CHAMONIX Juin 2007 - Club des Cardiologues du Sport

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CHAMONIX Juin 2007 - Club des Cardiologues du Sport
COMPORTEMENT A RISQUE
et
PREVENTION DE LA MORT SUBITE DES SPORTIFS
CHAMONIX Juin 2007
Mise à jour 12-06-08
Richard BRION
Hôpital d'Instruction des
Armées Desgenettes
Lyon France
A cœur « vaillant » rien d’impossible !
On ne saurait mourir subitement
b
par h
hasard
d !
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
I) Le sportif de moins de 35 ans
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Mort subite des sportifs
p
de moins de 35 ans
1)) Ce q
que l’on sait !
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Affirmation 1 : les pathologies en cause sont identifiées
Affi
Affirmation
ti 2 : lles mécanismes
é
i
d
de lla mortt subite
bit au
cours du sport sont connus
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Affirmation 3 : le rôle déclenchant du sport
de compétition
p
est prouvé
p
ƒ
Corrado et al J Am Coll Cardiol 2003 ; 42 : 1959-63
ƒ
Incidence des morts subites chez des adultes jeunes (H 692 000, F 694 500),
région de Veneto en Italie, entre 1979 et 1999
Morts
subites
Population
300
générale H 220,, F 80
Incidence / an
pour 100 000
personnes
1
Risque chez un homme
sportif
p
/ sédentaire
RR = 2,8
Non
sportifs
p
245
0,9
Sportifs
55
2,3
H 50,, F 5
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Affirmation 4 : le retrait de la compétition
p
peut sauver la vie
« Il y a aujourd’hui des preuves définitives
qu’un
qu
un exercice très soutenu prédispose un
athlète porteur de certaines anomalies
cardiaques
di
à une mort quii ne serait
i pas
que le retrait de la
survenue autrement et q
compétition prolonge, dans ce cas, la vie »
Bethesda 1994
Mort subite des jjeunes sportifs
p
2)) Ce q
que l’on aimerait savoir !
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Question 1 : réalité de la mort subite
des jeunes sportifs en France ?
9
9
9
9
Fréquence ?
Plus f
fréquente
q
q
qu’autrefois
f
?
Rôle de l’intensité de l’entraînement ?
Rôle du dopage
p g ?
« Nécessité d’un
d un registre national »
et/ou
« D’une cohorte de sportifs surveillés »
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Question 2 : qui va mourir au cours du sport ?
Evénements
2 / an
?
100
2000
mort subite
très haut risque
risque accru
CMH
?
1 million
Extrapolation d’après les données de Maron BJ
Circulation, 2000, 102 : 858-64
J.A.M.A., 1996, 276 : 199-204
CMH
anomalie génétique
tout venant
Taille population
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Physiopathologie des arythmies
Foyer arythmogène
Gâchette
Environnement
D’après P. Coumel, 1984
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Mécanismes de la mort subite au cours du sport
Gâchette
Mort subite
Foyer arythmogène
+
Prédisposition
Intensité exercice
Système neuro végétatif
Environnement
génétique
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
3) Eviter la mort subite des jjeunes sportifs
p
Q f
Que
faire
i ?
ƒ Dépister les pathologies à risque
ƒ Evaluer leur potentiel létal (particulièrement
à l’effort)
ƒ Définir l’aptitude
l aptitude individuelle au sport (tous
les sports n’ont pas le même risque).
Très faible prévalence Ö très faible rentabilité
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Dépistage
p
g cardiologique
gq
chez l’adulte jeune
j
USA
Italie et ESC
Interrogatoire
Interrogatoire
Examen clinique
Examen clinique
ECG
France
Haut niveau
Interrogatoire
q
Examen clinique
ECG
Echocardiographie
Echocard
ograph e
Epreuve d’effort
Autres
Interrogatoire
q
Examen clinique
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L'interrogatoire
Les antécédents
Intérêt +++ (mort subite familiale,
cardiopathie)
L signes
Les
i
f
fonctionnels
ti
l
Mêmes signes fonctionnels que chez les non sportifs
Dyspnée, douleurs thoraciques, lipothymies, syncopes,
palpitations… Chez le sportif entraîné qui se connaît bien
« attention
i aux sensations
i
iinhabituelles
h bi ll »
Symptômes spécifiques
Baisse inexpliquée des performances
Limitation brutale au cours d’un exercice intense …
Symptomatologie
l i d
du cardiofréquencemètre
di f é
è
…
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’ECG : un moyen
y
de dépistage
p
g majeur
j
L ECG du sportif est le plus souvent normal !
