anxiété préopératoire. Chez le sujet âgé, une étude effectuée en chirurgie
orthopédique semble placer l'état de fatigue générale du patient en premier facteur de risque dans
la survenue de troubles postopératoires. La fatigue primerait sur l'anxiété préopératoire.24
Plusieurs études en service de soins intensifs démontrent que les facteurs de stress
occasionnés par un séjour en réanimation sont nombreux et peuvent être à l'origine de symptômes
psychiatriques entravant considérablement la qualité de vie des patients dans les mois suivant la
sortie. En effet comme le témoigne une évaluation25, de nombreux survivants de réanimation ont
des souvenirs traumatiques, cauchemars, anxiété aigue qui peuvent être associés à l'émergence de
syndrome de stress post traumatique ou de symptômes anxiodepressifs. La prévalence d'ESPT
dans les mois suivant le séjour est estimée entre 14 et 41 %, celle d'anxiété entre 12 et 47 % et
celle de symptômes dépressifs entre 10 et 30 %. Une littérature observationnelle récente a
souligné l'insuffisance de prise en charge préventive et curative de ces symptômes.
III. Aspects cliniques et caractéristiques de ce type d'évènement
1. Quelques précisions nosographiques : l'anxiété, l'angoisse, la peur, le stress
L'anxiété est à distinguer de la peur dont l'objet ou le déclencheur est bien connu du sujet.
La peur se rapproche de la phobie en se fixant sur une représentation. L'angoisse et l'anxiété,
souvent associées, sont plus difficiles à différencier. Il n'existe d'ailleurs en anglais que le terme
"anxiety".
20
J.ECKENHOFF cité par G.Dalstein, op.cit, p.66.
21
JW.MAKENZIE. "Daycase anaesthesia and anxiety". A study of anxiety profiles amongst patients attending a day bed unit. Anaesthesia 1989;
44 : 437-40. In "L'anxiété préopératoire"-CNDR- Centre national de Ressources et de lutte contre la douleur.2008.
22
LL.La LONTAGNE, JT.HEPWORTH, BD.JOHNSON, F.COHEN. Children's preoperative coping and its effects on post operative anxiety and
return to normal activity. Nurs.Res 1996;45 : 141-7. In CNRD
23
W.CAUMO, AP.SCHMIDT, CN.SCHNEIDER et al Risk factors for postoperative anxiety in adults. Anaesthesia 2001; 56: 720-8.
24
P.SALMON, GM.HALL, D.PEERBHOY. "Influence of the emotional response in surgery on functional recoveryduring six months after hip
arthroplasty. J Behav. Med.2001
25
F.POCHARD. Maison des adolescents, CHU Cochin-Paris. N.KNTISH-BARNES. Laboratoire LAPSAC, Université Bordeaux 2.
E.AZOULAY. Service de réanimation médicale, CHU de Saint Louis, Paris. "Evaluation des conséquences psychologiques d'un séjour en
réanimation". 2007; p.533. Elsevier Masson SAS pour la société de réanimation de langue française.
L'angoisse qui fait elle abstraction de l'objet, peur sans objet, est classiquement définie
comme un "ensemble de sentiments et de phénomènes affectifs caractérisé par une sensation
physique, sensation d'oppression interne et de resserrement et par la crainte réelle ou imaginaire
d'un malheur grave ou d'une grande souffrance devant lesquels on se sent à la fois démuni et
totalement impuissant à se défendre."26 C'est une réaction d'alerte assimilable à un reflexe
archaïque. En français il est classique de réserver à l'angoisse les formes les plus graves de
l'anxiété. Parmi les angoisses les plus fréquemment décrites par la psychanalyse on peut identifier
les angoisses de morcellement, de castration, de mort, de destruction, de transformation
corporelle, de persécution, d'intrusion et d'effraction, de perte de substance. Les symptômes
somatiques et neurovégétatifs sont multiples et peuvent amener à de véritables attaques de
panique.
L'anxiété est différemment décrite comme un ressenti psychique modéré et chronique
(n'excluant pas les manifestations somatiques) contrairement à l'angoisse plus intense et aigue.
L'anxiété peut être définie comme "un état émotionnel fait sur le plan phénoménologique de trois
éléments fondamentaux : la perception d'un danger imminent, une attente devant ce danger, et un
sentiment de désorganisation lié à la conscience d'une impuissance totale en face de ce
danger".27 Au delà du contexte hospitalier et de tous les facteurs de stress associés à une
intervention il est important de différencier l'anxiété situationnelle, réactionnelle à la situation
d'urgence, communément appelée anxiété-état de l'anxiété de personnalité ou anxiété-trait
apparemment innée, considérée pathologique. On distingue ainsi l'anxiété dont l'intensité varie
avec les états émotionnels du patient en lien avec des évènements extérieurs de l'anxiété
permanente. Dans l'anxiété pathologique, généralisée par exemple, les facteurs de stress viennent
exacerber l'anxiété existante.
La détresse quant à elle désigne plutôt un sentiment d'abandon, de désarroi, de solitude et
d'impuissance dans une situation difficile et angoissante. Ce sentiment serait en quelque sorte la
conséquence émotionnelle d'une angoisse ou d'une anxiété qui dépasse le sujet.
Le stress. La notion de stress a été proposée par H.Seyle en 1936. Il désigne l'état
réactionnel d'un organisme soumis à l'action d'un excitant. Cette réaction est décrite comme un
"syndrome d'adaptation" qui comprend trois phases successives : la réaction d'alarme, les
premières réactions de défense et la phase de résistance ou d'épuisement28. Mais ce modèle ne fait
pas état des ajustements mis en œuvre par le sujet29. En 1984 Lazarus et Folkman proposent une
approche différente. Ils placent l'évaluation personnelle faite par le sujet de la situation stressante
comme ayant d'avantage d'impact sur l'organisme que les faits eux-mêmes. Le "coping", terme
proposé par Lazarus (to cope : faire face) expliquerait alors l'ensemble des efforts cognitifs et
comportementaux développés par un sujet pour supporter, rendre tolérable, une situation
stressante. Ce processus est comparable aux mécanismes de défense décrits en psychanalyse ou
psychopathologie. La situation stressante ne le devient que lorsque le sujet lui accorde cette
signification. Lazarus distingue ainsi trois phases distinctes face à la survenue d'un évènement
stressant:
- l'appréhension primaire: signification portée à l'évènement selon le propre mode du sujet
26
P.PICHOT. 1987. "Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique". Larousse Sciences de l'Homme. p.35
27
P.PICHOT. Idem. p.53
28
H.SELYE. 1936. "Un syndrome produit par divers agents nocifs". Dans la revue Nature.
29
CNDR. 2014. "L'anxiété préopératoire". p.2
-
l'appréhension secondaire: auto-évaluation de ses capacités à répondre à la situation.
Stress, coping (maitrise) et appréhension constitueraient un mécanisme de maitrise, dans
la mesure où elles contrôlent la signification de l'évènement.
- l'appréhension tertiaire: le coping constitue une réponse à la première réaction du sujet
face à la situation. Elle s'inscrit dans une chaine de réactions circulaires, où stress,
maitrise et appréhension sont réévaluées.
A la suite à l'appréhension secondaire il se produit un désordre émotionnel d'intensité
variable. Le sujet se comporte alors de façon à favoriser le retour de l'équilibre antérieur. Le
coping (maitrise) est ainsi considéré comme une composante intégrale et fonctionnelle de
l'émotion30.
Le "stress perçu" désigne non pas la signification objective des stresseurs massifs mais un
ensemble de perceptions variables de malaise et d'impuissance face à des évènements difficiles à
maitriser. De même la notion de "contrôle perçu" correspond ainsi à l'évaluation secondaire
succédant à la perception du stress et permettant au sujet de mesurer ses ressources et ses
capacités à contrôler la situation. L'écart entre les exigences de la situation et les possibilités de
les contrôler pourrait avoir un effet stressant. Stress perçu et contrôle perçu sont ainsi considérés
comme des modérateurs dans la mesure où ils "aménagent" déjà la situation.
Lazarus et Flokman identifient diverses réponses, le coping portant sur le problème ou sur
l'émotion. Le coping centré sur le problème vise à réduire les exigences de la situation stressante
et à augmenter ses propres ressources pour y faire face: esprit combatif ou acceptation de la
situation, résolution du problème et recherche d'informations. Le coping centré sur l'émotion vise
à gérer les réponses émotionnelles: réévaluation positive, fuite-évitement, minimisation des
risques, auto-accusation, maitrise de soi.
2. L'anxiété préopératoire
L'anxiété en situation d'hospitalisation et en particulier dans l'attente d'une intervention
parait bien normale puisque le patient est menacé et peut s'attendre à des désagréments." Les
patients se retrouvent seuls face à leur anxiété qui se traduit par la crainte d'un danger imprécis,
un sentiment pénible d'attente menaçante".31 Ce qui paraitrait en fait pathologique c'est l'absence
d'angoisse chez un malade somatique. On se demanderait alors s'il s'agit d'une anosognosie, d'un
déni ou d'une sidération de ses défenses émotionnelles32.
L'anxiété pourrait même avoir un rôle protecteur en inhibant une action intempestive du
sujet. H.Seyle33 affirme qu'un niveau modéré d'anxiété avant l'intervention est le meilleur gage
d'un bon rétablissement physique et émotionnel post opératoire parce qu'il provoque chez
l'individu un travail d'inquiétude constructive.
30
J.L.PEDINIELLI. 2004. "Introduction à la psychosomatique". Psychologie clinique et pathologique. IED Paris 8. p.107.
31
Deniker et al, 1990. In Claire Müller-Poitevien. 1996, "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une
méta-analyse", Mémoire en vue de l'obtention du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke, p.2
32
Jean-Louis Pedinielli."Psychologie des maladies somatiques". DESS de psychologie clinique et pathologique; Paris 8. 2003. p.106.
33
Hans Selye, Le stress et la vie, Ed.Gallimard, Paris, 1975.
 Les manifestations somatiques de l'anxiété
L'anxiété provoque des réactions physiologiques nombreuses suite à la réaction d'alarme et
en lien avec la décharge d'adrénaline. Le système sympathique est le premier sollicité puis le
système parasympathique lorsque l'anxiété est plus intense.
La tension musculaire est l'un des signes les plus fréquents et les plus visibles: visage tendu
et poings serrés. Elle peut provoquer des tremblements, secousses corporelles, des frissons, une
crispation des muscles abdominaux, crampes d'estomac, diarrhées dues à la motilité gastrique. On
observe également une agitation ou une activité fébrile (faire les cent pas etc.). On peut noter
également la transpiration dans les symptômes fréquents, le refroidissement des mains, la pâleur
de la peau dues ralentissement de la circulation périphérique. Des symptômes liés à l'activité
cardiaque: palpitations, tachycardie, hypertension artérielle, congestion. D'autres symptômes
intestinaux comme les nausées et les vomissements peuvent être présents. Des symptômes
respiratoires: la dyspnée, la sensation de striction laryngée, d'oppression thoracique, souffle
coupé. On peut également observer une sécheresse buccale, des bouffées de chaleur, une
pollakiurie, un brouillard visuel, des sensations lypothimiques ou étourdissements. Depuis peu,
des études explorent également le lien entre l'anxiété et le système immunitaire.
 Autres manifestations: psychologiques, émotionnelles, intellectuelles.
Dans l'attente de l'intervention les patients manifestent leur anxiété par différents
comportements : sensation d'être survolté, excitation, nervosité, réactions de sursaut exagéré,
perturbations de la concentration, trous de mémoire, irritabilité, crises de larmes, peur de mourir,
mutisme. Les patients très anxieux peuvent également réagir à leurs craintes par la colère, des
exigences excessives, des reproches, des questions incessantes.
