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G U I D E P R AT I Q U E
Les compressions
élastiques des
lymphœdèmes
Fabrication et classification des compressions
élastiques des lymphœdèmes
Intérêt des compressions élastiques des
lymphœdèmes
Rôle des compressions élastiques des
lymphœdèmes des membres inférieurs
LYMPHOEDEMA FRAMEWORK
UNE PERSPECTIVE EUROPÉENNE
SOUTENU PAR UNE BOURSE
D’ÉTUDE DE BSN MEDICAL
Les opinions exprimées dans la
présente publication sont celles des
auteurs et ne reflètent pas
nécessairement celles de BSN
Medical.
CE DOCUMENT A REÇU LE
SOUTIEN DE :
British Lymphology Society (BLS, R-U)
RÉDACTEUR EN CHEF
Lisa MacGregor
CONSEILLER RÉDACTIONNEL EN CHEF
Christine Moffatt
Professeur de Soins Infirmiers et Co-Directeur, Center for Research and Implementation of Clinical Practice,
Faculty of Health and Social Sciences, Université de Thames Valley, Londres, R-U
COMITÉ DE RÉDACTION
Peter Mortimer
Professeur de Médecine Dermatologique, Sciences Cardiaques et Vasculaires (Unité de Dermatologie), St
George’s Hospital Medical School, Londres, R-U
Hugo Partsch
Professeur de Dermatologie, Faculté de Médecine, Vienne, Autriche
Deutschen Gesellschaft für Lymphologie
(DGL, Allemagne)
Fysioterapeuters Faggruppe for
Lymfødembehandling (FFL, Danemark)
Gesellschaft Deutschsprachiger
Lymphologen (GDL, Allemagne)
Lymphoedema Association of Australia
(LAA, Australie)
Lymphology Association of North
America (LANA, États-Unis)
National Lymphedema Network (NLN,
États-Unis)
Nederlands Lymfoedeem Netwerk (NLN,
Pays-Bas)
Norsk Lymfødemforening (NLF, Norvège)
Österreichische Lymph-Liga (Autriche)
Professor Corradino Campisi au nom de la
Société Italienne de Lymphangiologie
(SIL, Italie)
Sociedad Española de Rehabilitación y
Medicina Física (SERMEF, Espagne)
Société Française de Lymphologie (SFL,
France)
Schweizerische Gesellschaft für
Lymphologie (SGL, Suisse)
Svensk Förening för Lymfologi (SFL,
Suède)
© MEP LTD, 2006
CONSEILLERS RÉDACTIONNELS
Rebecca Billingham
Infirmière spécialisée en lymphœdèmes, Service de Chirurgie et d’Orthopédie d’Hartshill, Centre HospitaloUniversitaire de North Staffordshire, Stoke-on-Trent, R-U; Présidente, British Lymphology Society (BLS)
Robert Damstra
Dermatologue, Service de Dermatologie, Phlébologie et Lymphologie, Hôpital Nij Smellinghe, Drachten,
Pays-Bas
Etelka Földi
Directeur médical, Földiklinik, Hinterzarten, Allemagne
Isabel Forner Cordero
Spécialiste de médecine physique et de rééducation, Unité Lymphœdème, Hôpital Universitaire La Fe,
Valence, Espagne
Sandro Michelini
Chef de l'Unité de Rééducation Vasculaire et de l'Hôpital de Jour, Service de Rééducation Vasculaire, Hôpital
San Giovanni Battista, Rome, Italie
Winfried Schneider
Directeur médical, Klinik “Haus am Schloßpark”, Bad Berleburg, Allemagne
Stéphane Vignes
Interniste, Chef du Service de Lymphologie, Hôpital Cognacq-Jay, Paris, France
ÉDITÉ PAR
Medical Education Partnership (MEP) Ltd
53 Hargrave Road, Londres N19 5SH, R-U
Tel : +44 (0)20 7561 5400
Email : [email protected]
RESPONSABLE DES SOINS DE PLAIES
Suzie Calne
Tous droits réservés. Aucune reproduction,
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publication ne peut être réalisée sans
autorisation écrite expresse. Aucun
paragraphe de la présente publication ne peut
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écrite expresse ou selon les dispositions de la
loi “Copyright, Designs & Patents Act 1988”
ou suivant les termes d’un quelconque
permis permettant une copie limitée, délivré
par la Copyright Licensing Agency, 90
Tottenham Court Road, Londres W1P OLP
POUR LE RÉFÉRENCEMENT DU PRÉSENT
DOCUMENT VEUILLEZ CITER LE TEXTE
CI-DESSOUS :
Lymphoedema Framework. Template for
Practice: compression hosiery in
lymphoedema. London : MEP Ltd, 2006.
ÉDITEUR
Jane Jones
RESPONSABLE DU PROJET RÉDACTIONNEL
Kathy Day
MAQUETTE
Jane Walker
IMPRESSION
Viking Print Services, R-U
TRADUCTIONS POUR LES ÉDITIONS ÉTRANGÈRES
RWS Group, Medical Translation Division, Londres, R-U
SECRÉTARIAT LYMPHOEDEMA FRAMEWORK
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice
Thames Valley University, 32-38 Uxbridge Road, Londres, R-U
Tel : +44 (0)20 280 5020. Web : www.lf.cricp.org
Les compressions élastiques
des lymphœdèmes
CJ Moffatt
Le Lymphoedema Framework
est un projet de recherche
mené au Royaume-Uni dans
le cadre d’un partenariat
impliquant des médecins
spécialistes et généralistes,
des associations de patients,
des organismes de santé et
l’industrie des soins de plaies
et des compressions
élastiques, destiné à mieux
diagnostiquer le
lymphœdème et améliorer
les normes de soins.
PRÉSENTATION
Ce document est consacré aux
compressions élastiques des
lymphœdèmes des membres
inférieurs.
Référence :
1. Boccardo F, Michelini S, Zili A,
Campisi C. Epidemiology of
lymphedema. Phlebolymphology
1999; 26: 25-29.
CBE, FRCN, Professeur de Soins
Infirmiers et Co-Directeur, Center
for Research and Implementation
of Clinical Practice, Faculty of
Health and Social Sciences,
Université de Thames Valley,
Londres, R-U. Ex-Président,
European Wound Management
Association (EWMA)
Malgré une fréquence mondiale estimée à 140
millions1, les lymphœdèmes sont perçus en
Europe comme une pathologie rare, pour
laquelle il n’existe presque pas de traitement. Il
devient cependant évident que les
lymphœdèmes et la dysfonction
veinolymphatique sont des problèmes
relativement courants, dont les effets néfastes
peuvent être considérablement soulagés par
des médecins expérimentés. La série Guide
pratique est une nouvelle initiative pédagogique
destinée à sensibiliser les médecins à cette
pathologie et améliorer les normes de soins,
grâce à des informations concises, pertinentes
et pratiques.
Ce document, Les compressions élastiques des
lymphœdèmes, reconnaît le rôle central joué par
les compressions élastiques dans le traitement
des lymphœdèmes des membres inférieurs. Les
directives fournies résument le travail entrepris
par le Lymphoedema Framework avec les
patients, les médecins et l’industrie, et entrent
maintenant dans l’arène européenne, grâce
aux experts internationaux du comité éditorial
de la revue.
Le Lymphoedema Framework rend
hommage au travail mené par des pays comme
la France, l’Allemagne, les Pays-Bas et
l’Espagne, qui ont facilité le remboursement des
bas de compression. Par ailleurs, les directives
du Lymphœdème Framework ont influencé la
décision prise par le Ministère de la santé du RU d’inclure les bas de compression pour
lymphœdèmes dans la tarification des
médicaments au R-U (UK Drug Tariff) du 1er
mars 2006.
Pour bien utiliser les différentes garnitures
compressives qui existent, les médecins doivent
comprendre les aspects techniques de la
fabrication des textiles de compression, ainsi
que le principe du traitement compressif. Ils
doivent également savoir apprécier la grande
diversité et la complexité des besoins des
patients souffrant de lymphœdèmes, et adapter
leur approche thérapeutique de façon à
proposer des compressions élastiques efficaces,
s'adaptant correctement, confortables et
utilisables à long terme.
Dans le premier article, Clark et Krimmel
décrivent les principes de base de la fabrication
des compressions élastiques et expliquent les
corrélations entre les caractéristiques du tissu
et l’efficacité clinique des vêtements. Ils
présentent ensuite les différentes normes
relatives aux compressions élastiques et
comparent les différentes classifications des
propriétés compressives.
Le deuxième article aborde l’intérêt des
compressions élastiques dans le traitement des
lymphœdèmes. Partsch et Jünger décrivent la
physiopathologie du lymphœdème, de la
dysfonction veinolymphatique et de l’œdème
rebond, ainsi que les mécanismes d’action du
traitement compressif. Ils résument les études
effectuées sur l’efficacité des compressions
élastiques et discutent des implications
cliniques d’un nouveau paramètre caractérisant
les dispositifs de compression, « l’indice de
raideur statique » (SSI, static stiffness index).
Le dernier article est un guide pratique d’aide
à la décision pour l’utilisation des compressions
élastiques dans les lymphœdèmes des
membres inférieurs, qui relie les descriptions
cliniques des lymphœdèmes à une nouvelle
classification des compressions élastiques
englobant les classifications européennes
existantes. Des explications claires guident le
praticien tout au long de ce processus, depuis la
décision de prescrire un traitement compressif
jusqu’au choix du niveau de compression
approprié, en passant par le type et le style de
fabrication, ainsi que la mesure, la vérification et
l’adaptation du dispositif de compression. Les
auteurs insistent sur la nécessité de proposer
un dispositif de compression prenant le plus en
compte les différents facteurs en jeu,
notamment tous les besoins du patient.
Il n’existe malheureusement que très peu de
données concernant le traitement du
lymphœdème, qui ne pourra être définitivement
établi qu'après de nombreuses études. Le
Lymphoedema Framework espère que son
modèle de travail en partenariat avec les
patients, les médecins et l’industrie servira
d’exemple et permettra une plus grande
sensibilisation à cette pathologie, ainsi que la
mise au point de produits innovateurs.
En justifiant l'intérêt des compressions
élastiques dans le traitement du lymphœdème
et en expliquant les aspects pratiques de ce
type d'approche, ce document est conçu pour
optimiser leur utilisation auprès des médecins
et des patients et mieux soulager les personnes
souffrant de lymphœdème.
1
2
Fabrication et classification
des compressions élastiques
des lymphœdèmes
M Clark1, G Krimmel2
Il existe plusieurs types de
compression élastique, allant
des chaussettes au collant. Le
style et le niveau de
compression prescrits aux
patients porteurs de
lymphœdème dépendent de
nombreux facteurs,
notamment la localisation,
l’étendue et la sévérité de
l’œdème, la capacité du
patient à gérer et tolérer la
compression, et le choix du
patient. Cet article explique
les techniques de fabrication
et la classification des
compressions élastiques.
FIGURE 1 Disposition
schématique de la trame et de la
maille de fond dans le tissu tricoté
: tricot circulaire (en haut), tricot
plat (en bas)
Le lymphœdème est la conséquence d’un
drainage lymphatique insuffisant, qui peut
provoquer des modifications importantes de la
forme et de la taille de la région atteinte1. La prise
en charge de la congestion fait intervenir diverses
approches conçues pour diminuer l’œdème
localisé, incluant une forme particulière de
massage (drainage lymphatique manuel) et
l’utilisation de bandages compressifs et de
compressions élastiques2,3.
PRINCIPES DE LA COMPRESSION
L’utilisation de vêtements compressifs, fondée
sur une décision clinique éclairée, est soumise à
différentes conditions : la peau doit être intacte
au niveau de l’œdème, le patient doit pouvoir
mettre et retirer lui-même la compression, et la
taille et la forme du membre doivent permettre la
pose de la compression (cette dernière condition
n'est plus indispensable depuis l’existence de
compressions sur mesure)1.
Quel que soit le dispositif de compression
(vêtements ou bandes), le niveau de
compression atteint dépend de l'interaction
complexe entre les propriétés physiques du
FABRICATION DES BAS ELASTIQUES
La compression produite par les compressions
élastiques est liée au fil utilisé et à la technique
de tricot employée pour intégrer le fil dans le
tissu du produit final.
maille
de fond
trame
maille
de fond
1. Attaché Principal de Recherche,
Unité de Recherches sur la
Cicatrisation des Plaies, Université
de Cardiff, R-U
2. Directeur Général, BSN-Jobst
GmbH, Emmerich am Rhein,
Allemagne
dispositif lui-même, la taille et la forme du
membre nécessitant le traitement, et l’activité
du patient4.
