FICHE D`INSCRIPTION 22 Mai 2015 Circuit de Folembray /!\Si le

FICHE D'INSCRIPTION
22 Mai 2015
Circuit de Folembray
Le dossier d'inscription est à envoyer au Come Back Racing Team 76
8 rue Gay Lussac, 76330 Notre Dame De Gravenchon
Nom : _______________________________Prénom : ________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code Postal : ________________________ Ville :____________________________________
Date de naissance : _________________
Téléphone : ______________________________
E-Mail : ____________________________________
Obligatoire (l'un ou l'autre) :
N° de CASM : ________________
ou N° de permis de conduire (A) : _________________
Nous avons pas besoin des numéros de licence, ni des photocopies de licence.
Votre moto : Marque : _______________________Modèle : ____________________________
Temps au tour à Folembray : __:__
Tarifs :
Journée de roulage : 90€
Paiement par chèque à l'ordre du CBRT76 avec encaissement immédiat dès la récéption
ou un mois avant la date du roulage.
Votre inscription n'est definitive qu'à reception du règlement. En cas de mauvaise météo
ou de problèmes mécaniques votre engagement reste confirmé. Les tarifs sont TTC.
Les Documents OBLIGATOIRE à joindre avec l'inscription :
Photocopie du permis moto ou le CASM
Une envellope timbrée a votre adresse pour l'envoi de votre confirmation d'inscription
La fiche d'inscription remplie et signé
Le paiment par chèque
La décharge de responsabilité signé et daté
/!\ Si le dossier d'inscription n'est pas complet le jour du roulage,
vous ne pourrez pas participer à la journée et sans aucun remboursement possible
/!\
Je soussigné _____________________________ déclare que les informations ci-dessus sont éxactes.
Date et signature :
Contact Franck : 06-58-12-75-52
Séb : 06-52-23-37-65
Décharge de responsabilité du CBRT76
Le 22 Mai 2015
Je soussigné :
Nom et prénom : _______________________________________
Adresse complète : _____________________________________
_____________________________________________________
Déclare utiliser la piste de
Folembray volontairement pour l’essai de
mon véhicule et le perfectionnement de ma conduite. Les temps de pilotage
ne doivent en aucun cas s’apparenter à une course.
Je décharge le club du CBRT76 , les organisateurs, la SARL du circuit de
Folembray , ainsi que tout autre participant (pilote et /ou
accompagnateurs) de toute responsabilité en cas de dommage corporel,
destructions de matériels, vols et/ou accidents provoqués par moi-même
et/ou envers des tiers.
D’autre part, le soussigné prend note qu’il est entièrement responsable de
ses accompagnateurs et qu’en aucun cas ceux-ci ne doivent intervenir sur la
piste.
Fait à :
Le :
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
CIRCUIT DE FOLEMBRAY
REGLEMENT INTERIEUR
DECHARGE PERMANENTE
DE RESPONSABILITE DES CONDUCTEURS
AUTOS OU MOTOS
DANS LE CADRE DES LOCATIONS DE PISTE
Je sousssigné(e)
Nom : …………………………………………………
Adresse : …………………………………………..
Code postal : …………………………………….
Date de naissance : .……../……../……….
Profession : ………………………………………
Prénom :…………………………………….
Ville : …………………………………………
N° de téléphone : ………………………
E-mail : ………………………………………
Tout conducteur et passager doit avoir signé une décharge de responsabilité.
Un conducteur ne peut prendre qu’un passager dans son véhicule. Le passager n’est pas autorisé à conduire.
Les enfants de moins de 12 ans, même accompagnés, sont interdits dans les stands et dans les véhicules.
Les animaux sont interdits dans l’enceinte du circuit. Un seul accompagnateur est autorisé dans les stands
en plus du conducteur. A toute personne supplémentaire il lui sera demandé la somme de 8€
1.
2.
3.
Acceptant les risques de l’entrainement, je dégage, par voie de conséquence, soit comme
Conducteur, soit comme passager, soit comme spectateur, les organisateurs, concessionnaires, locataires et
Propriétaires du Circuit de FOLEMBRAY, de tous recours contre eux. Les dispositions qui précèdent valent que
Le véhicule utilisé soit conduit par moi-même, par un moniteur ou toute autre personne et pour lequel j’ai souscris
Une assurance en cours de validité qui couvre les dégâts, corporels et matériels, que je serais susceptible
D’occasionner ou susceptibles d’être occasionnés par le véhicule ci-après désigné.
Fait à Folembray le :
Signature « Lu & approuvé »
…………………………………………………………………………………………………………………………
A REMPLIR IMPERATIVEMENT PAR LES CONDUCTEURS
…………………………………………………………………………………………………………………………
NUMERO DU PERMIS DE CONDUIRE : …………………………………………………………………………..
ASSURANCE DU VEHICULE : Compagnie d’assurance : …………………………………………………
N° du contrat d’assurance ……………………………………………….
Date d’expiration de l’assurance : ……………………………………
TYPE DE VEHICULE : ………………………………………………….. IMMATRICULATION DU VEHICULE : …………………….
NUISANCE SONORE CARTE GRISE(DBA) :………………………………….. (Information obligatoire)
AUTORISATION DU PROPRIETAIRE DU VEHICULE (si différent du conducteur)
(Nom, Prénom et Signature)
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
(Nom, Prénom et Signature)
4.
5.
6.
Le port de la ceinture de sécurité est obligatoire (pour voiture)
Le port du casque intégral et fermé conformément aux normes en vigueur est obligatoire
pour le conducteur comme pour le passager, de même que le combinaison de cuir
intégrale ainsi que le port de gants et bottes pour les pilotes moto.
Tous les véhicules qui empruntent la piste doivent être équipés du Pot d’origine limité à
85 dB/95 dB. Aucun véhicule ne respectant pas cette limite, ne sera autorisé à prendre la
piste. Toute tentative de fraude (suppression de chicanes, ou autre) sera sanctionnée
d’une amende de 300€ h.t. par véhicule avec interdiction définitive d’utiliser le Circuit de
Folembray.
La consommation d’alcool dans l’enceinte du circuit est interdit.
L’exposition à la vente par une Société Commerciale de tout matériel et/ou véhicule est
interdit (Pénalité de 500€ h.t. / véhicule et/ou matériel exposé)
Le DRIFT est interdit
Le non-respect de l’une ou l’autre de ces règles exposera le contrevenant à son exclusion
immédiate (ans remboursement de la location) et des poursuites pénales seront engagées par la
Direction du CPSRA.
Toute location commencée est due. Toute dégradation des infrastructures du circuit, volontaire
ou non, sera à la charge de l’auteur
Les responsables du CPSRA sont seuls juges pour arrêter un conducteur estimé dangereux et ceci sans
remboursement des sommes versées. Il est formellement interdit de s’arrêter ou de descendre de
voiture sur la piste ou ses abords sans y avoir été invité par un responsable du CPSRA. Les arrêts ne
sont tolérés qu’aux lieux prévus à cet effet. Par ailleurs, les usagers de la piste ont à respecter les
signaux suivants : Drapeau jaune interdiction de doubler, ralentir car danger sur la piste. Drapeau
rouge : Arrêt immédiat. Drapeau noir : exclusion définitive de la piste du véhicule désigné. Dans le
cas d’une utilisation des extincteurs du CPRA sur les véhicules appartenant ou utilisé par le présent
signataire, ce dernier s’engage à en rembourser le remplissage ainsi qu’à rembourser tout extincteur
utilisé. Le droit à l’image est la stricte propriété du Centre de perfectionnement et de Sécurité Routière
de l’Aisne. Aussi, l’usage d’appareils photos et vidéos de tous type est interdit.
En revanche le Centre de Perfectionnement et de Sécurité de l’Aisne se réserve le droit d’utiliser à son
gré tous clichés ou films pris dans son enceinte, même si ces clichés et films permettent d’identifier les
personnes et véhicules (avec l’autorisation de ces personnes).
Le fait de prendre la piste ou de franchir l’entrée du Circuit vaut acceptation entière du présent
règlement.
Toutes personne ayant signé ce règlement accepte aussi de respecter le code de la route en traversant la
commune de Folembray (vitesse, stationnement, bruit, etc…)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus et accepte toutes
les conséquences d’informations erronées
Lu et accepté le : …../……./………
Signature :
Signature
J.JACQUET
PDG
Bon pour acceptation »