centre de procreation medicale assistee de pau

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
INFORMATION AVANT A.M.P.
Madame, Monsieur,
Vous allez bénéficier d’une assistance médicale à la procréation (AMP).
La constitution de votre dossier obligatoire selon le décret du 28/02/1999.
Vous devez également vous rendre au Laboratoire d’AMP munis du
maximum des pièces du dossier demandées ci-dessous. ATTENTION :
IL EST NECESSAIRE DE VENIR DEPOSER CE DOSSIER BIEN
AVANT LE DEBUT DU TRAITEMENT ET DE TELEPHONER AU
SECRETARIAT DU LABORATOIRE DES QUE VOUS AVEZ LA
DATE EFFECTIVE DE L’INSEMINATION.
Prévoir un chèque de 20 euros pour les frais de dossier (à l’ordre de
l’association FIV Béarn Bigorre). Ce chèque est versé à l’Association FIV
Béarn Bigorre : cette association -Loi de 1901-assure les enquêtes de suivi
pour le ministère de la santé (tentatives, grossesses et enfants nés).
Laboratoire d’Analyses Médicales BIOPYRENEES
Place de Verdun, 3 et 5 rue Bayard, 64000 PAU
Biologistes responsables pour l’unité AMP au laboratoire
Dr C. Uthurriague, Dr H. Chauveau, Dr S. Cens
tél. : 05.59.27.51.31 Fax : 05.59.82.90.82
PIECES NECESSAIRES POUR UNE 1ère TENTATIVE
(A la constitution du dossier)
1°) Une photocopie de la carte d’identité des deux conjoints.
2°) Un justificatif de mariage, de PACS ou tout document
attestant d’une durée de vie commune d’au moins deux ans (pour les
personnes divorcées ayant gardé leur nom marital, apporter le
certificat de divorce).
3°) Une demande d’assistance médicale à la procréation. (pièce
jointe), à remplir et signer par les 2 membres du couple.
4°) Un consentement en vue d’une AMP (pièce jointe), à remplir et à
signer par les 2 membres du couple.
Devra être renouvelé à chaque tentative.
Pour mieux comprendre le fonctionnement du centre
(stimulation, congélation, médicaments, résultats, forum…)
connectez-vous
sur :
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation
: CENS Steven Application
: 14 janvier 2015 Page 1 / 1
www.biopyrenees.com
rubrique AMP
5°) Les documents relatifs à votre régime de sécurité sociale
(carte VITALE) et à votre mutuelle complémentaire.
Si vous bénéficiez du 100% pour infertilité, veuillez y joindre le
justificatif.
6°) Les résultats des examens de laboratoire demandés à l’aide des
ordonnances ci-jointes, en cours de validité.
- Examens concernant Madame (ordonnance jointe) :
o Sérologies datant de moins d’un an (moins de 3 mois pour
une 1ère tentative), de : HIV, Syphilis, Hépatite B, Hépatite
C, Rubéole, Toxoplasmose
o Dosage hormonal au 3ème ou 4ème jour des règles et datant de
moins d’un an : FSH, LH, 17 Bêta Oestradiol.
- Examens concernant Monsieur (ordonnance ci-jointe) :
o Sérologies datant de moins d’un an, de : HIV, Syphilis,
Hépatite B, Hépatite C.
o Spermogramme avec culture (incluant mycoplasmes et
chlamydiae) et test de survie datant de moins de 3 mois.
7°) L’ordonnance de prescription d’AMP établie par votre
gynécologue indiquant « Protocole IAC ».
Elle devra être renouvelée à chaque tentative.
8°) La photocopie de la demande d’entente préalable pour les actes
à venir, établie par votre gynécologue (formulaire Sécurité Sociale).
9°) La fiche d’indication d’AMP (dossier clinique), à récupérer
auprès de votre gynécologue (pièce jointe) + Fiche explicative des
effets indésirables signée + Formulaire de décision de l’équipe
pluridisciplinaire signé par le gynécologue.
10°) La feuille de monitorage de la stimulation (traitement) : à
récupérer auprès de votre gynécologue à la fin de la stimulation et à
remettre au Laboratoire par le conjoint le jour du recueil de sperme en
vue de l’AMP (IAC).
PIECES POUR LES TENTATIVES ULTERIEURES
-
6 tentatives pour les inséminations artificielles
Il sera indispensable de vous rendre au laboratoire d’AMP avant
chacune des tentatives afin de réactualiser le dossier.
Devront être renouvelés et présentés au laboratoire lors de chaque
tentative :
1°) Le consentement en vue de l’ IAC.
2°) L’ordonnance de prescription d’ IAC
3°) La feuille de stimulation le jour de l’insémination
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 2 / 2
DEMANDE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION
Nous, soussignés,
Madame ……………………………………………….
Nom de jeune fille ………………………..
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Née le ………………………………………
Monsieur …………………………………………………………………………………………………
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Né le ………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………………….
Ville ……………………………………………….
N° de téléphone …………………………………….....
Certifions avoir demandé spontanément et d’un commun accord,
le ……………………………….. (date de la première consultation)
une assistance médicale à la procréation, dans le cadre de notre couple.
Certifions : être mariés depuis le …………………………….
vivre en concubinage depuis plus de deux ans.
Certifions avoir reçu le dossier-guide et avoir été informés des différents projets parentaux,
y compris de l’adoption, ainsi que des différentes techniques d’assistance médicale à la procréation et
de leurs conséquences.
Confirmons après le délai légal de réflexion, notre demande d’assistance médicale à la procréation.
Fait à ………………………………………...……………
le ……….……………………………
(au moins un mois après la première consultation
Madame
Monsieur
Tampon du Praticien
Signature des 2 membres du couple précédé de la mention « Lu et approuvé »
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 3 / 3
CERTIFICAT DE CONSENTEMENT A L’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION
A remplir à chaque tentative
Nous, soussignés,
Madame ……………………………………………….
Nom de jeune fille ………………………..
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Née le ………………………………………
Monsieur …………………………………………………………………………………………………
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Né le ………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………………….
Ville ……………………………………………….
N° de téléphone …………………………………….....
Donnons notre consentement pour bénéficier d’une Insémination Artificielle.
Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d’une assistance médicale à la
procréation, justifiées lors de notre demande du …………..……………...… sont toujours remplies.
Fait à ………………………………………...……………
Madame
le ……….……………………………
Monsieur
Tampon du Praticien
Signature des 2 membres du couple précédé de la mention « Lu et approuvé »
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 4 / 4
IAC Fiche de stimulation
Madame : ……………………………………….……………
Née le :
/
/
Age : ……………ans
Monsieur : ……………………………………….……………
Né le :
/
Age : ……………ans
/
FIV ICSI TEC PRODUIT AGONISTE
LONG COURT : ………………… GONADOTROPHINES : ………………….
ANTAGONISTE : …………………………………..
Tél. : ……………………………………….……
DDR :
DATE BLOCAGE :
Les consultations avec le biologiste et l’anesthésiste sont obligatoires
Traitement et Dosage
Date
Jour du cycle
Dose FSH
Antagoniste
Autre
1
2
3
4
Médecin réalisant le monitorage : ………………….
Hystérométrie :………cm Pozzi : oui
Test de transfert : type de KT : ……………
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
non
16
17
RDV laboratoire
Oestradiol (pg/ml)
LH
Progesterone
Suivi de stimulation
Echo
RDV Echographie
OVAIRE DROIT
OVAIRE GAUCHE
ENDOMETRE
DECLENCHEMENT
Date :
Heure:
Vérification de l’identité de la patiente en salle de ponction
Transvaginale :
Rapport de ponction
Saignement vaginal :
(clinicien)
Incidents :
Dose totale FSH
par : …………………………….…… avec :
Nombre de seringues :
bracelet + interrogation orale (le patient décline son identité)
Lot seringue :
Nom :
Lot aiguille :
Heure de la ponction :
Lot Earl :
Signature:
En insémination: le conjoint apporte cette feuille au laboratoire le jour de la tentative/ En FIV/ICSI : la patiente apporte cette feuille à la clinique le jour de la ponction.
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 5 / 5
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CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
Cachet du praticien
Madame …………………………….
1°) SEROLOGIE de :
-
HIV
Syphilis
Hépatite B
Hépatite C
Rubéole
Toxoplasmose.
2°) DOSAGE HORMONAL au 3ème ou 4ème jour des règles de :
-
FSH
LH
17 bêta Oestradiol.
Pau, le .................................................
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 6 / 6
CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
Cachet du praticien
Monsieur …………………………….
1°) - SPERMOGRAMME
- CULTURE (avec mycoplasmes et chlamydiae)
- TEST DE SURVIE
2°) SEROLOGIE de :
- HIV
- Syphilis
- Hépatite B
- Hépatite C.
Pau, le .................................................
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 7 / 7
CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
FICHE D’INDICATION D’AMP
NOM :
PRENOM :
AMP PROPOSEE :IAC
BILAN D’INFECONDITE :
FEMME
Poids :
Trompes :
Ovulation :
Antécédent
d’endométriose :
kg
1 = normales
1 = normale
Taille :
2 = 1 ou 2 altérées
2 = dysolvulation
Tabac :
3 = obturées ou absentes
3 = anovulation
4 = OPK
0 =
1 = ovarienne kystique
2 = péritonéale
4 = inconnue
3 = mixte
Utérus (état actuel) : 1 = normal
2 = DES
3 = malformations hors DES
Autre pathologie (fibrome, synéchie…) : ……………………………………………………...
HOMME
Poids :
Spermogramme :
kg
NORMAL
Taille :
OAT
Tabac :
AZOO (CECOS)
COUPLE
Nombre de grossesses hors AMP : ……………………………………………….
Dans le couple : …………………………...
Homme hors couple actuel : ………………
Femme hors couple actuel : ……………….
Infécondité inexpliquée :
0 = non
1 = oui
Durée de l’infécondité (en années d’infertilité) : ……………….
Tentative après :
1 = échec d’IAC
2 = échec d’IAD
Autre pathologie (en clair) : ……………………………………………………………..
PROTOCOLE DE STIMULATION :
Agonistes -
COURT
LONG
Antagonistes -
CETROTIDE
ORGALUTRAN
Déclenchement -
OVITRELLE
hCG
Gonadotrophines -
GONAL-f
PUREGON
Autre : ………………..
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 8 / 8
CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
Cachet du praticien
Madame …………………………….
PROTOCOLE IAC
Pau, le .................................................
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 9 / 9
CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU
FORMULAIRE DE DECISION DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
(à remettre au laboratoire lors de la constitution du dossier
Madame
Monsieur
Nom : ………………………………………….
Nom de jeune fille : …..……………………….
Prénom : ……………………………………….
Nom : ………………………………………….
Prénom : ……………………………………….
1ère consultation :
Avec le Docteur …...……………………………………………………………….………….
A la date du …………………………………………………...……………………………….
En vue d’une:
IAC
Tentative dans un autre centre :
non
oui
Nombre de tentatives : ...........….
Avis du clinicien responsable :
Avis favorable
Avis défavorable
A présenter en commission
Avis du biologiste responsable :
Avis favorable
Avis défavorable
A présenter en commission
Signatures :
Clinicien responsable
Biologiste responsable
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 10 / 10
Quels sont les effets indésirables observés lors des traitements d’AMP ?
Vous devez informer le gynécologue et le biologiste lors de leur consultations
respectives de toutes les informations médicales importantes vous concernant
(traitements, antécédents,…).
Comme tout traitement, les techniques d’AMP comportent des risques particuliers que
les médecins s’efforcent de réduire autant que possible. 3 situations peuvent
néanmoins se rencontrer dans ce contexte :
- Le syndrome de l’hyperstimulation ovarienne est une réponse plus ou moins excessive
des ovaires au traitement :
C’est l’effet indésirable le plus fréquent, mais il est très rarement grave. La réponse à la
stimulation est variable d’une femme à l’autre, mais également chez une même femme,
d’un cycle à l’autre. Celle-ci est surveillée essentiellement par des dosages d’œstradiol
dans le sang et par des échographies des ovaires. L’hyperstimulation se caractérise par
le développement au sein de l’ovaire de follicules trop nombreux. Des douleurs
abdominales peuvent survenir et une hospitalisation est parfois nécessaire dans
certains cas. Elle peut se manifester 8 à 10 jours après la ponction.
N’hésitez pas à contacter votre gynécologue si vous ressentez l’un de ces effets, celui ci
pourra mettre en place un traitement afin d’éviter ces complications.
- Les accidents thrombo-emboliques sont rares, mais potentiellement graves. Il est
important de signaler à votre médecin si vous-même ou certains membres de votre
famille ont présenté ce type de problème (phlébites à répétition, embolie pulmonaire,
AVC). Si nécessaire, des examens biologiques vous seraient prescrits pour évaluer
votre niveau de risque.
- Le risque de grossesse multiple expose à toutes sortes de complications. Le risque
d’accouchement prématuré est augmenté. C’est pourquoi, lors d’une insémination
artificielle, on limite le nombre de follicules ovariens stimulés. En FIV la stratégie du
transfert embryonnaire est adaptée au profil du couple, notamment en fonction de l’age
de la patiente, de la qualité des embryons et du rang de la tentative.
En dehors de ces 3 situations particulières, les traitements d’AMP peuvent quelquefois
s’accompagner de petits désagréments associés, à savoir :
Des bouffées de chaleur, des douleurs abdominales modérées avant et/ou après la
ponction.
Enfin, la ponction ovarienne est un geste chirurgical et doit donc toujours être précédé
par une consultation avec un anesthésiste.
Nous,
soussignés,
Monsieur………………………………………………………………………………………………………
et
Madame………………………………………………………………………………..assurons
avoir
lu
ce
document et donc pris connaissance des effets indésirables observés lors d’un
traitement AMP.
Signature de Monsieur :
Signature de Madame :
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 11 / 11