De façon générale, le niveau de compression
est directement proportionnel à la tension
d’application du dispositif de compression et
inversement proportionnel à la taille du membre
(loi de Laplace)4. Dans les compressions
élastiques, la tension est largement déterminée
par les matériaux et méthodes de fabrication
utilisés.
Les bandages et les bas de compression
élastiques sont essentiellement utilisés dans le
traitement et la prévention des récidives
d'ulcères variqueux des membres inférieurs, et
sont appliqués à un niveau relativement faible de
compression statique de la jambe (maximum 46
mmHg à la cheville)5. Cependant, dans le cadre
d’une prise en charge d’un lymphœdème, des
niveaux plus importants de compression peuvent
être nécessaires et impliquer l’utilisation de
compressions élastiques « très fortes », capables
d’apporter une tension d’au moins 49 mmHg
à la cheville6.
trame
Fil
Les textiles de compression utilisent deux
systèmes de fils tricotés ensemble pour produire
le tissu du vêtement (Figure 1). La maille de
fond est à l’origine de l’épaisseur et de la raideur
du tricot, alors que la trame produit la
compression (voir les définitions dans
l’encadré 1, page 4). Les fils de trame et de
maille de fond sont des fils en matériau
élastique comme le latex ou l’élastane (Lycra),
recouverts de polyamide ou de coton (fils
guipés) (Figure 2). Le guipage permet de faire
varier les paramètres force et allongement du fil,
ainsi que l’épaisseur, la texture et l’aspect du
tricot. Le niveau de compression atteint est
essentiellement défini par l’épaisseur du fil
fil élastique
central
TABLEAU 1 Caractéristiques du tricot plat et du tricot circulaire
guipage en
polyamide
ou coton
Comment la forme est-elle
maîtrisée ?
Tricot plat
Tricot circulaire
En faisant varier le nombre d’aiguilles
utilisées. La trame est montée presque
sans tension et n’influence pas la forme
du produit final
Surtout en faisant varier la tension de
la trame, mais également en modifiant
la hauteur des mailles ; le nombre
d’aiguilles utilisées ne peut pas être
modifié, d’où une moindre capacité de
modulation
Nombre d’aiguilles par pouce 14-16 (tissu grossier)
Épaisseur du fil
FIGURE 2 Fabrication des fils de
maille de fond et de trame
élastique de la trame mais il est également
possible de moduler les caractéristiques de
la maille de fond.
Techniques de tricotage
FIGURE 3 Chaussette de
compression à tricot plat (avant
teinture et confection) La forme
est modulée en ajoutant et en
retirant des aiguilles pendant le
tricotage.
FIGURE 4 Chaussette de
compression à tricot circulaire La
forme est modulée par formage du
talon et modulation de la tension
de la trame et de la hauteur des
mailles pendant le tricotage.
24-32 (tissu fin)
Fil plus grossier – pour obtenir une raideur Fil plus fin – plus acceptable sur le plan
et une épaisseur suffisantes du tissu final esthétique
Les deux principales techniques de tricotage
employées pour produire les compressions
élastiques sont le tricot a tricot à plat circulaire.
En Europe, le type de compression élastique
utilisé pour le traitement des lymphœdèmes est
variable : en Allemagne et aux Pays-Bas, on
utilise essentiellement des compressions
élastiques à tricot plat, alors qu’au RoyaumeUni, les deux types de tricot sont utilisés.
Comme son nom le suggère, la technologie
du tricot à plat aboutit à un tissu plat, qui doit
être cousu pour produire la compression finale
(Figure 3). La technologie du tricot circulaire
produit un tube qui nécessite comparativement
moins de finitions pour produire la compression
finale (Figure 4).
Ces deux techniques permettent de produire
des compressions élastiques prêtes à porter ou
sur mesure, mais la technique du tricot plat est
davantage utilisée dans ce dernier cas car elle
est plus modulable. Elle permet en effet
d’augmenter ou de diminuer le nombre total
d’aiguilles utilisées pendant le tricotage, de
façon à modifier la largeur et la forme du textile
obtenu, à la différence du tricot circulaire qui
utilise un nombre d’aiguilles fixe, ce qui réduit la
marge d’adaptation possible. Toutefois, en
modifiant la tension de la trame et, à un moindre
degré, la hauteur des mailles, le tricotage luimême peut intervenir sur la forme.
De façon générale, le tricot plat est plus
grossier que le tricot circulaire car le fil utilisé
est plus épais, ce qui diminue le nombre
d’aiguilles utilisées par pouce pendant le
tricotage (Tableau 1). Ce type de fil permet de
produire un textile plus raide et plus épais,
agissant plus efficacement sur les plis cutanés,
sans créer d’effets de cisaillement ou de garrot.
La finition plus fine des compressions en tricot
circulaire les rend plus acceptables sur le plan
esthétique mais le risque de cisaillement est
plus important, surtout si la compression est
portée pendant de longues periodes.
Entretien des compressions
Les recommandations relatives à l’entretien des
compressions sont destinées à maintenir leurs
performances et prolonger leur durée de vie, en
fonction des matériaux et méthodes de
fabrication utilisés.
L’utilisation de crèmes dermatologiques
grasses sous la compression peut avoir un effet
nocif sur le fil et donc modifier les performances
de la compression. Dans l’idéal, les
compressions doivent être lavées à la main ou à
la machine tous les jours ou tous les deux jours,
à la température recommandée. Outre sa
fonction de nettoyage, le lavage permet un
réalignement des fils après leur étirement dû au
port et le maintien d’une compression
appropriée. Le séchage des compressions doit
être effectué à distance de toute source de
chaleur, pour ne pas endommager le fil.
En général, les compressions doivent être
remplacées tous les six mois en raison de l’usure
des fils élastiques mais chez certains patients
(obèses ou très actifs, par exemple), le port
intensif nécessite un remplacement plus
fréquent. Les compressions à tricot plat, plus
épaisses, sont parfois plus durables que celles à
tricot circulaire.
NORMES EUROPÉENNES
Les normes nationales relatives aux
compressions élastiques ont surtout été
conçues comme préalables à leur
remboursement et font intervenir des
paramètres comme les méthodes d’essais, les
spécifications du fil, le gradient de compression
et la durabilité.
Il existe peu de normes nationales
européennes, comme la norme britannique BS
6612:19857, la norme française ASQUAL8 et la
norme allemande RAL-GZ 387:20009. On a
essayé d’établir une norme à l’échelle
européenne (projet de norme: ENV 12718) mais,
en l’absence de consensus, cette norme a été
annulée en 200510.
Les normes décrivent les méthodes utilisées
3
4
TABLEAU 2 Comparaison de la classification des compressions dans les normes
britanniques, françaises et allemandes7-9
Les fourchettes de pression exprimées en mmHg font référence à la contre-pression exercée
en B (circonférence de la cheville à son point le plus faible) par la compression élastique.
Norme britannique
Norme française
Norme allemande
BS 6612:1985
ASQUAL
RAL-GZ 387:2000
Méthode d’essai
HATRA
IFTH
HOSY
Classe I
14-17 mmHg
10-15 mmHg
18-21 mmHg
Classe II
18-24 mmHg
15-20 mmHg
23-32 mmHg
Classe III
25-35 mmHg
20-36 mmHg
34-46 mmHg
Classe IV
Non indiquée
> 36 mmHg
>49 mmHg
pour caractériser le gradient de compression
appliqué sur la jambe, en mettant l’accent sur
les mesures in vitro des pressions susceptibles
d’être appliquées en différents points du
membre inférieur. La compression mesurée au
niveau de la cheville permet de classer les
compressions en quatre classes (de I à IV), mais
la plage de pression servant à définir chaque
classe varie selon les normes. En outre, trois
techniques différentes sont utilisées pour
mesurer la compression pendant les essais
(Tableau 2).
Normes et taille/forme des membres
ENCADRÉ 1 Définitions des
paramètres
■ Compression – pression
■
■
■
■
appliquée sur le membre par la
compression finie.
Force – mesure de la facilité
d’étirement du fil. Un fil fort
est plus difficile à étirer et
exerce une compression plus
importante.
Raideur – mesure de la
souplesse du tissu. Un tissu
raide agit mieux sur les plis
cutanés, sans provoquer de
cisaillement.
Élasticité – mesure de
l’allongement possible du fil.
Une compression très
élastique est plus facile à
mettre en place.
Épaisseur – épaisseur du tissu
ou du fil. Un fil épais produit
un tissu épais. Les tissus épais
sont généralement plus raides
que les tissus fins mais sont
souvent moins acceptables sur
le plan esthétique.
Même si certains patients nécessitent des
compressions sur mesure, la plupart des normes
ne concernent que les compressions prêtes à
porter, sauf dans le cas de l’Allemagne, qui
préconise les compressions sur mesure pour le
traitement des lymphœdèmes.
Les normes nationales reposent
exclusivement sur la caractérisation des
pressions appliquées sur la jambe, aucune ne
décrivant la compression à appliquer au niveau
du bras. Pourtant, les fabricants proposent une
gamme très variée de produits pour le membre
supérieur, clairement classés en fonction de la
compression produite.
Normes et directives cliniques
Les normes présentent l’intérêt considérable de
garantir l’application d’un niveau connu de
compression pour chaque type de produit, et
fournissent ainsi une base aux stratégies
nationales de remboursement. Toutefois, elles
ne donnent que très peu d’informations sur
l'utilisation des compressions dans le traitement
des lymphœdèmes. Aux Pays-Bas, cette
absence d’indications cliniques a motivé
l’élaboration de directives concernant la
prescription et l’utilisation de différentes formes
de dispositifs de compression dans le
lymphœdème11. Très récemment, les vêtements
ou bas de compression ont été intégrées à la
tarification britannique des médicaments (UK
Drug Tariff), fondée sur une nouvelle
classification, plus clinique, des compressions
élastiques, en continuité avec les autres normes
européennes6.
CONCLUSION
Une bonne connaissance de la corrélation entre
la méthode de fabrication des compressions,
notamment la technique de tricotage, et leurs
performances peut aider les médecins à choisir
les compressions les plus appropriées pour leurs
patients.
Les normes nationales actuelles ont été
mises au point pour guider les fabricants et
classer les vêtements compressifs en fonction
de la compression produite. Les normes
européennes présentent toutefois de
nombreuses disparités, notamment concernant
cette classification des compressions, et elles
devront être améliorées en abordant
notamment les spécificités des compressions
des membres supérieurs et, lorsqu’elles ne sont
pas déjà prises en considération, les
compressions sur mesure.
Elles n’ont en outre pas été conçues pour
définir le problème complexe du traitement de
l’œdème dans son ensemble. À ce titre, la
production de directives cliniques reliant la
compression définie par les normes aux
paramètres cliniques constitue une aide
vraiment intéressante pour les médecins chargés
de traiter les lymphœdèmes. Il est cependant
essentiel que ces derniers n’oublient pas que de
nombreux facteurs liés au patient et au médecin
peuvent interférer sur la pression produite par
une compression d’une classe spécifique.
RÉFÉRENCES
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Mouth care, skin care, and lymphoedema. BMJ 1997;
315(7114): 1002-25.
2. Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment of
lymphoedema of the limbs. Angiology 1985; 36(3): 171-80.
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lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58.
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In: European Wound Management Association (EWMA).
Position Document: Understanding compression therapy.
London: MEP Ltd, 2003; 5-7.
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hosiery. Wounds UK 2005; 1(1): 70-79.
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lymphoedema. In: Lymphoedema Framework. Template for
practice: compression hosiery in lymphoedema. London: MEP
Ltd, 2006; 10-21.
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compression hosiery. BS 6612:1985. London: BSI, 1985.
Available from: www.cenorm.be/catweb.
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les ortheses elastiques de contention des membres. Paris:
ASQUAL, 1999.
9. Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung.
Medizinische Kompressionsstrümpfe RAL-GZ 387. Berlin: Beuth
2000. Available from: www.beuth.de.
10. CEN/Technical Committee 205/WG2. Medical compression
hosiery. Draft for Development DD ENV 12718: 2001.
11. Hulpmiddelenkompas. Therapeutische Elastische Kousen.
Netherlands, Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen,
2002. Available from: www.lymfoedeem.nl (accessed March
2006).
Intérêt des compressions
élastiques des lymphœdèmes
H Partsch1, M Jünger2
La pratique clinique doit
reposer sur la mise en œuvre
de stratégies thérapeutiques
s’appuyant sur des données
prouvées. Cet article réunit les
données existantes sur le
mode d’action et l’efficacité
dans le traitement des
lymphœdèmes et discute des
implications cliniques
potentielles des variations de
pression observées sous la
compression selon la position
des membres et les activités
pratiquées.
1. Professeur de dermatologie,
Faculté de Médecine, Vienne,
Autriche
2. Professeur de dermatologie,
Université Ernst- Moritz-Arndt,
Greifswald, Allemagne
Les compressions élastiques sont la forme de
compression la plus utilisée dans le traitement à
long terme des lymphœdèmes des membres
inférieurs, mais on ne dispose que de très peu de
données sur ce type de traitement. Par
conséquent, le présent article inclut les résultats
d’études impliquant d’autres dispositifs de
compression et d’autres pathologies pour
décrire les effets possibles des compressions
élastiques sur la physiopathologie des
lymphœdèmes.
PHYSIOPATHOLOGIE
L’apparition d’un œdème résulte de
l’augmentation du volume de liquide interstitiel.
Le système lymphatique intervient dans tous les
types d’œdème en raison de son rôle de drainage
du liquide interstitiel. Toutefois, le terme
« lymphœdème », dans sa définition stricte, ne
s’applique qu’aux cas de lésions physiques ou
d’anomalies du système lymphatique, associées
à la formation de l’œdème1.
Des lésions du système lymphatique peuvent
également accompagner diverses formes
d’œdème prolongé, notamment être secondaires
à une pathologie veineuse (« dysfonction
veinolymphatique ») :
■ La thrombose veineuse profonde et le
syndrome post-thrombotique
s’accompagnent de lésions des vaisseaux
lymphatiques sous-aponévrotiques profonds
correspondant aux veines profondes
atteintes2.
■ Dans les cas d'insuffisance veineuse
chronique sévère, les vaisseaux lymphatiques
sus-aponévrotiques superficiels sont
également parfois modifiés physiquement
dans la région de lipodermatosclérose et
d'ulcère variqueux3.
MÉCANISMES D’ACTION DES
COMPRESSIONS ÉLASTIQUES
Dans la prise en charge des lymphœdèmes, le
terme « traitement compressif » couvre
différentes modalités thérapeutiques, incluant
les bandages multicouches (bandes inélastiques
à allongement court), les compressions
élastiques et la compression pneumatique
intermittente. Les compressions élastiques
jouent plusieurs rôles dans la prise en charge des
lymphœdèmes, y compris la prévention, le
traitement à court terme et à long terme4. Le
Tableau 1 présente les mécanismes et les effets
du traitement compressif des lymphœdèmes qui
sont considérés comme les plus importants et
les caractéristiques des compressions
élastiques.
L’un des effets majeurs du traitement
compressif, quelle que soit la cause de la
congestion, est de diminuer l’accumulation de
liquide interstitiel. La contre-pression externe
exercée par la compression s’oppose à la
filtration capillaire et réduit ainsi la congestion
lymphatique. Dans les cas de pathologie
veineuse primitive, le traitement compressif
diminue également le reflux veineux et améliore
le retour veineux. La diminution résultant de
l’hypertension veineuse ambulatoire réduit la
pression intraveinulaire et l'extravasation de
liquide.
La décongestion produite par la compression
est essentiellement due à une élimination de
l’eau des tissus, proportionnellement plus
importante que celle des protéines.
L’augmentation relative de la concentration en
protéines augmente la pression oncotique
interstitielle et peut être à l’origine d’un œdème
rebond si la compression externe n’est pas
maintenue5.
Dans l’idéal, la pression externe exercée par la
compression élastique doit être juste suffisante
pour s’opposer à la pression de filtration
capillaire. Comme cette pression augmente dans
les jambes lors de la station debout, les
compressions élastiques doivent appliquer une
pression plus élevée en position debout qu’en
position allongée.
ÉTUDES CLINIQUES SUR LES DISPOSITIFS DE
COMPRESSION UTILISÉS DANS LES
LYMPHŒDÈMES
Il n’existe que très peu d’études cliniques
contrôlées et randomisées ayant examiné le rôle
du traitement compressif (compressions
5
6
TABLEAU 1 Mécanismes et effets du traitement compressif dans les lymphœdèmes
Mécanisme
Augmentation de la pression interstitielle
Effet
Diminution de la filtration capillaire6-8 et de la production de lymphe ;
diminution du volume des membres
Passage de liquide dans les parties non
Augmentation du volume proximal, prise en charge par les vaisseaux
comprimées de l’organisme
lymphatiques fonctionnant normalement dans cette région, et
accélérée par le drainage lymphatique manuel9
Augmentation de la réabsorption lymphatique Amélioration de la cinétique de transport de la lymphe, démontrée
et stimulation du transport de la lymphe
par lymphoscintigraphie10 et mesure du débit et de la pression
intralymphatiques11,12
Dégradation des tissus fibroscléreux
Assouplissement des tissus, mis en évidence par échographie13
et durométrie14
Amélioration de la pompe veineuse chez
Augmentation du volume sanguin expulsé ; diminution du reflux
les patients atteints d’une dysfonction
veineux et de l’hypertension veineuse ambulatoire15
veinolymphatique
élastiques ou bandages) dans le traitement des
lymphœdèmes, puisque la conférence
internationale de consensus de 2003, consacrée
aux données relatives au traitement compressif,
n’a identifié que quatre études de ce type16. Une
de ces études a comparé les bandages
compressifs aux compressions élastiques17, alors
que les autres ont examiné l’efficacité de
traitements d’appoint comme le drainage
lymphatique manuel ou l'électrostimulation18-21.
Une étude plus récente a évalué les effets du
drainage lymphatique manuel sur un
lymphœdème observé après mastectomie et
traité par bandages compressifs22.
Comparaison des bandages compressifs et
Dans la seule étude clinique ayant comparé les
bandages compressifs et les vêtements ou bas
de compression, 83 patients atteints de
lymphœdème primitif ou secondaire des
membres inférieurs ou supérieurs ont été traités
FIGURE 1 Effet d’une
compression élastique sur la
fonction lymphatique en cas de
lipodermatosclérose27 La
lymphographie indirecte, avec
perfusion intradermique d’un
produit de contraste
hydrosoluble dans la zone de
lipodermatosclérose due à une
insuffisance veineuse chronique
sévère, montre la présence
initiale de vaisseaux
lymphatiques irréguliers et
d’une extravasation du produit
de contraste dans les tissus (à
gauche). Après 2 ans de port de
bas de compression à 30-40
mmHg, les collecteurs
lymphatiques sont remplis
normalement et aucune
extravasation n’est observée (à
droite).
par bandages multicouches, suivis de bas ou de
manchettes de compression, ou par
compressions élastiques seules (bas ou
manchettes). Le premier type de traitement a
permis d’obtenir une diminution plus importante
et plus prolongée du volume des membres17.
Intérêt des compressions élastiques dans
le traitement à long terme
Plusieurs études de suivi ont démontré
l’efficacité des garnitures compressives dans
différents types et localisations anatomiques de
lymphœdème.
Une étude a montré une diminution de 17 %
de l’œdème brachial post-mastectomie grâce au
port de manchettes élastiques pendant une
période comprise entre une semaine et six mois.
Le traitement ultérieur par compression
pneumatique intermittente pendant dix jours a
permis d’obtenir une diminution supplémentaire
significative (18 %) du volume. Les récidives ont
pu être évitées grâce à la poursuite du traitement
par manchettes de compression23.
Les bas de compression ont exercé un effet
bénéfique à long terme chez des patients ayant
un lymphœdème primitif ou secondaire (suivi
moyen de 25 mois)24. Les études comportant
des périodes de suivi de six mois à cinq ans
démontrent l'efficacité des garnitures
compressives pour la réduction et/ou la
stabilisation des lymphœdèmes des membres
supérieurs et inférieurs25,26.
La lipodermatosclérose distale des membres
inférieurs, due à l'insuffisance veineuse,
s'accompagne de lésions lymphatiques
localisées. Par conséquent, cette
lipodermatosclérose peut être prise comme
modèle de lymphœdème localisé3,27,28.
Gniadecka et coll. ont démontré, par échographie
à haute fréquence, que les bas de compression
de classes I et II (pression respective de 18-26
mmHg et 26-36 mmHg) diminuent efficacement
l'œdème associé à la lipodermatosclérose29. En
ENCADRÉ 1 Questions pour
les futures études sur le
lymphœdème
■ À différents niveaux de
■
■
■
■
compression, quel que soit le
mode d’application, à quel
degré de décongestion peuton s’attendre au cours des
premières semaines de
traitement et des semaines
suivantes :
- concernant les membres
inférieurs ?
- concernant les membres
supérieurs ?
- concernant la tête/le cou/
le tronc/les seins/les
organes génitaux ?
- pendant la journée ?
- la nuit ?
Avec quelles techniques de
compression et quels types de
matériaux obtient-on les
meilleurs résultats lors du
traitement initial et de la prise
en charge à long terme ?
À quel degré de décongestion
peut-on s’attendre avec des
compressions élastiques
seules ?
Quelle est la pression
nécessaire pour limiter
l’œdème rebond dans la prise
en charge à long terme ?
Quels bénéfices peuvent
apporter les modalités
thérapeutiques d'appoint et
comment doivent-elles être
utilisées pour un bénéfice
optimal ?
outre, on a montré que le traitement à long
terme par compressions élastiques normalise
complètement les lésions initiales des vaisseaux
lymphatiques dans la région cutanée de
lipodermatosclérose (Figure 1)27.
Plusieurs auteurs ont clairement démontré
l’importance du traitement compressif à long
terme des lymphœdèmes24,26,30,31 mais cette
nécessité n’est pas toujours reflétée par la
pratique. Il y a quelques années, une enquête sur
l’utilisation de la pressothérapie en France a
révélé que seulement 43,5 % des médecins
prescrivaient un soutien élastique après des
séances de traitement actif32. Selon les résultats
dont on dispose à ce jour, les compressions
élastiques sont toujours utilisées de façon
insuffisante, pour de nombreuses raisons,
notamment l’absence de prescription et les
difficultés de tolérance et d’observance.
Autres études
D’autres études sont nécessaires pour clarifier
les mécanismes d’action du traitement
compressif et les schémas thérapeutiques les
plus efficaces (Encadré 1).
Pour bien étudier ces questions, il est
essentiel de disposer d’outils et de méthodes
permettant :
■ de mesurer la pression produite par les
bandages compressifs ou les compressions
élastiques
■ d'évaluer les performances des différents
moyens et matériaux de compression in vivo.
ENCADRÉ 2 Indice de raideur
statique (SSI, Static
stiffness index)
Variations de la pression sous le bandage
Augmentation de la pression
d’interface survenant lors du
passage de la position couchée à
la position debout.
Jumeau externe
Jumeau interne
Le capteur de
pression doit
être placé sur la
peau en ce point
FIGURE 2 Positionnement du
capteur de pression pour la
mesure de la pression d’interface
Le capteur de pression doit être
placé sur la peau au-dessus du
point au niveau duquel le muscle
jumeau interne devient tendineux,
ce qui correspond au niveau B1
pour l’adaptation de la
compression élastique.
PRESSION D’INTERFACE ET INDICE DE
RAIDEUR STATIQUE (SSI, STATIC STIFFNESS
INDEX)
La pression d’interface est la pression produite
par un dispositif de compression sur la surface
de la peau. Elle peut être mesurée en plaçant un
capteur de pression entre le dispositif de
compression et le membre. La pression
d’interface augmente avec l’accroissement de la
circonférence du membre en raison de la
contraction musculaire. Les matériaux moins
élastiques sont plus raides et produisent de plus
grandes variations de pression d’interface33.
Pour cette mesure, le capteur doit être placé
au niveau de la zone du membre dont la
circonférence augmente le plus pendant la
contraction musculaire. Au membre inférieur,
ce point correspond à l’endroit où le muscle
jumeau interne devient tendineux et est appelé
B1 par les fabricants de compressions élastiques
(Figure 2)34.
Pour augmenter la circonférence de la jambe
à cet endroit, il suffit de demander au patient
d’effectuer une flexion dorsale du pied ou de
passer de la position assise à la position debout.
Il a été proposé de définir l’augmentation de
pression survenant lors du passage de la position
couchée à la position debout comme un
paramètre appelé « indice de raideur statique »
(SSI, static stiffness index) (Encadré 2)35. Les
matériaux élastiques (à allongement long)
utilisés dans les compressions élastiques ont un
SSI plus faible que les matériaux inélastiques (à
allongement court) utilisés dans les bandages
multicouches35. Cependant, le SSI augmente en
cas de superposition de plusieurs couches de
bas36.