On peut rapporter ici les observations de Miller34. Il distingue deux types de stratégies de
coping. La première, le monitoring, consiste à rechercher de l'information pour diminuer
l'incertitude et la détresse générée par l'évènement menaçant. Cela va de la simple demande
d'informations à la recherche compulsive de tout élément concernant la situation. Ce profil
s'accompagne souvent d'un gout prononcé pour l'auto-observation et d'une focalisation sur tout ce
qui pourrait confirmer la dangerosité de la situation. Dans des cas extrêmes l'individu peut être
littéralement débordé par des pensées intrusives qui envahissent tout son champ de conscience.
La seconde le blunting consiste à avoir recours à la distraction. Cette stratégie peut s'apparenter à
de l'intellectualisation, à du déni, où encore à de la réinterprétation positive. L'individu se plonge
par exemple dans un livre et semble de pas pouvoir en sortir.
3. Le devenir de l'anxiété préopératoire
La démarcation entre une anxiété protectrice et une anxiété susceptible de décompenser, de
conduire à une anxiété plus durable ou un traumatisme semble fragile. "Tout malade qui consulte
est un anxieux en puissance. L'attitude du thérapeute est décisive. Une parole imprudente, une
discussion à haute voix devant le malade sur des diagnostics possibles, des réserves sur l'avenir
peuvent avoir des conséquences incalculables sur l'avenir". 35 L'anxiété est ainsi soumise non
seulement à l'influence des facteurs extérieurs mais également à celle des dispositions internes,
34
SM.MILLER. "Coping with impending stress: psychophysiolical and cognitive correlates of choice. Psychophysiolgy. 1979;16: 572-81
35
BARUK. Claire Müller-Poitevien. 1996. "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse",
Mémoire en vue de l'obtention du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke, p.11
psychophysiologiques, qui se manifestent avec plus ou moins d'intensité selon les sujets. Ainsi il
n'est pas facile d'évaluer en situation d'urgence le caractère éventuellement pathologique de
l'anxiété préopératoire. Si elle est modérée il est possible de la considérer normale voire
constructive, simple réaction de défense face à une situation stressante. Si elle est intense elle
peut évoluer vers différentes manifestations pathologiques ou troubles anxieux.
L'apparition soudaine de troubles anxieux francs en situation préopératoire est peu
fréquente ou masquée par l'anxiété normalement attendue. Les patients gèrent leur angoisse tant
bien que mal et c'est souvent dans l'après coup que les manifestations pathologiques apparaissent.
On peut cependant observer chez certains patients:
- des symptômes phobiques, en particulier chez les enfants : nosophobie, phobie des
injections, du sang, de certaines odeurs, de la "blouse blanche". On observe également des
manifestations d'agoraphobie (phobie des lieux ouverts) ou de claustrophobie (scanner
etc.) accompagnées d'attaques panique
- différentes formes de crises d'angoisse en lien avec des examens, une modification
péjorative de résultats biologiques ou modifications du corps.
- un état de stress aigu susceptible de conduire à un syndrome de stress post traumatique
suite à des douleurs aigues, une intervention, un coma.
Enfin sous l'effet de l'anxiété il faut noter la réactivation de troubles anxieux36 préexistants:
- augmentations de symptômes obsessionnels compulsifs (pensées obsessionnelles et
rituels)
- manifestations de conversions secondaires
- troubles hypochondriaques
- troubles somatoformes
- symptômes dépressifs. Les symptômes dépressifs préexistants sont à différencier d'une
tristesse liée à l'évènement éventuellement dramatique et la situation d'hospitalisation ou
d'une dépression en lien avec une atteinte organique. Devant des manifestations bruyantes
il est nécessaire de rechercher une affection psychiatrique (confusion mentale, dépression
mélancolique anxieuse). L'agitation et le risque de passage à l'acte en constituent la
gravité éventuelle.
On note parfois des manifestations psychotiques :
- idées délirantes (persécution, interprétation), bouffées délirantes aigues
L'état de stress aigu et le trouble de stress post traumatique.
Le trouble de stress post traumatique est une entité à part entière. Il semblerait être causé
par l'expérience de nombreux types d'évènements traumatisants mais particulièrement lorsque le
36
La dernière classification américaine des troubles psychiatriques DSM IV (1994), recouvre sous les troubles anxieux : le trouble panique avec
ou sans agoraphobie, l'anxiété généralisée, la phobie sociale, la phobie spécifique, l'agoraphobie sans antécédents de trouble panique, le trouble
obsessionnel-compulsif, l'état de stress post traumatique, l'état de stress aigu, le trouble anxieux du à une affection médicale générale et le trouble
induit par une substance, le trouble anxieux non spécifié.
traumatisme est extrême. Il est important de noter qu'il peut survenir chez des individus sans
antécédents37 bien que dans la plupart des cas il soit associé à d'autres troubles
psychopathologiques (troubles anxieux, dépressifs, etc.). "Il s'accompagne de traces biologiques
dans de nombreux systèmes centraux mais la nature de la mémoire traumatique reste encore mal
comprise"38. Il se manifeste quelques semaines après l'évènement et ne peut être repéré au
moment du traumatisme.
Dans le DSM-IV (1994) il existe deux entités diagnostiques proches répertoriées dans les
troubles anxieux :
- l'état de stress aigu dont les différents critères regroupent: l'exposition à un évènement
traumatique, syndrome dissociatif, syndrome de reviviscence, évitement, hyper activation
neurovégétative, détresse significative (avec retentissement), et compris entre deux jours et un
mois après le traumatisme.
- le syndrome de stress post traumatique regroupe l'exposition à un évènement traumatique,
le syndrome de reviviscence, évitement, hyper activation neurovégétative, détresse significative
(avec retentissement) et les symptômes évoluent depuis plus d'un mois. On distingue l'ESPT
aigu, chronique ou différé. Le diagnostic d'ESPT suppose que ces perturbations se manifestent
pendant un mois. La forme aigue se limite à moins de trois mois. La forme chronique est égale ou
supérieure à trois mois. Outre la durée des symptômes, les critères diagnostics considèrent le
temps de latence entre l'évènement traumatique et l'apparition des premières perturbations. La
forme à survenue différée s'observe lorsqu'un décalage de six mois minimum est observé entre
l'évènement et l'apparition des symptômes.
Les causes d'un tel traumatisme peuvent survenir lorsqu'un individu subit ou se retrouve
témoin d'un évènement impliquant la mort, un très sérieux danger ou des menaces similaires
contre soi ou les autres dans une situation durant laquelle il fait l'expérience d'une importante
crainte ou impuissance. Il semblerait que l'évènement le plus fréquemment vécu soit la mort
subite d'un ami ou d'un membre de la famille pour 30 à 60% des sujets interrogés.
La prévalence dans la population générale serait autour de 1% et la prévalence sur la vie
entière entre 2 et 8%. Il existerait des différences significatives entre les populations américaines
et européennes. Une synthèse des données épidémiologiques concernant le traumatisme
psychique dans la population générale américaine démontre que l'expérience traumatique est un
évènement commun responsable d'un syndrome de stress post traumatique pour 5 % des hommes
et 10 à 12 % des femmes39. En Europe la prévalence sur la vie entière serait de 1,9% contre 7,8%
aux Etats Unis40. En France suite à l'attentat de Port Royal, une étude, sur 56 victimes ayant
accepté de participer, identifie 6 mois après l'évènement 41% des victimes répondant aux critères
de l'ESPT. Les évènements affectant plus de 15% de la population comprennent l'exposition d'un
tiers, la catastrophe naturelle, l'accident mettant la vie en danger, la menace armée, l'agression
37
Post traumatic stress disorder (archive), U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Mental Health. 2011.
38
INRS. 2006, dossier médico-technique pour le Médecin du Travail: "Stress et risques psychosociaux : concepts et prévention". No106,
p.174.
39
A.JOLY. 2000. "Evènements traumatiques et état de stress post traumatique: une revue de la littérature épidémiologique". Annales MédicoPsychologiques, 158(5), 370-78.
40
R.C.KESSLER et al.1995. "Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey, arch Gen Psychiatry. 52 (12):1048-60
physique et le spectacle d'un préjudice grave ou d'un décès. Pour moins de 15 % de la population
on retrouve le combat militaire, l'abus sexuel, la négligence parentale et l'abus physique ou sexuel
durant l'enfance41.
Au regard des études faites auprès des patients ayant séjourné en réanimation (14 à 41%
de ESPT) il est possible de présumer de l'existence de risques majorés suite à un geste chirurgical
ou une hospitalisation d'autant plus s'il est pratiqué en urgence. Il est important de souligner que
si les patients sont confrontés à des facteurs de stress et de traumatismes psychiques en service
d'urgences, les soignants y sont potentiellement soumis au quotidien. Les auteurs d'un article sue
les professions exposées à l'ESPT précisent que "les individus employés dans des métiers avec
violence (comme les soldats) ou les situations d'urgence (comme les services d'urgences
médicales) sont également à risque"42. Une étude réalisée en 200743 précise que la prévalence
d'ESPT pour les patients de chirurgie semble liée aux souvenirs traumatiques du traitement post
opératoire (douleur, détresse respiratoire, anxiété, cauchemars). Le sexe et la durée du séjour ne
semble pas déterminants de l'émergence de symptômes, alors que les scores d'ESPT seraient
corrélés à la durée de la ventilation mécanique et inversement corrélés à l'âge. 44
4. Le traumatisme
Le traumatisme à la différence de l'anxiété et de l'angoisse peut être désigné par l'effroi qui
comporte deux éléments significatifs : l'impréparation (surprise) et le débordement (le sujet est
submergé). Sans le signal d'angoisse, rien n'a pu être symbolisé.
Les expériences d'effroi face à la mort et de rêves traumatiques sont retrouvées dès les
premiers récits légendaires de l'antiquité (l'Iliade d'Homère). Hérodote cite, en 450 av.J.C, un cas
de cécité suite à un effroi survenu en pleine bataille de Marathon.
Mais les premières descriptions cliniques apparaissent en 1887 avec des cas d'hystéries
dues à un choc. Roger Perron45 rappelle l’origine du terme “traumatisme” tout d’abord utilisé en
chirurgie puis introduit à la fin du XIX ème siècle en psychiatrie par Oppenheim qui décrit le
premier les névroses traumatiques, liées à des événements de guerre. De la névrose d’effroi, liée
au "syndrome du vent du boulet", à la névrose post traumatique (ESPT) de nombreuses questions
se sont posées et restent actuelles. Charcot puis Freud reprennent le traumatisme pour expliquer
certains cas d’hystérie. Selon Freud, à l’origine de toute névrose se trouve un choc violent
survenu à un stade précoce de la vie. Il définit ce choc comme une séduction, une conduite
sexuelle, adressée par l’adulte à l’enfant. Freud abandonnera en partie cette idée en découvrant,
notamment dans le cas de l’hystérie, que ce n’est pas tant le réel événementiel que la réalité
41
A.JOLY. Idem.p.9
42
CS. FULLERTON, RJ.URSANO, L.WANG. "Acute stress disorder, posttraumatic stress disorder and depression in disaster of Rescue
Workers", Am J Psychiatry, vol. 161, no 8, 2004, p.1370-1376.
43
F.POCHARD. Maison des adolescents, CHU Cochin-Paris. N.KNTISH-BARNES. Laboratoire LAPSAC, Université Bordeaux
2.E.AZOULAY. Service de réanimation médicale, CHU de Saint Louis, Paris. "Evaluation des conséquences psychologiques d'un séjour en
réanimation". 2007; p.535. Elsevier Masson SAS pour la société de réanimation de langue française.