L’ECG
Selon A.Pellicia : 15 % atypies
Au moindre doute: examens complémentaires
Cardiopathies détectables par l’ECG chez le sujet jeune :
CMH, DVDA
CMH
DVDA, CMD,
CMD
Troubles conductifs (BAV, WPW),
Anomalies des canaux ioniques
q
(QT,
(Q , Brugada).
g
)
Ces étiologies rendent compte de 60 % des morts subites chez
les sportifs
p
jeunes
j
d’après
p
les séries Italiennes et Américaines
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Quel ECG considérer comme normal chez un sportif ?
FC = 50 bpm
BBDI en V1
repolarisation précoce
BAV 1 ou 2 (LW)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’échocardiographie
g p
Obligatoire chez les sportifs de haut niveau en France
Arrêtés : avril 2000 et février 2004 (Ministère de la Jeunesse et des Sports)
Une fois au moment de l’admission
l admission au haut niveau
Chez les autres sportifs
p
Echocardiographie en cas d’anomalie clinique ou ECG
Méta-analyse (B.M. Pluim et al, Circulation, 2000, 101 : 336-344)
l’écho du sportif
p
f est très souvent « normale
m
»
Différence moyenne sportifs/témoins masculins
- δ DTDVG
= 3 à 6 mm
- δ Parois VG = 2 à 3 mm
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Il y a des cas où l’écho pose
p
des problèmes
p
…
Hypertrophie pariétale du VG des sportifs masculins
100%
Pluim
Pelliccia
80%
Urhausen
60%
"grey zone"
40%
20%
0%
10
11
12
13
14
15
Pluim BM et al,
al Circulation,
Circulation 2000
2000, 101 : 336
336-44
44
Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : 23-31
Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S145-51
16
17
mm
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Il y a des cas où elle laisse perplexe …!!!
Cycliste
y
29
9 ans – Maillot jjaune Tour de F
France
DTDVG = 73 mm
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Il y a les cas où l’échocardiographie sauve la vie
• Kayakiste de 22 ans
• Préparation des championnats de
France de vitesse
• Asymptomatique
• Souffle d’IA 1/6
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Que faire devant une anomalie cardiaque constatée chez un sportif ?
Idéal (encore
( nc r in
inaccessible)
cc ssibl )
préciser le risque exact au cours du sport
Aujourd’hui :
suivre les recommandations
(qui sont prudentes !)
9Bethesda
9ESC
9SFC…
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Eviter la mort subite des sportifs
p
Efficacité de ce dépistage ?
ƒ C
Corrado
d D
D. N En
Engll J Med
M d 1998; 339:364-9
339:364 9
Etude prospective de la mort subite chez des sujets jeunes (≤ 35 ans)
(dans la région
g
de Venise Italie)
300 MS :
55 chez les athlètes de compétition (50 h, 5 f)
CMH :
1 MS chez les athlètes
(2 %)
16 MS chez
h
lles non sportifs
if (7 %)
Suivi avant participation :
CMH détectée chez 22 athlètes
pas de décès durant le suivi (8,2
(8 2 ± 5 ans)
Oui mais
Oui,
mais…
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
"L’affaire Hank Gathers"
Maron BJ et al
al, N Engl J Med
Med, 1993
1993, 329 : 55-57
55 57
ƒ BASKETTEUR 23 ans "NBA"
ƒ 9 dé
décembre
b 1990 : syncope lors
l
d'un
d' "shoot"
" h t"
Bilan clinique
q
Echo
Holter
EE
Holter pendant le jeu
Angio-coronaro
Angio
coronaro
Electrophysiologie
normal
septum limite supérieure de la normale
ESV
1 triplet
i l ESV
TV soutenues 200 bpm polymorphes
coronaires normales
TV polymorphes (3 extrastimuli)
ƒ Pour l'électrophysiologiste :
Arrêt de la compétition
ƒ Pour
P
le
l cardiologue
di l
((+ ffamille,
ill + jjoueur)) :
Poursuite avec traitement + défibrillateur sur le terrain
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
4 mars 1991
mort de Hank Gathers
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
"L’affaire Hank Gathers"
Traitement PROPANOLOL
ƒ 200 mg
Holter : disparition des troubles du rythme
mais altération de la capacité à l'effort
ƒ 80mg
Holter : réapparition de quelques troubles
du rythme (triplets V)
ƒ 40 mg
(décision du joueur)
Autopsie:
Petites zones de fibrose myocardique
« Mort de ne pas avoir pris son traitement »
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’histoire de Jean