Tendon d’Achille
La Figure 3 présente l’effet des bandages
inélastiques ou élastiques sur la pression
d’interface de la jambe en B1 selon les positions
du corps et les activités du patient en cas
d’ulcères variqueux. En présence de bandages
inélastiques, la pression d’interface au repos en
B1 en position assise est de 48 mmHg (Figure
3a). Après dorsiflexions répétées du pied en
position assise, on observe des pics de pression
à 80 mmHg. Lors du passage en position debout,
la pression augmente de 50 mmHg à 72 mmHg.
Pendant la marche sur la pointe des pieds, la
pression fluctue entre 45 mmHg et 80 mmHg, et
pendant la flexion du genou, entre 60 mmHg et
90 mmHg.
Avec les bandages élastiques, la pression de
repos en position assise est de 51 mmHg (Figure
3b). Lors du passage en position debout, on
observe une légère augmentation de la pression
à environ 59 mmHg. Les fluctuations associées à
l’effort sont beaucoup moins prononcées qu’avec
7
a
En outre, les variations de pression plus
marquées et les plus grandes amplitudes
produites par les matériaux inélastiques pendant
la marche ont également des effets majeurs sur
la libération de médiateurs vaso-actifs de
l’endothélium40. Pour les patients atteints de
lymphœdème, on peut supposer que ces pics de
pression influencent également la contraction
des lymphangions, qui réagissent aux stimuli
intermittents comme les pulsations artérielles, la
respiration et le massage. On ne connaît pas la
plage optimale de ces fluctuations de pression et
il est possible que les pics de pression moins
importants obtenus avec les bas de compression
aient des effets similaires.
100
Pression (mmHg)
80
60
40
Flexion dorsale
Marche sur la pointe
des pieds
Flexion du genou
20
Position assise
Position debout
0
0
20
40
60
80
100
120
140
Temps (s)
b
100
90
80
Pression (mmHg)
8
70
Marche sur la pointe
des pieds
Flexion dorsale
Flexion du genou
60
50
40
Position assise
Position debout
30
0
10
20
FIGURE 3 Pressions d’interface
produites au niveau de la jambe
par (a) un bandage inélastique et
(b) une compression élastique
30
40
50
60
Temps (s)
70
80
90
100
les bandages inélastiques. Ces résultats nous
indiquent que pour les matériaux inélastiques, la
pression en position debout est supérieure de
22 mmHg à celle en décubitus, contre seulement
8 mmHg pour les matériaux élastiques36. La
différence plus importante de pression
d'interface observée entre la position assise et la
position debout avec les matériaux inélastiques
suggère que ces matériaux compensent peutêtre plus efficacement l’augmentation de la
pression hydrostatique associée au passage en
position debout. On s'attend donc à ce que les
matériaux inélastiques diminuent plus
efficacement la formation d’œdème que les
matériaux élastiques37.
Effets physiologiques potentiels
Dans l’insuffisance veineuse chronique, il a été
démontré que l’augmentation du SSI, indiquée
par un rapport élevé entre la pression d’effort et
la pression de repos, est corrélée à une
amélioration de l’hémodynamique veineuse38,39.
Implications pour les compressions
élastiques
Le choix d’un type de compression élastique
pour un patient donné est influencé par de
nombreux facteurs, liés au patient et à sa
maladie, et on ne dispose à présent d’aucune
preuve évidente corroborant le choix d'une
compression de fabrication spécifique. Toutefois,
ces résultats suggèrent que les compressions à
fort SSI, c’est-à-dire les compressions à tricot
plat, présentent certains avantages dans le
lymphœdème, ce qui nécessite des études
ultérieures.
Actuellement, il existe une gamme très
diversifiée de compressions à tricot plat prêtes à
l’emploi. Il convient cependant de noter
l’expansion récente des compressions à tricot
circulaire prêtes à l’emploi, qui semblent être
particulièrement intéressantes aux premiers
stades du lymphœdème chez certains patients.
En revanche, dans les cas de déformations
sévères, la relative élasticité des compressions à
tricot circulaire n’est pas toujours suffisante pour
une bonne adaptation, ce qui peut être à l’origine
de douleurs, lésions cutanées et effet de garrot.
Les compressions à tricot plat sur mesure
restent alors la seule solution.
CONCLUSION
Malgré le peu de données ayant trait aux
compressions élastiques dans le traitement des
lymphœdèmes, cette approche thérapeutique
est très répandue et constitue une partie
essentielle de la prise en charge actuelle. Les
résultats des études impliquant d’autres
modalités de compression, notamment les
bandages multicouches inélastiques, fournissent
des principes applicables aux compressions
élastiques.
Le maintien des niveaux de pression,
augmentant lors du passage en position debout,
et de fluctuations de pression pendant la marche
semble une composante importante du
traitement compressif des lymphœdèmes. Ces
propriétés des dispositifs de compression sont
liées à leur SSI. Par conséquent, les études
ultérieures qui seront menées sur le traitement
compressif des lymphœdèmes, y compris sur le
rôle des compressions élastiques, doivent
corréler les résultats obtenus (comme la
diminution du volume ou des critères liés au
patient) aux mesures in vivo de pressions
d’interface et de SSI.
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9
10
Rôle des compressions élastiques
en cas de lymphœdèmes des
membres inférieurs
DC Doherty1, PA Morgan2, CJ Moffatt3
Dans le cadre de son travail
de mise en place de services
dédiés au lymphœdème à
l’échelle nationale au
Royaume-Uni, le projet
Lymphoedema Framework a
rédigé des directives sur
l’utilisation de compressions
élastiques dans le
lymphœdème des membres
inférieurs. Les directives
présentées dans cet article
réunissent les classifications
de compressions déjà
existantes, pour aboutir à une
nouvelle classification
corrélée aux descriptions
cliniques des lymphœdèmes.
L’article constitue un guide
clair sur des aspects
pratiques tels que
l’évaluation de l’état artériel
et la prise de mesures pour le
choix de compressions
adaptées, et décrit les
stratégies permettant de
résoudre les éventuels
problèmes.
1. Conférencier et infirmier
spécialisé en soins des
lymphœdèmes
2. Chercheur en post-doctorat
3. Professeur de Soins Infirmiers et
Co-Directeur, Center for Research
and Implementation of Clinical
Practice, Faculty of Health and
Social Sciences, Université de
Thames Valley, Londres, R-U
Les compressions élastiques jouent un rôle
essentiel dans la prise en charge des
lymphœdèmes et pourtant, une revue
systématique de la littérature révèle que les
décisions thérapeutiques ne sont fondées que
sur très peu de solides données
expérimentales1,2,3. Ce constat d’absence de
preuves empiriques a motivé la mise en œuvre
du projet Lymphoedema Framework au
Royaume-Uni afin d’adopter une approche
consensuelle rigoureuse pour la définition des
meilleures pratiques4. Les recommandations qui
en résultent forment la base du présent article et
concernent l’utilisation de compressions
élastiques chez l’adulte souffrant de lymphœdème
des membres inférieurs ou de pathologies
proches, comme le phlébo-lymphœdème et le
lipœdème. Elles insistent plus particulièrement sur
la nécessité de proposer des compressions
élastiques répondant aux besoins cliniques et au
mode de vie des patients.
Les compressions élastiques favorisent la
prise en charge des soins par le patient lui-même
et peuvent être utiles à tous les stades cliniques
du lymphœdème des membres inférieurs5. Leur
principal rôle est le traitement à long terme,
généralement après une période de traitement
intensif (soins cutanés, exercices, bandages
multicouches inélastiques (à allongement court)
± drainage lymphatique manuel)6. Toutefois, les
compressions élastiques peuvent également être
utilisées à titre préventif, pour éviter les
complications dans les cas de lymphœdèmes
infracliniques ou très précoces, et après
traitement intensif par bandages7.
ALGORITHME DÉCISIONNEL RELATIF AUX
L’algorithme de la page 16 résume les
recommandations, centrées sur le patient et
conçues pour permettre une prise de décision
souple. Fait important, l’algorithme inclut un
bilan artériel, pour garantir la tolérance du
traitement compressif, notamment lorsqu'on
envisage des compressions importantes8. Il
comporte également des descriptions cliniques
claires des différents stades du lymphœdème9,
corrélées aux types de compressions
recommandées et à leur rôle respectif.
Pour une utilisation efficace de l'algorithme,
les médecins doivent avoir l’expérience de
l’évaluation des lymphœdèmes et savoir en
préciser le type et la sévérité. Ils doivent donc
avoir reçu la formation appropriée, leur
permettant d’effectuer des mesures et une
adaptation précises des compressions et d’avoir
assimilé la gamme de produits et de matériaux à
leur disposition10. Cependant, les cas de
lymphœdème complexe sévère nécessitent le
recours à un spécialiste.
FACTEURS CLINIQUES INTERFÉRANT SUR
L’UTILISATION DE COMPRESSIONS
ÉLASTIQUES
Le choix de la meilleure compression élastique
pour un patient donné est influencé par différents
facteurs (Encadré 1) à prendre en compte afin
d’offrir un confort optimal et un niveau approprié
de compression pour maîtriser l’œdème.
Dextérité
La pose et le retrait des compressions élastiques
nécessitent une dextérité et une force
considérables et sont parfois difficiles, lorsque
les compressions sont importantes.
Ces manœuvres sont également plus
délicates dans certaines pathologies, comme
l'arthrose sévère, l’obésité importante (avec
incapacité du patient à atteindre ses pieds) ou
des affections complexes telles que l'insuffisance
cardiaque (en raison de l’aggravation des
symptômes à l’effort). Il convient d’ailleurs de
noter que l’insuffisance cardiaque aiguë
constitue une contre-indication aux
compressions élastiques11.
Une aide peut être nécessaire, notamment
pour les compressions à tricot circulaire, plus
difficiles à appliquer que celles à tricot plat. Dans
ce cas, les personnes soignantes doivent recevoir
une formation appropriée et savoir apprécier
l'hémodynamique du membre. Lorsque le retrait
est difficile, les patients ne doivent pas pour
autant se laisser aller à la facilité et ne retirer que
partiellement les compressions, en les
ENCADRÉ 1 Facteurs liés au
patient interférant sur le
choix de la compression
élastique
■ Capacité de gestion de ce
■
■
■
■
■
■
■
■
traitement par compression
élastique et tolérance à ce
traitement
État de la peau
Stade et sévérité du
lymphœdème
Forme, taille et fonction du
membre
Stature du patient, par
exemple, grand, trapu, obèse
Bilan artériel des membres
inférieurs
Pathologies médicales
concomitantes, par exemple
neuropathie
Mode de vie du patient,
mobilité, âge et conditions
psychosociales
Choix du patient
descendant jusqu'aux chevilles. À cet égard, les
patients et les personnes soignantes doivent être
avertis du risque d’effet de garrot et de lésion
tissulaire en cas de retrait partiel, avec
enroulement ou superposition des plis de la
compression.
Pour éviter ce type de problème, les médecins
doivent savoir moduler leur choix et sélectionner
des matériaux, des styles de compression et des
niveaux de pression les plus adaptés.
Élasticité cutanée
La présence d’une mauvaise qualité de peau et
d’une faible élasticité cutanée est un des
problèmes fréquents pouvant compliquer
l’utilisation des compressions élastiques. Les
problèmes cutanés comme l’eczéma variqueux
et la lymphorrhée peuvent être traités par des
soins dermatologiques appropriés et le port de
doublures en coton sous la compression
élastique. Toutefois, les cas sévères d’eczéma et
de lymphorrhée peuvent contre-indiquer
l’utilisation de compressions élastiques et
nécessiter une période de traitement intensif par
bandages, pour stabiliser la pathologie.
Les compressions élastiques sont
généralement mal tolérées pendant un épisode
de cellulite. Il peut néanmoins être possible de
continuer le traitement compressif en utilisant
des bandages multicouches inélastiques (à
allongement court) à pression réduite (BMC). Si
la douleur est trop intense, il peut être nécessaire
d’interrompre le traitement compressif, en
évitant de prolonger les périodes sans
compression. Lorsque la douleur et
l’inflammation ont suffisamment diminué pour
être tolérables, le niveau et/ou mode habituel(s)
de compression doivent être repris.
Une faible proportion de patients présente
une allergie ou une hypersensibilité cutanée vis-àvis de certains composants des compressions,
notamment le latex, l’élastane et les colorants12.
Ces problèmes peuvent être évités ou résolus
grâce au port de doublures en coton, empêchant
tout contact direct avec la peau, ou à la sélection
d’un autre type de compression.
Enfin, des mesures et une adaptation
insuffisantes et le choix inapproprié des compressions peuvent être à l’origine de traumatismes
tissulaires, même lorsque la peau est intacte.
Déformation
Lorsque la déformation est minime, les
compressions prêtes à l’emploi peuvent convenir
mais en cas de déformation sévère, une période
de traitement intensif peut être nécessaire pour
réduire la malformation avant la prescription de
la compression6.
Dans la plupart des cas de lymphœdème avec
déformation, il est préférable de recourir à une
compression à tricot plat sur mesure, qui ne
forme pas de plis, de bourrelets ni d’effet de
garrot. Les compressions à tricot plat sont en
effet souvent plus raides et donc mieux à même
d'éviter un œdème rebond. Les compressions
élastiques peuvent être modifiées pour s’adapter
à la déformation à l’aide de rembourrage ou de
coussinets préformés, intégrés à la compression
ou placés dessous.
Les patients ayant des déformations et des
œdèmes s’étendant jusqu’aux organes génitaux
et au tronc nécessitent l’intervention d’un
spécialiste pour garantir le choix et la pose de
compressions adaptées.
Traitement compressif des œdèmes
Chez certains patients, le traitement du
lymphœdème par compressions élastiques seules
ne suffit pas et la prescription concomitante de
bandages nocturnes ou d’un drainage lymphatique
manuel peut s’avérer nécessaire.
Les besoins du patient en soins palliatifs sont
plus complexes. Dans certains cas, le traitement
doit davantage mettre l'accent sur le confort et
l'amélioration de la qualité de vie que sur la
compression réelle de l’œdème. Il peut alors être
nécessaire de recourir à des compressions à
compression réduite et/ou d’autres types de
soutien, comme par exemple les shorts « prêts
du corps » en Lycra (shorts de cyclisme ou
d’athlétisme) ou les bandes tubulaires élastiques
préformées. Lorsque les symptômes contreindiquent l’utilisation de compressions
élastiques, le bandage peut être l’option
préférentielle.
Capacité d’autotraitement et
d’autosurveillance
Sa motivation et son engagement sont les
éléments clés de la prise en charge efficace du
traitement par le patient lui-même13. Différents
facteurs peuvent interférer sur ces éléments,
notamment la sensibilisation du patient à sa
maladie, ainsi que des facteurs psychologiques,
par exemple la dépression et l’anxiété. À ce titre,
le recours à une aide extérieure peut être
essentiel.
Une formation appropriée du patient permet
d’améliorer l’observance, qui est également
influencée par différents problèmes pratiques14.
Par exemple, l’adaptation de la compression, le
style et le type de matériau interfèrent sur son
aspect, son confort et la volonté de poursuivre le
traitement. Les compressions élastiques ne
doivent pas empêcher le port de chaussures
confortables, permettant de se mouvoir aisément.
On veillera particulièrement à la formation, au
soutien et à la surveillance des patients ayant
des troubles cognitifs, pour éviter des problèmes
cutanés et garantir le port approprié des
11
12 G U I D E P R A T I Q U E S
ENCADRÉ 2 Choix du style approprié de compression élastique
Capuchons d’orteils
■ Lymphœdème des orteils (Figure 1)
■ Après le traitement d’une lymphorrhée ou d’une mycose interdigitale
■ Œdème de l’avant-pied et risque ou présence d’œdème des orteils
■ Épaississement tissulaire au niveau de l’avant-pied : les capuchons d’orteils apportent
une contre-pression supplémentaire et empêchent le glissement d’une compression à
pointe ouverte au-dessus du pied
Chaussette (sous le genou)*
Œdème et modifications cutanées uniquement en dessous du genou
Ulcère variqueux sans œdème de la cuisse
Impossibilité de poser une compression jusqu’a la cuisse
Obésité
■
■
■
■
Bas-cuisse*
Œdème s’étendant à la cuisse
Papillomatose sur la face interne de la cuisse
Genoux adipeux ou arthrosiques (Figure 2)
Déformation des membres inférieurs
En cas de cisaillement cutané produit par les chaussettes de compression, en absence
d’autres causes (par exemple, mesures incorrectes)
■
■
■
■
■
Collant*†
■ Œdème s’étendant aux organes génitaux ou à l’abdomen‡
■ Glissement des bas cuisse
*Les compressions à pied ouvert sont plus faciles à mettre que les compressions à pied fermé et peuvent
être suffisantes pour les œdèmes de l’avant-pied. S’il est impossible d’utiliser des capuchons d’orteils et
que l’œdème des orteils est léger, il est préférable de recourir aux compressions à pointe fermée. Les
compressions à tricot plat sont souvent préconisées pour le traitement de l’œdème de l’avant-pied.
†Les patients incontinents nécessitant un collant peuvent bénéficier d’une compression à tricot plat sur
mesure à gousset ouvert.
‡Les shorts de type « Bermuda » peuvent être utiles chez les patients ayant un lymphœdème de la cuisse
secondaire à une tumeur abdominale, sans œdème de la jambe.
compressions. Il en va de même des patients
atteints de troubles neurologiques (par exemple
accident vasculaire cérébral, lésion médullaire ou
spina bifida), chez lesquels les personnes
soignantes devront être plus vigilantes, en raison
de l’absence possible de signes d’alarme comme
la douleur.
L’évaluation du patient prendra également en
considération les problèmes de toilettage, la
présence d’une colostomie et la capacité du
patient à poser et retirer ses compressions. Des
excoriations cutanées peuvent apparaître sous
les vêtements ou bas de compression chez les
patients incontinents. Les compressions sur
mesure peuvent être utiles chez les patients très
grands ou très gros. Les cas d’obésité sévère
représentent un enjeu complexe et nécessitent
souvent des compressions sur mesure, offrant au
patient la possibilité d’assurer lui-même son
traitement. La présence de plis cutanés profonds
est propice aux excoriations et aux mycoses.
Capacité de tolérance de la compression
élastique
FIGURE 1 Œdème de l’avant-pied
et des orteils Un traitement par
couvre-orteils et bas-jarrets de
compression est préférable chez ce
type de patient.
Le choix de la compression doit également reposer
sur la volonté du patient de recourir à ce type de
traitement et sa capacité à tolérer les niveaux
thérapeutiques de compression préconisés.
L'évaluation de l'état de santé général du
patient est complètement intégrée à la prise de
décision15. En effet, les compressions élastiques
déplacent le liquide de la circulation périphérique
vers la circulation centrale et peuvent entraîner la
décompensation d'une insuffisance cardiaque
chez les patients ayant un œdème cardiaque16.
MESURES À EFFECTUER POUR LE CHOIX DES
La parfaite adaptation de la compression et le
confort optimal du patient dépendent
essentiellement de mesures anatomiques
précises. En effet, des compressions mal
adaptées peuvent être inefficaces sur l’œdème,
provoquer des lésions cutanées, être
inconfortables et mal tolérées, compromettant
ainsi toute utilisation à long terme.
Le type de compression prescrit sera
fortement influencé par le site et l’étendue de
l’œdème mais devra également prendre en
compte le confort du patient, son mode de vie,
ses préférences et sa capacité à mettre et retirer
les compressions. À cet effet, le patient pourra
disposer de toute une gamme de compressions
adaptées à différentes situations.
Prêtes à l’emploi ou sur mesure ?
Lorsqu'une évaluation complète a permis
d'établir la nécessité d'une compression
élastique, il convient d’en déterminer le style et le
type appropriés (Encadré 2). Les cas de
lymphœdèmes complexes des membres
inférieurs et du torse exigent souvent le recours
aux compressions sur mesure. En général, ces
compressions à tricot plat sur mesure sont utiles
lorsqu’il existe une déformation importante, qu’il
s’avère nécessaire d’exercer différents niveaux de
contre-pression à différents endroits anatomiques
dans la même compression ou que des
adaptations particulières doivent être effectuées.
L’application des compressions à tricot plat
peut être plus facile que celles à tricot circulaire.
Lorsque l’on doit superposer plusieurs couches
de compression, il est conseillé de poser d'abord
la compression à tricot plat, contre la peau, puis
la compression à tricot circulaire. En outre, les
patients peuvent avoir des préférences pour un
style particulier de compression, par exemple
des compressions à tricot plat à mailles lâches
par temps chaud, ou des compressions à tricot
circulaire, plus fines et plus acceptables sur le
plan esthétique. Les médecins doivent prendre
ce facteur en considération dans leur choix de
traitement optimal, tout en expliquant aux
patients les nécessités et exigences du
traitement, qui ne sont pas toujours compatibles
avec ces préférences.
Quand effectuer les mesures ?
Les mesures en vue du choix des compressions
doivent être effectuées à la fin d’un traitement
intensif, lorsque l'état du membre est le meilleur,
que le volume s’est stabilisé et qu’il ne reste que
très peu ou pas d’œdème prenant le godet. En
présence d’un œdème mou prenant le godet, il
est conseillé de traiter par bandage de
compression avant la prise de mesures6. La peau
doit être suffisamment robuste pour supporter la
pose et le retrait de la compression
Après la prise de mesures, le traitement par
bandage doit être poursuivi jusqu’à l’adaptation
des compressions, pour éviter la survenue d’un
œdème rebond, parfois seulement quelques
heures après l’arrêt du traitement.
FIGURE 2 Genoux arthrosiques
chez un patient souffrant d'un
lipolymphœdème des membres
inférieurs Pour ce patient,
l’association de deux compressions
peut être plus facile à gérer,
comme par exemple, un short de
compression de type « Bermuda »
et des bas jarrets. Une genouillère
orthopédique peut être utile pour
soulager la gonalgie.
Pour les patients portant déjà des compressions
élastiques, les mesures doivent être effectuées :
■ avant le renouvellement de la compression,
pour s’assurer que la compression a toujours
les mensurations optimales et qu’il n’y a pas
d’aggravation
■ lorsque le patient passe de compressions
prêtes à l’emploi à des compressions sur
mesure ou vice versa
■ lorsqu’un style différent de compression est
demandé
■ lorsque les bas de compressions nécessitent
des adaptations ou un different type de
pression
Comment surmonter les difficultés
pratiques ?
Les mesures peuvent être difficiles chez les
patients ayant un lymphœdème complexe
des membres inférieurs, qui sont en outre
souvent immobiles et obèses.
En pratique clinique, on peut effectuer les
mesures chez un patient allongé ou debout, mais
il est recommandé d’utiliser une table de mesure
si possible.
Chez les patients en fauteuil roulant, les
mesures peuvent être effectuées sur les jambes
en position déclive, sauf pour les bas (à hauteur
de cuisse), qui nécessitent une prise de mesures
en position allongée.
La tension appliquée par le practicien à la
bande destinée à la mesure pour la compression
élastique est influencée par l’effet thérapeutique
souhaité, l’âge du patient, sa capacité à
supporter la compression et l’état de ses artères
périphériques.
Il est indispensable que les practiciens aient
reçu une bonne formation à la prise de mesures
et à la mise en place des compressions et soient
suffisamment expérimentés. Les patients
présentant une déformation des membres ou
un œdème s’étendant à l’abdomen et aux
organes génitaux externes doivent être
adressés à un spécialiste.
BILAN DE L’ÉTAT ARTÉRIEL
La première décision de l’algorithme concerne
l'état artériel du patient et aide le médecin à
choisir un niveau de compression sûr et adapté
pour le stade et la sévérité du lymphœdème.
La palpation des pouls pédieux est très
difficile dans le lymphœdème et constitue un
NOTES Encadrés 3-5
ENCADRÉ 3 Mesures à effectuer pour les compressions élastiques prêtes à l’emploi
■ Ces encadrés constituent un
Bas jarrets
■ Prendre les mesures en position allongée ou
debout
■ Mesurer la circonférence de la cheville à son plus
faible diamètre, c'est-à-dire généralement juste
au-dessus des malléoles
■ Mesurer le mollet à sa plus grande circonférence
■ Pointe fermée : mesurer la longueur du pied
depuis la pointe du gros orteil jusqu’à l’extrémité
du talon
■ Pointe ouverte : mesurer la longueur du pied
depuis la base du gros orteil jusqu’à l’extrémité
du talon
■ Mesurer la longueur depuis le talon jusqu’à 2 cm
en dessous du creux poplité, pour déterminer si le
patient a besoin d’une compression standard,
petite ou longue
guide de mesure pour les
compressions élastiques. Il
convient de veiller à respecter
les instructions de mesure
énoncées par les fabricants
des compressions
commandées.
■ Les mesures doivent être
effectuées par des personnes
qualifiées, notamment les
phlébologues, les
pharmaciens spécialisés ou
les appareilleurs.
Bas (cuisse)
Effectuer les mesures comme pour les bas
jarrets et :
■ Mesurer la cuisse à sa plus grande circonférence
■ Mesurer la longueur depuis le talon jusqu’à
l’extrémité du bas, pour établir la hauteur de
compression nécessaire
Collant
Effectuer les mesures comme pour les bas jarrets et
les bas cuisses et :
■ Mesurer le tour de hanche à la plus grande
circonférence
Mesure de la hanche à sa
plus grande circonférence
Mesure de la cuisse à sa
plus grande circonférence
Mesure du mollet à sa plus
grande circonférence
Mesure de la cheville à sa
plus faible circonférence
Pointe ouverte : longueur depuis la base
du gros orteil au talon
Pointe fermée : longueur depuis la pointe
du gros orteil au talon
13
14
ENCADRÉ 4 Mesures à effectuer pour les compressions élastiques sur mesure
Bas jarrets
■ Prendre les mesures en position allongée ou debout
■ Chaussettes à pointe ouverte : mesurer la longueur de la base du gros
orteil à l’extrémité du talon sur le bord latéral du pied
Taille
a-Taille
■ Chaussettes à pointe inclinée : mesurer également la longueur de la
Taille
base du petit orteil à l’extrémité du talon sur le bord latéral du pied
■ Chaussettes à pointe fermée : mesurer la longueur de la pointe du
gros orteil à l’extrémité du talon sur le bord latéral du pied
Derrière
■ Mesurer la circonférence A autour de la base des orteils
■ Mesurer la circonférence H autour du cou-de-pied et du talon lorsque
■
■
■
■
■
le pied est en dorsiflexion. Si le patient n’arrive pas à effectuer une
dorsiflexion du pied, mesurer H et ajouter 1 cm
Le pied étant par terre ou sur une table de mesure, mesurer la
circonférence B à 2 cm au-dessus de la malléole interne
Mesurer la longueur a-B (du talon au point B)
Mesurer la circonférence B1 à l’endroit où le mollet commence à
s’élargir et mesurer la longueur a-B1
Mesurer la circonférence C et la longueur a-C au niveau de la plus
grande circonférence du mollet
Mesurer la circonférence D à 2 cm (deux largeurs de doigts) sous la
rotule et la longueur a-D
Bas cuisse
Mesurer comme pour une chaussette et :
■ Mesurer la longueur a-E jusqu’au milieu de la rotule, jambe étendue
■ Mesurer la circonférence E au niveau du genou, jambe légèrement
fléchie
■ Demander au patient de se mettre debout si possible
■ Mesurer la circonférence F à mi-cuisse et mesurer la longueur a-F
■ Mesurer le tour de cuisse à sa circonférence maximale (G)
■ Mesurer la longueur depuis « a » jusqu’à 2 cm sous le pli fessier (G)
pour les bas à hauteur de cuisse
Collant
Mesurer comme pour une chaussette et un bas et :
■ Mesurer la longueur depuis « a » jusqu’à 2 cm sous le pli fessier (G)
■ Demander au patient de mettre ses mains à la taille. Mesurer la
longueur depuis « a » jusqu’à la taille
■ Mesurer le tour de taille
■ Mesurer le tour de hanches à la plus grande circonférence
■ Mesurer la longueur devant, au milieu, entre la taille et l’entrejambe.
Si l’abdomen est mou, appuyer doucement sur cette zone pendant la
mesure pour reproduire l'effet du collant de compression
■ Mesurer la longueur, derrière, entre la taille et le pli fessier, en
exerçant une légère pression
Devant
Hanche
Hanche
[line drawing of pelvis and legs with markings showing
measurements]
G
G
a-G
a-F
a-E
a-D
a-C
a-B1
a-B
a
F
F
E
E
D
D
C
C
B1
B1
B
B
H
A
H
a
A
Pointe fermée : pointe du gros orteil au talon
Pointe ouverte : base du gros orteil au talon
Pointe inclinée : base du petit orteil au talon
NB : Sauf précision contraire, les mesures de longueurs doivent être
longitudinales et ne doivent pas suivre les contours du corps.
ENCADRÉ 5 Mesures à effectuer pour les compressions scrotales
■ Si possible, effectuer les mesures
■
■
■
■
chez un patient en position
debout
Demander au patient de montrer
à quel niveau il souhaite attacher
la ceinture de la compression au
niveau de sa taille
Mesurer le tour de taille A en ce
point
Mesurer la circonférence B au
niveau de la partie la plus large
du scrotum
Mesurer la longueur C de la
position indiquée de la ceinture
de la taille , par-dessus le
scrotum, jusqu’au périnée
A
C
B
faible facteur prédictif de l’état artériel17. Il est
préférable de recourir à l’échographie Doppler,
qui permet d’établir l’index de pression
systolique cheville/bras (ICB) (Encadré 6).
L’enregistrement des pressions à la cheville peut
être difficile en cas de lymphœdème sévère. Il
convient alors de changer de sonde Doppler et
d’utiliser un manchon plus large18.
Chez les patients diabétiques ou atteints
d’un œdème et/ou d’un épaississement
tissulaire (fibrose) considérables, la mesure de
l’ICB peut donner des résultats erronés. Dans ce
cas, l'évaluation de l'état des artères
périphériques est fondée sur l'index de pression
systolique orteil/bras (IOB), plus précis
(Encadré 7) ou parfois sur une échographie
ENCADRÉ 6 Mesure de l’index de pression cheville/bras (ICB)
La mesure de l’ICB est essentielle avant toute prescription d’une compression élastique, pour identifier les
éventuelles artériopathies occlusives des membres inférieurs et éviter ainsi une ischémie tissulaire, voire une
amputation, résultant d’une compression importante. Toutefois, comme on ne connaît pas bien la fiabilité des
mesures effectuées chez les patients souffrant de lymphœdème, le niveau de compression le plus adapté à
chaque cas doit être établi d’après le jugement clinique du médecin.
En cas d’artériopathie occlusive périphérique, il peut être préférable d’utiliser une compression à tricot plat à
pression de repos plus faible20.
■ ICB > 0,8 : Des niveaux de compression élevés (34-46 mmHg) peuvent être utilisés (34-46 mmHg)
peuvent être utilisées en toute sécurité pour un ICB > 0,8. On peut parfois même recourir à des
compressions à compression très élevée (49-70 mmHg)19, mais les patients doivent alors surveiller
attentivement l'état de leurs membres inférieurs pour dépister des signes d'ischémie, comme des
modifications de sensibilité ou de couleur ou l'apparition d'une douleur. Si l'état artériel du patient semble
préoccupant, l’application de fortes ou très fortes compressions ne devra pas être envisagée sans l’avis
d’un spécialiste.
■ ICB 0,5-0,8 : Les compressions élastiques peuvent être utilisées sans problème en cas d’artériopathie
occlusive périphérique modérée (ICB 0,5-0,8) mais nécessitent des niveaux de compression moindres. Le
traitement sera en outre modulé par la capacité du patient à le supporter. Une surveillance rigoureuse est
indispensable pour détecter les signes d'une éventuelle ischémie chez ces patients, puisqu'ils souffrent
d'une artériopathie occlusive périphérique patente qui peut s'aggraver rapidement. La compression ne doit
pas être supérieure à 21 mmHg chez ces patients.
■ ICB < 0,5 : Le traitement compressif n’est pas indiqué en cas d’ICB < 0,5, car il peut aggraver l’ischémie
tissulaire ; ces patients doivent bénéficier d’un bilan et d’une surveillance vasculaires approfondis. Dans
certains cas, une compression à très faible niveau pourra être envisagée sous surveillance vasculaire
rigoureuse.
Doppler ou une pléthysmographie.
On ne connaît pas actuellement la prévalence
des artériopathies occlusives chez les patients
souffrant de lymphœdème. Toutefois, comme
cette prévalence augmente avec l’âge et que la
pathologie est souvent asymptomatique19, la
présence de troubles artériels concomitants est
très probable chez le sujet âgé. Le bilan artériel
périphérique est essentiel avant toute
prescription d’une compression élastique chez le
sujet âgé.
Les recommandations de cet algorithme (voir
page 16) reflètent les directives internationales
relatives à l’utilisation d’un traitement compressif
chez les patients souffrant d’artériopathie
occlusive périphérique20.
RECOMMANDATIONS POUR LE PORT DE
COMPRESSIONS ÉLASTIQUES EN CAS DE
LYMPHŒDÈME DES MEMBRES INFÉRIEURS
On n'a pas encore bien établi la pression
nécessaire et la rigidité des matériaux de
compression à utiliser en fonction de
l’importance du lymphœdème mais on a
généralement recours à des pressions plus
élevées que celles utilisées pour le traitement
des pathologies veineuses, et proportionnelles
au stade et à la sévérité du lymphœdème7. Les
études physiologiques et les avis d’experts
cliniques recommandent l’application d’une
compression élastique à pression progressive,
délivrant une pression de 20-60 mmHg21 au
niveau de la cheville.
ENCADRÉ 7 Mesure de l'index orteil/bras (IOB)
Remarque : L’IOB ne doit être mesuré que lorsque la mesure de l’ICB n’est pas réalisable (pour une description détaillée des méthodes de mesure de
l’ICB, se reporter à l’article de Vowden et Vowden (2001) dans Autres références, page 21).
■ Placer le patient en position la plus allongée possible pendant 15-20 minutes et lui expliquer la façon
dont se déroulera l’examen
■ Placer le manchon du sphygmomanomètre de taille appropriée autour du bras et appliquer un gel au
niveau du pouls brachial
■ Déplacer la sonde Doppler au-dessus du pouls brachial jusqu’à ce qu’un bon signal soit obtenu
■ Gonfler le brassard jusqu’à la disparition du signal puis le dégonfler lentement jusqu’à la
■
■
■
■
réapparition du signal. Cette mesure correspond à la pression systolique brachiale. Répéter la
mesure
Effectuer la mesure sur l’autre bras et noter le résultat le plus élevé des quatre mesures effectuées
(en effet, la valeur la plus élevée sert à calculer l’IOB des deux jambes)
Placer un manchon de taille appropriée autour de la base du gros orteil
Appliquer le gel et localiser l’artère digitale à l’aide de la sonde Doppler
Gonfler le manchon jusqu’à la disparition du signal puis le dégonfler progressivement jusqu’à la
réapparition du signal
Calculer l’IOB pour chaque jambe :
IOB = pression systolique la plus élevée mesurée au niveau du gros orteil pour cette jambe
pression systolique brachiale la plus élevé
Une valeur d’IOB < 0,64 indique la présence d’une artériopathie occlusive périphérique des membres inférieurs
15
16
Adéquation du patient au traitement :
• Bonne dextérité
•
• Peau intacte et élastique
• Absence d'œdème prenant le
godet ou œdème minime
•
• Aucune déformation ou
déformation minime
•
• Compression de l’œdème grâce
à la compression
Capacité d’autosurveillance et
d’autotraitement (± aide de la
personne soignante)
Bonne tolérance aux
compressions élastiques
Besoins palliatifs
Existe-t-il une artériopathie
occlusive périphérique du
membre inférieur ?
Oui
AUCUNE COMPRESSION
S’adresser à un
spécialiste vasculaire
Lymphœdème infraclinique
Lymphœdème précoce/léger
• Stades ISL 0-II
• Déformation absente ou
minime
• Sujet âgé/arthrosique
• Œdème cardiaque contrôlé
• Œdème déclive
• Déficit neurologique
• Lipœdème
Faible : 14-21 mmHg
• Tricot plat ou tricot
circulaire
Artériopathie
sévère
ICB <0,5
Non
Artériopathie
modérée
ICB 0,5-0,8
ICB normal
> 0,8
Lymphœdème modéré/
sévère
• Stade ISL II tardif-III
• Présence d’une
déformation
• Lipœdème
• Phlébolymphœdème
(ulcère cicatrisé)
• Sujet âgé/arthrosique
Lymphœdème sévère
• Stade ISL III
• Patients actifs
• Risque d’œdème rebond
rapide
• Phlébolymphœdème
(ulcère actif)
• Œdème important de
l’avant-pied
• Œdème rétromalléolaire
Lymphœdème complexe
sévère
• Stade ISL III
• Compression de l’œdème
non assurée par une
compression modérée
ou élevée
Modérée : 23-32 mmHg
• Tricot plat et/ou tricot
circulaire
Élevée : 34-46 mmHg
• Compressions sur mesure
circulaire
• Dispositif de compression
ajustable inélastique
Très élevée : 49-70 mmHg
• Compressions sur mesure
circulaire
• Dispositif de compression
ajustable inélastique
• Bandage multicouches
inélastique (à allongement
court)
Réussite du traitement :
• Aucune augmentation de l’œdème
• Aucune dégradation de la peau ou de la densité tissulaire
• Aucune déformation
• Amélioration de l’implication du patient/personne
soignante et de l’autotraitement
Classification des stades selon la Société internationale de lymphologie5
Stade 0
État infraclinique se
caractérisant par
l’absence d’œdème
malgré la présence de
troubles de la circulation
lymphatique. Cet état
peut durer pendant des
mois ou des années avant
l’apparition d’un œdème
patent.
Stade I
Ce stade représente le
début du lymphœdème,
se caractérisant par une
accumulation de liquide
interstitiel qui disparaît à
l’élévation du membre.
L’œdème peut déjà
prendre le godet à ce
stade.
Stade II
Œdème régressant
rarement à l’élévation
du membre ; œdème
manifeste prenant le
godet.
Stade II tardif
Signe du godet pas
toujours présent en
raison de la présence
d’une fibrose tissulaire
plus évidente.
Stade III
Tissus durs (fibrosés) et
absence du signe du godet.
Modifications de la peau,
telles qu’épaississement,
hyperpigmentation,
augmentation des plis
cutanés, dépôts adipeux et
hyperkératose actinique.
FIGURE 3 Algorithme
décisionnel concernant les
compressions élastiques, adapté
de la référence24 Cet algorithme
n’est fourni qu’à titre indicatif,
puisque le traitement doit être
adapté aux besoins de chaque
patient. Par exemple, si le patient
n’arrive pas à supporter le niveau
de compression indiqué d’un
point de vue thérapeutique, il
convient de diminuer les niveaux
de compression appliqués, pour
augmenter l’observance du
traitement. L’utilisation de
compressions à tricot plat permet
parfois d’augmenter la tolérance
du patient vis-à-vis de niveaux de
compression élevés.
Il existe plusieurs classifications des
compressions, fondées sur le niveau de contrepression exercée22,23. Les présentes
recommandations sont destinées à réunir ces
différentes classifications pour fournir des
directives claires concernant l’utilisation des
compressions dans le traitement du
lymphœdème primitif et secondaire des
membres inférieurs (Figure 3).
Lymphœdème infraclinique (compression
réduite : 14-21 mmHg)
Même si l’effet préventif réel du traitement
compressif sur les complications et l’aggravation
du lymphœdème infraclinique n’a pas été
totalement examiné, on recommande des
niveaux de compression réduits (14-21 mmHg)
chez les patients ayant un risque connu de
lymphœdème des membres inférieurs.
Idéalement, les patients devraient porter leurs
bas de compression toute la journée.
Lymphœdème précoce/léger
(compression réduite : 14-21 mmHg)
ATTENTION
Chez certains patients souffrant
d’un lymphœdème de stade ISL
III, le niveau de compression
médicalement souhaité
provoque parfois un
épaississement tissulaire et un
risque d’œdème rebond. Ces cas
peuvent nécessiter une
diminution de la compression
exercée.
Le lymphœdème léger est un œdème qui prend
le godet mais peut régresser ; il se caractérise par
un excès volumique < 10-20 % du membre
atteint par rapport au membre non atteint5.
Une compression réduite peut être utilisée au
tout début d'un lymphœdème primitif, en
l’absence de modifications cutanées. S’il existe
un signe du godet, une ou deux séances de BMC
(– drainage lymphatique manuel) peuvent être
nécessaires avant le port de compressions
élastiques. Une surveillance attentive est
indispensable, pour s’assurer que la pression
appliquée est suffisante pour empêcher toute
aggravation. De nombreux patients souffrant de
lymphœdème primitif devront progressivement
augmenter le niveau de compression avec le
temps, pour éviter les remaniements tissulaires,
l’augmentation de volume du membre et sa
déformation.
Les sujets âgés souffrant d’arthrose n’ont
souvent aucun mal à poser et retirer eux-mêmes
les compressions à ce niveau de compression.
Même si le contrôle de l’œdème n’est pas
optimal de cette façon, il vaut mieux un faible
niveau de compression qu’aucun traitement
compressif.
Les patients souffrant de lymphœdème et de
cardiopathie stable peuvent bénéficier d’une
compression à niveau réduit et doivent être
surveillés attentivement car toute modification
des symptômes (comme l'apparition d'un
essoufflement à l'effort) peut évoquer une
insuffisance cardiaque imminente.
Les patients grabataires qui restent assis
pendant de longues périodes, jambes pendantes,
sont sujets aux œdèmes, même lorsque les
troubles lymphatiques ou veineux sont minimes.
Dans ce cas, la pose de bas à compression réduite
peut contribuer à stabiliser l’œdème.
En outre, les compressions réduites sont
indiquées lorsque le traitement compressif
risque de provoquer des lésions cutanées en
raison de la présence d’un déficit neurologique.
Pour des raisons inconnues, le traitement
compressif est souvent douloureux chez les
patients ayant un lipœdème. Dans ce cas,
l’application d’une contre-pression réduite peut
être suffisamment bien tolérée pour permettre
de faire disparaître un éventuel œdème
concomitant.
Lymphœdème modéré/sévère
(compression modérée : 23-32 mmHg)
Le lymphœdème modéré/sévère se caractérise
par un épaississement tissulaire (fibrose) et un
œdème essentiellement sans signe du godet et
un excès volumique de 20-40 % (s’il est > 40%,
le lymphœdème est alors jugé sévère)5. À ce
stade, le lymphœdème est souvent accompagné
de plis cutanés profonds, de dépôts adipeux et
d'hyperkératose actinique.
Les patients souffrant d’ulcères variqueux
présentent des perturbations locales du drainage
lymphatique, ainsi qu’une diminution du
transport de la lymphe sous-aponévrotique dans
les cas de thrombose veineuse profonde ou de
syndrome post-thrombotique16. Même si on
préconise une pression de 40 mmHg chez les
patients ayant un ulcère cicatrisé et un
lymphœdème, l’application d’une compression
intermédiaire (23-32 mmHg) est souvent
suffisante pour éviter toute aggravation. Si
l’ulcère récidive, des compressions plus fortes
peuvent être nécessaires.
Certains patients atteints simultanément de
lipœdème et de lymphœdème peuvent
supporter ce niveau plus élevé de compression.
Les sujets âgés ou arthrosiques encore
suffisamment agiles peuvent généralement
poser eux-mêmes un bas à compression
modérée (23-32 mmHg). Dans le cas contraire,
ces patients peuvent porter deux compressions à
pressions plus basses, en superposant les
compressions pour atteindre la compression
souhaitée. La deuxième compression applique
environ 70 % de la pression qu'elle exercerait si
elle était seule24.
Certains sujets âgés ayant un lymphœdème
modéré/sévère ne peuvent supporter que des
compressions à 14-21 mmHg. Toutefois, il est
parfois possible d’augmenter cette contrepression à 23-32 mmHg grâce aux compressions
à tricot plat, qui peuvent être plus raides que
celles à tricot circulaire, tout en fournissant des
contre-pressions de repos comparativement
faibles25.
17
18
Lymphœdème sévère (compression
élevée : 34-46 mmHg)
ENCADRÉ 8 Conseils pour vérifier l’adaptation
de la compression
Le lymphœdème sévère se caractérise par un
durcissement et un épaississement des tissus,
avec signe du godet minime ou indétectable.
L’excès de volume peut être supérieur à 40 %5.
Les modifications cutanées comme
l’hyperkératose, l’hyperpigmentation, les plis
cutanés profonds, les dépôts adipeux et
l’hyperkératose actinique sont fréquentes.
L’augmentation de la sévérité du lymphœdème
peut être associée à d’autres problèmes, comme
par exemple une peau fragile, une lymphorrhée,
des ulcérations et une cellulite plus fréquente. La
déformation peut être sévère, voire même
handicapante.
Des niveaux de compression élevés
(34-46 mmHg) sont indispensables en cas de
lymphœdème sévère, et conviennent surtout
aux patients actifs ou chez lesquels il existe un
risque d’œdème rebond rapide à plus faible
compression. Chez les sujets âgés souffrant de
lymphœdème sévère, il est souvent préférable de
recourir à l’association de compressions
élastiques à compression faible et modérée.
Conformément aux autres recommandations
internationales, les patients souffrant d’ulcères
variqueux actifs ont besoin de ce niveau élevé de
traitement compressif20,26.
Des niveaux de compression élevés sont
également indispensables après un traitement
d’œdème important de l’avant-pied, débordant
sur les orteils, ainsi que pour les œdèmes
rétromalléolaires avec épaississement tissulaire.
En présence d’un œdème des orteils, la pose de
couvre-orteils à tricot plat sur mesure peut être
nécessaire. L’application de niveaux de
compression élevés étant souvent difficile,
l’association de compressions à tricot plat et à
tricot circulaire est souvent nécessaire. Tous ces
patients doivent avoir des chaussures de soutien
bien adaptées, contribuant à maîtriser l’œdème
et faciliter la mobilité.
Lors de la première pose, vérifier que :
■ la compression commandée répond aux
spécifications de la prescription
■ la compression couvre complètement la zone
nécessitant un traitement
■ le matériau constituant la compression est réparti
uniformément, sans plis, rides ou resserrements
■ la compression est confortable et n’est ni trop
serrée ni trop lâche
■ les attaches ou fixations sont confortables et
maintiennent bien la compression en place.
Lymphœdème complexe sévère
(compression très élevée : 49-70 mmHg)
La compression à niveau très élevé (49-70
mmHg) est réservée aux patients souffrant de
lymphœdème complexe sévère. De nombreux
patients ayant un lymphœdème primitif de
longue durée nécessitent ce niveau de
compression pour contrôler leur pathologie et
éviter les complications.
Il existe un groupe de lymphœdèmes
particulièrement complexes car « résistants »
aux compressions modérées et élevées24. Dans
ce cas, le recours à des compressions à tricot
plat plus raide peut permettre de stabiliser
l’œdème tout en permettant aux patients de
supporter des niveaux de compression très
En outre, lors du suivi, il convient de :
■ Évaluer la motivation du patient et son utilisation
de la compression
■ Vérifier que la compression :
– reste en place et ne glisse pas (nécessitant
alors une fixation ou un autre système de
fixation)
– ne provoque pas de réactions cutanées ou de
traumatisme cutané local
– n’est pas repliée en haut et n’a pas été coupée
ou déformée
■ Chaussettes et bas de compression : vérifier
l’absence d’œdème au-dessus de la zone couverte
par la compression
■ Compressions à pointe ouverte : vérifier l’absence
de glissement au-dessus du pied, susceptible de
créer un effet garrot
ENCADRÉ 9 Informations pour les patients
Pour utiliser efficacement les compressions, les
patients doivent connaître les éléments suivants :
■ mode d’action de la compression élastique,
permettant de contrôler le lymphœdème
■ soins de peau à effectuer : appliquer une crème
émolliente la nuit et utiliser une doublure en coton
pour protéger la compression si la crème
émolliente est appliquée juste avant la
compression, ou lorsqu’il existe un risque de lésion
cutanée ou une dermatite
■ intérêt et impératifs du port de la compression :
importance d’un port quotidien, y compris pendant
l’effort*
■ mode d’application de la compression, notamment
nécessité de supprimer tous les plis, d’éviter de
trop étirer la compression (en la faisant remonter
trop haut sur le membre) ou de la replier en haut et
application de la compression le matin, lorsque le
membre est le moins gonflé
■ intérêt du lavage fréquent de la compression,
conformément aux instructions du fabricant, et
d'un séchage à distance de toute source de chaleur
directe
■ personnes à contacter en cas d’irritation, coupure
ou décoloration cutanées ou sensations de
douleurs et picotements, ou apparition d’un
œdème périphérique
■ modalités de surveillance de l’œdème et
personnes à contacter en cas d’aggravation.
*Pour nager, il est conseillé d'utiliser une compression usagée.
En effet, comme le chlore endommage les fibres, l'utilisation
de compressions récentes n'est pas recommandée.
importants. On préconise de ce type de
traitement lorsque les membres sont volumineux,
la peau en bon état et les patients jeunes.
Les compressions à tricot plat prêtes à
l’emploi ou sur mesure sont généralement
recommandées chez ce groupe de patients mais
FIGURE 4 Compression mal
appliquée, provoquant un
œdème proximal
FIGURE 5 Compression à tricot
circulaire provoquant un
cisaillement au niveau de la
cheville
FIGURE 6 Œdème des orteils
ENCADRÉ 10 Aides de pose
■
■
■
■
Gants en caoutchouc côtelé
Tapis anti-dérapants
Chaussons en soie
Applicateurs en métal
ENCADRÉ 11 Maintien des
compressions en place
■ Colle cutanée
■ Bande en silicone en haut de
la compression (ne doit pas
cisailler ou aggraver l’œdème)
■ Ceinture
■ Gaine
■ Gaine-culotte
les compressions à tricot circulaire restent utiles.
Lorsque l’œdème est mal contrôlé, on peut
recourir à la pose d’un dispositif de compression
ajustable inélastique au-dessus de la
compression élastique au niveau du pied et de la
partie inférieure du membre inférieur. En cas de
difficultés de pose ou de tolérance à ces niveaux
de compression, il est possible d’associer des
compressions élastiques et un BMC, ou la
superposition de compressions élastiques pour
obtenir un contrôle suffisant de l’œdème.
Les niveaux très élevés de compression
doivent toujours être utilisés avec prudence en
raison du risque important d'insuffisance
circulatoire. Il incombe à un spécialiste de
commencer le traitement par compression puis
d’apprendre au patient à effectuer un BMC
lorsque la compression n’est pas portée.
ADAPTATION ET ÉVALUATION
Un médecin expérimenté doit toujours vérifier si
la nouvelle compression prescrite est bien
adaptée (Encadré 8) et s’assurer que les patients
sont suffisamment bien informés pour utiliser
leurs compressions de manière efficace et
appropriée (Encadré 9). Le médecin devra
également montrer au patient/la personne
soignante comment mettre en place et retirer la
compression et vérifier qu’il/elle a la capacité
d’effectuer ces tâches. Le recours à des aides
pour l’application (Encadré 10) et à des
stratégies destinées à éviter le glissement de la
compression (Encadré 11) est parfois nécessaire.
Les patients seront revus toutes les quatre à six
semaines après le premier essayage25, puis tous
les trois à six mois si la compression est bien
adaptée et la réponse à la compression
satisfaisante. Pendant la réévaluation, les
médecins devront demander aux patients leur
avis concernant l’évolution de leur œdème et le
confronteront au leur ; ils s’assureront également
que le niveau de compression est adapté et
évalueront la capacité du patient/de la personne
soignante à poser/mettre/entretenir la
compression et prendre soin du membre atteint
(Figure 4).
La présence d’une douleur doit attirer
l’attention car elle peut indiquer un problème de
type ischémie, infection ou thrombose veineuse
profonde. On vérifiera à ce titre que la
compression ne provoque pas de lésions au
niveau du pied et de la cheville. Les
compressions à tricot circulaire peuvent
provoquer des cisaillements dans ces régions, et
être à l’origine d’un effet garrot (Figure 5), de
lésions tissulaires et d’un « piégeage » de
l’œdème. Les compressions à tricot plat peuvent
être très utiles dans ce cas. Si la situation
s’aggrave, les médecins doivent réévaluer le
patient pour déterminer si son état général a
changé ou s’il existe des problèmes interférant sur
la capacité d'auto traitement du patient, comme
par exemple l’accès à une aide extérieure. Pour
améliorer la situation, les médecins doivent alors
envisager une adaptation de la compression
élastique ou bien une période de traitement
intensif par drainage lymphatique manuel et BMC.
Les éléments de réussite du traitement
énoncés dans l’algorithme sont des indicateurs
de traitement compressif efficace et d’une prise
en charge individuelle suffisante pour améliorer
l’état du membre atteint et de maintenir ces
améliorations.
Renouvellement de la compression
La nécessité de remplacer les compressions doit
être évaluée tous les trois à six mois ou lorsque
la compression perd de son élasticité. Le
remplacement peut être plus fréquent chez les
patients très actifs.
RÉSOLUTION DES PROBLÈMES
En cas de lymphœdème des pieds, l’utilisation de
compressions élastiques nécessite des
précautions soigneuses pour éviter d’aggraver
des problèmes concomitants ou de
compromettre la mobilité. En effet, de nombreux
sujets âgés souffrent également de problèmes
podologiques concomitants (neuropathie, orteils
en griffes) ou présentent des callosités,
notamment s'ils ont des troubles de la marche
ou des déformations osseuses. La consultation
d'un podologue est alors indispensable.
Œdème des orteils
Des couvre-orteils à tricot plat sur mesure
peuvent être nécessaires dans le lymphœdème
des orteils (Figure 6) mais les patients moins
agiles ou ayant du mal à se pencher en avant
auront tendance à trouver leur application
difficile. Une compression à pied fermé semble
alors plus appropriée.
Œdème de l’avant-pied
Les compressions à pied ouvert sont parfois plus
faciles à mettre que les compressions à pied fermé
et sont souvent suffisantes s’il n’y a pas de risque
d’œdème des orteils. Les compressions à pied
fermé sont utiles dans les œdèmes légers des
orteils et de l’avant-pied, notamment chez le sujet
âgé qui a des difficultés à mettre des couvreorteils. Une compression à tricot plat contrôle
souvent plus efficacement l’œdème de l’avantpied que les compressions à tricot circulaire.
Chez les patients ne souffrant que d’un
lymphœdème du pied, on peut utiliser un bandage
inélastique du pied pour stabiliser l'œdème et
réduire l'épaississement tissulaire. La pression
appliquée par le dispositif peut être modulée par la
tension exercée par les bandes de fixation. Cette
19
20
méthode et le recours à un dispositif de
compression ajustable inélastique pour jambe
entière peuvent être particulièrement utiles chez le
sujet âgé en cas de difficultés à mettre la
compression en place et chez qui l’œdème rebond
ou déclive constitue un problème important.
Œdème de l’avant-pied
FIGURE 7 Œdème de l’avant-pied
FIGURE 8 Mycose d’un pli cutané
Une compression à tricot plat sur mesure peut
être nécessaire pour appliquer une contrepression suffisante sur un avant-pied bombé
(Figure 7). Il est également possible d’ajouter
une pression supplémentaire en glissant sous la
compression un coussinet en mousse coupé à la
bonne taille et à bords biseautés, maintenu par
un bandage.
Le drainage lymphatique manuel peut
contribuer à réduire l’œdème et l’épaississement
tissulaire dans cette région difficile à traiter. Un
bandage ajustable inélastique peut également
être ajouté à la compression ou au drainage
lymphatique simple/manuel.
Il est primordial de vérifier que les chaussures
n’aggravent pas le bombement. Le port de
chaussures de maintien bien adaptées joue un
rôle important dans la réduction et le contrôle
de l’œdème.
Débordement du lymphœdème au niveau
de la cheville
FIGURE 9 Coussinet de stase pour
œdème rétromalléolaire avant
application d’une compression
élastique
Le lymphœdème des membres inférieurs
s’accompagne souvent de plis cutanés qui
débordent autour du pied. Avant de pouvoir
utiliser des compressions, les patients devront
être traités par BMC. Des protections en mousse
peuvent être placées entre les plis cutanés pour
éviter des lésions de compression au moment de
l’application des compressions.
On veillera en outre à éviter la prolifération
d’infections fongiques dans les plis cutanés
(Figure 8). En cas de mycose, il peut être
nécessaire d’arrêter le port des compressions
pendant le traitement de l’infection et de poursuivre le traitement compressif par bandages.
Œdème rétromalléolaire avec
épaississement tissulaire
FIGURE 10 Patient avec
déformation des membres
inférieurs provoquant un
élargissement du polygone de
sustentation et une éversion des
pieds
Des coussinets en mousse peuvent être
appliqués sur la région rétromalléolaire pour
exercer une contre-pression locale et réduire
l’épaississement tissulaire sous-jacent
(Figure 9). Ces coussinets peuvent être portés
sous la compression, être intégrés aux
compressions sur mesure pendant la fabrication
ou être introduits dans des poches prévues
à cet effet dans la compression. La mousse peut
être découpée et moulée autour des malléoles
pour contribuer à empêcher les ulcérations
chez les patients souffrant d'insuffisance
veineuse et de lymphœdème.
Hallux valgus et durillons
Les compressions à pied fermé sont préférables
chez les patients ayant un hallux valgus ou des
durillons en raison du risque de compression dû
à la bande terminale des compressions à pied
ouvert. Les compressions à pied biseauté
peuvent également être utiles dans ce cas.
L’application d’une mousse adhésive destinée à
soulager la pression exercée peut éviter les
traumatismes ou frottements cutanés au-dessus
de la zone vulnérable.
Genoux adipeux/arthrosiques
Les compressions sans bandes de fixation
(manchons) permettent d’éviter l’enroulement et
s’adaptent aux genoux adipeux ou arthrosiques.
Pour empêcher le glissement, on peut recourir
aux colles cutanées. Il existe une gamme
complète de compressions prêtes à l’emploi, de
styles et de tailles variés, y compris pour les
mollets très volumineux. Cependant, il est
souvent nécessaire d’utiliser une compression à
tricot plat sur mesure en raison de la
déformation importante du membre.
Des coussinets de stase à forme progressive
ou en copeaux de mousse peuvent être utilisés
pour centrer la contre-pression sur
l’épaississement tissulaire à l’avant de la jambe,
sous la rotule. Si nécessaire, au lieu de recourir à
une compression à hauteur de cuisse, les
coussinets de stase peuvent être maintenus en
place avec une genouillère orthopédique
élastique associée à un bas jarret de
compression superposé.
Déformations des pieds et anomalies de
la marche
La déformation qui résulte du lymphœdème des
membres inférieurs peut interférer sur la mobilité
et la marche (Figure 10). Les médecins doivent
toujours évaluer la marche des patients pour
détecter une éventuelle anomalie de la marche et
déterminer l’intérêt d'une kinésithérapie. Des
chaussures sur mesure sont parfois nécessaires
si les troubles de la marche sont importants et
peuvent également contribuer à maîtriser
l’œdème de l’avant-pied. Si les troubles de la
marche sont associés à une coxalgie ou une
gonalgie, des examens complémentaires
peuvent être nécessaires.
LYMPHŒDEME DU TRONC ET DES ORGANES
GENITAUX
Il n’existe aucune recommandation
internationale concernant la contre-pression
requise pour la compression du tronc mais
l’expérience clinique suggère qu’il faut des
pressions supérieures à 25 mmHg pour traiter
l’œdème dans ces régions.
Les œdèmes du tronc et des organes génitaux
FIGURE 11 Lymphœdème génital
post-chirurgical chez une femme
© Földiklinik, Allemagne.
Reproduit avec autorisation.
FIGURE 12 Lymphœdème génital
chez un homme, avec
lymphœdème unilatéral du
membre inférieur L’œdème
scrotal justifie le port d’une
compression scrotale
© Földiklinik, Allemagne.
Reproduit avec autorisation.
(Figures 11 et 12) coexistent souvent avec un
lymphœdème des membres inférieurs. L’aine est
une zone difficile à comprimer et peut nécessiter
des associations de compressions. Il peut être
utile d’utiliser des collants à une ou deux jambes
passant au-dessus de l’aine avec un gousset
fermé. Les lobes pendants doivent être soutenus
et protégés par des morceaux de mousse
spécialement découpés. Un rembourrage en
mousse façonné en fonction des contours
anatomiques peut être placé au-dessus de
l’éminence pubienne sous les garnitures
compressives. En cas d’œdème scrotal, il est
possible d’utiliser des compressions de soutien, y
compris des suspensoirs. Si les fortes contrepressions ne sont pas tolérées, un short de
cycliste peut être utile.
Les patients souffrant de lymphœdème du
tronc et/ou génital ont désormais à leur
disposition une gamme de plus en plus large de
garnitures compressives spécifiques.
CONCLUSION
Les compressions élastiques continuent de jouer
un rôle majeur dans le traitement du
lymphœdème des membres inférieurs. Elles
doivent être envisagées en présence d’un
œdème avec signe du godet minime ou absent.
Le choix final de la compressions doit tenir
compte des nombreux facteurs qui ont été
présentés dans le présent article, qu’ils soient
liés au patient lui-même ou au lymphœdème.
D’autres études seront nécessaires pour évaluer
plus précisément l’intérêt clinique et économique
des compressions élastiques dans différents
groupes de patients, ce qui permettra d’établir
les futures recommandations, en les fondant sur
les études empiriques et les connaissances
accumulées dans la pratique clinique.
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