44
H.CUTHBERSON, B.A.HALL, M.STACHAN, et al. 2004. "Post-traumatic stress disorder after critical illness requiring intensive care".
Intensive Care Med. 3:450-5
45
Roger Perron. 2000, "Traumatismes, réactions et prise en charge" in Psychologie, société algérienne de recherche en psychologie, p. 9.
psychique qui est susceptible de laisser une trace. Néanmoins ses questionnements font naître
l’idée d’une action du traumatisme en deux temps : il faudra la survenue d’un deuxième
événement pour réactiver après coup la première trace traumatique. Le traumatisme désigne des
événements violents suscitant des processus intra-psychiques dont l’intensité déborde le pare
excitation. Freud le compare à une sorte d’enveloppe du psychisme, qui a pour fonction de le
protéger des agressions extérieures. "Le traumatisme psychique est constitué, autant ou plus, de
ce qui se joue dans la réalité psychique que de l’événement d’origine externe lui-même. Il y a
traumatisme quand le psychisme est menacé d’être débordé, envahi par des représentations, des
affects, des fantasmes qu’il ne pourra métaboliser ".46 Le trauma est déclenché par un événement
externe, mais le choc est avant tout interne. "Le processus même du traumatisme entraîne un
paradoxe : tout en empêchant les liaisons dans l’appareil psychique, il permet l’accès au
souvenir. C’est ainsi qu’à partir du vécu traumatique toutes les anciennes ruptures pourront être
rappelées". 47 Ferenczi à la suite de Freud ne cesse de s’intéresser au traumatisme. Il met "très tôt
en évidence des caractéristiques fondamentales de la névrose traumatique (…) une étrange
période de latence entre l’événement traumatique et le déclenchement de la névrose ; deux
événements et non pas un seul se trouvent toujours à l’origine de la maladie".48 Il rappelle, de
plus, l’importance du choc, de l’effroi dans lequel est plongé le traumatisé, choc d’autant plus
important que la personne n’était pas préparée à l’angoisse aussitôt avant l’événement. La
classification du traumatisme est reconnue en 1980 par l’Association américaine de psychiatrie.
Elle reprend la description clinique d'Abram Kardiner quarante ans plus tôt, lors de la deuxième
guerre mondiale, des troubles psychiques observés chez les vétérans au retour du combat49. Tout
traumatisme est ainsi lié à la survenue d’un événement extérieur à l’histoire de l’individu mais
sans doute faut-il questionner aussi la nature de l’événement et le contexte dans lequel il surgit.
Lionel Bailly propose une nouvelle approche du phénomène traumatique comme "rencontre
manquée avec la mort" : l’impact traumatique proviendrait de l’impact du réel sur un des
fondements du narcissisme, c’est à dire l’impossibilité du sujet à se penser comme mortel. "Le
traumatisme mortifère procède alors d’un effondrement des croyances fondamentales de l’être
humain. L’attaque du champ symbolique sous ses diverses formes (les croyances fondamentales,
le langage, la loi, les tabous) serait susceptible de faire traumatisme. On peut alors expliquer
pourquoi la transgression des tabous religieux peut avoir un impact plus destructeur qu’une
bataille pour un soldat. Pourquoi l’impunité des dictateurs continue de hanter les victimes" .50
Mais au-delà des manifestations de choc immédiates et visibles, il reste difficile de présager
de l’importance des répercussions traumatiques futures.
L’impact psychologique est
imprévisible. Et puis si traumatisme il y a, Françoise Sironi précise : "Un traumatisme n’est
pathologique que lorsqu’il n’aboutit pas à une métamorphose".51 Dans le sens de cette
transformation possible Anna Potamianou avance l’idée que chez certaines personnes
46
47
48
49
50
51
Roger Perron 2000 : 13.
Biznar 1988 : 138.
Nathalie Zajde. 1998. "Le traumatisme", NATHAN Tobie, BLANCHET Alain. In Psychothérapies. Paris. Odile Jacob. p.265.
Judith Herman Lewis. 1992, Trauma and recovery, New York, Harper Collins, p. 28-38.
Lionel Bailly 1999, Traumatismes de guerre, Actualités cliniques et humanitaires, p. 28.
Françoise Sironi in Grandbesançon. 1999, Traumatismes de guerre, Actualités cliniques et humanitaires, p. 83.
traumatisées, c’est l’expérience même de la douleur qui semble raffermir le Moi par une
concentration de l’énergie allant dans un sens qui dépasse l’érotisation de la douleur. "La douleur
psychique ou physique semble être ce qui retient l’étoffe du moi et ce qui la différencie. Elle
devient signe identitaire… La question que je poserai est celle de savoir si on peut concevoir la
douleur dans le sens d’une possession qui donne consistance à l’existence d’un être lacéré par
des expériences traumatiques en fournissant les couleurs de son identité" ? 52 C'est à cette
métamorphose qu’il convient de s’intéresser. Elle seule est porteuse d’espoirs. Elle concerne la
substance même de l’individu, ce que Michel Monroy nomme la fragile consistance de "l’être là".
C’est cette fragile consistance de l’être qui est mise à nu par le traumatisme et se révèle dans les
témoignages. Il semble que l’histoire s’arrête un temps. L’univers de référence, brisé et devenu
soudainement incohérent, devra se reconstruire. "La mémoire des personnes traumatisées est
prise au piège, comme si une ombre venait se poser pour toujours sur le sujet ".53
Judith Herman Lewis rappelle les études faites par Robert Jay Lifton auprès de survivants
d’Hiroshima, de soldats combattants, et rescapés de désastres :"Traumatic memories lack verbal
narrative and context ; rather they are encoded in the form of vivid sensations and images
describes the traumatic memory as an “indelible image” or “death imprint”.54 En raison du
caractère prédominant de l’imagerie mentale et de l’absence de narration verbale, l’auteur
rapproche cette mémoire traumatique, de la mémoire infantile. Lenore Terr, psychiatre, dans une
étude auprès de vingt enfants dont la petite enfance (avant l’âge de deux ans et demi) fut marquée
par un traumatisme (documenté), constate qu’aucun d’entre eux ne fut capable de décrire
verbalement l’événement. Mais dix huit d’entre eux montraient à l’évidence des séquelles
traumatiques au travers de leur comportement et dans leurs jeux. Les jeux inspirés par le trauma
tendent à s’éterniser, sont d’une grande monotonie, obsessionnellement répétitifs à la différence
du jeu quotidien de l’enfance, plus libre, changeant et créatif. Les adultes à l’instar des enfants,
seraient poussés à recréer ces instants de frayeur, littéralement ou sous une forme déguisée,
modifiant les scènes, s’y impliquant différemment, les rendant parfois plus terrifiantes.
L’expérience traumatique, si coûteuse d’un point de vue émotionnel, induit souvent le repli, le
retrait de la vie sociale, le besoin excessif de protection, une diminution de la conscience pouvant
amener jusqu’à l’amnésie: "Post traumatic amnesia is due to a constriction of consciousness
which kept painful memories split off from ordinary awareness".55
Tobie Nathan constate que dans certains groupes sociaux, la frayeur déclenche des
comportements culturels stéréotypés. Les Malais en l’occurrence, suite à une frayeur adoptent des
comportements mimétiques (échopraxie, écholalie), codifiés et parfois étendus à tout le groupe.
"Ici, la culture semble penser que la rencontre avec l’autre (l’autre monde, celui de la brousse,
52
53
54
Anna Potamianou. 2001, Le traumatique, répétition et élaboration, Paris Dunod. p.70.
Francis Maqueda. 1999, Traumatisme de guerre, Actualités cliniques et humanitaires. p.13.
Judith Herman Lewis. 1992, Trauma and recovery, New York, Harper Collins, p. 38, (traduction Françoise Berhault- Legrand) : Les
descriptions verbale et contextuelle font défaut aux souvenirs traumatiques, ceux-ci sont plutôt encodés sous la forme de perceptions vivaces et
d’images qui permettent de décrire la mémoire traumatique comme une image indélébile ou une empreinte de mort.
55
Herman Lewis 1992 : 45 (traduction F. B-L). L’amnésie post-traumatique est due à une constriction de la conscience qui a détaché les
souvenirs douloureux de la conscience ordinaire.
des animaux sauvages, des esprits ou des morts) est une rencontre traumatique lorsqu’elle n’est
pas médiatisée (par un chaman, un prêtre, un devin, ou même simplement par l’ensemble du
groupe) et que ce traumatisme conduit à un écoulement au dehors de tout ce qui constituait
l’identité singulière du sujet, pour ne laisser place qu’à un mimétisme automatique et absurde"
.56
IV. Prise en charge spécifique
1. Définition de l'hypnose
L'hypnose peut être définie comme un mode de fonctionnement psychique par lequel le
sujet, en relation avec un thérapeute et par l'abstraction de la réalité extérieure, fait l'expérience
d'un champ de conscience élargi. Cet état de conscience modifié n'est pas un état de relaxation et
encore moins un état assimilable au sommeil. Dans la nouvelle hypnose introduite par Milton
H.Erickson le thérapeute ne se sent plus de fournir une solution à son patient: "C'est le patient qui
fait la thérapie. Le thérapeute fournit seulement le climat, l'atmosphère. C'est tout. Le patient
doit faire tout le travail".57 C'est au patient de mettre à profit l'état hypnotique pour accéder à ses
ressources intérieures, trop souvent inexploitées.
Jean Godin58 la qualifie comme un état de fonctionnement particulier qui fait apparaitre des
possibilités nouvelles: par exemple des possibilités supplémentaires d'action de l'esprit sur le
corps ou de travail psychologique à un niveau inconscient.
F.Roustang distingue ces différents états de conscience comme deux types de perception
qui recouvrent sans doute deux manières d'être au monde, présentes dans les actes les plus
ordinaires de la vie. En exemple: "Je suis en conversation avec une ou plusieurs personnes. Mon
attention se porte sur ce qui est dit et à quoi je m'apprête à répondre. De cela je suis
parfaitement conscient. Mais par ailleurs, et cette fois sans y réfléchir, je suis attentif à
l'intonation de la voix, au jeu des regards…bref à l'ambiance qui préside à la conversation. Sans
que je m'en aperçoive mes propos seront modifiés par tous ces impondérables". Et il questionne
l'intérêt de distinguer ces deux façons d'être au monde : "simplement pour faire apparaitre le
second qui est le plus souvent recouvert par le premier". Et c'est pourtant, à partir de ce fond
inconscient que l'être humain sélectionne des objets, des sentiments, des pensées particuliers en
vue d'une action dans le monde. Et F.Roustang ajoute que ce fond est bien sur indispensable pour
qu'une modification puisse être opérée au cours d'une thérapie, en l'occurrence par l'état
hypnotique parce qu'il est éloignement et désensibilisation de l'état premier, la conscience.
2. L'hypnose médicale
Près de cent ans après les premières séances publiques d'hypnose par Charcot, la création
d'un diplôme universitaire d'hypnose en 2000 à la Salpetrière marque le début d'une
reconnaissance officielle de l'hypnose et de sa pratique par les milieux scientifiques en France59.
De nombreux ouvrages sont désormais destinés aux médecins, généralistes, dentistes,
56
Tobie Nathan 1998. "Le traumatisme", BLANCHET Alain. In Psychothérapies. Paris. Odile Jacob. : 202.
57
Thierry Melchior.1998. "Créer le réel". Couleurpsy. Seuil. p.378.
58
Jean GODIN. 1992. "La nouvelle hypnose, vocabulaire, principes et méthode." Bibliothèque Albin Michel. Idées. Payot. p. 81
59
François ROUSTANG. 2003. Textes introductifs de l'ouvrage collectif : "L'hypnose médicale", sous la direction de JM.BENHAIEM
anesthésistes. Après avoir fait l'objet de nombreuses idées reçues, l'hypnose s'est démocratisée et
est devenue un outil de soins à part entière dans de nombreuses structures hospitalières, dans le
domaine de la santé psychique et physique. En Suisse l'hypnose est également reconnue en 2000
par la FMH (Fédération des médecins suisses) bien qu'elle ait été introduite dans les années 70
par le Dr Alain Foster aux HUG (Hôpital Universitaire de Genève). Au départ elle est destinée au
changement des pansements dans les services de grands brulés et s'étend peu à peu à de
nombreuses disciplines, comme la psychiatrie, la psychologie, la dermatologie, l'anesthésie. Elle
est utilisée pour lutter contre les addictions, l'anxiété, le stress, les douleurs aigues et
chroniques.60 En chirurgie l'hypnose se pratique accompagnée d'une anesthésie locale ou légère
sédation (hypno sédation) dans des domaines très divers: dents de sagesse, chirurgie de l'œil,
chirurgie plastique et maxillo-faciale, prothèses mammaires, chirurgie endocrinienne, ablation de
tumeurs, ORL, accouchements.
 Les bénéfices de la pratique de l'hypnose en milieu hospitalier
L'utilisation de l'hypnose en salle d'intervention répond en partie au souci du corps médical
de procurer au patient une prise en charge adaptée visant à améliorer la qualité des soins.
L'utilisation de l'hypnose en préopératoire permettrait au patient de mieux gérer son anxiété, la
douleur et les suites opératoires et sa rémission serait également sensiblement plus rapide. Des
études faites suite à des suggestions données aux patients alors qu'ils étaient sous anesthésie
chimique entrainent des réponses comportementales. Malgré une amnésie de ces messages au
niveau conscient, les auteurs confirment que les messages transmis ont en effet été perçus.61 Une
autre recherche en 1982 démontre que les patients ayant perçu des suggestions positives alors
qu'ils étaient sous anesthésie chimiques profonde présentaient moins de complications,
consommaient moins d'antalgiques, donnaient une évaluation plus basse de la douleur et
quittaient l'hôpital plus vite.62 Le Dr Forster constate également qu'après l'intervention les
patients peuvent boire, s'alimenter sans délai. Les patients se rétablissent plus rapidement
qu'après une anesthésie générale. Ils reprennent le travail plus vite et se sentent moins fatigués.
Ils disent garder un excellent souvenir de l'opération principalement en raison de leur
participation active au processus.
Du côté des soignants elle semble également apporter des bénéfices sensibles. En Suisse de
nombreuses études se sont intéressées au stress des soignants dans les services de soins intensifs
et de chirurgie plastique et reconstructive. Les soignants de ces services constituent une
population à risque comme les services d'urgence. Le stress peut devenir préjudiciable et une
exposition prolongée peut mener à un syndrome de "burn out". Une étude63 souligne en
particulier le cercle vicieux entre fatigue émotionnelle et stress. Du côté médical la charge de
travail et son organisation sont particulièrement stressantes, du coté infirmier la prise en charge
des patients en fin de vie, les conflits avec les patients et les familles ou d'autres membres de
l'équipe augmentent considérablement les risques de stress. Les résultats d'un questionnaire sur
60
Article 8 mai 2003. Vision Femina. "L'hypnose en salle d'opération"
61
BENNET et al.1984-1985 et GOLDMANN.1986. In "Suite opératoire-hypnose". S.LOPEZ. Institut International d'Hypnose. Article internet:
site Dr Hypnose Paris. 27 avril 2012.
62
RATH, MAINORD et BARNETT.1983. In Idem S.LOPEZ
63
J.R.LE GALL, E.AZOULAY, N.EMBRIACO, M.C. PONCET, F.POCHARD.2011. "Epuisement professionnel en réanimation". BullAcad
Natl Med; 195: 389-97; discussion 397-98
l'utilité de l'hypnose pour le soignant sur le plan personnel (soulagement de son propre stress)
indépendamment de la profession et du service relèvent 64% d'avis favorables, 33% indifférents
et 3% négatifs. Un autre questionnaire portant sur l'évaluation de l'utilité de l'hypnose intégrée
aux soins pour les patients montre que 85% des soignants, toutes professions et services
confondus, reconnaissent l'hypnose comme "utile à absolument nécessaire" comme outil
supplémentaire pour diminuer les douleurs de fond ainsi que pour soulager le patient de son
anxiété et de sa peur. Ainsi l'hypnose élargit son champ d'application en offrant un accès
privilégié aux mécanismes de modulation de la douleur ainsi qu'à divers autres mécanismes
psychosomatiques. L'intérêt croissant qu'il suscite s'explique aussi par les améliorations
qu'apporte la communication hypnotique dans la relation patient-thérapeute. L'hypnose
ericksonienne, ou nouvelle hypnose, cherche à favoriser le changement et encourage la reprise de
confiance et le retour à l'initiative du patient qui se trouve en position active et paritaire avec le
thérapeute. Elle suscite à la fois une meilleure régulation de ses émotions et un accroissement de
ses capacités d'autonomie. Les techniques de l'hypnose médicale restent souples et s'adaptent au
contexte et au patient privilégiant la communication hypnotique.
 Les limites de l'hypnose en milieu hospitalier
Le Docteur Forster relève quelques contraintes de cette pratique: " Outre le fait qu'elle ne
peut s'appliquer à toutes les interventions, cette technique demande un investissement de temps
important de la part du personnel soignant. Il est clair qu'un chirurgien trouve plus pratique
d'opérer sous narcose et qu'il n'est pas toujours enclin à collaborer".64 Pour le Dr Forster les
freins existent encore. Au manque d'intérêt des chefs de service hospitaliers s'ajoute une certaine
ambivalence académique: "ça ne fait pas très sérieux de proposer l'hypnose à un patient quand
on est au top de la science médicale". Un mémoire effectué par un infirmier anesthésiste à la
Réunion souligne à son tour les difficultés à mettre en place cette pratique. "L’adhésion de
l’ensemble des intervenants du bloc opératoire est nécessaire afin d’organiser au mieux la mise
en place d’une séance d’hypnose. La sélection des patients dans ce cadre demande alors une
bonne entente et une bonne coordination entre chirurgiens et anesthésistes".65 L'auteur ajoute
qu'il serait intéressant d'initier un protocole de soin avec hypnose lors de la pose de perfusion par
exemple. Tout le personnel ne peut être formé à l'hypnose mais initier une formation sur la façon
de communiquer pour les agents et aides soignants du bloc qui sont les premiers à accueillir les
patients serait très important.
En conclusion l'hypnose pratiquée en préopératoire ou auprès de patients arrivant en
urgence pour une hospitalisation semble donc pouvoir répondre efficacement à la gestion par les
patients de leur anxiété et de leur peur. Une observation plus fine de l'état émotionnel et
comportemental des patients favoriserait sa mise en place. A ce stade, en dehors de
manifestations importantes d'anxiété, il est difficile de prédire les patients plus à risques. La
survenue d'un traumatisme est en effet peu prédictible. Dans ce sens, dans un contexte
généralement angoissant, la pratique de l'hypnose en améliorant la préparation à l'intervention, la
gestion éventuelle de la douleur, l'information au patient, l'accompagnement humain et la
communication, ne peut qu'avoir un impact positif sur la diminution de la prévalence des troubles
anxieux et conséquences psychologiques suite à une intervention, voire la prévention de
traumatismes psychiques (état de stress aigu, ESPT).
64
65
Dr.Alain Forster. Article 8 mai 2003. Vision Femina. "L'hypnose en salle d'opération"
Bertrand Law-wen.tai, infirmier anesthésiste "Hypnose rapide au bloc opératoire". Université de la réunion juin 2013.
3. L'hypnose dans le traitement des traumatismes psychiques
Si l'hypnose aide à anticiper un évènement stressant et à en influencer l'impact anxiogène
dans le cadre d'une hospitalisation, elle est aussi utilisée comme technique de mentalisation et
d'intégration d'un vécu traumatique et peut prévenir l'évolution vers un ESPT. Dans le domaine
de la psychothérapie l'hypnose peut venir s'intégrer dans la plupart des orientations cliniques:
psychanalyse, TCC, thérapies brèves etc. L'hypnose sera alors précieuse dans le traitement des
troubles anxieux dont l'état de stress aigu et l'ESPT, les phobies, les addictions, les syndromes
dépressifs. L'hypnose reste déconseillée dans les psychoses, schizophrénie, paranoïa,
personnalités perverses et chez les personnes à tendance suicidaire.
Dans la pratique de l'hypnose en psychothérapie, les patients se présentent après
l'évènement traumatique. Le traumatisme passe inaperçu et les symptômes sont souvent comme
dans l'ESPT différés. Crocq66 en 2007 insiste sur l'importance capitale de repérer la clinique de la
période immédiate suivant l'évènement puisque c'est elle qui peut permettre de déterminer si le
sujet a vécu l'évènement sur le mode du "stress adapté" ou s'il l'a vécu sur le mode traumatique
de "stress dépassé". Il est actuellement admis au niveau international que la réaction immédiate
constitue un facteur de risque de développement de l'ESPT.67 Vient ensuite la période postimmédiate comprise entre le 2ème et le 30ème jour suivant l'évènement, correspondant à l'état de
stress post traumatique transitoire : période cruciale durant laquelle le devenir du patient peut être
mis en jeu. Soit le sujet se détache progressivement des souvenirs envahissants de l'évènement
soit l'évolution se fait vers l'ESPT, période chronique avec une persistance de ses symptômes et
l'apparition de nouveaux symptômes. La période post-immédiate constitue donc une période
charnière et justifie toute l'attention à porter au sujet, nécessitant une intervention préventive
et/ou thérapeutique.
 Dissociation et hypnose
Deleuze note en 1813 qu'une personne en état d'hypnose se comporte comme si elle était
une personne différente. Mais l'idée d'une dissociation de la conscience revient à Pierre Janet en
1989. Il développe l'idée qu'un fonctionnement psychique dissocié du reste de la conscience
pouvait rendre compte de l'état d'hypnose. Il remarque que sous hypnose tout se passe comme s'il
y avait deux psychés, l'une en relation avec la conscience, l'autre sans volonté ni conscience, mais
capable de mener des activités complexes.68 "La dissociation crée une désorganisation de la
synthèse psychique conséquence et expression d'évènements traumatiques". Ainsi la dissociation
délibérément induite en hypnose devient incontournable de sa pratique afin de permettre la
résolution de troubles résultant de l'exposition aux situations traumatiques.
Dans le traumatisme la soudaineté de l'évènement, la non préparation, l'effroi qui échappe
au temps et met en échec toute tentative de symbolisation par le sujet débordent littéralement les
possibilités de métabolisation du Moi et le laissent dans un état de sidération. On retrouve dans
les suites différents symptômes séquellaires: une sensation d'inefficience, un sentiment
d'isolement, une inhibition ou une expression excessives de la colère, une banalisation de
66
L.DECAM. 2012. "De la névrose traumatique à l'état de stress post-traumatique: étude d'une population de consultants aux urgences
psychiatriques". Human health and pathology. HAL, archives ouvertes. p21.
67
BALLENGER et al.2000. In idem
68
J.GODIN. 1992. "La nouvelle hypnose, vocabulaire, principes et méthode." Bibliothèque Albin Michel. Idées. Payot. p.87
l'évènement, la conviction d'un dommage permanent des traits dissociatifs. Gérard Salem69 décrit
le traumatisme comme: "une sorte d'éclatement engrammé, stocké, non organisé". Comme le
précise Shapiro toute réponse dissociative inappropriée que ce soit par excès ou par défaut de
réaction relativement à un évènement traumatique est considéré comme indiquant un réseau de
mémoire bloqué. Un manque complet d'affect approprié indique que l'information a été stockée
dysfonctionnellement. "Le matériel dissocié peut n'être rien de plus qu'une information non
disponible pour la conscience parce qu'il est stocké sous une forme dépendante d'autres éléments
dans un réseau neurologique isolé". 70
Les expériences traumatisantes échappent au processus intégratif de la mise en récit: "Elles
restent inachevées et bloquent l'évolution biographique du sujet. L'histoire de vie d'une victime
commence par un récit cohérent mais soudain elle change. Les évènements se succèdent si
rapidement, de manière si inattendue et dramatique que la personne ne peut plus en donner un
récit cohérent (…) et ils se voient accorder une importance extrême, sont considérés comme les
moments les plus intenses de la vie".71 Les patients sous l'emprise du traumatisme sont ainsi
paralysés dans leur évolution et dissociés de leurs ressources naturelles internes. Un consensus
réunit la communauté thérapeutique qui travaille avec les survivants de traumas selon lequel
l'amélioration des ESPT est réalisée quand les victimes arrivent à affronter l'incident traumatique.
La dissociation est un concept commun à l'hypnose et au traumatisme. Elle est un
phénomène normal dans la vie quotidienne. Elle est à la fois technique hypnotique et défense de
protection. "Dans le traumatisme, suite à une menace la dissociation, désorganisation de la
synthèse psychique, est normale, comme défense protectrice. Elle est une protection provisoire :
amnésie, anesthésie, rêverie, dépersonnalisation. Mais trop souvent les patients en abusent à
cette fin et non pour guérir. La technique de dissociation en hypnose permet en toute sécurité de
remonter à l'évènement traumatique et d'en traiter l'impact en mobilisant toutes les ressources:
émotions, sensations, idées, croyances, images intérieurs. Elle permet ainsi de reconnaitre le
traumatisme, d'en explorer l'expérience afin de permettre à la victime de faire le deuil de l'impact
traumatique et de le situer dans une perspective temporelle: passé, présent, futur. Ainsi la
capacité de soi peut s'élargir"72. Et le sujet peut accepter une nouvelle identité et reprendre le
cours de son récit, de son histoire.
 L'alliance thérapeutique
Certains patients ont pu perdre tout espoir de guérison ou de confiance en toute forme
d'aide. En thérapie c'est la relation qui soigne. Milton Erickson définit l'hypnose comme étant
"une relation pleine de vie qui a lieu dans une personne et qui est suscitée par la chaleur de
l'autre".73 L'alliance thérapeutique est indispensable à l'établissement d'une relation de confiance.
L'expérience de l'hypnose, expérience particulière et éventuellement inquiétante lorsqu'elle est
nouvelle, nécessite de créer un climat de sécurité. Sans ce sentiment de sécurité le patient ne peut
accepter un lâcher prise et parviendra difficilement à se confronter de nouveau à l'évènement
traumatique. Le thérapeute doit pouvoir le rassurer au travers d'une écoute active et empathique
de son problème, de la reconnaissance de sa souffrance et de l'assurance de son véritable
engagement dans le traitement. Le respect, la non intrusion, une communication franche sont
autant d'éléments inhérents à une relation confiance. François Roustang précise la place du
69
G.SALEM. Formation Hypnose eriksonienne. Institut Milton Erikson du Rhône. Session.2013-2014
70
F.SHAPIRO. 2007. Manuel d'EMDR. InterEditions. p.63
71
E. JOSSE.2007. "Le pouvoir des histoires thérapeutiques". L'hypnose ericksonienne dans la guérison des traumatismes psychiques. p. 19
72
Mohammed EL FARRICHA. Formation Hypnose eriksonienne. Institut Milton Erikson du Rhône. Session.2013-2014
73
H.Erickson. Formation Hypnose Rhône Alpes. 2012-2014
thérapeute dans cette rencontre singulière: "C'est bien le thérapeute, par son attente, qui crée et
qui propose un espace et un temps où l'humanité pourra s'exercer, c'est son corps qui devra
aiguiser ses sens pour que le corps de l'autre s'éveille, c'est sa personne qu'il faudra rendre
présente sans protection et masque afin de ne donner aucune prise à la méfiance".
 La définition du cadre
La définition d'un cadre souple, sécurisant et démocratique concoure également à
l'établissement de la relation de confiance. Il est nécessaire que le patient se sente de manière
égale impliqué dans le traitement. Un cadre trop rigide, imposé et silencieux risquerait de
reproduire le contexte du traumatisme. Le patient doit pouvoir sortir de son isolement, de son
sentiment d'abandon. En séances d'hypnose, le cadre est discuté avec lui. Une définition de
l'hypnose doit permettre de démystifier cette expérience. Seront expliqués les phénomènes
hypnotiques: lévitation, abréactions etc. et le mode de communication par le signaling, tout en
laissant au patient la liberté de découvrir sa propre façon d'entrer en hypnose et sa propre façon
de communiquer. De même l'explication du traumatisme en termes intelligibles peut permettre de
mieux saisir l'intérêt de l'hypnose, de normaliser les symptômes comme réaction au traumatisme
et de conforter le patient dans l'espoir d'un changement possible.
Pourront ensuite être abordés la définition du problème (retour sur l'évènement initial et
conséquences actuelles) et les attentes du patient (définitions des objectifs). Seront identifiés le
ou les traumatismes à traiter. Le thérapeute devra faire preuve d'une empathie active et se
préparer à recevoir le récit, la répétition littérale de l'évènement. Et le patient de son côté doit
pouvoir accepter l'idée de se confronter de nouveau au traumatisme et à l'éventualité de revivre
fortement les émotions et les sensations physiques qui y sont associées. L'engagement actif du
patient et sa motivation au changement qui le mèneront vers une plus grande autonomie reposent
sur la compréhension claire du traitement et l'assurance d'une pleine protection pendant les
séances. Expliquer la possibilité d'interrompre la séance si besoin, de partager le ressenti si utile à
tout moment. L'explication et l'introduction du lieu de sécurité (safe place), le refuge personnel,
permet de rassurer le patient sur le fait qu'il peut à tout moment revenir dans cet espace si son
inconscient n'est pas tout à fait prêt à traiter le problème.
 Le traitement
Une fois l'alliance thérapeutique et le cadre assurés le traitement peut être initié.
Dans un premier temps il est important d'installer la stabilité émotionnelle, la sécurité au
travers de la recherche d'un lieu de sérénité. L'amplification des ressources, les ratifications, les
encouragements permettent le renforcement du moi et de l'estime de soi. Ces ressources internes
intéressent de multiples domaines. Le rappel des apprentissages dans l'enfance, d'expériences de
vie, de capacités de changement, de soutiens extérieurs ou de compétences particulières relevées
lors du premier entretien seront autant de richesses à solliciter. "L'inconscient (dans le sens de
Erickson) est, entre autre un "vaste magasin de ressources et d'apprentissages".74 La
mobilisation des ressources de la personne, de ses forces, des souvenirs agréables est utilisée dans
le but de renforcer la "partie saine" et de favoriser la guérison. L'hypnose doit être utilisée pour
augmenter le pouvoir personnel, le renforcement du moi, l'auto-apaisement. "L'approche
classique de la thérapie met beaucoup l'accent sur les déficits (réels ou supposés) du patient. Un
des changements les plus importants opérés par Milton Erickson en thérapie est, au contraire, de
penser la situation du patient en termes de ressources. Elle suppose un changement complet
74
T.MELCHIOR. 2003. Créer le réel. Couleurpsy. Seuil p.400
d'attitude dans la manière de pratiquer la thérapie, un état d'esprit, une philosophie orientée vers
la solution".75
Lorsque le patient a trouvé un état de bien être et de tranquillité d'esprit suffisants
l'évènement traumatique peut remonter. Il est important de parler en termes dissociatifs, de
s'adresser à l'inconscient. C'est l'inconscient qui travaille et le patient qui garde le contrôle. Le
patient a ainsi la possibilité de lâcher prise tout en restant dans la maitrise. La dissociation permet
une réorganisation de l'expérience. La réactivation de l'expérience dans un cadre sécurisé et une
relation thérapeutique amènera des informations riches susceptibles de reconstruire et résoudre
l'expérience traumatique.
Soit le patient est sécurisé et il va pouvoir traiter l'expérience, soit il n'est pas prêt et il peut
retrouver son refuge personnel. Si l'inconscient est prêt à traiter le traumatisme, le thérapeute
apprend au patient à accueillir ses émotions, à les gérer, à les utiliser. Ce sont les émotions qui
soignent. Il pourra alors reconnaitre le traumatisme, l'explorer, le situer dans une perspective
temporelle. L'inconscient traite enfin l'impact du traumatisme, ses séquelles en mobilisant toutes
les ressources, émotions, croyances, images intérieures. La régression en âge favorise le retour à
l'autonomie. La rencontre avec l'enfant permet de revenir ensuite dans le moment présent et de
retrouver l'adulte actuel. Le patient pourra alors réécrire le scénario traumatique afin de briser le
cycle de la répétition, il pourra sortir du silence, de l'isolement, de la culpabilité et des défenses
de type dissociatifs. Il pourra enfin faire le deuil du traumatisme et accepter sa nouvelle identité.
V. Description d'un cas clinique avec script et évaluation pré et post
thérapeutique.
1. Description d'un cas clinique
 Anamnèse et évènement traumatique.
Laure, une jeune femme de 28 ans, consulte suite aux conseils de son médecin généraliste
pour "anxiété aigue". Au cours d'une visite médicale de routine, son gynécologue lui découvre un
kyste à l'ovaire et recommande une ablation du kyste. L'intervention a lieu la semaine suivante
sans que Laure comprenne très bien ce qui est prévu. Elle reste 4 jours à l'hôpital. Elle a été mise
sous anticoagulants en raison d'antécédents de phlébite. Elle passe une semaine chez elle en
convalescence mais se plains de douleurs pelviennes croissantes. Un soir elle appelle SOS
médecin qui lui recommande d'attendre le lendemain pour consulter son gynécologue. Les
douleurs s'intensifient et son mari pense plus raisonnable d'aller à l'hôpital. Sa mère l'accompagne
alors que son mari reste auprès de leur enfant. Laure arrive aux urgences de l'hôpital le plus
proche et est prise aussitôt en charge pour hémorragie massive. Elle sent alors toute une agitation
se déployer autour d'elle. Beaucoup de monde, de bruits, de panique. Elle est transportée en toute
urgence au bloc. A ce moment là tout se brouille, elle a le sentiment d'être en train de partir. Elle
n'a pas de souvenir de ce qui se dit autour d'elle. Seule lui reste une dernière image avant qu'elle
soit emmenée en salle d'opération : le visage de sa mère en larmes qu'elle aperçoit dans
l'encadrement de la porte du bloc opératoire lorsqu'elle parvient avec effort à ouvrir les yeux. Le
lendemain elle devra de nouveau subir une "reprise de sa suture sans anesthésie" dans sa chambre
car elle continue à saigner.
75
Idem. p. 403
 Contexte de vie et configuration familiale.
Laure est une jeune femme soignée et souriante. Elle est directrice administrative et a une
grande charge de travail et de responsabilités. Mariée et mère d'un petit garçon de 2 ans. Elle
aime le sport, la lecture et les voyages. Durant l'année écoulée sa famille a été éprouvée par trois
décès consécutifs (oncle, grand-mère et cousin de Laure). Elle est très proche de sa mère qu'elle
soutient au mieux en raison des deuils récents et des préoccupations concernant sa sœur ainée qui
a fait une tentative de suicide suite à son divorce. Sa mère s'en occupe beaucoup. Le divorce de
ses parents il y a cinq ans a également déstabilisé la famille mais aujourd'hui les relations sont
redevenues plus paisibles. Sa mère a un compagnon et Laure s'entend bien avec lui. On sent plus
de distance avec son père mais elle le voit régulièrement. Elle semble porter beaucoup au niveau
familial. Elle dit son couple sans problème, son mari est un homme présent et un "très bon papa".
Antécédents médicaux et psychologiques: Laure ne relève pas d'autres évènements
marquants dans son histoire si ce n'est une phlébite avant la naissance de son fils. Elle se dit être
une personne assez anxieuse comme sa mère et sa grand-mère. Aucun traitement médicamenteux
cependant n'est à noter chez aucune d'elle. Sa sœur semble plus fragile. Laure estime son anxiété
plutôt modérée, non invalidante. Elle est plus présente depuis qu'elle est devenue mère et qu'elle
se sent responsable de son enfant. Elle l'explique aussi par un désir de trop bien faire, pour ellemême et pour les autres. Laure a toujours été une bonne élève et a réussi tout ce qu'elle voulait
faire. Elle met en lien son souci d'exigence et de réussite avec les comportements moins
responsables de sa sœur ainée et le sentiment de devoir compenser aux yeux de ses parents.
Elle ne fait pas mention de phobies particulières ni de périodes dépressives dans les années
passées. Elle semble être une jeune femme active, sociable et consciencieuse au niveau
professionnel.
2. Les séances
 Première séance
Nous nous rencontrons six semaines après sa deuxième intervention, évènement
traumatique. Laure commence à expliquer de façon très précipitée et sans logique chronologique
tous les évènements et actes subits ces dernières semaines, soit trois actes invasifs qui la
questionnent encore. Elle a beaucoup souffert et sa cicatrice est toujours douloureuse. Elle se dit
extrêmement fatiguée et inquiète. Elle fait de nombreux cauchemars. J'ai peur de tout, j'ai peur
de mourir ou qu'il lui arrive quelque chose à mon fils. Elle n'a plus envie de sortir et évite de le
faire. Elle ne doit pas faire d'efforts en raison de sa cicatrice, n'a pas le droit de le porter. Elle a le
sentiment d'être impuissante, inefficace. Je ne peux plus réagir vite si je vois qu'il va tomber. Elle
se sent en permanence oppressée: comme un poids au niveau de la poitrine. Elle ne sent plus
protégée par son mari. L'idée de mort est très présente et revient sans cesse dans le discours.
L'enchainement de tous ces évènements et le risque réel de mort par hémorragie, l'intervention en
urgence sans qu'elle comprenne ce qui lui arrive l'ont plongée dans un état d'insécurité profonde
et de vigilance permanente. Son discours est décousu, se bouscule, s'emmêle, la chronologie des
évènements assez floue et au centre, au cœur de "cet avant et de cet après" sa mère en larmes
avant que la porte ne se ferme. A ce moment là en séance son regard se perd, elle s'effondre.
Cette image sur laquelle elle semble fixée. Cette image s'impose souvent à elle. Elle n'en a parlé à
personne. Elle pense que sa mère en porte assez comme ça, qu'elle ne peut pas en rajouter, elle ne
peut pas lui faire ça (mourir). Laure pleure beaucoup et semble extrêmement tendue tout le temps
de la séance.
Je lui propose de revenir si elle le souhaite pour des séances d'hypnose et lui en explique les
principes et modalités.
 Deuxième séance.
Cette deuxième séance a lieu cinq jours après notre première rencontre. Laure dit que la
première séance lui a fait du bien, le sentiment d'avoir été écoutée mais elle est très anxieuse à
l'idée de reprendre son travail. Elle se sent encore très fatiguée et n'est pas certaine de tenir le
coup. Je la sens encore très envahie par ses inquiétudes, la peur de la mort est toujours présente.
Nous faisons une première séance d'hypnose. Je prends le temps de lui expliquer plus
précisément le cadre, les principes du traitement. Je la rassure sur le fait que nous faisons
aujourd'hui une séance de familiarisation, qu'elle puisse découvrir et explorer ses capacités à
entrer en hypnose, identifier sa "safe place" et trouver un moment de relative détente. Le temps
également d'intégrer le signaling et le sentiment de contrôle. J'amène l'idée qu'elle peut tout à fait
guérir rapidement. Thierry Melchior76 parle de l'importance de croire à la possible brièveté du
traitement. "Etre convaincu a priori quelque soit le problème et quelque soit le patient". Nous
terminons cette première séance par un temps d'apprentissage de l'autohypnose afin qu'elle puisse
chez elle et à tout moment retrouver un peu de détente corporelle et de bien être.

Troisième séance: traitement du traumatisme. Une semaine après la deuxième
séance.
Nous revenons sur la semaine passée. Laure se sent un peu moins anxieuse chez elle, elle
surveille un peu moins son fils mais en voiture elle se surprend à freiner tout le temps. Elle ne
parvient pas à faire confiance à son compagnon au volant (qui pourtant conduit très bien et
doucement) comme si aujourd'hui elle ne pouvait et ne devait compter que sur elle-même. Elle a
repris son travail et a fait des cauchemars toute la semaine tant cette idée la stressait. Ses
cauchemars sont variés mais ont toujours trait à sa mort ou à celle de son fils. Au travail ses
collègues posent des questions et cela la rend très mal à l'aise, elle n'aime pas en parler, je ne suis
pas très confortable pour répondre, ça me stresse trop. Elle a beaucoup de mal à se concentrer, a
du mal à suivre en réunions. Je décroche vite, c'est pénible, comme un voile et ça se ferme. Et
parfois elle discute et elle s'arrête : j'étais en train de parler de quoi ? En voiture elle a souvent le
sentiment de ne pas avoir vu le temps passer, de ne pas être là, et une fois arrivée à destination de
penser: on est déjà là !
Elle se sent prête pour une nouvelle séance qui sera axée sur l'évènement traumatique. Elle
en définit elle-même les contours: le moment où elle se sent partir, ou elle voit sa mère pleurer et
imagine sa propre mort et les pensées qui l'accompagnent: l'obligation pour sa mère de s'occuper
de son enfant. Voir le script de la séance (à suivre).
 Quatrième séance. Une semaine après la troisième séance.
Laure revient une semaine après la séance d'hypnose thérapeutique. Laure dit aller mieux.
Elle ne fait plus de cauchemars. Son sommeil est encore un peu agité, elle rêve mais ne se
souvient pas de ses rêves. Elle n'a presque plus ce poids oppressant sur la poitrine. Elle a moins
de peurs avec son fils : je le laisse de nouveau faire ses expériences. En voiture, c'est mieux, mais
elle a toujours du mal à laisser le volant à son mari. Au travail, elle est plus efficace, je pars
moins (en pensées), mais elle est épuisée en fin de journée. Elle parle plus facilement de
76
Thierry MELCHIOR. 1998. "Créer le réel". Couleurpsy. Seuil p.430
l'évènement passé à ses collègues et se sent moins seule. Elle n'en parle pas à sa mère et peu à son
mari, elle ne souhaite pas les inquiéter.
Laure a malheureusement de nouvelles inquiétudes concernant sa santé. Suite à un nouveau
rendez-vous chez son gynécologue elle apprend que d'autres explorations et analyses sont
nécessaires. Elle dit ne pas avoir le moral à faire grand-chose, c'est pas la gaité. Laure attend des
résultats et elle prévoit de me recontacter quand elle sera tranquillisée au niveau de sa santé. Nous
terminons la séance par 15 minutes d'apprentissage d'auto hypnose afin qu'elle puisse elle-même
retrouver un peu de tranquillité lorsqu'elle le souhaite. Je n'ai pas revu Laure probablement
occupée par les suites de sa prise en charge médicale imprévue.
3. Script de la séance de traitement (30 mn)
La séance de traitement fait suite à une première séance d'apprentissage la semaine
précédente (voir deuxième séance) avec suggestions de bien être, renforcement du moi,
apprentissage du signaling et de l'autohypnose.
Induction. Et maintenant que vous êtes installée le plus confortablement possible dans ce
fauteuil et que votre respiration se régularise doucement vous retrouvez ce lieu de sécurité, cet
endroit que vous avez déjà identifié au cours de la dernière séance comme un lieu de sérénité, un
lieu qui n'appartient qu'à vous. Et vous savez qu'il n'y a rien de particulier à faire, rien de
particulier à dire, rien de particulier à penser. Dissociation. Et si ma voix que vous commencez à
connaitre et si mes propos ne correspondent pas à ce que vous êtes en train de vivre vous n'avez
même pas besoin de m'écouter. Et je vais vous laisser quelques instants, que votre inconscient
vous aide à prendre le temps de vous sentir tout à fait bien dans cet espace, confortable,
tranquillement… sans vous laisser déranger par les bruits extérieurs. Ce qui se passe à l'intérieur
de vous est beaucoup plus important…(mouvements très légers de la tête). Et votre respiration
commence à se régulariser et vous ressentez peu à peu les sensations qui s'installent dans votre
corps, de plus en plus détendu…très bien. Et quand votre inconscient aura retrouvé ce lieu il
pourra me faire signe…(signaling). Non intrusion. Et je ne sais pas à quoi ressemble cet endroit
et cela ne me regarde pas. Et vous pouvez y mettre tout ce que vous aimez… tout ce qui peut
vous faire du bien. Et vous savez qu'il est possible d'y aller à n'importe quel moment de la
journée, simplement pour vous sentir bien, paisible, débarrassée de toute tension, de tout ce qui
n'est pas utile (affaissement des muscles du visage). C'est très bien, c'est vraiment très bien.
Stabilisation des émotions. Prenez tout le temps qu'il faut pour ressentir ce lieu et pour vous
l'approprier, un endroit de paix ou vous pourrez vous réfugier à tout moment (perte du reflexe de
déglutition, immobilité tonique). Et quand votre inconscient aura suffisamment profité de cet
endroit il pourra me faire signe avec un doigt de la main droite ….(signaling index droit). Très
bien, c'est très bien.
Remonter au traumatisme. Et maintenant que vous êtes dans ce lieu et que vous
commencez à vous sentir plus paisible et que votre corps se détend … j'aimerais demander à
votre inconscient s'il est prêt à travailler pour vous… à s'occuper de cet évènement dont vous
avez parlé… de ce jour qui a changé tant de choses dans votre vie, que votre inconscient puisse
s'en occuper. Quand votre inconscient sera prêt il pourra me faire signe avec la main droite
(signaling). Encouragement. C'est très bien, c'est vraiment très bien et je suis très heureuse de
voir combien votre inconscient est coopératif. Et remarquez comment votre respiration s'est
ralentie, c'est le signe qu'un travail en profondeur a bien commencé. Et maintenant, permettez
seulement à votre esprit inconscient de vous ramener dans le passé, il y a deux mois…et quand
vous aurez traversé le tunnel de ces deux derniers mois et que vous serez exactement arrivée au
moment dont vous avez parlé, quand vous atteindrez ce moment et tout ce qu'il est si important
de connaitre pour vous-même, votre doigt pourra se lever. Et revivre cet évènement d'une
manière qui soit utile pour vous (très légers mouvements de la tête).
Reconnaitre le trauma. Quand vous serez arrivée exactement sur ce moment votre doigt
pourra me faire signe…. Nous avons tout le temps…. et seulement si votre inconscient est prêt à
le faire…et si ce n'est pas aujourd'hui, ce peut être une autre fois…. s'il est prêt à revivre ce
moment (signaling) très bien, c'est très bien et prenez le temps qu'il faut pour repenser à ce
moment que votre inconscient puisse explorer, analyser tout ce qui s'est passé tout en continuant
à respirer tranquillement. C'est très bien.
Explorer l'expérience traumatique. Et vous pouvez autoriser votre inconscient à ressentir
toutes les émotions de ces instants, toutes les pensées, toutes les images, tout ce qui s'est présenté
à vous à ce moment là, tranquillement… votre inconscient est là pour vous aider (très petits
mouvements de la tête)… C'est bien, c'est très bien. Je vois que le travail se fait très bien et que
votre inconscient est là pour vous. Il vous connait très bien depuis que vous êtes toute petite,
depuis que vous êtes toute petite fille il vous accompagne et il vous a permis de faire un long
chemin jusqu'à ce jour. Il vous a aidée à surmonter et à survivre à ces instants. Et les émotions
peuvent remonter, elles sont tout à fait bienvenues et vous pouvez les accueillir…chacune d'entre
elles. Prenez tout le temps dont vous avez besoin. Et votre respiration s'approfondit pendant que
vous êtes installée sur ce fauteuil et que vous écoutez ma voix. Voilà. Quand votre inconscient
aura pris tout le temps nécessaire il pourra me faire signe. Et il continue à identifier examiner
toutes ces émotions, ces sentiments.
Réparation possible. C'est très important de prendre tout ce temps aujourd'hui…. et tout ce
qui n'a pu être fait ce jour là peut être fait maintenant. Je suis très heureuse de voir que ce travail
se déroule si bien. Quand votre inconscient aura fini d'examiner d'explorer ce moment il pourra
me faire signe avec la main droite (signaling) très bien et j'aimerais maintenant que vous puissiez
mettre une image en face de ce moment là… (larmes et sanglots). Gérer les émotions. C'est très
bien je vois que beaucoup d'émotions arrivent, laissez les venir, laissez les s'exprimer, c'est très
bien, …vous allez pouvoir vous libérer de tous ces moments, laissez vos larmes s'écouler…les
larmes lavent comme la cascade, comme la rivière, laver la peur et tous ces sentiments qui sont
survenus à ce moment là (fin de l'abréaction, déglutition). C'est très bien, appréciez maintenant
tout ce travail que votre inconscient fait pour vous, tout cet apaisement qui devient possible.
Renforcement du moi. Vous avez été tout à fait héroïque, vous êtes une survivante, et il
est bien normal que toutes ces émotions s'expriment aujourd'hui et que vous puissiez vous donner
tout ce temps là, que votre inconscient s'occupe bien de vous. Vous êtes très courageuse, c'est très
bien, vous avez fait un long chemin et sentez comme les choses peuvent s'apaiser maintenant,
comment votre inconscient vous accompagne jusqu'à l'apaisement et conservez cette image, une
image positive. Vous respirez plus calmement, une image tout à fait positive qui puisse vous
aider à continuer à aller vers la vie.
Utilisation des ressources. Et vous êtes pleine de ressources et de compétences et
maintenant vous pouvez laisser votre inconscient aller à la recherche de toutes ces ressources
profondes qui sont en vous. Et je ne sais pas quelles ressources votre inconscient va identifier,
des ressources physiologiques, psychologiques… intellectuelles… affectives… émotives (la tête
penche légèrement vers la gauche). C'est très bien. Et quand votre inconscient sera prêt à
continuer ce travail il pourra me faire signe (signaling). Votre inconscient va vous aider. Prenez
tout le temps pour identifier toutes vos ressources et vos compétences.
Faire le deuil de l'impact du trauma. Tout ce travail que vous avez fait, tout ce courage
pour pouvoir avancer et vous réparer, exactement comme votre corps a su réparer. Et devant cette
grande peur vous avez su réagir, et parfois la peur nous aide, elle est précieuse puisqu'elle nous
permet de prendre conscience du danger. Il y a plusieurs manières de se protéger et chacun trouve
sa manière et vous avez très bien su le faire… demander de l'aide… exprimer et vous pouvez
continuer à avancer ainsi et laisser votre inconscient continuer à identifier toutes vos ressources
afin de continuer à cicatriser votre corps et de vous ramener tout à fait forte à la vie, et vous
débarrasser peu à peu de ce qui n'est pas utile, tout ce dont vous n'avez pas besoin pour ne
conserver que les souvenirs agréables, les belles compétences et les bonnes ressources, que vous
puissiez profiter chaque jour de la vie, ce cadeau si précieux… et vous savez aujourd'hui n'est-ce
pas combien la vie est précieuse (mouvement des paupières) et vous allez être pleinement
consciente de toutes ces merveilles de la vie. Simplement apprécier d'être dans votre corps, de le
sentir, sain et fort, capable de se défendre et vous allez être de plus en plus heureuse d'être
vivante, d'être là.
Intégrer la nouvelle identité. Et vous allez pouvoir intégrer cet évènement dans votre
identité, cette expérience qui peut devenir une force sur le chemin de la guérison. C'est très
bien…en bonne santé, apprécier le plaisir d'aller travailler, de prendre des responsabilités, d'être
en lien avec votre famille, votre petit garçon, et votre inconscient peut continuer à travailler pour
vous. Après cette séance il va continuer à travailler, à ne garder que les choses positives, que ce
qui est utile pour vous et quand il aura fini ce travail il pourra me faire signe (signaling). Très
bien. Vous continuez à apprécier cette détente profonde qui permet de ressentir profondément en
vous d'avantage de paix et de sérénité.
Consignes d'autohypnose. Et vous pouvez continuer ce travail, retrouver cet état
hypnotique quand vous le souhaitez, à n'importe quel moment de la journée, cette expérience de
confort, de bien-être, c'est votre expérience et vous avez toute l'aptitude à recréer cet
expérience…chaque fois que vous ressentez le besoin d'être plus confortable. Tout ce que vous
avez à faire c'est de vous asseoir dans un fauteuil ou de profiter de cet état juste avant de vous
endormir, allongée dans votre lit, le dos bien détendu, de prendre une inspiration très profonde et
satisfaisante, la retenir un moment et de souffler ensuite tout cet air et retrouver cette sensation de
bien être et vous imaginer comme baignée dans l'eau d'un bain bien chaud. Et vous pouvez
trouver du réconfort à savoir que vous pouvez à tout moment vous libérer des tensions et
retrouver rapidement un état de confort, d'une manière qui vous fait ressentir plus de confiance,
de sécurité, d'énergie. Vous n'avez pas à dépendre de quoique ce soit d'autre pour atteindre cet
état de bien-être. Et votre inconscient va continuer à vous libérer dans les jours qui viennent et
vous n'avez rien à faire, à penser car ce travail peut se faire tout seul.
Consignes de sortie. Et lorsque votre inconscient aura terminé ce travail, je vais vous
demander de revenir simplement dans votre lieu de sérénité pour quelques instants avant que
vous puissiez revenir ici et maintenant, mais seulement lorsque votre inconscient sera prêt.
Fin de séance: Laure se frotte les yeux, prend un mouchoir pour les essuyer.
4. Evaluation pré et post thérapeutique
Laure au moment de la séance de traitement est à huit semaines de l'évènement
traumatique. Elle a dépassé la phase d'état de stress aigu qui n'excède pas un mois. Elle semble en
raison des symptômes qu'elle présente depuis deux mois plutôt s'inscrire dans le tableau
d'ESPT77. L'évolution de ce syndrome nous l'avons mentionné est très variable: l'état de stress
post traumatique peut se résoudre de lui-même et les symptômes disparaitre peu à peu au cours
des trois premiers mois (ESPT aigu) ou évoluer vers un ESPT chronique.
Les facteurs de stress susceptibles de favoriser la survenue de troubles anxieux suite à une
intervention sont nombreux et si Laure semble a priori une jeune femme relativement stable dans
sa vie affective, familiale et professionnelle elle est arrivée aux urgences dans un état de fragilité
particulière.
- Facteurs personnels: anxiété modérée, personnalité plutôt orientée sur le contrôle et la
maitrise des évènements. Exigence par rapport à elle-même. Sentiment d'anxiété accrue depuis la
naissance de son fils.
- Facteurs familiaux: divorce des parents, divorce et tentative de suicide de sa sœur, décès
d'un oncle, un cousin et de son grand père l'année passée.
- Facteurs de stress propres à sa maladie: inquiétudes possibles (non exprimées) en lien avec
sa féminité, fécondité ou la survenue d'un cancer. Les interventions gynécologiques sont évaluées
parmi les plus traumatisantes (cf. évaluations épidémiologiques précitées). Nombreux
questionnements sur son état de santé, les informations données n'ont pas été comprises ou ont
été insuffisantes.
- Facteurs de stress liés à la douleur: Laure souffre beaucoup avant la première intervention
et surtout en raison de son hémorragie non diagnostiquée avant la seconde intervention en
urgence (durant une semaine chez elle). Douleur post opératoire, douleur insupportable lors de la
reprise de sa cicatrise en urgence et sans anesthésie dans la chambre de l'hôpital. Douleurs de la
cicatrice au retour chez elle.
- Facteurs de stress liés à l'hospitalisation en urgence. L'attente chez elle du médecin appelé
en urgence. Décision de passer outre ses recommandations. Arrivée en pleine nuit aux urgences
après avoir laissé son fils à son mari. Panique ressentie aux urgences. Absence d'explications.
Sentiment de partir, d'être en train de mourir (hémorragie). Vision de sa mère en larmes.
On imagine aisément que l'accumulation de tous ces évènements, deuils récents
éventuellement non intégrés, actes invasifs et douleur n'ont pu que favoriser l'émergence d'un
nouveau traumatisme.
77
Le syndrome de stress post traumatique regroupe l'exposition à un évènement traumatique, le syndrome de reviviscence, évitement, hyper
activation neurovégétative, détresse significative (avec retentissement) et les symptômes évoluent depuis plus d'un mois.
L'évaluation pré et post thérapeutique est basée sur le relevé des symptômes cliniques notés au
cours des séances
Evaluation avant traitement du trauma
3ème premières séances
Evaluation après traitement du trauma
4ème séance
Plaintes : sentiment de solitude (absence de Sentiment d'être moins seule, plus efficace,
reconnaissance du traumatisme) malgré le moins impuissante, toujours du mal à compter
soutien familial, manque de protection, sur les autres.
inefficacité, impuissance, irréversibilité.
Intrusions: reviviscence de l'évènement de Sommeil encore agité mais elle ne fait plus de
manière intrusive, sa mort, sa mère en cauchemars. N'a plus d'images intrusives: sa
pleurs, cauchemars, insécurité.
mort et la vision de sa mère en pleurs.
Evitements: peur de tout, évite de sortir, de Aborde plus facilement l'évènement avec ses
conduire, évite de parler de ce qui s'est collègues, sort d'avantage (travail), moins de
passé à ses collègues (trop de stress). peurs, surveille moins son fils.
Surveille son fils en permanence.
Troubles neurovégétatifs: hypervigilance, Moins d'oppression thoracique.
oppression permanente
Eléments dissociatifs: discours décousu, Discours plus fluide. Beaucoup plus présente
absences en voiture (on est déjà là), dans son quotidien et au travail.
décrochage en réunions et au cours de
conversations (j'étais en train de parler de
quoi ? comme un voile, et ça se ferme).
Suite à la séance de traitement du traumatisme psychique par l'hypnose les symptômes ont
globalement régressé de façon significative, en particulier les cauchemars, la peur intense, les
pensées relatives à la mort et les images intrusives. Une seule séance thérapeutique et l'absence
de recul à long terme invite bien entendu à la prudence. D'autres séances d'hypnose auraient été
souhaitables, afin de consolider l'intégration du traumatisme et de traiter éventuellement les
deuils récents.
Il est néanmoins important de noter que trois séances dont deux d'hypnose ont pu
rapidement réduire l'état de stress et la détresse de cette jeune femme. Son contexte particulier de
fragilité liée à des évènements récents (deuils) se rencontre chez de nombreux patients
hospitalisés et n'a rien d'inhabituel. L'intervention en urgence associée aux multiples facteurs de
stress qui y sont associés a suffit à réactiver les traumatismes passés chez cette patiente (plus ou
moins présents dans toute histoire de vie). L'anxiété préopératoire et les traumatismes possibles
comme nous venons de le constater peuvent rester tout à fait silencieux. Rien ne rend prévisible
l'évolution de tels évènements vers le développement de troubles de l'anxiété sévères.
Conclusion.
Ces observations ne peuvent qu'encourager les soignants, si impliqués à soulager la
souffrance dans leur pratique quotidienne, à valoriser leur pratique professionnelle irremplaçable
dans l'accueil et l'accompagnement de la personne hospitalisée, et en particulier dans le contexte
d'une urgence. Une observation fine du comportement des patients à leur arrivée en raison des
contraintes de temps et de personnel est parfois difficile à réaliser. L'intérêt de l'utilisation de
l'hypnose dans la pratique quotidienne des soignants, sans distinction de profession, auprès des
patients et pour eux-mêmes également soumis à de nombreux stress, semble pour nombre d'entre
eux inestimable. Un infirmier anesthésiste constate ainsi que l'hypnose a transformé sa relation au
patient78. Et le Dr Soltner79 exprime bien cet impact positif sur le contexte de stress ambiant :
"Nous travaillons sur le fait de focaliser la conscience sur autre chose que ce qui se passe. Moins
de stress, une lumière douce, la parole…et tout s'apaise".
Les résultats des évaluations et études épidémiologiques effectuées en milieu hospitalier
confirment bien d'une part les éventuelles conséquences psychologiques lourdes liées à
l'hospitalisation et à la chirurgie pour nombre de patients et l'intérêt de l'utilisation de l'hypnose
dans la prévention du développement de troubles anxieux à distance et de complications péri
opératoires. Enfin l'intérêt de l'utilisation de l'hypnose comme technique d'intégration d'un
psychotraumatisme n'est plus à prouver. Cette pratique exige cependant, au même titre que toute
pratique psychothérapique auprès de personnes en souffrance, le respect du sujet, de sa liberté et
de sa créativité. Elle est réservée aux soignants et aux psychothérapeutes et demande une pratique
consciencieuse et supervisée."Pendant l'hypnose, c'est le sujet qui garde le contrôle pendant que
le thérapeute est un fournisseur de stimuli et de cadres de références utiles, qui aident à
expérimenter de nouvelles possibilités".80
78
Bertrand Law-wen.tai, infirmier anesthésiste "Hypnose rapide au bloc opératoire". Université de la réunion juin 2013.
79
C.SOLTNER. 2014. "Hypnose pour la chirurgie ambulatoire". Hôpital de Vannes. Le télégramme; 23-10-2014
80
M. Erickson. Formation Hypnose eriksonienne. Mohammed EL FARRICHA Institut Milton Erikson du Rhône.
Bibliographie
AZOULAY.E. Service de réanimation médicale, CHU de Saint Louis, Paris. "Evaluation des
conséquences psychologiques d'un séjour en réanimation". 2007; p.533. Elsevier Masson SAS
pour la société de réanimation de langue française.
BAILLY Lionel 1999, Traumatismes de guerre, Actualités cliniques et humanitaires, p. 28.
BARUK. Claire Müller-Poitevien. 1996. "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur
l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse", Mémoire en vue de l'obtention du grade de maitre
ès Science, université de Sherbrooke, p.11
BENNET et al.1984-1985 et GOLDMANN.1986. In "Suite opératoire-hypnose". S.LOPEZ.
Institut International d'Hypnose. Article internet: site Dr Hypnose Paris. 27 avril 2012.
CAUMO.W, AP.SCHMIDT, CN.SCHNEIDER et al Risk factors for postoperative anxiety in
adults. Anaesthesia 2001; 56: 720-8.
CHRIST.D. revue inter bloc, op.cit, p.281.COHEN et al, 1973.
CNDR. 2014. "L'anxiété préopératoire". p.2
CUTHBERSON.H, B.A.HALL, M.STACHAN, et al. 2004. "Post-traumatic stress disorder after
critical illness requiring intensive care". Intensive Care Med. 3:450-5
DECAM L. 2012. "De la névrose traumatique à l'état de stress post-traumatique: étude d'une
population de consultants aux urgences
psychiatriques". Human health and pathology. HAL, archives ouvertes. p21.
DENIKER et al, 1990. In Claire Müller-Poitevien. 1996, "Evaluation de l'efficacité de
l'information détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse", Mémoire en vue de
l'obtention du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke, p.2
ECKENHOFF J cité par G.Dalstein, op.cit, p.66.
FORSTER A. Article 8 mai 2003. "L'hypnose en salle d'opération". Vision Femina.
FULLERTON.CS, RJ.URSANO, L.WANG. "Acute stress disorder, posttraumatic stress
disorder and depression in disaster of Rescue Workers", Am J Psychiatry, vol. 161, no 8, 2004,
p.1370-1376.
GODIN Jean. 1992. "La nouvelle hypnose, vocabulaire, principes et méthode." Bibliothèque
Albin Michel. Idées. Payot. p. 81
HERMAN LEWIS Judith. 1992, Trauma and recovery, New York, Harper Collins, p. 28-38.
INRS. 2006, dossier médico-technique pour le Médecin du Travail: "Stress et risques
psychosociaux : concepts et prévention". No106, p.174
JOLY Anne. 2000. "Evènements traumatiques et état de stress post traumatique: une revue de la
littérature épidémiologique". Annales Médico-Psychologiques, 158(5), 370-78.
JOSSE Evelyne. 2007. "Le pouvoir des histoires thérapeutiques". L'hypnose ericksonienne dans
la guérison des traumatismes psychiques.
JOUAN Anne. 06 juin 2013; le Figaro :"Anesthésie: la crainte persiste". Etude publiée dans la
revue internationale "Journal of Advanced Nursing".
KESSLER. R.C et al.1995. "Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey,
arch Gen Psychiatry. 52 (12):1048-60
LA LONTAGNE LL, JT.HEPWORTH, BD.JOHNSON, F.COHEN. Children's preoperative
coping and its effects on post operative anxiety and return to normal activity. Nurs.Res 1996;45 :
141-7. In CNRD
LE GALL J.R, E.AZOULAY, N.EMBRIACO, M.C. PONCET, F.POCHARD.2011. Epuisement
professionnel en réanimation. BullAcad Natl Med; 195: 389-97; discussion 397-98
LAW-WEN.TAI Bertrand, infirmier anesthésiste "Hypnose rapide au bloc opératoire".
Université de la réunion juin 2013.
Mc CLEANE, 1990; Gréco, 1973; in "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée sur
l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse",. 1996, Mémoire en vue de l'obtention du grade de
maitre ès Science, université de Sherbrooke, "Evaluation de l'efficacité de l'information détaillée
sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse".
MAKENZIE JW. "Daycase anaesthesia and anxiety". A study of anxiety profiles amongst
patients attending a day bed unit. Anaesthesia 1989; 44 : 437-40. In "L'anxiété préopératoire"CNDR- Centre national de Ressources et de lutte contre la douleur.2008.
MAURAGE François. Nov.2012, "Conséquences psychologiques d'un passage en soins
intensifs", Centre hospitalier Universitaire et psychiatrique de Mons Borinage, Université
catholique de Louvain, pour un cours destiné à la formation d'infirmiers en soins intensifs
nov.2012.
MAYOU. 1986. In MULLER-POITEVIEN Claire "Evaluation de l'efficacité de l'information
détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse". 1996, Mémoire en vue de l'obtention
du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke.
MAQUEDA Francis. 1999, Traumatisme de guerre, Actualités cliniques et humanitaires. p.13.
MAWARD Lina; Nazek AZAR. Sept 2004, "Etude comparative de l'anxiété entre patients
informés et non informés en période préopératoire", Recherche en soins infirmiers No 78.
MELCHIOR Thierry. 1998. "Créer le réel". Couleurpsy. Seuil p.430MIGNON.A. Anesthésiste
réanimateur à l'Hôpital Cochin à Paris. Le figaro, 13 juin 2006NATHAN Tobie. 2001.
L'influence qui guérit. Paris, Odile Jacob: 202.
MILLER SM. In "Coping with impending stress: psychophysiolical and cognitive correlates of
choice. Psychophysiolgy. Sherbrooke Baruk.
1979;16: 572-81
PEDINIELLI Jean-Louis. 2003; "Psychologie des maladies somatiques". DESS de psychologie
clinique et pathologique; Paris 8. p.83, 107.
PEDINIELLI Jean-Louis. 2003. "Introduction à la psychosomatique". DESS de psychologie
clinique et pathologique; Paris 8
PERRON Roger. 2000, "Traumatismes, réactions et prise en charge" in Psychologie, société
algérienne de recherche en psychologie, p.9-13
PICHOT.P. 1987. "Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique". Dir. Jacques
POSTEL. Larousse Sciences de l'Homme. p.35
POCHARD François. Maison des adolescents, CHU Cochin-Paris. N.KNTISH-BARNES.
Laboratoire LAPSAC, Université Bordeaux 2.
POSTEL Jacques. 1993. Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. Larousse
POTAMIANOU Anna. 2001, Le traumatique, répétition et élaboration, Paris Dunod. p.70.
RATH, MAINORD et BARNETT.1983. In Idem S.LOPEZ
ROUSTANG François. 2003. Textes introductifs de l'ouvrage collectif : L'hypnose médicale,
sous la direction de JM.BENHAIEM
ROUSTANG François. 2014. Feuilles oubliées, feuilles retrouvées, p.244
SALEM Gérard. Formation Hypnose eriksonienne. Institut Milton Erikson du Rhône. Session.
2013-2014
SALMON.P, GM.HALL, D.PEERBHOY. "Influence of the emotional response in surgery on
functional recoveryduring six months after hip arthroplasty. J Behav. Med.2001
SELYE. Hans .1936. "Un syndrome produit par divers agents nocifs". Dans la revue Nature.
SELYE Hans. 1975. Le stress et la vie, Ed.Gallimard, Paris.
SIRONI Françoise in Grandbesançon. 1999, Traumatismes de guerre, Actualités cliniques et
humanitaires, p. 83.
SHAPIRO F. 2007. Manuel d'EMDR. InterEditions. p.63
SKIROW Paul, Christina JONES, Richard D.GRIFFITHS, Sue KANEY. Liverpool University's
intensive care Research group: "Some of the little known psychological consequences of a stay in
intensive care". The psychologist vol.14, dec 2001.
SOLTNER. Christophe. 2014. "Hypnose pour la chirurgie ambulatoire". Hôpital de Vannes. Le
télégramme; 23-10-2014
SURMAN 1994. In MULLER-POITEVIEN Claire "Evaluation de l'efficacité de l'information
détaillée sur l'anxiété en préopératoire: une méta-analyse". 1996, Mémoire en vue de l'obtention
du grade de maitre ès Science, université de Sherbrooke. p.13
THIEDET Nadia. 3 mars 2013. "Un centre spécialisé a ouvert ses portes au CHU" (de Aix-Pays
d'Aix), La Provence.
U.S. Department of Health and Human Services, Post traumatic stress disorder (archive),
National Institute of Mental Health. 2011.
ZAJDE Nathalie. 1998. "Le traumatisme" : p.265. NATHAN Tobie, BLANCHET Alain. In
Psychothérapies. Paris. Odile Jacob.