Cycliste
y
de 20 ans « asymptomatique
y p
q
»
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
ECG dérivations V1 et V2
Mort subite au cours d’un entraînement
« Mort de n’avoir pas écouté »
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’histoire de Jean…
réduction
ƒ FA
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Antécédents : p
père décès à 55 ans (IDM)
(
)
SF = 0 Examen clinique normal
Biologie : HDL chol 0,45 g/l LDL chol 1,85 g/l
É
Échocardiographie
normale
Epreuve d’effort 400 W normale
Traitement :
- aspirine 300 mg/jour
- statine mal tolérée Æ arrêt
- conseil de modération de l’entraînement
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’histoire de Jean…
Mort subite au cours d
d’une
une compétition de biathlon
ƒ
Réanimation Æ CEE Æ réduction d’une
d une FV
ƒ
Coronarographie
9 Petite plaque calcifiée à ll’origine
origine de l’IVA
l IVA
9 Pas de thrombus intraluminal, pas d’IDM (angiographie)
ƒ
Décès (EEG plat)
SPASME IVA ?
Méthergin négatif mais conditions différentes
« Mort des limites du dépistage »
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
II) le sportif
p
après
p
35 ans
Athé m : danger
Athérome
d n
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’histoire de Paul « le montagnard
g
»
Homme
mm
4 ans avant :
62 ans
1m78
m
75 kg
g
entraîné
IDM inférieur limité
Angioplastie : Cx moyenne + marginale proximale
Béta bloquant, aspirine, statine, IEC + facteurs de risque bien contrôlés
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
L’histoire de Paul
Randonnée habituelle 2000 m
Météo : froid +
Douleur angineuse persistante
Evacuation par hélicoptère
Douleur
D
l
calmée
l é par TNT,
N
ECG inchangé, N Troponine I
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Explorations
p
complémentaires
mp m
ECHOGRAPHIE ENDOCORONAIRE
Coronarographie (3e jour) :
Athérome diffus non significatif
Sites d’angioplasties parfaits
?
Lésion ulcérée typique 2ème segment CD
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Risque
q
coronaire et sport
p
Sténose
Ischémie
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Comment évaluer le risque de survenue d’un
accident coronaire aigu au cours du sport ?
ƒ Idéal
(mais actuellement impossible)
Dépister les plaques à risque de rupture
ƒ Sur le fil
fil…
Reconnaître une plaque rompue se compliquant
ne pas méconnaitre un angor instable
ƒ En amont : Rechercher
une ischémie (ce qui est paradoxal !)
Sténose au niveau du site d'un IDM sur une
coronarographie réalisée 2 ans avant
Giroud et coll, Am J Cardiol, 1992, 69 : 729-32
Prédictivité sur décès, IDM angor, d’une épreuve
d’effort positive chez des sujets asymptomatiques
Ellestad MH
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Bilan de dépistage
p
g chez le sportif
p
après
p
35 a
Rechercher les facteurs de risque
Interrogatoire ++ et examen clinique
ECG
Echocardiographie ± Vx au moindre doute
Epreuve d’effort
(« recherche de témoins faute de pouvoir identifier le coupable »)
si plus de 2 FR
systématique avant pratique sportive
h
hommes
> 40a
40
femmes > 45 a
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Un risque lié au niveau d’entraînement
ett aux circonstances
i
t
de
d l’effort
l’ ff t
Facteurs
surajoutés
Niveau
d’Effort
Ligne
de vie
Effort +
niveau
d’entraînement
0
Effort +
+
Effort +++
++
Effort ++
+++
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Le coronarien et l’activité physique :
Au total
Un impératif :
ne pas être sédentaire
Une possibilité :
faire du sport (contrôlé)
Une impossibilité : faire de la compétition
dans des sports de haut niveau énergétique
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Prévention de la mort subite du sportif
p
: conclusions
ƒ Comme on ne sait pas prévoir qui
et quand …
ƒ Seuls les sportifs
p
au cœur sain peuvent
p
pratiquer le sport de haut niveau
ƒ Mais tout le monde doit pratiquer une activité
physique adaptée !
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon