Prénom : Mélissa Nom : LOUIS Classe : Spécialisation infirmière

Prénom : Mélissa
Nom : LOUIS
Classe : Spécialisation infirmière pédiatrique
Année : 2008-2009
Professeur : Docteur Erpicum
Table des matières.
1. Rappel concernant le foie.
1.1 Introduction.
1.2 Division du foie.
1.3 Les principaux rôles du foie.
2. Les cancers en pédiatrie.
3. L’hépatoblastome.
3.1 Introduction.
3 .2 Anatomo-pathologie.
3.3 Diagnostic.
3.3.1 Examen clinique.
3.3.2 Examens biologiques.
3.3.3 L’imagerie.
3.3.4 Biopsie.
3.4 Classification et pronostic des hépatoblastomes.
3.5 Traitement des hépatoblastomes.
3.5.1 Chimiothérapie première
3.5.2 La chirurgie.
3.5.3 La radiothérapie.
3.5.4 Transplantation hépatique.
3.5.5 Résumé.
3.6 Guérison et suivi.
4. Bibliographie.
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1. Rappel concernant le foie.
1.1 Introduction.
Le foie est un organe abdominal impair et asymétrique.
Il présente un aspect rouge brunâtre.
Il est très richement vascularisé, ce qui lui confère cette couleur foncée. Pas moins d’un litre
et demi de sang traverse cet organe chaque minute.
Situé pour sa plus grande partie du côté droit de la cavité abdominale, juste au-dessus du
duodénum.
Le foie est une usine chimique complexe qui fonctionne 24 heures sur 24 et c’est la glande la
plus volumineuse de l’organisme.
Tout ce que l'on ingère transite par le foie puis est diffusé dans le sang. Le foie est donc un
organe essentiel à la vie.
Il assure trois fonctions vitales : une fonction d'épuration, une fonction de synthèse et une
fonction de stockage. C'est le plus volumineux des viscères humains (deux pour cent du poids
corporel, soit une moyenne de 1 500 grammes) et l'organe du corps humain qui effectue le
plus grand nombre de transformations chimiques.
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1.2 Division du foie.
Selon la segmentation hépatique de Couinaud, le foie est divisé en secteurs, eux-mêmes
divisés en segments.
Les veines sus-hépatiques délimitent le foie en secteurs.
Les branches de division de la veine porte délimitent les secteurs du foie en huit segments
numérotés de I à VIII sur la face inférieure du foie dans le sens inverse des aiguilles d'une
montre:
La division anatomique du foie divise le foie en deux lobes séparés par le ligament falciforme
(ou ligament suspenseur).
Le lobe droit (deux tiers du volume) comprend le foie droit plus le segment IV ;
Le lobe gauche (un tiers du volume) comprend le foie gauche moins le segment IV : il
contient donc les segments II et III.
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En chirurgie, on décompose le foie en deux hémi-foies : foie droit (segments I, II, III, IV) et
foie gauche (segments V, VI, VII et VIII).
Le foie gauche reçoit la branche gauche de division de l'artère hépatique et de la veine porte,
le foie droit la branche droite. Cette segmentation est essentielle pour la chirurgie hépatique
puisqu'elle permet l'ablation d'un segment sans gêner la vascularisation des autres segments.
1.3 Les principaux rôles du foie.
- Produire :
Fabrication de la bile dans une partie spécifique du foie : la vésicule biliaire
La bile élimine les substances toxiques de l'organisme et aide la digestion en favorisant
l'absorption des vitamines A, D, E et K
Grâce à elle, le foie aide donc l'organisme à digérer les graisses en se déversant dans le
duodénum.
- Transformer et éliminer :
C’est lui qui va capturer, transformer et rendre inoffensifs les toxiques auxquels nous pouvons
être exposés en mangeant, buvant ou en respirant.
• Destruction de l'alcool et purification des produits chimiques du sang.
• Désintoxifie l'ammoniac et les autres toxines. Ces produits toxiques seront transformés
en urée et seront éliminés par les reins…
- Stocker et réguler :
Il stocke et régule le passage dans le sang du glucose (qui est nécessaire au fonctionnement de
toutes les cellules du corps), des graisses et du cholestérol,
Il intervient dans le métabolisme et dans le stockage des vitamines et produit entre autres des
substances protectrices et anti-toxiques.
Régularisation de l'équilibre de plusieurs hormones
Le foie aide à la régulation des hormones sexuelles, des hormones de la thyroïde. il assure
l'équilibre de la production de cortisone et des autres hormones de la glande surrénale. Il joue
un rôle essentiel dans la répartition des vitamines et des minéraux comme le fer et le cuivre.
- Fabriquer :
Il produit le fibrinogène utilisé dans le processus de coagulation du sang.
Il fabrique des protéines essentielles à l'organisme permettant le transport de substances dans
le sang, intervenant dans les mécanismes de la coagulation du sang et participant au système
immunitaire de défenses contre les infections.
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2. Les cancers en pédiatrie.
Les cancers de l’enfant sont rares et représentent environ 1% de la globalité des
cancers.
Cependant, leur sévérité, la durée de leur traitement et leur évolution au long cours en font un
problème de santé publique important. Dans nos pays industrialisés, les cancers représentent
la deuxième cause de mortalité des enfants entre 1 et 14 ans, après les accidents.
Chaque année en Europe, 1 enfant sur 7000 âgés de 0 à 14 ans, va développer un cancer, ce
qui représentent 13000 nouveaux cas de cancers pédiatriques diagnostiqués annuellement.
Concrètement en Belgique, environ 320 nouveaux cas de cancers pédiatriques sont recensés
chaque année par les huit centres de la société belge d’hématologie et oncologie pédiatrique
(BSPHO).
Les cancers de l’enfant ont des caractéristiques cliniques et biologiques très différentes
de ceux de l’adulte. Alors que chez l’adulte, les tumeurs sont d’origine épithéliale
(carcinomes) et se localisent majoritairement au niveau de l’arbre respiratoire, du tube
digestif, de la peau, du sein et des organes génitaux féminins, les tumeurs pédiatriques
dérivent en grande partie du système hématopoïétique
(Leucémies et lymphomes), du tissu embryonnaire (blastomes) ou des cellules
mésenchymateuses (sarcomes). Les cancers pédiatriques sont également caractérisés par une
progression rapide témoin d’une activité mitotique importante des cellules tumorales et
synonyme d’une sensibilité accrue aux agents anti-néoplasiques.
Les cancers de l’enfant sont répartis en 12 catégories selon la classification
internationale des cancers de l’enfant.
Certaines tumeurs sont spécifiques de la petite enfance. Les tumeurs embryonnaires
incluant le neuroblastome, le néphroblastome, l’hépatoblastome et le rétinoblastome sont
presque exclusivement diagnostiqués avant l’âge de 6 ans.
Plusieurs études récentes menées en Europe, en Amérique du Nord et en Asie ont
rapporté une augmentation de l’incidence des cancers pédiatriques au cours de dernières
décennies.
Les dernières décennies ont également vu une amélioration importante du pronostic des
cancers de l’enfant avec des taux de survie globale en Europe de 44% dans les années 70 et
73% dans les années 90.
La prise en charge des cancers pédiatriques a aussi bénéficié de l’amélioration des traitements
(antibiotiques, facteurs de croissance, …) qui ont réduit la mortalité mais aussi la morbidité
des pathologies tumorales et de leur traitement.
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3. L’hépatoblastome.
Vous trouverez en dessous de chaque explication théorique, l’illustration par un cas
concret de cette dernière.
Le cas concret se trouvera entre guillemet et en italique sous la théorie.
3.1 Introduction.
Les tumeurs malignes primitives du foie sont très rares chez l’enfant (1,1% des
tumeurs pédiatriques).
Elles sont d’origine épithéliale pour 90% d’entre elles et comprennent les
hépatoblastomes (2/3 des cas) et les hépatocarcinomes (1/3 des cas). Les tumeurs
mésenchymateuses malignes représentent les 10% restant.
Cette tumeur apparaît généralement avant l'âge de 5 ans (90%). De plus, chez 50%
d’entre eux le diagnostic se fait avant l’âge de 16 mois.
« Cas concret : Selim est un petit garçon né le 03/04/2007. Il est âgé à l’époque du
diagnostic de 17 mois (découverte au mois de septembre 2008) . »
3 .2 Anatomo-pathologie.
L'hépatoblastome comporte quelques variantes histologiques puisqu'elle peut être
composée pratiquement uniquement d'hépatocytes "fœtales" ou d'hépatocytes un peu plus
matures entremêlés d'éléments mésenchymateux (muscle strié par exemple).
Le premier type est appelé "épithéliale1" et le second est appelé "mixte".
D'une manière plus générale, certains auteurs croient que les hépatoblastomes de types
"épithéliaux" ont plus souvent une apparence homogène que les types "mixtes".
L'hépatoblastome semble localisée un peu plus souvent dans le lobe droit du foie que
le gauche. Des atteintes des deux lobes ont été décrites.
Le site le plus fréquent de métastase est le poumon.
« Cas concret : Chez Selim, il s’agit d’un hépatoblastome de forme mixte. La lésion est de
morphologie très hétérogène et les contours de la masse sont mal limités. Il se trouve dans
le lobe gauche. »
1
Les tumeurs épithéliales sont des tumeurs développées à partir des épithéliums de revêtement (épiderme et
muqueuses) ou des organes pleins (parenchymes).
http://www.blousesblanches.org/residanat2008/Classification%20anapath%20des%20tumeurs.pdf
7
3.3 Diagnostic.
3.3.1 Examen clinique.
Le signe révélateur est habituellement une augmentation de volume de l’abdomen
associée, en cas de tumeur très volumineuse, à des douleurs ou à des troubles digestifs.
Au moment du diagnostic, la plupart des enfants porteurs d’hépatoblastome sont
asymptomatiques alors que dans le cas des hépatocarcinomes, il existe souvent des signes
généraux d’appel tels que la fièvre, des douleurs, un ictère, une perte de poids, une anorexie.
L'examen clinique révèlera donc juste la présence d'une masse de l'abdomen supérieur droit.
Plus rarement, le diagnostic sera porté devant une puberté précoce, révélant une
sécrétion anormale de la gonadotrophine chorionique humaine bêta (ßHCG) par la tumeur,
pour les 2 types tumoraux.
« Cas concret : Découverte fortuite d’une masse abdominale lors d’une consultation de
routine chez le pédiatre de famille. A l’examen clinique on palpe une masse hépatique très
volumineuse avec un bombement de la paroi abdominale.»
3.3.2 Examens biologiques.
Il existe très fréquemment une thrombocytose, particulièrement en cas
d’hépatoblastome. Le mécanisme évoqué est celui de la production par la tumeur d’une
thrombopoïétine circulante.
Une anémie est aussi souvent retrouvée au diagnostic.
L’examen essentiel pour le diagnostic est le dosage de la concentration sérique de
l’alpha-fœtoprotéine2 (alpha-fœtoprotéine).
Dans plus de 90% des cas d’hépatoblastomes et dans 60 à 80% des adénocarcinomes, l’alphafœtoprotéine est élevée, parallèlement à l’activité tumorale. C’est un marqueur tumoral très
sensible mais non spécifique des tumeurs hépatiques épithéliales. En effet, des taux élevés
d’alpha-fœtoprotéine sont également observés dans certaines tumeurs germinales malignes.
L’élévation souvent très importante de l’alpha-fœtoprotéine, associée à l’hépatomégalie,
permet d’affirmer le diagnostic et de suivre l’évolution tumorale sous traitement en observant
sa décroissance puis sa normalisation, lorsque la rémission complète est obtenue. L’absence
de normalisation de l’alpha-fœtoprotéine à la fin du traitement, fait envisager la persistance de
tumeur résiduelle et est associée à un pronostic plus défavorable.
En cas d’hépatoblastome, l’absence d’élévation de la concentration sérique en alpha-fœtoprotéine est de mauvais pronostic et se voit surtout chez des enfants ayant des tumeurs
étendues souvent métastatiques, répondant mal aux thérapeutiques usuelles.
« Cas concret : Selim est hospitalisé du 01/10/2008 au 07/10/2008 pour une exploration et
une prise en charge thérapeutique d’une masse hépatique.
En date du 1 octobre 2008, ses alpha-fœto-protéines sont de 97 764 µg/l
2
L’alpha-fœtoprotéine est une protéine synthétisée chez le foetus par la vésicule vitelline puis par le foie. Les
concentrations sériques d’alpha-fœto protéine, très élevées à la naissance, décroissent dans les premiers mois de la vie
pour atteindre des chiffres normaux inférieurs à 10µg/L vers le huitième mois. La demi-vie de cette molécule est de
l’ordre de 5 à 6 jours. http://www.igr.fr/index.php?p_id=495
8
3.3.3 L’imagerie.
Chez un enfant porteur de tumeur hépatique, l’imagerie va servir à :
• Confirmer la localisation intra hépatique de la masse.
• D’écrire les caractéristique de cette masse.
• Donner une indication d’opérabilité.
• Identifier les métastases à distance.
L’échographie abdominale permet de rapporter la masse palpée à son origine hépatique.
L’hépatoblastome se présente le plus souvent comme une masse unique volumineuse,
d’échostructure solide. La tumeur peut parfois être multicentrique ou diffusée à l’ensemble du
foie.
« Cas concret : Chez Selim : l’écho abdominale montre une lésion hépatique volumineuse
gauche de 6,5cm X 4cm X 4cm. Cette lésion est de morphologie très hétérogène et les
contours de la masse sont mal limités. »
Le scanner montre une lésion qui reste hypodense par rapport au foie sain et la différence de
densité se majore après injection de produit de contraste. L’atteinte des veines hépatiques, de
la veine cave inférieure ou de la veine porte est mieux objectivée après injection de produit de
contraste. Un scanner thoracique peut être réalisé afin de découvrir d’éventuelles métastases.
« Cas concret : Chez Selim le scanner thoracique a été réalisé et ne montre aucune lésion
métastasique. »
L’Imagerie par Résonance Magnétique permet d’apprécier l’envahissement vasculaire sans
injection de contraste et de localiser précisément la lésion en fonction de la segmentation
hépatique.
Le signe radiologique le plus spécifique de tumeur maligne du foie est l’amputation ou la
thrombose d’une branche portale ou sus-hépatique. Cependant, l’absence de ce signe, en
particulier en cas de tumeur périphérique, ne permet pas à elle seule d’écarter le diagnostic de
malignité.
L’imagerie ne permet pas de différencier un carcinome hépatocellulaire d’un hépatoblastome.
Cependant, dans le cas d’un carcinome hépatocellulaire, la tumeur est, le plus souvent,
multifocale et envahit les branches portes ou sus-hépatiques.
Le bilan d’extension loco-régionale vise à rechercher soigneusement une extension dans les
ganglions du pédicule hépatique.
« Cas concret : Chez Selim, l’IRM montre une masse tumorale limitée au lobe gauche du
foie (segment 2-3-4) sans adénopathie et avec des vaisseaux hépatique libre de toute
infiltration.»
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3.3.4 Biopsie.
La biopsie correspond au prélèvement d'un fragment de tissu sur l'organe suspecté d'être
cancéreux.
L'analyse histologique des cellules du fragment prélevé permet d'affirmer leur caractère
cancéreux.
Le degré de gravité de la tumeur est également précisé.
La biopsie s'effectue sous anesthésie locale et parfois sous anesthésie générale.
« Cas concret : Chez Selim une biopsie est réalisée lors de la mise en place du PAC. Elle
confirme l’hépatoblastome de forme mixte (épithéliale et mésenchymateuse). »
3.4 Classification et pronostic des hépatoblastomes.
Plusieurs facteurs pronostiques des hépatoblastomes ont été identifiés. L’atteinte de
l’ensemble du foie, le caractère multifocal de la tumeur, la présence d’un envahissement
vasculaire, l’existence de métastases, un taux d’alpha-foetoprotéine normal et sa lente
décroissance sous chimiothérapie sont des facteurs de mauvais pronostic.
Le pronostic d’un enfant avec un hépatoblastome récidivant dépend du site de
récidive, du traitement déjà administré.
La première classification est réalisée avant la chirurgie. Elle est anatomique et se
fonde sur l’imagerie par IRM, quels que soient les résultats du scanner ou de l’échographie.
Le foie est divisé en quatre secteurs. Plus le nombre de secteurs concernés par la tumeur est
élevé, plus le stade de classement augmente. La présence de métastases ne modifie ni la
classification ni les pourcentages de survie qui y sont associés.
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La seconde classification se fait après le traitement chirurgical et s’appuie sur
l’extension tumorale constatée lors de l’intervention, sur la résection et sur la présence de
métastase.
Le pronostic des hépatoblastomes est relativement favorable sans, malheureusement atteindre
les 100% de guérison.
« Cas concret : Chez Selim, je ne connais pas le classement de la tumeur en pré chirurgie.
D’après mes observations personnelles, il s’agirait d’un stade 1 ou 2. de plus, la conclusion
du médecin suite aux différents examens est un hépatoblastome de bas risque.
Pour ce qui est du post-chirurgie, il s’agit d’un stade 1. »
3.5 Traitement des hépatoblastomes.
3.5.1 Chimiothérapie première.
Les hépatoblastomes sont plus chimio sensibles que les hépatocarcinomes. En dehors des
petites tumeurs périphériques facilement extirpables, tous les malades sont traités par
chimiothérapie première pendant 2 à 3 mois avant la chirurgie. Tout hépatoblastome,
initialement non totalement extirpable (comme c’est le plus fréquent), est traité par une
chimiothérapie première. Celle-ci permet de réduire le volume de la tumeur, en la rendant
plus accessible à une exérèse chirurgicale complète et de réaliser un traitement préventif ou
curatif des métastases. Les produits utilisés sont essentiellement le cisplatine3 et la
doxorubicine.
Les malades opérés d’emblée reçoivent également une chimiothérapie en post-opératoire.
« Cas concret : Chez Selim, le traitement choisi à été de réaliser quatre cure de
chimiothérapie à base de cisplatine espacée chacune de 2 semaines. Ensuite, une résection
de la masse tumorale suivit de deux cures de chimiothérapie à base de cisplatine.
3
Cisplatine : Cytotoxique antinéoplasique. Le principe actif de CISPLATINE inhibe sélectivement la synthèse
de l'ADN et donc la multiplication cellulaire. http://www.doctissimo.fr/medicament-CISPLATINE.htm
11
Pour faciliter l’abord veineux, un PAC a été placé le 2/10/2008 et la première cure de
chimio a eu lieu le 03/10/2208.
Après chaque chimiothérapie, nous avons réalisé une écho abdo et un dosage en alphafœtoprotéine pour suivre l’évolution de la réponse tumorale au traitement.
Voici les résultats su dosage en en alpha-fœtoprotéine après chaque chimiothérapie :
1 octobre : 97764
16 octobre : 67728
31 octobre : 14320
14 novembre : dernière cure de chimiothérapie avant l’intervention. Je n’ai
malheureusement pas pu récupérer les résultats.
Selim devra également être suivit par un ORL en raison de risque tératogène de la
Cisplatine qui sont la surdité et une atteinte rénale. Il ne présentera aucun problème durant
son traitement pré op. »
3.5.2 La chirurgie.
Les hépatoblastomes totalement extirpables et sans métastases seront traités par une chirurgie
première suivie d’une chimiothérapie post-opératoire.
Cette situation est cependant très exceptionnelle. La chirurgie doit, à la fois permettre
l’exérèse complète des tissus tumoraux et la conservation des pédicules nécessaires à
l’irrigation et au drainage du foie restant.
La plupart des tumeurs sont opérées après chimiothérapie
« Cas concret : Chez Selim, l’intervention prévue le 20 novembre a été reportée en raison
des délais trop court entre la dernière cure et l’intervention. Selim a donc été opéré le jeudi
4 décembre.
L’intervention a duré de 14 heures à 16 h 30. Nous avons réalisé une hépatectomie du lobe
gauche du foie. »
En annexe se trouve le déroulement de l’intervention.
Selim devra garder une sonde gastrique et urinaire jusqu’au lendemain. Il reprendra sa
chimiothérapie 2 semaines après l’intervention. »
3.5.3 La radiothérapie.
La radiothérapie peut avoir une place dans le traitement des hépatoblastomes incomplètement
réséqués. Cependant la dose et le volume d’irradiation sont limités du fait de l’effet négatif
des radiations ionisantes sur la régénération du tissu hépatique.
3.5.4 Transplantation hépatique.
Lorsque la tumeur envahit tout le foie et si l’enfant répond à une chimiothérapie première, la
transplantation hépatique devient indiquée.
Le pronostic de ces enfants rejoint celui des enfants ayant eu une hépatectomie partielle : une
survie à 5 ans de 65 à 83%.
12
3.5.5 Résumé.
3.6 Guérison et suivi.
Les chances de guérison des enfants ayant pu bénéficier d’une exérèse complète de leur
tumeur sont très importantes. Les échecs sont liés le plus souvent à une résection incomplète
avec absence de normalisation du taux d’alpha-foetoprotéine à la fin du traitement.
Les rechutes sont rares et surviennent le plus souvent dans les 3 ans qui suivent le diagnostic.
Il s’agit le plus souvent de rechutes locales et/ou de métastases pulmonaires. La surveillance
après la fin du traitement comporte un dosage de l’alpha-foetoprotéine toutes les 6 semaines
pendant les 2 premières années, tous les 3 mois la 2ème année puis tous les ans la 4ème et
5ème année, une radio de thorax et une échographie abdominale tous les 3 mois pendant les 2
premières années, tous les 6 mois la 2ème année puis tous les ans la 4ème et 5ème année.
La surveillance de la toxicité du traitement nécessite un contrôle annuel de l’audiogramme, de
l’échographie cardiaque et un dosage de magnésium.
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4. Bibliographie :
Internet :
http://www-sop.inria.fr/epidaure/personnel/soler/orasis97/luc-orasis97.html
http://www.med.univ-rennes1.fr
http://hepatata.free.fr
http://www.aquadesign.be/news/article-9312.php
http://www.hepato-quotidien.fr/portal/eipf/france/sitespatients/hepatoquotidien.com/leroledufoie
http://www.doctissimo.fr
http://www.igr.fr/index.php?p_m=pediatrie&p_id=1986
http://fr.wikipedia.org/wiki/Thrombocytose
http://www.voyageslouk.com/cancer/foie.htm
http://www.doctissimo.fr/medicament-CISPLATINE.htm
http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=23871
Livre :
C. Chantrain, épidémiologie des cancers de l’enfants, Journal du Pédiatre Belge, Vol. 1, Nr.1,
2007, page 12-15 14
15
Technique de la lobectomie gauche.
Introduction :
Certains principes sont communs à toutes les résections hépatiques et influencent
l'indication opératoire.
Anatomie segmentaire et principaux types de résection
L'anatomie hépatique moderne se base sur les travaux de Claude Couinaud. Couinaud
a montré que le foie est composé de huit unités fonctionnelles potentiellement indépendantes,
nommées segments. Chaque segment a un apport vasculaire (artère hépatique et veine porte)
et une arborisation biliaire propres, ainsi qu'un drainage sus-hépatique individualisable.
Il existe plusieurs raisons de pratiquer des exérèses chirurgicales respectant l'intégrité
segmentaire dont la plus évidente est la préservation de la viabilité vasculaire et de la
continuité biliaire (le cas contraire laisserait en place des portions de parenchyme hépatique
nécrotique et d'arbre biliaire non connectées aux voies de drainage).
En dehors des exérèses non anatomiques qui emportent peu de parenchyme, on définit les
hépatectomies d'après les segments concernés. La nomenclature française distingue
l'hépatectomie droite, qui emporte l'hémifoie droit (segments 5-8), la lobectomie droite, qui
correspond à une notion d'anatomie morphologique et emporte tout le foie droit jusqu'au
ligament falciforme (segments 4-8), l'hépatectomie gauche, qui emporte l'hémifoie gauche
(segments 2-4), et la lobectomie gauche, qui emporte les deux segments situés à gauche du
ligament falciforme (segments 2 et 3).
A partir de l'anatomie segmentaire, on distingue aussi les hépatectomies majeures, qui
emportent trois segments ou plus, des hépatectomies mineures, qui ne concernent que deux
segments au plus.
Chez un même malade, le volume des segments est différent (par exemple, le segment IV est
généralement plus grand que le segment II), de même que le volume d'un même segment est
sujet à de grandes variations d'un malade à l'autre. Pour cette raison, il n'est pas possible de
présupposer avec certitude du volume de parenchyme que représente une hépatectomie.
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La réserve hépatique et le potentiel de régénération du foie
Il est connu depuis le mythe de Prométhée, que le foie peut supporter des amputations
successives de son parenchyme et régénérer. Cette capacité a même été surestimée, rapportant
des résections parenchymateuses de 90%. En réalité, l'expérience des hépatectomies
effectuées dans le cadre de transplantations chez les donneurs vivants (qui représentent des
exérèses de parenchyme hépatique sain par définition) a montré que les résections dépassant
deux tiers du volume hépatique fonctionnel sont associées à un risque de morbidité et de
mortalité important.
La tolérance du foie à supporter une résection résulte de la combinaison d'une réserve
hépatique fonctionnelle suffisante et d'un potentiel adéquat de régénération.
L'opérabilité du patient
La possibilité d'une intervention chirurgicale est conditionnée par l'état général du
patient et son risque anesthésique. En pratique, les progrès de la chirurgie hépatique et des
techniques anesthésiologiques aboutissent à des interventions sans perte sanguine importante
et pendant lesquelles les instabilités hémodynamiques sont mineures.
L'âge ne représente qu'une contre-indication relative.
D'autres facteurs généraux sont importants pour le risque opératoire, pourtant ils
peuvent parfois être corrigés en préopératoire comme par exemple une albuminémie basse.
Installation du patient :
Le patient est installé en décubitus dorsal, sans billot, le bras droit le long du corps et
le bras gauche à 90°.
Incision :
Il s’agit habituellement d’une incision sous-costale droite que l’on étend peu
latéralement vers la gauche. Cette voie d’abord donne un jour excellent et, de plus, permet
une exploration et une éventuelle mobilisation du lobe droit si nécessaire.
Intervention chirurgicale :
Une fois l’incision réalisée, le but est de repérer et clamper les vaisseaux.
La mobilisation hépatique.
Après ligature et section du ligament
rond, le ligament falciforme est incisé de bas en
haut jusqu'à la face antérieure de la veine cave
supra hépatique. Cette dissection permet de
découvrir (sans les disséquer à ce stade) les trois
veines sus-hépatiques au niveau de leur
abouchement dans la veine cave supra hépatique.
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Le foie gauche est ensuite mobilisé par section
du ligament triangulaire gauche jusqu'au bord gauche
de la veine sus-hépatique gauche.
On réalise alors une échographie qui permet de
bien préciser la position de la lésion par rapport aux
axes vasculaire. On repère également l’abouchement de
la veine sus-hépatique gauche dans la veine cave. On
repère également l’existence d’un tronc commun avec
la veine sus-hépatique médiane qu’il ne faut pas léser.
Nous repérons ensuite les artères que nous
mettons en évidence par des ligatures rouges, et les
veines par des ligatures bleues.
Nous mettons des ligatures blanches au niveau inférieur
et supérieur de la veine cave inferieure.
Nous clampons ensuite le pédicule hépatique.
Une fois la ligature de la veine cave clampée, nous avons
20 minutes pour réaliser l’enlèvement du foie gauche.
L’intervention est réalisée au bistouri électrique qui
coupe et coagule en même temps.
Suivi post-op :
•
•
•
Garder une sonde vésicale et gastrique jusqu’au lendemain de l’opération.
Surveiller la douleur post-opératoire.
Surveiller tout saignement et éviter l’hémorragie.
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