Leçons tirées de l\`accident de Goiânia, au Brésil

Radioprotection,
GÉDIM 1991
Vol. 26, n° 1, pages 35 à 47
Leçons tirées de l'accident
de Goiânia, au Brésil
J.R.
CROFT*
(Manuscrit
reçu le 15 décembre
1989)
RÉSUMÉ
Les accidents d'irradiation hors du secteur nucléaire sont responsables d'une
proportion non négligeable d'irradiations, fatales ou non. Après un court rappel
des statistiques en ce domaine, l'article décrit l'un des accidents radiologiques
les plus graves, celui de Goiânia, au Brésil, en 1987. L'accident entraîna le décès
de quatre personnes et une forte dispersion de la contamination radioactive due
à la rupture d'une source de radiothérapie. Sont relatés, en particulier, le déroulement de l'accident, les mesures prises, les leçons tirées.
ABSTRACT
Radiation accidents outside of the nuclear sector account for a significant proportion of fatal and non-fatal radiation accidents. Relevant statistics are briefly
reviewed and then the paper concentrates on one of the most serious radiological accidents, that in Goiânia, Brazil, in 1987. In that accident four people died
and there was significant spread of radioactive contamination from a ruptured
radiotherapy source. The development of the accident, the response to it and
the lessons learned from it are addressed.
AVANT-PROPOS
Un n o m b r e significatif d ' a c c i d e n t s m o r t e l s ou non m o r t e l s par irradiat i o n ne relève pas d u d o m a i n e nucléaire. A p r è s un bref rappel des s t a t i s tiques, nous p r o c é d o n s à l'étude d'un des a c c i d e n t s r a d i o l o g i q u e s les
plus graves, celui d e Goiânia, au Brésil, survenu en 1987. Cet a c c i d e n t a
causé la m o r t d e q u a t r e p e r s o n n e s et a p r o v o q u é une i m p o r t a n t e d i s p e r sion de la c o n t a m i n a t i o n r a d i o a c t i v e par suite de la r u p t u r e de l'env e l o p p e de la s o u r c e de r a d i o t h é r a p i e . Nous r e t r a ç o n s le d é r o u l e m e n t d e
l'accident et les i n t e r v e n t i o n s p o u r y r e m é d i e r et les l e ç o n s qui en o n t
été tirées.
INTRODUCTION
Dès q u e l'on a b o r d e le sujet des a c c i d e n t s par irradiation, n o m b r e u x
sont c e u x qui p e n s e n t i m m é d i a t e m e n t aux a c c i d e n t s des c e n t r a l e s
nucléaires o u liés a u c y c l e d u c o m b u s t i b l e nucléaire. Ce n'est pas
é t o n n a n t si l'on p e n s e à t o u t c e q u ' o n t pu dire et écrire les h o m m e s p o l i t i q u e s et les m é d i a s . En fait, une f o r t e p r o p o r t i o n d ' a c c i d e n t s est i m p u t a b l e au s e c t e u r n o n n u c l é a i r e ; elle est liée à l'utilisation de s o u r c e s
r a d i o a c t i v e s et d ' é q u i p e m e n t s aux rayons X, dans les d o m a i n e s de l'industrie, de la m é d e c i n e ou d e la r e c h e r c h e s c i e n t i f i q u e . O n r e g r o u p e
t o u s ces a c c i d e n t s sous la d é n o m i n a t i o n d " ' a c c i d e n t s r a d i o l o g i q u e s " .
* National radiological protection board, Chilton, Didcot, Oxon OX11 ORQ, GrandeBretagne.
RADIOPROTECTION, VOL. 26 - 0033-8451/1991/35/$ 5.00/©Gédim.
Article published by EDP Sciences and available at http://www.radioprotection.org
or http://dx.doi.org/10.1051/radiopro/1991003
J.R. CROFT
A p r è s avoir r a p i d e m e n t passé en revue les statistiques c o r r e s p o n dantes, nous nous attachons à l'étude d'un des plus graves a c c i d e n t s
r a d i o l o g i q u e s qui se soit jamais p r o d u i t , à savoir celui de Goiânia, au
Brésil, survenu en 1987. Dans cet accident, l'enveloppe de la s o u r c e
radioactive d e haute activité a été r o m p u e et les substances radioactives
se s o n t r é p a n d u e s d a n s la ville. De n o m b r e u s e s personnes ont reçu de
f o r t e s d o s e s de rayonnements soit par irradiation externe, soit par incorp o r a t i o n de s u b s t a n c e s radiologiques. Q u a t r e personnes sont d é c é d é e s
et v i n g t - h u i t o n t subi d e s brûlures r a d i o l o g i q u e s . L'importance et le degré
de c o n t a m i n a t i o n de certains quartiers d e la ville étaient tels qu'il a fallu
d é m o l i r des c o n s t r u c t i o n s et enlever dans ces zones la c o u c h e de terre
superficielle. C e t t e é t u d e retrace le d é r o u l e m e n t de l'accident, les interventions et les l e ç o n s que nous p o u v o n s en tirer.
STATISTIQUES EN MATIÈRE D'ACCIDENTS
L'Agence i n t e r n a t i o n a l e de l'énergie a t o m i q u e (AIEA) a publié les statistiques sur les a c c i d e n t s mortels signalés entre 1945-1987 (tableau I) [1].
(Elles ne t i e n n e n t pas c o m p t e de deux cas de suicide avec des s o u r c e s
scellées et de trois d é c è s imputables à l'effet de souffle lors de l'accident
du r é a c t e u r de r e c h e r c h e SL1, survenu en 1961). On peut ajouter, dans la
c a t é g o r i e des a c c i d e n t s radiologiques, un autre décès récent c o n s é c u t i f
à un a c c i d e n t dans une installation au Salvador [2] destinée à la stérilisation d ' i n s t r u m e n t s médicaux par irradiation.
TABLEAU I
Accidents mortels, 1945-1987
mm
Nucléaire
—Tchernobyl
— a u t r e s nucléaires
R a d i o l o g i q u e — radiographie
— autres
gamma
1
6
29
6
4
6
14
10
S'il est vrai q u e les a c c i d e n t s nucléaires, et n o t a m m e n t celui de
T c h e r n o b y l , s o n t des accidents t r è s graves, il n'en est pas moins vrai que
les a c c i d e n t s n o n nucléaires ou " r a d i o l o g i q u e s " sont responsables d'un
n o m b r e i m p o r t a n t de morts et m é r i t e n t à c e titre qu'on s'y intéresse. Si
l'on voulait é t e n d r e les statistiques aux a c c i d e n t s non mortels, les résult a t s seraient sensiblement les m ê m e s . Pour la période de 1945 à 1985,
Oliveira a e n r e g i s t r é [7] 178 a c c i d e n t s impliquant 324 personnes e x p o sées de f a ç o n significative. Au d é b u t d e c e t t e période, ce sont les a c c i d e n t s de t y p e c r i t i c i t é qui ont d o m i n é , puis ils o n t c o n s i d é r a b l e m e n t
d é c r u au c o u r s des dernières d é c a d e s , à l'exception, t o u t e f o i s , de
T c h e r n o b y l . La majeure partie des a c c i d e n t s — 153 impliquant 255 pers o n n e s — s o n t de t y p e radiologique, liés p r i n c i p a l e m e n t à la g a m m a g r a p h i e
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RADIOPROTECTION
LEÇONS TIRÉES DE L'ACCIDENT DE GOIÂNIA, AU BRÉSIL
industrielle, à la cristallographie aux rayons X, à la radiographie aux
rayons X p o u r l'industrie et la r e c h e r c h e , aux a c c é l é r a t e u r s de r e c h e r c h e ,
à la r a d i o t h é r a p i e et aux installations de stérilisation / irradiation. La g a m magraphie, à elle seule, t o t a l i s e plus de 4 0 % des a c c i d e n t s r a d i o l o g i ques. C e u x - c i s o n t essentiellement i m p u t a b l e s d'une part à une f o r m a t i o n
insuffisante et d'autre part à des p r o c é d é s inadéquats n o t a m m e n t en
matière d e s é c u r i t é de la s o u r c e . Dans c e r t a i n s cas, cela s'est m ê m e terminé par le c o n t a c t des sources avec le public, entraînant des morts,
c o m m e à M e x i c o en 1962 [4], en Algérie en 1978 [1] et au Maroc en
1984 [6].
Les a c c i d e n t s avec c o n t a m i n a t i o n du p u b l i c sont, j u s q u ' à présent, peu
n o m b r e u x et p e u i m p o r t a n t s . L'intervention en cas d'accident en dehors
du s e c t e u r n u c l é a i r e a été, dans l'ensemble, organisée pour traiter de
s o u r c e s p e r d u e s avec des p r o b l è m e s de c o n t a m i n a t i o n t r è s limitée. Ces
dernières années, o n a c o n s t a t é q u e , dans des a c c i d e n t s é t o n n a m m e n t
similaires c o m m e celui de Juarez au M e x i q u e (1983) [6] et de Goiânia au
Brésil (1987), t o u t e s les c o n d i t i o n s étaient réunies p o u r qu'une dispersion
à g r a n d e é c h e l l e de s u b s t a n c e s r a d i o a c t i v e s se produise dans le
d o m a i n e p u b l i c . Nous r é s u m o n s c i - d e s s o u s les p r i n c i p a u x p o i n t s du rapp o r t réalisé par l'AIEA sur l'accident de Goiânia [3].
L'ACCIDENT DE
Historique de
GOIANIA
l'accident
Goiânia est une g r a n d e ville p e u p l é e d'environ un million d'habitants.
Elle est la c a p i t a l e d e l'Etat de Goias, situé sur le plateau c e n t r a l brésilien. Elle est à environ 1 0 0 0 k m des villes de Rio de Janeiro et de Sâo
Paulo où se t r o u v e n t les p r i n c i p a u x é q u i p e m e n t s d u pays en m a t i è r e de
r a d i o p r o t e c t i o n . L'lnstituto Goiano de Radioterapia (IGR), à Goiânia, était
une clinique privée de r a d i o t h é r a p i e , a p p a r t e n a n t à une association de
m é d e c i n s , qui a c o m m e n c é son activité en juin 1 9 7 1 . Les locaux de la clinique c o m p r e n a i e n t des salles de t r a i t e m e n t où l'on utilisait des unités
de t é l é t h é r a p i e au c é s i u m 137 et au c o b a l t 60, agréées par les a u t o r i t é s
c o m p é t e n t e s brésiliennes, à savoir la C o m m i s s i o n nationale d'énergie
nucléaire (CNEN).
Vers la fin d e l'année 1985, l'IGR a cessé d'utiliser ces locaux et une
nouvelle a s s o c i a t i o n de m é d e c i n s a repris l'activité de la clinique en la
t r a n s f é r a n t ailleurs. L'unité de c o b a l t 60 a été d é m é n a g é e dans les n o u veaux l o c a u x mais, c o m m e à l'occasion de la dissolution de la s o c i é t é , la
p r o p r i é t é de l'équipement de l'ancienne c l i n i q u e faisait l'objet d'un litige,
l'unité au c é s i u m est restée sur place.
La CNEN n'en
grande partie de
p e r s p e c t i v e d'un
pas été d é m o l i e s
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a pas été i n f o r m é e et, d a n s les m o i s qui ont suivi, une
la clinique et de ses annexes a été d é m o l i e avec la
r é a m é n a g e m e n t d u site. Les salles de t r a i t e m e n t n'ont
et sont restées à l'abandon servant, s e m b l e - t - i l , à des
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J.C. CROFT
v a g a b o n d s . Deux a n n é e s se s o n t é c o u l é e s pendant lesquelles l'unité de
t é l é t h é r a p i e est d e m e u r é e d a n s c e t t e situation très peu sûre.
L'unité de t é l é t h é r a p i e renfermait une s o u r c e de c é s i u m 137 avec une
activité de 50,9 TBq (1375 Ci). La s o u r c e était située dans un barillet à
l'intérieur d'une e n v e l o p p e blindée en p l o m b et acier, si bien qu'en t o u r nant o n pouvait m e t t r e la source sur la p o s i t i o n " e x p o s i t i o n " o u " s é c u rité". La s u b s t a n c e radioactive se présentait sous f o r m e de c h l o r u r e de
c é s i u m très soluble, rendu c o m p a c t de manière à f o r m e r une masse
c o h é r e n t e , c o n d i t i o n n é dans une d e u x i è m e enveloppe en acier inoxydable et placé dans une "capsule i n t e r n a t i o n a l e " de dimensions n o r m a l i sées. Bien q u ' a c t u e l l e m e n t les sources au c é s i u m soient presque t o u j o u r s sous f o r m e vitrifiée non dispersable, on a utilisé, pour les s o u r c e s
de t é l é t h é r a p i e , le c é s i u m sous la f o r m e moins souhaitable de c h l o r u r e
de c é s i u m car la f o r m e vitrifiée ne p e r m e t pas d'atteindre l'activité s p é c i fique nécessaire.
Enlèvement
e t r u p t u r e de la s o u r c e
V e r s la m i - s e p t e m b r e de 1987, d e u x h o m m e s , R.A. et W.P., e n t e n d e n t
dire q u e du m a t é r i e l de valeur a été laissé dans l'IGR. Ils se rendent sur le
site a b a n d o n n é et à l'aide d'outils rudimentaires t e n t e n t de d é m o n t e r
l'appareil de t é l é t h é r a p i e dans le b u t de le vendre à la ferraille, i n c o n s cients des d a n g e r s courus. Le 13 s e p t e m b r e , ils parviennent enfin à
d é m o n t e r le barillet p o r t e - s o u r c e et l'emportent sur une b r o u e t t e chez
R.A. O n peut considérer, en u n c e r t a i n sens, q u e l'enveloppe de la s o u r c e
n'était plus i n t a c t e et q u e les deux h o m m e s o n t pu être e x p o s é s à des
doses de 4,6 Gy h
à 1 m. Le j o u r suivant, les deux h o m m e s o n t des
v o m i s s e m e n t s et W.P., qui a d e surcroît une main enflée, c o n s u l t e un
m é d e c i n . Celui-ci a t t r i b u e les s y m p t ô m e s observés à une e s p è c e de
r é a c t i o n allergique à ce que le patient a mangé. Le 18 s e p t e m b r e , les
deux h o m m e s s ' a t t a q u e n t de nouveau au barillet dans le jardin d e R.A.,
t a p e n t avec un m a r t e a u sur un tournevis pour percer la " f e n ê t r e " en acier
de l'enveloppe de la source, d e 1 m m d'épaisseur, et ils y parviennent.
L o r s q u ' o n a m e s u r é , ultérieurement, le d é b i t de dose à p r o x i m i t é de cet
endroit, la c o n t a m i n a t i o n résiduelle était de 1,1 Gy h . C e p e n d a n t ,
c o m m e les d e u x h o m m e s ont l'impression qu'ils ne p o u r r o n t pas o b t e n i r
ce qu'ils c o n s i d è r e n t c o m m e d e s m é t a u x de valeur, ils v e n d e n t le barillet
à un p r e m i e r ferrailleur, D.F. Ce soir-là, en e n t r a n t dans son garage où
était p l a c é le barillet, l'homme voit une e s p è c e de lueur bleue qui en
é m a n e . Fasciné, p e n s a n t qu'il s'agit de q u e l q u e chose de valeur o u p e u t être m ê m e de s u r n a t u r e l , il l'emporte chez lui pour le m o n t r e r à sa f e m m e
M.F.1. Les j o u r s suivants, de n o m b r e u x amis et parents viennent voir c e
p h é n o m è n e ; c e r t a i n s s o n t m ê m e autorisés à extraire des f r a g m e n t s de la
s o u r c e , de la taille d'un grain de riz, qui peuvent f a c i l e m e n t être réduits
en p o u d r e . L'exemple p e u t - ê t r e le plus t r a g i q u e de c e t t e d i s t r i b u t i o n est
celui d e la famille d'I.F., frère d e D.F., qui e m p o r t e chez lui des f r a g m e n t s .
Au c o u r s du repas, I.F. dépose les f r a g m e n t s sur la table. Sa fille de 6 ans,
L.F.2, les manie t o u t en mangeant avec les mains. La p e t i t e n'a pas survécu ; o n e s t i m e qu'elle a i n c o r p o r é 1,0 GBq et reçu une d o s e
- 1
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LEÇONS TIRÉES DE L'ACCIDENT DE GOIÂNIA, AU BRÉSIL
estimée à 6,0 Gy. Après la d i s t r i b u t i o n des f r a g m e n t s de la s o u r c e , le
barillet a été d é c o u p é par deux ouvriers de D.F., I.S. et A.S., qui sont également d é c é d é s , ayant reçu r e s p e c t i v e m e n t des doses estimées à 4,5 et
5,3 Gy. Les d i f f é r e n t e s pièces de la s o u r c e ont ensuite été distribuées à
deux a u t r e s ferrailleurs.
Pendant la p é r i o d e du 13 au 28 s e p t e m b r e , la radioactivité s'est largement dispersée par différents moyens. Au début, elle a été t r a n s p o r t é e
en faible q u a n t i t é par des p e r s o n n e s et des o b j e t s c o n t a m i n é s . C e p e n dant, sa f o r m e h a u t e m e n t soluble liée aux c o n d i t i o n s c l i m a t i q u e s ont
rendu c e t t e c o n t a m i n a t i o n très mobile.
On a signalé un c e r t a i n n o m b r e d e cas où les p e r s o n n e s o n t mis de
c e t t e p o u d r e sur la peau parce qu'elle ressemblait à une s u b s t a n c e scintillante utilisée p o u r le Mardi Gras. Il ne fait a u c u n d o u t e que la f o r m e
c h i m i q u e d e la s o u r c e et le p h é n o m è n e de lueur bleutée o n t eu un p r o f o n d effet sur le d é r o u l e m e n t de l'accident. C o n t r a i r e m e n t à la c r o y a n c e
populaire, une s u b s t a n c e radioactive ne p r o d u i t n o r m a l e m e n t pas de
lueur dans le noir. Ce p h é n o m è n e n'avait pas e n c o r e été observé par les
f a b r i c a n t s d e s o u r c e s ; par la suite, c e t t e lueur bleue a, en revanche, été
observée par le L a b o r a t o i r e national d'Oak Ridge, aux USA, en enlevant
l'enveloppe d'une s o u r c e similaire. On s'est d e m a n d é si elle n'était pas
associée à la f l u o r e s c e n c e o u à un effet Cerenkov d û à l'absorption d'humidité.
Découverte
A la d a t e du 28 s e p t e m b r e , un n o m b r e non négligeable de p e r s o n n e s
sont malades d o n t 10 en t r a i t e m e n t à l'hôpital des maladies t r o p i c a l e s .
M.F.1, la f e m m e du ferrailleur, est intuitivement c o n v a i n c u e que la p o u d r e
bleue en est r e s p o n s a b l e . Avec l'un des ouvriers de son mari, G.S., elle se
rend à la Vigilancia sanitaria e m p o r t a n t le restant de la s o u r c e dans un
sac q u e l'ouvrier p o r t e sur ses épaules. Elle explique à la Vigilancia sanitaria ( m i - c a b i n e t m é d i c a l , m i - c e n t r e d'hygiène) que cet objet est en train
de " t u e r sa f a m i l l e " . Malade elle-même, elle est hospitalisée et meurt
ayant reçu une d o s e e s t i m é e à 4,3 Gy. Le m é d e c i n , ignorant ce que
peuvent être c e s restes de s o u r c e , les d é p o s e dans la c o u r pendant qu'il
m è n e son e n q u ê t e . Dans le m ê m e t e m p s , les m é d e c i n s sont de plus en
plus inquiets sur le sort de leurs patients de l'hôpital des maladies t r o p i cales, ne p a r v e n a n t pas à d é t e r m i n e r la cause de la maladie. Parmi les
causes é v o q u é e s , ils p e n s e n t à une i n t o x i c a t i o n alimentaire, à des dermites de c o n t a c t et à un p e m p h i g u s . Toutefois, un m é d e c i n c o m m e n c e à
s o u p ç o n n e r q u e les lésions c u t a n é e s pourraient être i m p u t a b l e s à des
radiations. Ses investigations auprès de c o n f r è r e s se r e c o u p e n t avec
celles de la Vigilancia sanitaria. Le l e n d e m a i n , 29 s e p t e m b r e , on
d e m a n d e à un s p é c i a l i s t e de physique médicale en visite dans la ville,
d'examiner le p a q u e t avec un d é b i t m è t r e e m p r u n t é . Il est effrayé par les
résultats : le p a q u e t r e n f e r m e e n c o r e 4,5 TBq. Une visite au "ferrailleur 1 "
révèle des z o n e s de c o n t a m i n a t i o n i m p o r t a n t e . De sa p r o p r e initiative, le
physicien fait é v a c u e r la Vigilancia sanitaria et la m a i s o n du " f e r r a i l leur 1 " ainsi q u e ses environs.
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Premières
actions
La s i t u a t i o n est signalée aux autorités g o u v e r n e m e n t a l e s de Goiânia.
C o m m e o n p e u t a i s é m e n t l'imaginer, celles-ci ne veulent pas croire à
l'ampleur p o t e n t i e l l e d e l'accident. Il faut b e a u c o u p de persévérance au
physicien et ce n'est qu'au bout de plusieurs heures qu'il arrive à voir le
secrétaire d'Etat à la santé qu'il informe de la situation. Un c o o r d o n n a teur des s i t u a t i o n s d'urgence (NEC) de la C o m m i s s i o n nationale d'énergie nucléaire (CNEN) à Rio d e Janeiro est avisé. Celui-ci o r d o n n e la
mobilisation du p e r s o n n e l spécialisé, puis part pour Goiânia afin de se
rendre c o m p t e de la situation. A ce stade, alors que la situation est j u g é e
sérieuse, l'ampleur et les origines de l'incident ne sont pas e n c o r e
connues.
Action
locale
Les a u t o r i t é s de Goiânia m o b i l i s e n t la police, les p o m p i e r s et la s é c u rité civile et d é c i d e n t q u e le stade o l y m p i q u e , situé à proximité, sera le
point de r a s s e m b l e m e n t et de c o n t r ô l e . Entre-temps, le physicien avec la
c o l l a b o r a t i o n d e la nouvelle clinique IGR c o n t i n u e de c o n t r ô l e r a u t o u r
des zones de c o n t a m i n a t i o n connues et de rechercher de nouvelles
zones, sur la base d u récit des é v é n e m e n t s qui lui est fait par les
habitants. La s é l e c t i o n initiale des personnes envoyées au stade o l y m pique est e s s e n t i e l l e m e n t faite en f o n c t i o n du c o n t a c t p r o b a b l e avec des
parties de la s o u r c e , c'est-à-dire la famille et les voisins des principaux
protagonistes.
Bien qu'il n'existe pas de plan d'intervention p o u r r é p o n d r e à c e t t e
situation d'urgence, la stratégie improvisée par les autorités a permis de
maîtriser la s i t u a t i o n et de prévenir d'autres expositions sérieuses. Dès
l'arrivée d u p e r s o n n e l de la CNEN, les a u t o r i t é s locales ont c o m m e n c é à
leur laisser t o u t e responsabilité en matière de c o n t r ô l e t o u t en c o n t i nuant à a p p o r t e r leur concours.
A c t i o n d e la CNEN
Etant d o n n é les distances, l'expert NEC et ses deux assistants t e c h niques ne s o n t arrivés qu'après minuit. L'expert NEC s'est rendu rapidement c o m p t e de l'ampleur d e l'accident, bien plus grave q u ' o n ne l'avait
cru à l'origine. Il a d o n c demandé d'autres secours. Le j o u r suivant, le 1
o c t o b r e , on c o m p t e environ vingt e x p e r t s et quatre principales zones d e
c o n t a m i n a t i o n s o n t isolées (maison de R.A. et trois chantiers de ferrailles). Au c o u r s des deux j o u r n é e s suivantes, trois f o y e r s s u p p l é m e n taires et d'autres zones de c o n t a m i n a t i o n sont identifiées et isolées.
Q u e l q u e 200 p e r s o n n e s sont évacuées de 41 maisons. Certaines avaient
été é v a c u é e s par le physicien sur la base du niveau d'action en situation
normale et n o n s e l o n les niveaux prévus en cas d'urgence. L'équipe d e
c o n t r ô l e d u s t a d e o l y m p i q u e identifie 249 personnes p o r t e u s e s d'une
c o n t a m i n a t i o n d é t e c t a b l e , d o n t 121 avec c o n t a m i n a t i o n interne. Le 3
o c t o b r e , la phase initiale d e prise de c o n t r ô l e est achevée.
e r
40
RADIOPROTECTION
LEÇONS TIRÉES DE L'ACCIDENT DE GOIÂNIA, AU BRÉSIL
Conséquences
humaines
A leur arrivée à Goiânia, les m é d e c i n s spécialisés en r a d i o p r o t e c t i o n
sont c o n f r o n t é s au cas des 11 patients déjà hospitalisés à l'hôpital des
maladies t r o p i c a l e s , auxquels s'ajoutent 22 personnes rassemblées au
stade o l y m p i q u e chez qui o n a d é c e l é une c o n t a m i n a t i o n e x t e r n e et
interne.
C e p e n d a n t , après un tri initial et une d é c o n t a m i n a t i o n externe, o n
estime q u e le p r o b l è m e le plus urgent est celui des patients de l'hôpital
des maladies t r o p i c a l e s qui s o u f f r e n t t o u t e s d u s y n d r o m e d'irradiation
aigu ou de lésions c u t a n é e s . Ces patients sont transférés dans une aile
évacuée de l'hôpital général de Goiânia ; o n p r o c è d e au c o n t r ô l e de la
c o n t a m i n a t i o n avec p r é l è v e m e n t d'échantillons de sang, d'urine et d e
selles. Les s e m a i n e s suivantes d'autres patients sont admis. Entre le 1
et le 3 o c t o b r e , dix patients j u g é s g r a v e m e n t atteints sont transférés par
avion à l'hôpital naval Marcilio Dias à Rio, prévu pour recevoir les v i c t i mes d ' a c c i d e n t d'irradiation aux t e r m e s d u plan d'intervention pour la
centrale nucléaire d'Angra située au sud de Rio de Janeiro. La c o m m u nauté m é d i c a l e de Goiânia, le p e r s o n n e l de laboratoire et celui d e l'hôpital naval o n t m o n t r é q u e l q u e s r é t i c e n c e s à collaborer, craignant p o u r leur
santé. Il a fallu s u r m o n t e r ce p r o b l è m e en d e m a n d a n t aux spécialistes d e
rassurer t o u t le m o n d e et de d o n n e r des i n s t r u c t i o n s informelles.
e r
Pour les p a t i e n t s les plus g r a v e m e n t irradiés, le t r a i t e m e n t a c o n s i s t é
à évaluer la crise h é m a t o l o g i q u e associée au s y n d r o m e d'irradiation
aiguë. En d e h o r s des s y m p t ô m e s cliniques, les m é d e c i n s se sont e f f o r c é s
d'estimer l'ordre de g r a n d e u r des d o s e s par les t e c h n i q u e s c y t o g é n é t i q u e s d'analyse d'aberrations c h r o m o s o m i q u e s (tableau II). Pour l'évaluat i o n d e la c o n t a m i n a t i o n i n t e r n e , o n a d ' a b o r d eu r e c o u r s aux analyses
r a d i o t o x i c o l o g i q u e s à partir de la m e s u r e de la radioactivité d a n s les
urines et les fèces. A la m i - n o v e m b r e , des installations t e m p o r a i r e s
d ' a n t h r o p o r a d i a m é t r i e o n t p e r m i s d e m e s u r e r d i r e c t e m e n t la c o n t a m i n a t i o n interne des patients et de c o n f i r m e r les résultats des analyses b i o l o giques.
Q u a t r e v i c t i m e s s o n t m o r t e s dans les q u a t r e semaines qui o n t suivi
leur a d m i s s i o n à l'hôpital. Sur les vingt patients hospitalisés, dix-neuf p r é sentaient des brûlures r a d i o - i n d u i t e s . T o u t e s les brûlures étaient c o n t a minées et les d é b i t s de d o s e p o u v a i e n t a t t e i n d r e 15 mSv h
près de la
peau. Le c o n t r ô l e de la c o n t a m i n a t i o n était un p r o b l è m e majeur é t a n t
d o n n é la s é c r é t i o n c o n t i n u e l l e d u c é s i u m 137 par la sueur qui faisait d e s
patients une s o u r c e de c o n t a m i n a t i o n m o b i l e et régénérablè.
- 1
Les niveaux d e c o n t a m i n a t i o n i n t e r n e dus au c é s i u m 137, p r o v o q u é s
par l'accident de Goiânia, s o n t les plus élevés qui aient j a m a i s é t é
enregistrés : 1 G B q p o u r une f i l l e t t e de 6 ans d é c é d é e par la suite. La
c o n t a m i n a t i o n i n t e r n e a a f f e c t é 121 p e r s o n n e s et l'accélération de la
d é c o r p o r a t i o n a été un p r o b l è m e majeur. Pour 62 personnes, leur c h a r g e
c o r p o r e l l e a requis l'utilisation d u b l e u de Prusse ( h e x a c y a n o f e r r a t e d e
p o t a s s i u m ) r e c o m m a n d é dans de telles situations. Son e f f i c a c i t é a été
d é m o n t r é e , mais il a fallu a u g m e n t e r les d o s e s r e c o m m a n d é e s j u s q u ' a l o r s .
VOL. 26 - N° 1
41
J.R. CROFT
TABLEAU II
Estimation cytogénétique initiale des doses (en Gy)
DF
7,0
p r o p r i é t a i r e de l'entrepôt de ferraille n° 1
RA
6,2
a pris la source
LF2
6,0
nièce de
MF1
5,7
épouse de
DF
Décédée
AS
5,3
ouvrier d e
DF
Décédé
IS
4,5
a travaillé sur la source
EF2
4,4
voisin de
MA1
4,3
belle-mère
LM
4,0
é p o u s e d e l'ouvrier de
de ferraille n° 2
GS
3,0
ouvrier d e DF, s'est r e n d u à la
Vigilancia sanitaria
IF
3,0
frère de DF, propriétaire d e
de ferraille n 2
Décédée
DF
Décédé
DF
de DF
l'entrepôt
l'entrepôt
d
WP
2,7
a pris la source
9 a u t r e s p e r s o n n e s o n t reçu des doses supérieures à 1 Sv.
Conséquences
physiques
A la d a t e du 3 o c t o b r e , les s e p t p r i n c i p a u x f o y e r s de c o n t a m i n a t i o n
étaient e n t i è r e m e n t identifiés et maîtrisés. Pour être sûr q u ' a u c u n e autre
z o n e m a j e u r e de c o n t a m i n a t i o n n'avait été oubliée, on a e f f e c t u é , peu
après, un relevé aérien à l'aide d'un h é l i c o p t è r e s p é c i a l e m e n t équipé. O n
s'est a p e r ç u des l i m i t e s de c e t t e t e c h n i q u e , s u r t o u t à p r o x i m i t é des princ i p a u x f o y e r s ; o n a donc e u r e c o u r s à un é q u i p e m e n t de surveillance
installé sur une v o i t u r e . Parallèlement à ces t e c h n i q u e s , o n a d e m a n d é
aux h a b i t a n t s d e s lieux c o n t a m i n é s d'indiquer leurs d é p l a c e m e n t s d u r a n t
c e t t e m ê m e p é r i o d e ainsi q u e ceux de leurs visiteurs. Sur la base de ces
é l é m e n t s , o n a t r a c é sur une c a r t e les voies potentielles de t r a n s p o r t de
la c o n t a m i n a t i o n ; 4 2 autres sites m o i n s t o u c h é s o n t ainsi été d é c o u v e r t s .
Très t ô t , une d é c i s i o n s t r a t é g i q u e avait é t é r a p i d e m e n t prise : a u c u n e
d é c o n t a m i n a t i o n majeure ne serait e n t r e p r i s e tant que des relevés c o m plets ne seraient pas effectués et q u ' u n plan c o h é r e n t de travail ne serait
pas dressé. Ces relevés ont été e f f e c t u é s à pied à l'aide de d é t e c t e u r s à
m a i n . En raison des fortes pluies t o m b é e s sur la ville p e n d a n t l'accident,
o n avait d ' a b o r d p e n s é que la r a d i o a c t i v i t é serait entraînée dans le sol
42
RADIOPROTECTION
LEÇONS TIRÉES DE L'ACCIDENT DE GOIÂNIA, AU BRÉSIL
et retenue. Les relevés ont m o n t r é qu'il n'en était rien. Il s e m b l e que les
t e m p é r a t u r e s élevées (atteignant 4 0 °C) aient r a p i d e m e n t assécher le sol
et q u e des v e n t s f o r t s aient p r o v o q u é une remise en suspension. L'ampleur des effets a v é r i t a b l e m e n t surpris ; par e x e m p l e , le débit de dose à
l'intérieur des habitations était dû essentiellement à la c o n t a m i n a t i o n
d é p o s é e sur le toit des c o n s t r u c t i o n s à un étage. Parallèlement à ces
relevés, o n a e n t r e p r i s un p r o g r a m m e extensif de c o n t r ô l e de l'environnement par p r é l è v e m e n t d'échantillons de sol, de végétaux, d'eau et d'air.
Des c o n t r e - m e s u r e s n'ont été nécessaires q u e pour le sol et les fruits,
dans la limite d'un rayon de 50 m a u t o u r des principaux foyers.
Pendant la phase de réhabilitation, il n'a pas été facile de réunir à
1 000 k m des principaux c e n t r e s d ' e x a m e n s r a d i o l o g i q u e s la t o t a l i t é du
personnel et de l'équipement nécessaires. On a e s t i m é au d é b u t que le
p r o g r a m m e de d é c o n t a m i n a t i o n c o n c e r n e r a i t 4 à 5 0 0 0 m de d é c h e t s
radioactifs (il y en a eu, en fait, 3 500 m ) . Décider du t y p e d'emballage,
du site de s t o c k a g e des d é c h e t s , de sa c o n c e p t i o n et de sa réalisation a
d e m a n d é plus de t e m p s que prévu. Il fallut une d é c i s i o n p o l i t i q u e p o u r
choisir un site de s t o c k a g e t e m p o r a i r e des d é c h e t s pour une p é r i o d e
maximale de 2 ans. Ce n'est qu'à la m i - n o v e m b r e qu'il a été possible de
c o m m e n c e r les grands travaux de d é c o n t a m i n a t i o n . Cela a a b o u t i , e n t r e
autres, à la d é m o l i t i o n de sept maisons, à l'enlèvement de la c o u c h e de
t e r r e s u p e r f i c i e l l e et, p o u r certaines, le r e c o u v r e m e n t d u sol par d u
b é t o n , à la d é c o n t a m i n a t i o n de voitures, de maisons et de leur c o n t e n u .
C e t t e phase s'est a c h e v é e avec s u c c è s le 21 d é c e m b r e , p e r m e t t a n t ainsi
aux résidents de r e t o u r n e r dans leur m a i s o n pour Noël. Entre le Nouvel
A n et fin mars 1988, d'autres travaux se s o n t avérés nécessaires p o u r
enlever une c o n t a m i n a t i o n résiduelle m i n e u r e p r é a l a b l e m e n t m a s q u é e
par la p r é s e n c e d'un niveau élevé d e c o n t a m i n a t i o n .
3
3
L'opération a exigé, aux m o m e n t s les plus c r i t i q u e s , q u e l q u e 250 p r o fessionnels et t e c h n i c i e n s et q u e l q u e 3 0 0 p e r s o n n e s pour le s u p p o r t , le
t r a n s p o r t , la d é m o l i t i o n , etc., à Goiânia m ê m e , ainsi q u e dans d i f f é r e n t s
l a b o r a t o i r e s à Rio d e Janeiro.
I n f o r m a t i o n du
p u b l i c et perception! s o c i a l e
Le soir d e la d é c o u v e r t e de l'accident, des r u m e u r s se sont r é p a n d u e s
sur ce qui s'était passé. Elles o n t été ensuite e x a c e r b é e s le matin suivant
l o r s q u e les gens o n t d é c o u v e r t , à leur réveil, des zones isolées sans
q u ' a u c u n e e x p l i c a t i o n c o h é r e n t e ne leur soit d o n n é e . De n o m b r e u s e s
p e r s o n n e s o n t t e n t é de se rendre au stade o l y m p i q u e pour être rassurées, p r o v o q u a n t le s u r m e n a g e des r e s s o u r c e s h u m a i n e s alors d i s p o nibles. L'intérêt du public et des m é d i a s s'est a c c r u en a u g m e n t a n t
l'épuisement d e s t e c h n i c i e n s qui t e n t a i e n t d e maîtriser l'accident. Rétrosp e c t i v e m e n t , il est clair qu'il aurait fallu, dès le d é b u t , un a t t a c h é de
presse, avec les appuis a p p r o p r i é s , p o u r i n f o r m e r le public.
On a déjà o b s e r v é une r é a c t i o n e x a g é r é e du p u b l i c f a c e aux a c c i d e n t s r a d i o l o g i q u e s en particulier après T h r e e Mile Island et T c h e r n o b y l ,
VOL. 26 - N° 1
43
J.R. CROFT
r é a c t i o n qualifiée d e " r a d i o p h o b i e " . Elle a été observée après l'accident de
Goiânia. Des p e r s o n n e s , par exemple, q u i avaient été c o n t a m i n é e s ou
avaient été liées d e quelque f a ç o n avec l'accident ont été traitées de
" l é p r e u x " , m ê m e par leur propre famille. Le certificat de " n o n - c o n t a m i n a t i o n " délivré par le c e n t r e de c o n t r ô l e installé au stade o l y m p i q u e était
d e v e n u p r e s q u e indispensable pour se faire a c c e p t e r par la c o m m u n a u t é .
Au t o t a l 112 0 0 0 personnes o n t été contrôlées. La " r a d i o p h o b i e " ne s'est
pas limitée au public, elle a é g a l e m e n t gagné certains bureaux locaux et
la p r o f e s s i o n m é d i c a l e . L'exemple le plus f r a p p a n t a été le l a n c e m e n t de
pierres sur les c e r c u e i l s lors d e l'enterrement des q u a t r e victimes. C e t t e
" r a d i o p h o b i e " a d é p a s s é les c o n f i n s de Goiânia. Les ventes des p r i n c i paux p r o d u i t s de l'État : bétail, céréales et autres p r o d u i t s agricoles,
v ê t e m e n t s , p r o d u i t s à base de c o t o n , o n t baissé d'un quart durant la
p é r i o d e qui a suivi l'accident.
Pour dissiper les craintes, on a incité les équipes chargées de la
d é c o n t a m i n a t i o n à expliquer à la p o p u l a t i o n c e qu'elles faisaient et pourquoi. On leur a d e m a n d é n o t a m m e n t d'accepter l'eau et les aliments p r o venant des h a b i t a t i o n s . C'est ainsi qu'elles o n t gagné la c o n f i a n c e de la
p o p u l a t i o n et a c c r u la crédibilité des d é c l a r a t i o n s officielles. Cela a,
c e p e n d a n t , é g a l e m e n t accru les besoins en ressources humaines. O n a
souvent m o n t r é à la télévision les équipes de d é c o n t a m i n a t i o n ; et des
causeries sur la r a d i o p r o t e c t i o n o n t permis aux journalistes de mieux
c o m p r e n d r e la s i t u a t i o n . Une b r o c h u r e intitulée "Ce que vous devez
savoir sur la radioactivité et les r a y o n n e m e n t s " a été d i s t r i b u é e à
250 0 0 0 e x e m p l a i r e s . Un service t é l é p h o n i q u e f o n c t i o n n a n t 24 heures sur
24 a été mis en p l a c e pour r é p o n d r e aux questions.
LES
LEÇONS
L'étude d e s faits a posteriori nourrit r é t r o a c t i v e m e n t l'expérience en
m a t i è r e de s y s t è m e s d e contrôle et d'intervention en cas d'accident. Elle
p e r m e t d'une part d e tirer d e s leçons et d'autre part d'illustrer les p r i n cipes déjà c o n n u s et d'en souligner l'importance. Nous avons déjà vu
c i - d e s s u s q u e l q u e s - u n s des principaux points qui ont été dégagés de
l'accident de Goiânia. Nous allons les résumer en y en ajoutant d'autres
d'ordre plus g é n é r a l .
Prévention et atténuation des
conséquences
1) L'accident, c o m m e c'est souvent le cas, est la c o n s é q u e n c e d'une
a b d i c a t i o n de responsabilité q u a n t à la sécurité de la source. La vaste
d i f f u s i o n d e s é v é n e m e n t s q u i se s o n t d é r o u l é s à Goiânia peut l a r g e m e n t
c o n t r i b u e r à e n c o u r a g e r u n e a t t i t u d e responsable dans la g e s t i o n des
s o u r c e s de r a y o n n e m e n t .
2) Il est é v i d e n t q u e la f o r m e
r a d i o a c t i v e a a g g r a v é l'accident.
s o u r c e s scellées, c h a q u e f o i s que
tives sous une f o r m e c h i m i q u e et
persable.
44
aisément dispersable de la s u b s t a n c e
D'où l'idée qu'il faut utiliser, pour les
c'est possible, des s u b s t a n c e s r a d i o a c physique qui ne soit pas f a c i l e m e n t dis-
RADIOPROTECTION
LEÇONS TIRÉES DE L'ACCIDENT DE GOIÂNIA, AU BRÉSIL
3) Les d e u x h o m m e s qui o n t i n i t i a l e m e n t d é m a n t e l é l'unité d e t é l é t h é rapie p r é s e n t a i e n t t o u s les s y m p t ô m e s d'une irradiation aiguë dès le
d é b u t de l'accident. Si un d i a g n o s t i c c o r r e c t avait pu être posé p o u r eux
ainsi que p o u r les p e r s o n n e s i m p l i q u é e s u l t é r i e u r e m e n t , l'ampleur de l'acc i d e n t aurait pu être bien m o i n d r e . La d i f f i c u l t é de d i a g n o s t i q u e r les
effets r a r e m e n t r e n c o n t r é s de l'exposition aux r a y o n n e m e n t s est c a r a c t é ristique de c e g e n r e d ' a c c i d e n t s . Il n'y a pas si l o n g t e m p s , la f o r m a t i o n
m é d i c a l e p r é v o y a i t le d i a g n o s t i c d e piqûres d'insectes et d'araignées, d e
m o r s u r e s de s e r p e n t s , d ' i n f e c t i o n s virales et d'exposition à des p r o d u i t s
c h i m i q u e s t o x i q u e s . L'AIEA est c o n s c i e n t e de ce p r o b l è m e [4, 5 ] . La d i f f u sion de ses p u b l i c a t i o n s dans le milieu m é d i c a l et le récit d e s é v é n e m e n t s de l'accident de Goiânia s e r o n t d'une g r a n d e utilité.
Réaction
initiale
4) Pour faire f a c e aux a c c i d e n t s r a d i o l o g i q u e s a f f e c t a n t le public, il
devrait y avoir un s y s t è m e bien c o n n u p e r m e t t a n t de d e m a n d e r des
s e c o u r s (de p r é f é r e n c e au niveau local) et d'informer les a u t o r i t é s c o m pétentes.
5) C o m m e dans t o u t e c a t a s t r o p h e majeure, par e x e m p l e i n o n d a t i o n ,
e x p l o s i o n , etc., les plans d ' i n t e r v e n t i o n des a u t o r i t é s locales d o i v e n t f o u r nir un s u p p o r t p r é c i e u x aux spécialistes en c h a r g e de ces u r g e n c e s .
6) Dans c e g e n r e d ' a c c i d e n t s , la t e n d a n c e générale, inspirée d e c o n s i d é r a t i o n s p o l i t i q u e s et sociales, c o n s i s t e à i m p o s e r des critères très restrictifs p o u r la mise en œ u v r e des c o n t r e - m e s u r e s . Ces a c t i o n s s o n t é c o n o m i q u e m e n t assez l o u r d e s et p e u v e n t i n t r o d u i r e des risques classiques,
d'où l ' i m p o r t a n c e de prévoir à l'avance des n o r m e s claires à utiliser en
cas d ' a c c i d e n t , basées sur l'étude a p p r o f o n d i e de t o u s les p r o b l è m e s
impliqués.
7) Pour éviter le s u r m e n a g e des
c o n s é q u e n c e s de l'accident, t o u t en
plans d ' i n t e r v e n t i o n d o i v e n t p r é v o i r
r é p o n d r e à l'exigence d ' i n f o r m a t i o n
Aspect
8)
h o m m e s c h a r g é s de r e m é d i e r aux
limitant l'inquiétude d u public, les
des d i s p o s i t i o n s a d é q u a t e s . p o u r
d u p u b l i c et des médias.
médical
L'accident
a démontré
l ' i m p o r t a n c e de p o u v o i r s'appuyer sur :
— des m é d e c i n s ayant r e ç u une f o r m a t i o n s p é c i f i q u e p o u r t r a i t e r les irradiés ;
— des a c c o r d s i n t e r n a t i o n a u x p e r m e t t a n t d ' o b t e n i r le s e c o u r s d e s p é c i a listes.
9) C'est la p r e m i è r e f o i s q u e l'on utilise aussi l a r g e m e n t le bleu de
Prusse p o u r a c c é l é r e r la d é c o r p o r a t i o n d u c é s i u m . Les résultats
o b t e n u s au niveau m é t a b o l i q u e o n t été e x c e l l e n t s , p r o u v a n t ainsi l'effic a c i t é du t r a i t e m e n t , m ê m e s'il a fallu a u g m e n t e r les d o s e s p r e s c r i t e s
jusqu'alors.
VOL. 26 - N° 1
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J.R. CROFT
10) En cas d ' a c c i d e n t radiologique, un é q u i p e m e n t f a c i l e m e n t transportable d ' a n t h r o p o r a d i a m é t r i e et d'analyses b i o l o g i q u e s peut s'avérer
nécessaire, en plus d e s installations p e r m a n e n t e s .
11) Un seul hôpital centralisé, prévu pour traiter les v i c t i m e s d'irradiations graves, p e u t ne pas être suffisant dans le cas d'un a c c i d e n t de l'ampleur de celui d e Goiânia. Il peut s'avérer nécessaire, pour les cas moins
graves, de prévoir des dispositions p e r m e t t a n t de les traiter localement.
Opérations
de
réhabilitation
12) Dans un a c c i d e n t de c e t t e ampleur, on doit p o u v o i r disposer
d'une é q u i p e d e professionnels qualifiés p r o v e n a n t de différents o r g a nismes, afin d e d é f i n i r clairement une s t r u c t u r e de c o m m a n d e m e n t et
d'établir un s u p p o r t logistique i n t é g r a n t t o u t e s ces ressources. Des plans
d ' i n t e r v e n t i o n d e v r a i e n t prévoir ces d i f f é r e n t s é l é m e n t s .
13) L'accident d e Goiânia, c o m m e celui de Juares, a p r o d u i t d'import a n t s v o l u m e s de d é c h e t s radioactifs. La g e s t i o n des d é c h e t s est au
c œ u r du p r o g r a m m e d e réhabilitation et n'est pas sans r é p e r c u s s i o n s sur
c e calendrier. Il c o n v i e n t donc de prévoir des plans d'intervention a p p r o priés p o u r t r a i t e r les gros v o l u m e s de d é c h e t s .
CONCLUSIONS
Les a u t o r i t é s brésiliennes o n t bien su maîtriser l'accident de Goiânia,
m ê m e si, c o m m e elles l'ont d é c l a r é dans le r a p p o r t d e l'AIEA, certains
a s p e c t s a u r a i e n t pu ê t r e mieux traités. On p e u t se féliciter de leur f r a n chise et leur v o l o n t é d e collaborer avec l'AIEA p o u r rédiger un r a p p o r t
des é v é n e m e n t s a posteriori, c o m m e l'avait fait l'URSS après T c h e r n o b y l .
Il est s o u h a i t a b l e qu'à l'avenir d'autres pays les i m i t e n t pour q u e nous
puissions t o u s tirer des leçons de nos erreurs.
Un e f f o r t c o n s i d é r a b l e a é t é fait pour l'amélioration des p r o g r a m m e s
d ' i n t e r v e n t i o n en cas d'accident nucléaire. Cet e f f o r t a été intensifié t a n t au
niveau n a t i o n a l qu'international après l'accident de T c h e r n o b y l . En
revanche, d'autres t y p e s d'accident r a d i o l o g i q u e n'ont pas bénéficié de la
m ê m e a t t e n t i o n . L'accident de Goiânia a, c e p e n d a n t , d é m o n t r é l'ampleur
p o t e n t i e l l e des c o n s é q u e n c e s en échelle dans c e genre d'accident. Le rapport d e l'AIEA s o u l i g n e que les plans d'intervention devraient être é t e n d u s
de f a ç o n à c o u v r i r t o u t e la g a m m e des a c c i d e n t s r a d i o l o g i q u e s possibles.
Cela p e u t et d o i t être fait, mais il f a u t é g a l e m e n t veiller à ne pas d é f o r m e r
les faits. N o u s d e v r i o n s peut-être n o u s d e m a n d e r c o m m e n t un tel a c c i d e n t ,
l'un des a c c i d e n t s radiologiques les plus graves, peut se c o m p a r e r en
t e r m e s d e f r é q u e n c e , de c o n s é q u e n c e s et de c o û t de p r é v e n t i o n , à des
a c c i d e n t s s u r v e n u s dans d'autres d o m a i n e s . Pour que la s o c i é t é puisse
f o r m u l e r des j u g e m e n t s bien f o n d é s sur les priorités, il faut une grande
c o m p r é h e n s i o n des facteurs p e r t i n e n t s . Par le passé, le m o n d e de la radiop r o t e c t i o n ne s'est peut-être pas s u f f i s a m m e n t t o u r n é vers l'extérieur, ce
qui n'a fait q u e p e r m e t t r e (e d é v e l o p p e m e n t d'une m y s t i q u e sur ce sujet et
m a s q u e r les v é r i t a b l e s questions.
•
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RADIOPROTECTION
LEÇONS TIRÉES DE L'ACCIDENT DE GOIÂNIA, AU BRÉSIL
Remerciements
Communication
présentée
lors du colloque
des Communautés
euro­
péennes
"Second
meeting
of the Standing
conference
on Health
and
safety in the nuclear
age : informing
the public
on improvements
in
emergency
preparedness
and nuclear accident
management,
Bruxelles,
5-6 décembre
1989. L'auteur remercie
vivement Radioprotection
pour la
traduction
de cette
communication.
RÉFÉRENCES
[1] AGENCE INTERNATIONALE DE L'ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) - Nuclear safety
review f o r 1987. Vienne : AIEA, 1988.
[2] AGENCE INTERNATIONALE DE L'ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) - The radiologi­
cal a c c i d e n t in San Salvador. V i e n n e : AIEA, 1989.
[3] AGENCE INTERNATIONALE DE L'ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) radiologique de Goiânia. Vienne : AIEA, 1988.
L'accident
[4] AGENCE INTERNATIONALE DE L'ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) - What t h e
general practitioner (MD) should know a b o u t medical handling of o v e r e x p o s e d
individuals (IAEA-TECDOC-366). Vienne : AIEA, 1986.
[5] AGENCE INTERNATIONALE DE L'ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) - Medical hand­
ling of accidentally e x p o s e d individuals (Safety series N° 88). Vienne : AIEA,
1988.
[6] COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS - A c c i ­
d e n t e p o r contamination c o n c o b a l t o - 6 0 , Mexico 1984. Rapport CNSNSIT-001, Mexico, 1985.
[7] DE OLIVEIRA A.R. - Un répertoire des a c c i d e n t s radiologiques 1945-1985.
R a d i o p r o t e c t i o n , 1987, 22 (2), 89-135.
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