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DEMANDE D’ENGAGEMENT
ENTRY FORM
DROITS D’ENGAGEMENT . ENTRY FEES
CYCLISTE . CYCLIST
Engagement pour une personne . Registration for one person
3 750,00 €
Du 4 au 9 juillet 2015 . From 4 to 9 July 2014
NOM . NAME
OPTIONS . CUSTOMIZATION
PRÉNOM . FIRST NAME
Mise à disposition d’un vélo LOOK . Loan of a LOOK bike
0,00 €
Rapatriement de votre vélo à Paris . Repatriation of your bike to Paris
0,00 €
Du 4 au 9 juillet 2015 . From 4 to 9 July 2014
Disponible pour récupération sous 48 heures . Available for collection 48 hours later
NATIONALITÉ . NATIONALITY
Personne additionnelle à Modena . Extra person in Modena
Visite de l’usine Maserati, dîner et hébergement . Maserati factory tour, dinner, accommodation
Retour à Paris en jet privé . Return to Paris in a private jet
Montant par personne . Amount per person
ADRESSE POSTALE . ADDRESS
850,00 € x __ = ________ €
Vélo LOOK 795 Paris-Modena™ . LOOK 795 Paris-Modena™ bike
Achat du vélo (nous vous contacterons) . Purchase of the bike (we will contact you)
Je reverse à l’Association Rêves 1 euro par kilomètre parcouru à vélo*
I give 1 euro for each kilometer I’ll do on the bicycle to the Association Rêves
CODE POSTAL . ZIP CODE
VILLE . TOWN
PAYS . COUNTRY
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE MOBILE . MOBILE PHONE NUMBER
300,00 €
14 990,00 €
inclus
included
MONTANT TOTAL . TOTAL AMOUNT
Veuillez indiquer le montant total de votre inscription
Please indicate the total amount to pay
ADRESSE E-MAIL . EMAIL ADDRESS
D D
/
M M
/
Y Y Y Y
DATE DE NAISSANCE . BIRTH
POINTURE . FOOT SIZE
S
M
L
XL
XXL
TAILLE DE CHEMISE . SHIRT SIZE
POIDS . WEIGHT (KG)
TAILLE . HIGHT (CM)
PAIEMENT . PAYMENT
✔ Pour réserver, choisissez le mode de paiement . To participate, select your payment method
Par virement bancaire, en indiquant votre nom et PM2015 . Bank transfer, with your name and PM2015 indicated
IBAN : FR76 3006 6109 1200 0200 9980 189 BIC : CMCIFRPP
Par chèque (français uniquement, et en euros)
Libellé à l’ordre de HAPPYFEWRACING
SIGNATURE
J’accepte sans réserve les termes du règlement du Paris-Modena™ 2015
Règlement et autres informations disponibles au dos de ce formulaire. Conformément aux dispositions de loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, toute personne remplissant et renvoyant le présent formulaire d’inscription bénéficie d’un droit d’accès, de rectification, de suppression ou d’opposition de ses données
personnelles la concernant auprès de la société organisatrice. Ces droits pourront être exercés sur simple demande écrite à l’adresse suivante : HappyFewRacing - 102 avenue des Champs-Élysées 75008 Paris (France). *Somme reversée à l’association Rêves par l’intermédiaire de l’organisation de cet événement.
Grâce aux déductions fiscales qui s’élèvent à 66% du montant versé (dans la limite de 20% de votre revenu imposable), la réception d’un reçu fiscal vous permettra de déduire 297 euros de vos revenus.
Date limite d’envoi . To be sent before : 29/05/2015
Par voie postale accompagné de votre réglement, ou par mail en cas de paiement par virement bancaire
By the post with your payment or by email in case of bank transfer
HappyFewRacing - 102 avenue des Champs-Élysées 75008 Paris - France . [email protected]
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Date
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SIGNATURE